crecimiento intrauterino normal [modo de compatibilidad]

8/17/2019 Crecimiento Intrauterino Normal [Modo de Compatibilidad]

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Hospital Nacional “Edgardo Rebagliati Martins” Essalud

Servicio de Neonatologia

Dr. Guido Mayorga Ricalde

Lima!er"#$%&

EL INICIO DE UNA NUEVA VIDA

“Un camino muy largo por recorrer”

CONCEPCIÓN

NACIMIENTO

FETOEMBRION


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Historia

• Gruenwald (1963) : influencia de la raza sobre el crecimiento fetal. Por primera vez se hace referencia al peso promedio y desviaciones estándar, encontrando que 3% de los recién nacidos tenían un peso por

debajo de las 2 desviaciones estándar

Historia Lubchenco (1963): presenta

curvas de crecimiento fetalentre 24-42 semanas de

gestación, distribuidos en

percentiles y con diferencia entre varones y mujeres.

Se comienza a establecer la relación entre antropometría feto – neonatal y morbimortalidad.


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Primeros trabajos de Curvas de Crecimientode Lubchenco

• Lubchenco LO, Hansman C, Dressler M, Boyd E Intrauterine growth as estimated from inborn birth weight data at 24-42 weeks gestation Pediatrics 1963;32:793

• Lubchenco LO, Hansman C, Boyd E Intrauterine growth inlength and head circumference estimated from live births at

gestational ages from 26-42 weeks Pediatrics 1966;37:403

La importancia de estos trabajos es que se tomaron patrones de crecimiento intrauterino que hacía posible seleccionarlos como RN de alto riesgo para su seguimiento


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PESO AL NACER Y FRECUENCIA

DE MORTALIDAD ESPECIFICA

Mortalidad por grupos de peso HNERM - AÑO 2008

50

21.18

5.952.61

0.3 0.170

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

< 1000

gramos

1000-

1499

1500-

1999

2000-

2499

2500-

3999

4000 a

más

%


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POTENCIAL GENETICO

FACTORES

AMBIENTALES

130µµµµ

BLASTOCISTO

HUEVO 1 s

ORGANOGENESIS

EMBRION 8 s

CRECIMIENTO RAPIDO YMADURACION FUNCIONAL

FETO 40 s

3-5 mm

25 mm

51 cm3250 gm

El Crecimiento Intrauterino es laexpresión del potencial genético

del embrión, de la calidad de laUnidad Feto-Placentaria y de la salud materna. Su falla es el R.C.I.U.


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PROPORCIONALIDAD CORPORALCrecimiento Intrauterino Normal

• Estadío I (4-20 semanas, hiperplasia) : Período Embrionario: rápida mitosis e incremento del contenido del DNA. Predominio del polo cefálico

• Estadío II (20-28 semanas, hiperplasia+hipertrofia): Declina la mitosis e incrementa el tamaño celular. Incremento de la longitud céfalo-caudal del feto

• Estadío III (28-40 semanas, hipertrofia): Incremento acelerado del tamaño celular Acumulación rápida de grasa, músculo y tejido conectivo.

El embrión está formado por tres capas de células a partir de las cuales se van a originar los distintos tejidos y órganos.

La más interna (endodermo) forma una especie de tuboque más tarde se desarrollará para convertirse en:

pulmones, hígado, páncreas y tracto urinario.

La capa media (mesodermo) se transformará en: esqueleto, músculos (incluido el corazón), testículos u ovarios, riñones, bazo, vasos sanguíneos, células de la sangre y la dermis.

La capa exterior (ectodermo) dará origen a la piel, el sistema nervioso, las glándulas sudoríparas, cabello, uñas,esmalte de los dientes y cristalino de los ojos.

Semana 3ª (desde la fecundación)


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Semana 4ª- 5ª (desde la fecundación)Comienza a delimitarse el extremo superior del embrión. Ya

tiene un corazón que late y el sistema de circulación sanguínea, las extremidades superiores comienzan a perfilarse y aparecen los esbozos de las inferiores. Se formael cordón umbilical.

