metodos para el diagnostico del retardo en el crecimiento … · retardo en el crecimiento...
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METODOS PARA EL DIAGNOSTICO DEL RETARDO
EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
EVALUACION DE SU EFICACIA
RICARDO HORACIO FESCINA
Conferencia Interregional sobre
"Tecnología Apropiada en la Atención Prenatal"
Washington, D.C. ,Noviembre de 1984
_._...._....._--,--
..n ... .....___'
Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (C.L.A.P.)
Organización Panamericana de la Salud
Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
Organización Mundial de la Salud
Casilla de Correo 627-: ,1
\ Montevideo, Uruguay
.' ("-"-Publicáción Científica CLAP+11046 \
. ~/)
I
BIBLIOTECA CtNTRO LATiN::i¡,[¡lEPolCAr.;o DE PEP.lNATOLOGIA
v Dr'''~''''''H/1l L""'F,"O (~l ~pI 'ii.:,vi,iiid,t"'I-V n:"ü'~,;l'ii L l.¡l )
MONT[VI DEO - U:~LJCU., y' INTRODUCCION CRGANIZACIGN rAl/Mv1ERPCf,íJA CE LA SALUD
.__ -------._---Los recursos diagnósticos para evaluar el crecimiento fetal pueden,
desde el punto de vista operativo, ser separados en dos grupos:
1) Métodos a s er usados en la rutina del control prenatal en todo
ni vel de complej idad.
2) Métodos complementarios que requieren distintos niveles de
comp lejidad.
Un adecuado programa de atención prenatal deberá contemplar tanto
el uso sistemático de métodos diagnósticos de rutina en todas las embaraza-o .... \
das como también los métodos complementarios, cuando el caso lo requiera.
A continuación Se analizará la eficacia de estos métodos para diagnosticar
retardo en el crecimiento intrauterino (R. C. 1.).
Se considera que un feto presenta un R. C. 1. cuando se le estima un
peso inferior al que le corresponderra tener para su edad gestacional. Si
naciera en el momento del diagnóstico, su peso estarra por debajo del lrmite
inferior de la curva de peso neonatal según edad gestacional. La mayorra de
los autores aceptan que este lrmite inferior corresponde al percentil 10 de
dicha curva (13 Y 18).
Los R. C. l. presentan una tasa de mortalidad perinatal 8 veceS mayor
que los productos de peso adecuado para su edad gestacional y tienen 7 veces
aumentado el riesgo de asfixia intraparto. Este pronóstico es más grave si
el R. C. 1. se presenta en un feto de pretérmino.
Los neonatos pres entan, frecuentemente, hipoglicemia, hipocalcemia
y po licitemia y alrededor del 40%, dificultad en el aprendizaje.
l. ETIOLOGIA
Las causas que desencadenan este sindrome son muy variadas:
l. Factores genéticos Alteraciones cromosómicas o enzi máticas
2. Infecciones - Rubéola Virus de inclus ión citomegálica
- He rpes simple - Toxoplasmosis
3. Embarazo múltiple
,4. Desnutrición materna Fundamentalmente durante
el embarazo
5. Hipertensión previa o pre-eclampsia
6. Hemorragia leve y reiterada que produce anemia materna
7. Alteraciones placentarias primarias o secundarias a otras patologras (infartos, edema vellositario, etc.)
8. Hábito de fumar durante el embarazo
Además de estos factores, pueden asociarse con el R. C. 1. otras
condiciones socio-ambientales, tales como el excesivo trabajo frsico,
bajo nivel socio-económico-cultural, etc.
En los parses menos desarrollados, las causas principales son
dificiencias nutricionales y trastornos hipertens ivos. En los desarrotla
dos, que ya han solucionado en parte estos problemas, las causas gené
ticas tienen mayor significación.
".
3.
2. FISIOPATOGENIA
Clasicamente se describen dos tipos: los simétricos, que presen
tan reducción de todas sus medidas (perímetro craneano, talla, peso) y
los asimétricos, en lo!:! cuales lo que disminuye es sólo el peso, siendo
su perímetro craneano y su talla normales.
Los primeros responden, en general, a causas que irrumpen en
épocas precoces de la gestación (ej. : cromosomopatías, rubéola, etc.).
Los asimétricos, en cambio, se deben...a noxas que hacen su aparición en \
el 3er. trimestre (ej.: pre-eclampsia hipertensiva).
