restriccion del crecimiento intrauterino

RESTRICCION DEL RESTRICCION DEL CRECIMIENTOCRECIMIENTOINTRAUTERINOINTRAUTERINO

RESTRICCION DEL RESTRICCION DEL CRECIMIENTOCRECIMIENTOINTRAUTERINOINTRAUTERINO

Dr. Rafael Angel Moya SibajaDr. Rafael Angel Moya Sibaja

Médico Especialista Médico Especialista

Ginecología – ObstetriciaGinecología – Obstetricia

Y PerinatologY Perinatologíaía

1/59

CRECIMIENTO FETAL CRECIMIENTO FETAL NORMALNORMAL


CONSIDERACIONES CONCEPTUALESCONSIDERACIONES CONCEPTUALESCONSIDERACIONES CONCEPTUALESCONSIDERACIONES CONCEPTUALES

Proceso fisiológicoProceso fisiológico Secuencia predeterminadaSecuencia predeterminada División y crecimiento celularesDivisión y crecimiento celulares Maduración de órganos y sistemasMaduración de órganos y sistemas Potencial de crecimientoPotencial de crecimiento Propósito: Propósito: Adaptación a la vida extrauterinaAdaptación a la vida extrauterina

2/59



DETERMINANTES DEL CRECIMIENTODETERMINANTES DEL CRECIMIENTODETERMINANTES DEL CRECIMIENTODETERMINANTES DEL CRECIMIENTO

AMBIENTALESAMBIENTALES

FETO-PLACENTARIOSFETO-PLACENTARIOS

MATERNOSMATERNOS



PLACENTARIOSPLACENTARIOS

ImplantaciónImplantación Flujo utero-Flujo utero-

placentarioplacentario PermeabilidadPermeabilidad Mec. transporte Mec. transporte

Area de Area de

intercambiointercambio Función y Función y

metabolismometabolismo

FETALESFETALES

Carga genéticaCarga genética Insulina, EGF,Insulina, EGF,

NGF, otrosNGF, otros Asimilación de Asimilación de

nutrientesnutrientes Deféctos Deféctos

congénitoscongénitos Emb. múltipleEmb. múltiple InfeccionesInfecciones



MATERNOSMATERNOS

RazaRaza Edad, tallaEdad, talla Paridad e Paridad e

intervalo intervalo intergenésicointergenésico

Estado de Estado de salud y salud y nutriciónnutrición

AMBIENTALESAMBIENTALES

Altitud sobre Altitud sobre el nivel del el nivel del marmar

Control Control prenatal prenatal

EstrésEstrés Tabáco o Tabáco o

alcoholalcohol

HIPERPLASIA HIPERPLASIAHIPERTROFIA

E.G.

DIVISION CELULAR

ADICION DE

HIPERTROFIA

18 32

PROTEINAS

( semanas)

FASES DE CRECIMIENTOFASES DE CRECIMIENTOY DESARROLLO NORMALY DESARROLLO NORMALFASES DE CRECIMIENTOFASES DE CRECIMIENTOY DESARROLLO NORMALY DESARROLLO NORMAL

Ve

loc

ida

dV

elo

cid

ad

FisiologíaFisiología

0

5

10

15

20

25

30

35

14-15 sem 20 sem 32-34 sem 41-42 sem

sem

g/d

Desde el punto de vista fisiopatológico y metabólico se define como todo feto en el cualsu crecimiento y desarrollo, progresaa un ritmo más lento de lo programadoa partir de una determinada edad gestacionaly en donde por diferentes causas suestado metabólico siempre es anormal.

Definición:Definición:Definición:Definición:

RESTRICCION DEL RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINOCRECIMIENTO INTRAUTERINO


• Parámetro clásico : Peso fetal estimado para E.G.