Semana 6ª - 7ª (desde la fecundación)

Se forman los dientes, las cuatro cavidades cardíacas y se desarrolla el estomago, el intestino, el páncreas y el aparato urinario. Aparecen también los esbozos del conducto auditivo externo y pabellones auriculares. Los elementos que van a conformar la cara aparecen cadavez más delimitados. Se individualizan los dedos de la

mano y se inician los dedos de los pies.


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Semana 8ª (desde la fecundación)

El embrión ya tiene párpados y se empiezan a formar las glándulas sexuales. Se constituyen los músculos, nervios y la médula ósea. Al final de esta semana se completa el desarrollo del embrión que a partir de ahora pasa a denominarse feto y tiene características humanas. Su tamaño es de 40 mm y pesa de 2 a 3 g. A partir de esta semana y hasta la 12ª, mediante la ecografia, se midela distancia entre la cabeza y la nalga, con lo cual se puede precisarla edad gestacional

Semana 9ª a 12ª (desde la fecundación)

Su rostro se ha formado por completo, sus ojos permanecen cerrados y sus párpados todavía están desarrollándose. El esqueleto comienza a osificarse, el tronco se ha extendido y aparecen los primeros cartílagos y costillas. Ya tiene uñas. Sus órganos genitales externos están creciendo y al final de esta etapa ya se puede discernir su sexo. El corazón late a un ritmo de más de 140 latidos por minuto, y continúa desarrollándose el

sistema circulatorio.


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Por medio de la ecografía ya desde la semana 12ª – 14ª se le puede medirla cabeza, esta medición sirve para calcular el crecimiento normal del feto.

El feto crece muy rápidamente, las piernas son más largas que los brazos,el esqueleto sigue completándose.Se establecen conexiones entre los nervios y los músculos, de modo que

sus extremidades pueden moverse alrededor de las articulaciones cuandolos músculos son estimulados para que se contraigan y relajen. Debido ala longitud de sus brazos las manos se pueden agarrar entre sí aunque sus

movimientos todavía no se controlen.


El feto ya ha desarrollado tanto los músculos como un sistema nerviosoque le permite moverse. La multiplicación de las células nerviosas hallegado a su fin. Como todavía es pequeño se desplaza de arriba abajo y

puede estar en cualquier posición. A partir de esta semana su cerebro aumentará unos 90 gramos por mes.


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El feto presenta un notable aumento de peso y sus proporciones sevan armonizando hasta llegar aproximadamente a las de un recién

nacido.Su cara se va afinando, se pueden diferenciar sus cejas y nariz, las

orejas son más grandes y se destaca el cuello. Comienza a chuparse el pulgar. La diferenciación sexual es completa. En caso de nacer, las posibilidades de sobrevivir son escasísimas, pero cada vez hay más niños con esta edad que viven pero con muchas posibilidades de desarrollar secuelas graves.


Si el bebé naciera en este momento podría sobrevivir concuidados especiales.El cerebro sigue creciendo, células cerebrales y circuitosnerviosos muestran gran actividad, el feto es capaz dedesarrollar movimientos de mayor complejidad. Suspárpados se han completado y ya puede abrir y cerrarlos ojos.


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En esta etapa, las posibilidades de vida de los bebés prematuros son muy altas. A excepción de los pulmones, prácticamente todos sus órganos están maduros. Muchos bebés ya van colocándose en posición cefálica. Mide aprox. 47 cm y pesa entre 2 y 2,5 kg.

Semana 35ª - a término

El bebé ya está colocado en la posición adecuada para el parto. Ahora se dedica a ganar peso y a crecer. el lanugo va desapareciendo.Su cráneo no se ha osificado del todo y presenta fontanelas

y suturas que terminarán por cerrarse meses después del nacimiento.


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Esquema de la Circulaciòn Fetal

HEMATOLOGIA FETAL

A pesar del bajo nivel de pO2 circulante, la sangre fetal es capaz de transportar grandes cantidades de oxígeno desde la placenta a diversos órganos fetales debido a:

•1) Poliglobulia : El Hto fetal es de 60-65%, con hematíes inicialmente nucleados y vida media corta.