Estas diferencias se explican porque las velocidades de crecimien
to de los distintos tejidos no son s incrónicas, es decir, que los tejidos
tienen su hipe rplas ia en dHe rentes momentos de la gestación..
En el momento de mayor velocidad de crecimiento es cuando un
tejido es más sensible al daño, es por ello que a éstos se les llama perío
dos críticos.
El tejido neuronal tiene su mayor velocidad de crecimiento alrede
dar de las 22 semanas de amenorrea (3), en cambio el tejido adiposo tiene
su mayor incremento a las 34-35 semanas.
Si una noxa actúa precozmente y se prolonga durante toda la gesta
ción, va a deteriorar el crecimiento en forma global (la talla, el peso, la
circunferencia craneana) y nos dará como resultado un retardo en el cre
cimiento armónico, simétrico, tipo 1 de Winick o perfil bajo de Campbell ' ....
4.
(1). En cambio, cuando la noxa es más tardía, el crecimiento se dete
riora más en un solo sentido: el peso. Latalla y el perímetro craneano
se mantien~n, en general, dentro de rangos normales. A este tipo de
retardo se lo conoce como: disarmónico, asimétrico, tipo II de Winick
o achatamiento tardío de Campbell (1, 2).
Lo expuesto arriba es lo que se observa generalmente pero hay
que destacar que si un agente lesivo actúa tardiamente yes intenso, pue
de deteriorar las medidas craneanas, pero 10 hará en menor grado que
.... sobre el peso y más tardiamente. "
3. DIAGNOSTICO
Las múltiples etiologías, el diferente momento en que irrumpen
en la gestación y la duración de la noxa, llevan a que los retardos en el
crecimiento fetal se expresen de maneras distintas. Esto hace que se
utilicen diferentes variables para llegar a un diagnóstico temprano y
preciso.
Raramente s e detecta clinicamente antes del 3er. trimestre. Se
describe disminución de los movimientos fetales, oligoamniOs, poco
awnertto de peso materno (6) (Figura 1), pero el signo clínico fundamen
tal para su diagnóstico es la medida seriada de la altura uterina, con
cinta métrica flexible e inextensible (9). Estas medidas realizadas en
cada control prenatal, deben compararse con curvas patrones y, de esta
manera, detectar su caída por debajo de los límites normales (Figura 2).
s.
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24 '282016
3+--~f----+-c:/q---I----+--+----1
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O
INCREMENTO DE PESO MATERNO EN FUNCION DE LA EDAD GESTACIONAL
(1023 mediciones)
32 "36 40 Semanas de Amenorrea
Figura 1
¡
ALTURA UTERINA EN FUNCION DE LA EDAD GESTACIONAL
A.Ut. 35 cm 33
·131 29 27 25
, 23
21 19 •nac:ioner. • 17
., 15
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Amencrrea+ '1? 15 17 ~ 21 2S 25 'O 2.9 31 33 35 5T. 39 sed\. N4 O e ~ M ~ ~ u u u u u ~ ~ U
ft ~ M ~ U « ~ ~ u u u u ~ ~
,Figura 2
6.
El examen complementario de mayor precisión para realizar el
diagnóstico es, sin duda, la ecografía bidimensional (U, 12, 14, 15,
17, 19).,No s610 tiene esta ventaja sino que, por intermedio de diferen
tes medidas antropométricas, se puede conocer si el retardo es sirnétri
co o as imétrico.
Se han descrito curvas de D. B. P. que se asocian con retardos
en el crecimiento intrauterino (R. C. 1. ) s imétrico y as imétrico.
En el caso de un R. C. 1. simétrico, cursa desde épocas tempra
nas de la gestación por debajo de los'límites normales (Percentil S) y,
al llegar a las etapas finales del embarazo, se va alejando de este límite
(Perfil bajo) (1, 2) (Figura 3, curva 1).
Ante un R. C. 1. asimétrico, el D. B. P. está dentro de los liínites
normales y, en un determinado momento, si la noxa es muy intensa, se
enlentece progresivamente hasta caer por debajo del percentil S (Figura
3, curva 2) (Achatamiento tardío) (1, 2).
Si el agente agresor no, es muy severo, el peso fetal caerá pero
el D. B. P. permanecerá dentro de los liínites normales; por lo tanto, no
llegaremos al diagnóstico correcto (fals o negativo). Concluyendo, en los
R. C. 1. asimétricos, las medidas· craneanas, si se deterioran, lo hacen
tardiamente, de ahí la neces idad de bus car otras medidas antropométricas
para hacer un diagnóstico temprano.