• Rango no normativo : Percentiles 2.5 , 5 o 10

• Rango normativo : - 2 DS

Definición:Definición:Definición:Definición:



• Países desarrollados: 4 a 8%

• Países en desarrollo: 6 a 30%

• H.C.G.: 4.45% en 1997

Incidencia:Incidencia:Incidencia:Incidencia:



10

Impacto sobre los indicadores de saludImpacto sobre los indicadores de salud

• Segunda causa de mortalidad perinatal• Tasa de mortalidad perinatal 120/1000• Asfixia intraparto complica al 50% • 30% de los óbitos tiene RCIU• RCIU : 2.2% de cromosomopatías• Cromosomopatías : 52% de RCIU

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINOINTRAUTERINO


• Alteración en la adquisición materna de sustrato• Alteración en el transporte materno hacia la

placenta• Alteración en el transporte transplacentario• Alteración de la capacidad fetal para utilizar

sustrato

Fisiopatología:Fisiopatología:Fisiopatología:Fisiopatología:



• El tipo de restricción del crecimiento depende de las características de la noxa:

–Tiempo de aparición–Severidad–Progresión




Evolución naturalEvolución natural

• Feto compensa y sigue un patrón de crecimiento normal

• Feto compensa y establece patrón de restricción

• Feto claudica y desarrolla un estado metabólico hemodinámico crítico

• Muerte fetal





1.- Epóca de la gestación en que comienza actuar

el factor etiologico.

2.- Potencial específico de cada factor.

- NOXA CON POTENCIAL REAL.

- NOXA CON POTENCIAL VIRTUAL.


ALTERACIONES DEL ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO NORMALCRECIMIENTO NORMAL

ALTERACIONES DEL ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO NORMALCRECIMIENTO NORMAL

EDAD GESTACIONAL. (Meses)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

HIPERPLASIA HIPERTROFIA

FETALES MEDIO AMBIENTEY NUTRICIONALES PLACENTARIOS

MATERNOS

Y FUNICULARES

SECUENCIA DE CRECIMIENTOSECUENCIA DE CRECIMIENTOSECUENCIA DE CRECIMIENTOSECUENCIA DE CRECIMIENTO

15 20 25 30 35 40SEMANAS DE GESTACIÓNSEMANAS DE GESTACIÓN

Vel

oci

dad

de

Cre

cim

ien

toV

elo

cid

ad d

e C

reci

mie

nto

NeuronasNeuronas HuesosHuesosLargosLargos AdipocitosAdipocitos

Organo EspecíficaOrgano EspecíficaOrgano EspecíficaOrgano Específica

ALTERACIONES EN LA VELOCIDAD DEL CRECIMIENTO

ALTERACIONES EN LA VELOCIDAD DEL CRECIMIENTO

Período Asincrónico:Período Asincrónico:Período Asincrónico:Período Asincrónico:

TEJIDO FETAL EDAD GESTACIONAL

CELULAS NEURONALES 18 SEMANASHUESOS LARGOS 22 SEMANAS

FASE CRITICA

EPOCA EN DONDE CADATEJIDO ADQUIERE SUMAXIMA VELOCIDAD

DE CRECIMIENTO

ADIPOCITOS 32 - 35 SEMANAS

PERIMETRO CEFALICO 18 - 20 SEMANAS

COMO SE MANIFIESTA ELCOMO SE MANIFIESTA ELR.C.I.U.R.C.I.U.

COMO SE MANIFIESTA ELCOMO SE MANIFIESTA ELR.C.I.U.R.C.I.U.

1.- PESO1.- PESO

a) Arresto o parada en el aumento del peso. b) Enlentecimiento en el aumento de peso.

2.- DIMENSIONES LINEALES DEL FETO2.- DIMENSIONES LINEALES DEL FETO

a) Parada o arresto en el crecimiento de sus dimensiones lineales b) Enlentecimiento en el crecimiento lineal