• 2) Hemoglobina fetal (HbF ) : tiene mayor afinidad por el oxígeno, aún con valores de pO2 muy bajos. La curva de disociación de la oxihemoglobina fetal se halla desplazada a la izquierda respecto a la de la madre : la menor concentración de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) en loseritrocitos fetales, determina menor disociación de la hemoglobina,

pudiendo transportar mayor cantidad de oxígeno.

• Los factores de la coagulación están disminuìdos respecto al adulto, debido en parte a un déficit fisiológico de vitamina K, por no estar aùn desarrollada la flora intestinal .


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Hemoglobina adulta y fetal: Curvas de disociaciòn de Hb

PAUTAS MADURATIVAS DEL TGI

FUNCION SEM. GESTACION

Deglución Liq. Amniótico 18

Reflejo Succión 18 – 24

Succ/degluc. Coordinadas 34 – 36

Peristaltismo:

Desorganizado/fortuito 34


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Aparato Urinario

• El riñón del feto elimina una orina diluida, baja en sodio,que influye en la composición del líquido amniótico.

• En la 23ª EG el débito urinario es de 12 ml/hora, aumentando hasta 30 ml/hora al final del embarazo.

• La multiplicación del número de nefronas se relaciona con el peso y la talla del feto; un feto de 2.000 gramos

tiene unos 100 nefronas activas y a los 2.500 gramos tiene 500 nefronas en funcionamiento.

• Al nacimiento la función renal no ha madurado totalmente

• Es 100% eficiente al año de vida.

• El 90% de los RN realizan una primera micción enlas primeras 24 horas de vida y todos los neonatos

sanos lo harán antes de las 48 horas.


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Desarrollo Neurológico del Cerebro Humano

Edad (meses) Diferenciación Embriológica

0.5 Formación del tubo neural

1 Cierre del neuroporo anterior y posterior

1.5 Diferenciación de las 5 vesículas cerebrales

2 Diferenciación de corteza cerebral y meninges

3-4 Proliferación neuronal y migración neuronal

5 Primeras fisuras cerebrales, primeras sinapsis

III Trim Aparición de primeras mielinizaciones


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Desarrollo Neurológico del Cerebro Humano

Formación de Sinapsis y Eliminación en Corteza cerebral

* 15-16 semanas de gestación: Primeras sinapsis en

hipocampo fetal• Sinaptogenesis en corteza cerebral es más activa

postnatalmente.

• Luego son eliminadas aproximadamente un 40% desinapsis.


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En comparación al desarrollo de otros órganos, el desarrollo prenatal de los pulmones ocupa una posición especial

• Los pulmones no son necesarios para la vida intrauterina

• Sin embargo, deben estar lo suficientemente maduros paraque estén listos a funcionar apenas nacen

• Por lo tanto la madurez pulmonar es el principal problema del RN prematuro

Maduraciòn Pulmonar

1. Embriogénico : 0-7 sem Vías Aéreas Proximales

2. Seudoglandular : 8-16 sem Vías Aéras Conductoras

3. Canalicular : 17-27 sem Unidades Acinares

4. Sacular : 28-35 sem Refinamiento Sitios de

Intercambio Gaseoso

5. Alveolar : ≥ 36 sem Alvéolos Verdaderos

ETAPAS

Desarrollo Estructural del Pulmón


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Fase embriogénica:

Agenesia pulmonar

Fístulas traqueoesofágicas

Fase Pseudoglandular:

Secuestro pulmonar

Malform. adenomatosa quística

Fase Canalicular:

Hipoplasia pulmonar

Desarrollo Pulmonar y Malformaciones

Los movimientos respiratorios son objetivables desde

las 20 semanas y producen la penetración de líquido amniótico que ayudará al desarrollo de éstos.

Por eso el oligoamnios condiciona la hipoplasia pulmonar (ej. S. Potter)

Desarrollo Pulmonar y Malformaciones

Hipoplasia Pulmonar


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Madurez Funcional del Surfactante

Aceleran maduración pulmonar

Madurez pulmonar del recién nacido

• Hipertensión materna

• Insuficiencia placentaria

• Ruptura prematura de membranas

• Corticoides prenatales


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Cambios de algunos elementos químicos en

el período fetal (Widdowson EM, 1974)

E.G.