DIAMETRO BIPARIETAL FETAL
DBP 100 mm
90
80
70
60
50
40
50
"% 12.
P95t, I Pso
----.~ _ _l Ps
16 18 20 22. 24 26 -.28 30 32 34 36 38 40 \ -Amenorrea en semanas
Figura 3
Curva 1 Perfil bajo, retardo simétrico
Curva 2 - A chatamiento tardío, reta rdo as imétrico
uurante un seguinliento del crecinliento del D. B. P. se puede
encontrar. una curva que, al comienzo, hace sospechar un R. C. 1. simé
trico y se debe a un error en la amenorrea (8) (Figura 4).
Existen elementos que ayudan a resolver el problema:
1) La diferencia, en general, es de 2 semanas o sus múltiplos
(lo más frecuente, 4 semanas).
2) Los valores se van acercando paulatinamente a la normalidad
(los R. C. 1. se alejan). Esto se debe a que el feto crece con la velocidad
co rres pondiente a s u verdade ra edad (ejem plo: 28 s emanas) y no corno
8.
un embarazo de 32 semanas de amenorrea, como se piensa que se tiene
(8).
3) Es raro que un R. C. I. se expresa en el D. B. P. antes de
las 20 semanas. Un medida que esté por debajo de los valores normales
a esa edad gestacional hace pensar más en un error de amenorrea. que en
unR.C.I.
4) Las curvas de velocidad de crecimiento del D. B. P. en función
del valord.e dicho diámetro (ejemplo: cuánto debe incrementar en un
período dado un D. B. P. de 60 mm. )~'''''Si la velocidad es normal, estamos
ante un feto de crecimiento adecuado (1, 5).
DIAMETRO BIPARIETAL FETAL
DBP 100 r----,---.~r--.---.--.--...:_._--r~-y_'__ mm
9Q T.::---r--+--f---t-----+----ji--'----+--+.:-..¡-~
80 T---+--f---+-----+-----4----'-+---I---~
70;---;
60
50 -t-----;.-~-l../ ~.....~~~+_-+--;I-+--_+__l-..J___1
40+--1-
so
14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 3't 36 38 40
Amenorrea en semanas
Figura 4
Curva típica ante un error de amenorrea
9.
Si es un R. C. r., para conocer si es simétrico o asimétrico, se
deben medir otros parámetros. En el armónico o proporcionado, se de
teriora el peso y el perímetro craneano (P. Cr.) (Figura 5); en el disar
mónico o desproporcionado, 10 hace sólo el peso. El mejor indicador
ecográfico de peso fetal es el perímetro abdominal (P. Ab.) (8); en éste
se incluye el hígado, que es uno de los órganos que sufre el deterioro
del crecimiento en forma marcada y precoz.
BPO 105 Op400 mm mlft' ...
360
320
7S 280
65 240
55 200
45 160
:sS 120
Z5 so io z:' z'e 32 3'6 40
Week. o, GKtation
Ul Height 39
'" cm 35
3Z0 31
280 Z7
240 23
ZOO 19
160 1!1
120 11
7 .fz t6 20 Z4 za 32. Ji. 40
"'eek. o, G..t.etioft
0---0 I U G A Proportionate
6·'·-6 I U ca A Dlaproportionete
12 16 20 24 28 32 :s6 .o \l/eek. of G••tatlon
00
Figura 5
Retardo en el crecimiento proporcionado y
desproporcionado, comparación con los patrones normales
10
Determinando los periÍnetros craneanos y abdominal podremos
diferenciar los retardos (5, 7). Simétrico: disminuye el periÍnetro
craneano y el abdominal. Asimétrico: disminuye el perímetro abdomi
nal y lo hace poco o nada el craneano (Figura 5).
La relación P. Cr. / P. A b. en fetos de crecimiento normal va
descendiendo paulatinamente a lo largo de la gestación hasta ser 1,00
alrededor de las 37 semanas, debido a que la velocidad de crecimiento
del cráneo se enlentece mientras que la del abdomen continúa constante
(5 ). \En base a estos hechos, en un feto con R. C. 1. asimétrico, la
relación P. Cr./P. Ab. es alta (está por encima del P 9S ), en cambio, ;
en el R. C. 1. .simétrico, la razón está dentro de los límites normales
pues disminuyen ambos perímetros.