de sus dimensiones por debajo de lo programado

Respuesta fetal a la noxa Respuesta fetal a la noxa

• Disminuyen– Glicemia– Aminoacidemia– Síntesis proteica

• Aumentan– Lactato– Trigliceridemia– Alaninemia

Adaptación metabólicaAdaptación metabólica

• Hipoinsulinemia• Disminuye IGF I• Disminuye EGF• Disminuye NGF

• IGF II normal o aumentado• Aumenta eritropoietina• Hipercortisolemia

Adaptación endocrinaAdaptación endocrina

20

Adaptación cardiovascularAdaptación cardiovascular

• Redistribución del gasto cardíaco– Mantiene perfusión de

• Cerebro• Corazón• Suprarrenales

– Disminuye perfusión de • Intestino• Extremidades• Riñones

Respuesta fetal a la noxaRespuesta fetal a la noxa

MECANISMO DE DEFENSAMECANISMO DE DEFENSAMECANISMO DE DEFENSAMECANISMO DE DEFENSA

MATERNOS PLACENTARIOS FUNICULARES

REDISTRIBUCION DEL FLUJO SANGUINEO FETAL

APORTE DE OXIGENO MAS NUTRIENTES AL FETO

CEREBROCORAZONS. RENALES

T.C.SUBCUTANEO

RIÑONHIGADO

FACTORES

TIMO

ASIMETRIA DELCRECIMIENTO

FETAL

RESTRICION DEL CRECIMIENTORESTRICION DEL CRECIMIENTOINTRAUTERINOINTRAUTERINO

RESTRICION DEL CRECIMIENTORESTRICION DEL CRECIMIENTOINTRAUTERINOINTRAUTERINO

(mixto 1/2)

Semiarmónic

oExtrínsec

oCarencia

lSemipreco

z

TIPO ITIPO I

TIPO 3TIPO 3

TIPO 2TIPO 2

SimétricoArmónicoIntrínsecoPrecoz

AsimétricoDisarmónicoExtrínsecoTardío

FACTORES ETIOLOGICOSEPOCA DE APARICION

FACTORES ETIOLOGICOSEPOCA DE APARICION

FETALES MEDIO AMBIENTALES EXTRAFETALES

MATERNA.

DESNUTRICIONSEVERA.

DROGADICCION

MATERNAS :

- COMPLIC. MEDICAS

RCIU TIPO I RCIU TIPO III RCIU TIPO II

PLACENTARIAS :

- MALFORMACIONES.

- ANOMALIAS DE IMPLANTACION

- ALT. DEL METABOLISMO

FUNICULARES:

CROMOSOMICASY GENETICAS.

INFECCIONESINTRAUTERINAS.

TERATOGENOS.

ENF. HIPOXICA

INICIAL INTERMEDIA

- COMPLIC. OBSTETRICAS.

TARDIA

RCIU SIMETRICORCIU SIMETRICORCIU SIMETRICORCIU SIMETRICO

Frecuencia del 10 al 30%. RN armónicos - cuerpo proporcionado. No hipoxia fetal. Poca insuficiencia metabólica. Malformaciones graves (50%). Placenta pequeña histologicamente normal. Pronóstico cerebral reservado. Desarrollo post-natal deficiente.

Características:Características:Características:Características:

RCIU SIMETRICORCIU SIMETRICORCIU SIMETRICORCIU SIMETRICO

Anomalías cromosómicas Síndromes genéticos Anomalías congénitas

Infecciones intrauterinas . Desnutrición severa

Irradiación Habitos maternos Medicación materna.

Enfermedad hipóxica materna .

Etiología:Etiología:Etiología:Etiología:

RCIU ASIMETRICORCIU ASIMETRICORCIU ASIMETRICORCIU ASIMETRICO

- Frecuencia del 70 al 90%.- Frecuencia del 70 al 90%.- RN distrófico.- RN distrófico.- Hipoxia fetal.- Hipoxia fetal.- Insuficiencia metabólica constante.- Insuficiencia metabólica constante.- Placenta patologica con DNA normal.- Placenta patologica con DNA normal.- Asociación con patologia materna.- Asociación con patologia materna.- Desarrollo postnatal satisfactorio.- Desarrollo postnatal satisfactorio.

Características:Características:Características:Características:

RCIU ASIMÉTRICORCIU ASIMÉTRICORCIU ASIMÉTRICORCIU ASIMÉTRICO

Etiología:Etiología:Etiología:Etiología: ENFERMEDAD VASCULAR MATERNA

Hipertensión Inducida por el Embarazo.