(sem)

Peso

(gr)

Agua

(gr)*

Grasa

(gr)*

Calcio

(gr)*

Hierro

(mgr)*

13 30 900 5 3.0 -

23 500 880 6 4.4 56

26 1000 860 10 6.1 65

31 1500 847 23 6.8 6835 2500 776 74 9.0 95

40 3500 686 160 10.2 95

* Por kilo corporal

Composición del peso corporal

progresivo en fetos humanos


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Contenido de glucógeno hepático en

feto/RN AEG (Shelley HJ, 1966)

0

10

20

30

40

50

60

26 28 30 32 34 36 38 40 0 5 10 C o n t e n i d o g l u c ó g e n o h e p á t i c o

( m g r g l u

c o s a / g r p e s o t o r a l )

Edad Gestacional (sem) Edad Postnatal

(hr)

Nacimiento

Clasificación: Comité de Expertos de laAcademia Americana de Pediatría (1967)

• Silverman, Lucey, Beard, Brown, Cornblath, Grossman,Little, Lubchenco, Schaffer, Gruenwald, Battaglia, Berg,Dunn, Morixama y North, expertos en Crecimiento Fetal.

Se debe calcular la edad gestacional ensemanas completas, a partir del primer díadel último período menstrual.

Pediatrics 1967;39:935


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Crecimiento intrauterino:mediciones

• Métodos Obstétricos (Ecografía):Indices fetales (DBP, CC, CA, LF)Ponderado fetal

• Métodos Neonatales:

Curvas de peso, talla, PC en relación conedad gestacional (Lubchenco, Tanner)

DIAGNOSTICO ECOBIOMETRICOLONGITUD CRANEOCAUDAL

Su principal importancia radica en ladeterminación temprana de la edad gestacional

Mensurable desde las 6–7 semRecomendable entre 8-12 semError máximo: +- 5 d. en el 95%

Después de las 12 semanas pierderápidamente precisión.


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DIAGNOSTICO ECOBIOMETRICODIAMETRO BIPARIETAL

Constituye el parámetro más utilizado paraevaluar la Edad Gestacional y Dx.Ecográficamente el RCIU.

Mensurable desde las 12 – 14 semanas.

Gran reproductibilidad Sospechar RCIU si en 2 det . sucesivas en un

rango de 15 dias, su crecimiento es < 2 mm.


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Indices fetales por ecografía según edad

gestacional (J. Cli Ultrasound 1983;11:313)

EdadGestación

(sem)

Diámetrobiparietal

(cm)

Circunfercefálica

(cm)

Circunferabdomenl

(cm)

Longitudfémur(cm)

12 2 7.1 5.6 0.8

16 3.3 12.4 10.5 2.1

20 4.6 17.5 15.2 3.3

24 5.8 22.1 19.7 4.4

28 7 26.2 24 5.4

32 7.9 29.7 28 6.3

37 9 33.1 32.7 7.2

Clasificación

• Por peso:

Macrosómico igual ó > 4000g

Adecuado 2500- 3999

Bajo peso < 2500

Muy bajo peso < 1500

Extrem. Bajo peso < 1000


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Clasificación• Por edad gestacional:

Pretérmino: gestación < 259 d ( 293 d (42 sem o >)

• Por peso para edad gestacional:

Grande: > 90 percentilAdecuado: 10 - 90 percentil

Pequeño : < 10 percentil


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Factores que explicanheterogeneidad de pesos

• Sexo: varón pesa > 150g y mide 0.8 cm

• Paridad: el primer hijo tiene menos peso

• Raa y gr!po "tnico: di#ieren pesos

• $ama%o de la madre:relación directa

• &'mero de #etos : dismin!ye peso

Cedar Sinai Med.Center T. Files


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Muchas Gracias por su atencion

crecimiento intrauterino normal [modo de compatibilidad]

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