Actualmente, se utilizan fundamentalmente el D.B.P., P. Cr.
y P. Ab. por su fácil recolección con la mayoría de los equipos y porque
ellas son suficientes para realizar la mayoría de los diagnósticos. En , .
la Tabla 1 se des criben las diferentes alternativas que se pueden encon
trar (8).
11.
TABLA 1
C U R V A S
1)istancia Velocidad según edad gestacional y/o valor previo
D. B. P. ·P. Cr. P.Ab. D. B. P. ,P. Cr. P.Ab.
R. C. l. ASIMETRICO
R.C.!. SIMETRICO
ERROR DE AMENORREA
dentro de norma'lidad y cae tardiamente
debajo de normalidad y se va alejando
\
debajo de normalidad y se va alejando
debajo de normalidad y se va ace rcando
normal o en 1únite inferior de la normalidad
disminurda
disminurda
normal
4. EVALUACION DE LOS PROCEDIMIENTOS PARA DIAGNOSTICAR R. C. 1.
Toda vez que se introduce alguna metodo10gra diagnóstica en el campo
de la mcdi-c-ina, se debe conocer la sensibilidad y especificidad de estas prue
'1;ab,'esciecir, su capacidad para diagnosticar los individuos verdaderamente
enfermos y los verdaderamente sanos. De este modo, se evita la generalizaciór
de métodos que no tienen más precisión que los ya existentes, evitando asr la
proliferación innecesaria de pruebas que complican el manejo del caso problema
12.
Al diagnosticar un R. C. 1. estamos, de alguna manera, induciendo
a la interrupci6n de la gestaci6n, de manera que es imprescindible cono
cer la eficacia de los métodos que se utilizarán para tal fin.
El perímetro abdominal fetal tiene una s ens ibilidad del 94%, el
diámetro biparietal 67%, el perímetro craneano 42%, la altura uterina
56% Y el incremento de peso materno 50%. Como se puede apreciar, la
mejor variable es el perímetro abdominal fetal (Tabla 2). Todos los rné
todos tienen una bu ena es pecificidad, es decir, no plantean problemas ....
\ en cuanto al diagnóstico de la poblaci6n sana (10).
TABLA 2
TODOS LOS RETARDOS EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Variable medida
(P5D. B. P. 'P5 (,P5P. Cr. 'P5
<P5P. Ab. 'PS
Altura <P10
uterina 'P10 (P25Incremento
peso ~P25 Al. Ut. y/o In. Peso (P10 (P25
'PIO 'P25
PESO AL NACER
Menor Adecuado P10 24 4
12 54
15 O
21 58
34 O
2 58
20 5 16 53
18 12
18 46
,27 16
9 42
Sens. Es peco V.P.P. V. P. P. ( +) (- )
67% 93% 86% 820/.0
42% 100% 100% 73%
94% 100% 100% 97%
80%56% 91% 77%
50% 79% 60% 72%
75% 72% 63% 82%
Prevalencia 38%
V. P. P. (+) = Valor predictivo de la prueba positiva
V.P.P. (-) = Valor predictivo de la prueba negativa
13.
Cuando se considera separadamente los PEG arménicos y dis
arménicos cambia especialmente la sensibilidad de los métodos (Tabla
3) (10). / Este hecho posiblemente Be deba a que la población de IUGR
está formada por varios grupos y, por lo tanto, es muy heterogénea
dependiendo, entre otras cosas, del grado y tipo de retardo, de la inten
s idad y momento de instalars e la noxa.
Entre las variables analizadas se comprueba que la sensibilidad
del DBP cae del 94% a 42% y la de la altura uterina, de 77% a 37% cuando
-. \
S e trata de R CIU s imétricos y as imétricos respectivamente, inclus ive el
perímetro abdominal también disminuye su sensibilidad de 100% a 90%,
como se puede apreciar es más fácil diagnosticar un retardo simétrico.
Habitualmente, no se hace referencia a la proporción de retardos "
armónicos y disarménicos; esto explicaría probablemente los diferentes
resultados encontrados por los autores, aún utilizando el mismo método
(Tabla 3).
14.