EMBARAZO MULTIPLE MALFORMACIONES PLACENTARIAS

Hipertensión Arterial Crónica. Diabetes Miellitus.

SANGRADO DEL III TRIMESTRE: Placenta Previa. Abruptio crónico.

RESTRICCION DEL CRECIMIENTORESTRICCION DEL CRECIMIENTOINTRAUTERINOINTRAUTERINO

RESTRICCION DEL CRECIMIENTORESTRICCION DEL CRECIMIENTOINTRAUTERINOINTRAUTERINO

Factores de Riesgo:Factores de Riesgo:Factores de Riesgo:Factores de Riesgo:

1.- Embarazo múltiple2.- Embarazada menor de 18 anos3.- Analfabetismo4.- Menos de 3 controles prenatales5.- Consulta por primera vez en el III Trim.6.- Fumar más de 10 cigarrillos por dia7.- Antecedentes de RN con RCIU8.- Patología materna presente: (HIE,

Hta, Nefropatía, DM con Vasculopatía)

RETARDO DE CRECIMIENTO RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINOINTRAUTERINO


I.- Clínico

II.- Ultrasonográfico

III.- Hormonal

IV.- Etiológico

Diagnóstico:Diagnóstico:Diagnóstico:Diagnóstico:

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- Historia Clínica:

• Factores socio-económico-culturales y ambientales.

• Antecedentes personales patológicos.

• Historia obstétrica desfavorable.

• Complicaciones del embarazo.

I.- Clínico:I.- Clínico:

DiagnósticoDiagnóstico

Evaluación clínica

– Imprescindible establecer edad gestacional real

– FUR confiable

– Fecha de concepción conocida

– Ultrasonido primer trimestre de la gestación.

PROCEDIMIENTOS CLINICOSPROCEDIMIENTOS CLINICOSPROCEDIMIENTOS CLINICOSPROCEDIMIENTOS CLINICOS

1.) EVALUACION DE LA ALTURA UTERINA.

2.) EVALUACION DE LA GANANCIA DE PESO.


Altura uterina

• Más confiable entre las 18 - 32 semanas• Relación normal es 7/8 de la EG• Límites ± 3 cm• Identifica 50 - 60 %

EFICACIA DE LOS EFICACIA DE LOS PROCEDIMIENTOS CLINICOSPROCEDIMIENTOS CLINICOS

EFICACIA DE LOS EFICACIA DE LOS PROCEDIMIENTOS CLINICOSPROCEDIMIENTOS CLINICOS

LIMITE VARIABLE SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

< P 10 A. UTERINA 56% 91%

< P 25 G. DE PESO 50% 79%

A.U. + G.P. 75% 72%

D B P : DIAMETRO BIPARIETAL.P C : PERIMETRO CEFALICO.

P A : PERIMETRO ABDOMINAL.L F : LONGITUD FEMUR.P C \ P A : RELACION PERIMETROS CEFALICO \ ABDOMINALCANTIDAD DEL LIQUIDO AMNIOTICO.

ECOGRAFIA BIDIMENSIONAL SERIADAECOGRAFIA BIDIMENSIONAL SERIADA

MORFOLOGIA PLACENTARIA.

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO


II.- UltrasonográficoII.- Ultrasonográfico


– Longitud cefalo-caudal en I trimestre

– Biometría completa en la primera mitad del embarazo



– Biometría completa• DBP, CC, CA, LF, DC

– Morfología– Estimación de peso fetal– Estimación de simetría

• Indice CC/CA (Campbell)• Indice LF/CA (Hadlock)



– Indice líquido amniótico– Perfil biofísico– Perfil hemodinámico


ESTIMADORES DEL ESTIMADORES DEL CRECIMIENTOCRECIMIENTO

ESTIMADORES DEL ESTIMADORES DEL CRECIMIENTOCRECIMIENTO

P P 55

P P 9595

EDAD EDAD GESTACIONALGESTACIONAL

AN

TR

OP

OM

ETR

IAA

NTR

OP

OM

ETR

IA

VARIABLESVARIABLES CLINICASCLINICAS

Altura uterinaAltura uterina Ganancia de pesoGanancia de peso

VARIABLES VARIABLES SONOGRAFICASSONOGRAFICAS

C. CefálicaC. Cefálica C. AbdominalC. Abdominal C. TorácicaC. Torácica L. FémurL. Fémur I. L. A.I. L. A. OtrosOtros

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EFICACIA DE MARCADORES DE EFICACIA DE MARCADORES DE CRECIMIENTO FETALCRECIMIENTO FETAL

EFICACIA DE MARCADORES DE EFICACIA DE MARCADORES DE CRECIMIENTO FETALCRECIMIENTO FETAL

VARIABLE Sens. Espec. VPPP. VPPNVARIABLE Sens. Espec. VPPP. VPPN

• A.U. (<P10) 56% 91% 80% 77%A.U. (<P10) 56% 91% 80% 77%• G.P. (<P25) 50% 79% 60% 72%G.P. (<P25) 50% 79% 60% 72%• G.P.+A.U. 75% 72% 63% 82%G.P.+A.U. 75% 72% 63% 82%

• P.Abd.(<P5) 94% 100% 100% 97%P.Abd.(<P5) 94% 100% 100% 97%• D.B.P.(< P5) 67% 93% 86% 82%D.B.P.(< P5) 67% 93% 86% 82%• C.Cef. (<P5) 42% 100% 100% 73%C.Cef. (<P5) 42% 100% 100% 73%• Oligoamnios 28% 98% 91% 69%Oligoamnios 28% 98% 91% 69%

Diagnóstico de P.E.G (N: 94, Prev: 38%)Diagnóstico de P.E.G (N: 94, Prev: 38%)

III.- HormonalIII.- Hormonal

ALFA FETO PROTEINAS

PROBLEMASPROBLEMAS

1.- SENSIBILIDAD PARA R. C. I. U. ES DE 25 %

2.- NO DIAGNOSTICA EL TIPO DE R.C.I.U

1.- DEFECTOS DEL TUBO NEURAL2.- ANENCEFALIA

3.- EMBARAZO MULTIPLE4.- RIESGO DE A. P. P.5.- RIESGO DE P. E. G.



IV.- Etiológico:IV.- Etiológico:

R. C. I. U. I R. C. I. U. III R. C. I. U. II

TORCHS

b) Fármacos

CARIOTIPO

ESTUDIO POR

EXPOSICION ATERATOGENOS

a) Radiación

HABITOS TOXICOSa) Tabacob) Alcoholc) Otras drogas

ESTUDIOS PORDESNUTRICION

PRUEBAS ESPECIFICAS

a) Patología MédicaAsociada.

b) Complicaciones Obstétricas.

c) Anomalías de la Placenta y él Cordón umbilical




• Amniocentesis– Cariotipo– Infecciones– Perfil madurez pulmonar

• Cordocentesis– Cariotipo– Hemograma– Perfil metabólico

IV.- Etiológico:IV.- Etiológico:



1 ) PREGESTACIONAL

2 ) GESTACIONAL

a) Preventivo

b) Manejo Anteparto

Tratamiento:Tratamiento:Tratamiento:Tratamiento:

MEDIDAS PREVENTIVASMEDIDAS PREVENTIVASMEDIDAS PREVENTIVASMEDIDAS PREVENTIVAS1.- Mejorar las condiciónes Socio-económicas, Culturales y Ambientales de la población.

citomegalovirus.

5.- Abolir los hábitos tóxicos.

4.- Evitar comer carne cruda y él excremento de animales domésticos.

3.- Mujeres embarazadas deben evitar el contacto estrecho con personas infectadas por virus de la rubéola o del

2.- Mujeres en edad reproductiva deben inmunizarse contra él virus de la rubéola.

MANEJO ANTEPARTOMANEJO ANTEPARTOMANEJO ANTEPARTOMANEJO ANTEPARTO

1.- Medidas específicas para el tratamiento de los factores etiológicos.