TABLA 3
RETARDOS EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
ARMONICOS DISARMONICOS PESO A L NA CER PESO AL NACER
Variable Menor Adecuados Menor medida PlO P10
D.B.P. <P5 16 4 Se. 94% 8 4
J P 5 1 54 Es. 93% 11 54
P. Cr. <P 5 '13 O Se. 770/0 2 O
>PS 4 58 . Es.. 100% 17 58
P. Ab. (P5 17 O Se. 100ero 17 O . ....
7P 5 O 58 Es~ - 100% 2 58
Altura <. P10 13 5 Se. 77% 7 5
uterina }P10 '4 53 Es. . 91% 12 53
Incremento <P25 9 12 Se. 53% 9 12 peso ,P25 8 46 Es. 79% 10 46
Al. Ut. y/o In. Peso <,P10 <P25 15 16 - Se. 88% 12 16 .
,"P10 JP 25 2 42 Es. 72% 7 42
Prevalencia 23%
Se. = Sens ibilidad
Es. = Especificidad
-;
os
Se.
Es.
Adecuad
42%
93%
Se.
Es.
11 ero
100% Se.
Es.
90%
100%
Se.
Es.
Se.
Es.
Se.
Es.
37%,
91%
47%
79%
63%
72%
Prevalencia 25%
En la Tabla 4 se presenta el Índice Kappa descrito por Cohen, el
cual permite conocer si los diagn6sticos realizados se deben a la bondad del mé
todo o s610 a la chanceo Cuando ese Índice es de 0,9-1, el método es perfecto,
si es 0-0,1, el resultado se debe a la chance; entre 0,2 Y O, 8 existe diferentes
grados de acuerdo.
15
TABLA 4
INDICE KAPPA PARA LOS DIFEREN'I:ES METODOS ESTUDIADOS
RETARDO EN EL CRECIJ\..1IENTO INTRAUTERINO
TODOS ARMONICOS DISARMONICOS
D. B. P. 0,62 0,82 0,40
P. Cr. 0,47 0,83 O, 16
P. Ab. 0,95 1 0,93
\
A1t. Ut. 0,50 0,63 0,32
Incremento peso materno O, 30 0,30 0,26
A1t. Ut. + . inc. de peso 0,46 0,47 O, 31
Indice Kappa = exactitud observada - exactitud esperada 1 - exactitud es perada
En resumen, el perímetro abdominal detecta los dos retardos,
ya que hay pérdida de peso en los dos tipos pero las medidas craneanas
no varían en los casos de retardo disarmÓnico. La variable que más
precozmente detecta el retardo armónico es el diámetro biparieta1 pero
la que se expresa más, es decir, la que con más seguridad (sensibilidad)
da el diagnóstico, es el perímetro abdominal. En el disarmónico, en
cambio, la más precoz y la de mayor expresividad es el periÍnetro ah
domina1.
•
Al seleccionar las diferentes variables se debe considerar no sólo
su eficacia sino la complejidad de su obtención y el tipo de equipamiento
que Se requiere. De este modo, se optará por la medida más adecuada al
nivel de complejidad en el cual actúa.
La as ociación de la altura ute rina con la ganancia de peso de la
madre durante la gestaci6n (Tabla 2) tiene una alta sensibilidad (750/0) solo
superada por el perímetro abdominal fetal medido por ecografía. El inconve
ni-ent-e de esta asociación es su alta proporción de falsos positivos lo que lle
\varía a 'tomar medidas que pudiesen se r pe rjudiciales. Por lo tanto, una
política racional sería controlar la altura. uterina y la ganancia de peso ma
terna, si los valores de estas variables están por debajo de los límites íija¡
dos se debe derivar a la embarazada para someterla a una exploración eco-
gráfica y, de esa manera, confirmar o rechazar el diagnóstico.
Es importante considerar que al usar estos métodos como screening,
cambian sus valores predictivos debido a que éstos son influenciados por la
prevalenCia del fenómeno. La prevalencia de retardo en el crecimiento intra
uterino en el hospital es de 13,50/0. Recalculando el valor predictivo positivo,
utilizando el teorema de Bayes se encuentran las siguientes cifras para DBP
fetal = 600/0, Perímetro craneano fetal = 1000/0, Perímetro abdominal fetal =
lOO%, Altura uterina materna = 490/0, Incremento de peso materno = 2 70/0,
Altura uterina y/o Increm.ento de peso = 300/0.
17.