2.- Medidas generales para el tratamiento del

3.- Valoración del crecimiento fetal.

4.- Valoración del estado fetal.

5.- Realización de las pruebas de madurez

R. C. I. U.

pulmonar fetal.

ManejoManejo

• Tratamiento específico de posible causa

• Medidas inespecíficas– Reposo decúbito lateral– Nutrición – Oxigenación– Uteroinhibición

SeguimientoSeguimiento

• Control prenatal estricto

• Auto registro de movimientos fetales

• Ultrasonido seriado cada 2 semanas– establecer patrón de crecimiento– perfil biofísico– perfil hemodinámico

• Monitoreo bisemanal (NST) a partir semana 28 a 32

SeguimientoSeguimiento

• Inducción de madurez pulmonar fetal ?

• Perfil de madurez pulmonar en líquido amniótico ?

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MOMENTO DEL PARTOMOMENTO DEL PARTOMOMENTO DEL PARTOMOMENTO DEL PARTO

1.- Edad gestacional.

2.- Etiología del R. C. I. U.

3.- Estado de salud fetal

4.- Madurez pulmonar fetal

5.- Evolución del crecimiento fetal y cantidad de líquido amniótico

Criterios de interrupciónCriterios de interrupción

• Deterioro progresivo– Perfil hemodinámico fetal anormal– Oligohidramnios progresivo (sin RPM)– Desaceleraciones espontáneas severas y/o

bradicardia persistente

• Madurez pulmonar confirmada

Vía de partoVía de parto

• Cesárea si:– Deterioro progresivo sin condiciones cervicales– OCT positivo

• Prueba de parto vaginal monitorizada con amnioinfusión PRN si:– OCT negativo reactivo

PROTOCOLO DE MANEJOPROTOCOLO DE MANEJOPROTOCOLO DE MANEJOPROTOCOLO DE MANEJOCrec < P 10

US Morfológico

NORMAL ANORMAL

PHD

NORMAL ANORMALPequeño

sano

Control Crecimiento

Cada 2 semanas

Estudio Genético

Pequeño Patológico

Doppler VenosoNST

Comp Descom

p

INTERRUMPIR

Madurez Pulmonar (+)(-)

Vigilancia Fetal Diaria

MORBILIDAD NEONATALMORBILIDAD NEONATALMORBILIDAD NEONATALMORBILIDAD NEONATAL

1.- Síndrome de aspiración de meconio.

2.- Persistencia de la circulación fetal.

3.- Encefalopatía Hipóxica.

Por hipoxia perinatal:Por hipoxia perinatal:Por hipoxia perinatal:Por hipoxia perinatal:

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Por alteraciones metabólicas:Por alteraciones metabólicas:Por alteraciones metabólicas:Por alteraciones metabólicas:

MORBILIDAD NEONATALMORBILIDAD NEONATAL

1.- HIPOGLICEMIA

2.- HIPOCALCEMIA

3.- HIPOTERMIA

4.- HIPERGLICEMIA

Dependiente de los factores etiológicos:Dependiente de los factores etiológicos:Dependiente de los factores etiológicos:Dependiente de los factores etiológicos:

MORBILIDAD NEONATALMORBILIDAD NEONATAL

1.- ANOMALIAS CONGENITAS

2.- INFECCIONES PERINATALES

1.- Ambiente térmico adecuado.

2.- Iniciar alimentación precozmente.3.- Corregir los problemas metabólicos.

4.- Administrar Oxígeno.

5.- Ventilación asistida. (Con presión positiva intermitente)

6.- Estricto control bacteriológico.

7.- Exsanguinotransfusión si hematocrito es mayor de 65% . (Sustiuyendo sangre total por plasma.)

MANEJO NEONATALMANEJO NEONATALMANEJO NEONATALMANEJO NEONATAL

GRACIAS...GRACIAS...

Dr. Rafael Angel Moya SibajaDr. Rafael Angel Moya Sibaja

restriccion del crecimiento intrauterino

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