Estas correcciones reafirman el hecho del alto porcentaje
de falsos positivos que tienen los métodos clínicos, por 10 cual, si
bien deben ser usados como métodos de rastreo (sensibilidad alta),
no deben usarse para confirmar la enfermedad. Para ello, deben
cons iderarse las pruebas con a lta es pecificidad y muy pocos falsos
positivos, tal es el caso del perímetro abdominal fetaL
5. PREDICCION DEL PESO FETAL
Para estimar el peso fetal in útero, se han desarrollado va,
rias fórmulas (4, 16);. de todas ellas, las que mejor correlación tie
nen con el peso fetal son las que consideran el perímetro abdominal
fetal. En la Tabla 5 se presentan ·varias correlaciones simplés y
rn.últiples, de las cuales se desprende que las que mejor estiman el
peso fetal son el perímetro abdominal sólo (r = 0,94, error de esti
maeión 250 g. ) (peso estimado en gramos = - 3454 + (19, 11 x P. Ab.
fetal en mm) y su asociación con la altura uterina materna (r = 0,94
y un error de estimación de 240 g.) (peso estimado en gramos = - 4106
+ (13, 5 X P. A b. fetal en mm. ) (5, 88 x A ltura uterina en mm. ).
Con la estimación del peso fetal y conociendo la edad gesta
cion al (amenorrea) también se puede llegar al diagn6stico de R. C. 1.
pero más importante es utilizar este dato como criterio de interrup
ción de la ges tación.
18.
La chance de sobrevida neonata1 está en relaci6n con el nivel
de complejidad del Servicio de Neonatología, en algunos el punto de
quiebre estará en los R. N. de 2000 g., en otros, en los de 1500 g.
Por 10 tanto, conociendo el peso fetal, se podrá decidir junto con
las condicionanetes obstétricas, si es conveniente o no interrumpir
la gestaci6n, balanceando el riesgo de muerte fetal con el de muerte
neonata1.
Es de notar que, en fetos con retardo en el crecimiento, que ...
\ no crecen en dos semanas, la mortalidad fetal se incrementa al doble
o al triple y la mortalidad neonata1 no desciende, a pesar de la mayor
madurez. En definitiva, la mortalidad perinata1 aumenta (18).
Es por esto que, en este momento, ante un retardo se tiene
una conducta más agresiva ya que no desciende la mortalidad neonata1
cuando el feto mantiene su peso, a pesar de aumentar su madurez y,
además, porque cada vez la terapia intensiva neonatal es capaz de
mantener niños pequeños, vivos s in secuelas.
Uno de los criterios de interrupci6n que actualmente se consi
dera, además de la edad gestaciona1, el grado de madurez pulmonar,
entre otros, es la detenci6n del crecimiento intrauterino medido por
variables ecográficas.
---------
19. "1
TABLA 5
CORRELACIONES ENTRE EL PESO AL NACER Y DIFERENTES VARIABLES
ECOGRAFICAS y CUNICAS
._-_.---.---' ___o
Variable Coeficiente Coeficiente Error in dcpendien te n correlación ' "determinación de Estimación
P. Ab. fetal 709, 0" 911 ,0,,88 250 g. -----------_.__.__._-----_._
.1;96 g.P. Cr. fetal 709 0" 78 0" 61 ~ ..._---_.- .._-----
... ... O. B.P. fetal 709 0" 80 " \ 0" 6'1 478 g.- -_._-----_.
Long. fémur 709 0" 78 0" 60 443 g.fetal
.Altura uterina 96 0" 811 0" 71 436 g.materna
-------- --_.__._.__._._-- _.__.- P. Ab. + Al. Ut. 96 0" 911 0" 88 240 g.
~--
P~ Ab. + P. Cr· 709 0" 93 0,,86 300 g ..
----_._------, , .. ,. ' , . ,
P. Ab. .f.o.B.P. 709 ,0" 93 O~ 86~ '299'g~'
P. Ab. '+ Lo'ng. 709 ,0,,88 0" 76 . .322 g.
de fémur
'.
P. Ab. + Long. ' 96 0,,88 0.1 78 .. .. , , 37 2g. ' fémur, + AI.- Ut. '
P. Ab. + P. Cr. 709 0" 93 , 0,,87 290g.+ O. B. P.
P. Ab. + P. er. + D. B.P. + Al. 96 0" 911 0" 8'1 , 280 g~
Ut. ----_._
20.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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