retraso del crecimiento intrauterino

CONTENIDOS

Conducta en el Parto

Algoritmo de conducta Obstetrica

Valoracion del Estado fetal

Etiologia y Diagnostico

Diagnostico Neonatal

Definicion y Clasificacion

CESAR MARTIN MORAN SOLANO

CURVA CRECIMIENTO FETALCURVA CRECIMIENTO FETAL

Semanas gestación

0 4034

PESO FETAL

RCIU CRECIMIENTO FETAL

Nutrientes:

- Carbohidratos - Lípidos - Aminoácidos - Oxígeno.

Árbol vascular: - Espacio

intervelloso.

MADRE

PLACENTA

FETO


DEFINICIÓN

El Colegio Norteamericano de Obstetricia y

Ginecología (ACOG), define RCIU como aquella

condición en la que el feto posee una estimación de

peso menor al percentil 10 para esa población a una

determinada edad gestacional.


Restricción del crecimiento fetalRestricción del crecimiento fetal

Pequeño para la edad Pequeño para la edad gestacionalgestacional

RCIU RCIU

SINONIMIASINONIMIA Retardo de crecimiento Retardo de crecimiento intrauterinointrauterino


CLASIFICACION DE LUBCHENCOCLASIFICACION DE LUBCHENCO


CLASIFICACION DE LUBCHENCOCLASIFICACION DE LUBCHENCO

SEVERIDAD: Leves (p 5-10) Moderados (p 2-5) Severos (p <2).


NOMENCLATURA: Niño de bajo peso para la fecha. Feto subdesarrollado crónicamente. Distrófico fetal. Feto desnutrido crónicamente. Feto con retardo en su crecimiento.


IMPORTANCIA:

Mortalidad perinatal es 10 veces mayor que la observada en población general.

Feto vulnerable a SFA intraparto y el R.N. a hipoglicemia, infección y

aspiración de meconio, déficit psicomotor (20%) con secuelas en los sobrevivientes, etc.


2° causa de morbimortalidad perinatal

30% de los RN que fallecen presentan RCIU

40% de los mortinatos presentan RCIU, 53% pretérmino

Asfixia intraparto: 50%CESAR MARTIN MORAN SOLANO

Morbilidad del adulto: alteración Morbilidad del adulto: alteración en en

mecanismos de programaciónmecanismos de programación

Diabetes Diabetes HTAHTA

Enfermedad coronariaEnfermedad coronaria


Constitucionalmente pequeños

80% 20%

RCIU I o “ simétrico”RCIU I o “ simétrico” RCIU II o “ Asimétrico”RCIU II o “ Asimétrico”

NOConstitucionalmente

pequeños


Según el momento de la

instauración

Según las proporciones

corporales fetales

Precoz (< 28 ss)

Tardío (> 28 ss)

Tipo I o simétrico

Tipo II o asimétrico


Es un Es un Crecimiento Crecimiento restringido restringido

que se inicia que se inicia precozmenteprecozmente


Son recién nacidos armónicos, simétricos

Tróficamente hipoplasicos


Es un Es un Crecimiento Crecimiento restringido restringido

que se inicia que se inicia en el III en el III

TRIMESTRETRIMESTRE

La causa suele ser La causa suele ser insuficiencia insuficiencia

vascular vascular uteroplacentariauteroplacentaria


Son recién nacidos dismòrficos, asimétricos

Tróficamente son distróficos y desnutridos


En la etapa embrionaria el

crecimiento feto-placenta es

predominantemente HIPERPLASICO y supone el 10% del peso al nacimiento

En la etapa embrionaria el

crecimiento feto- placenta es

predominantemente HIPERTONICO y

supone el 90% del peso al nacimiento


1er trimestre1er trimestre 2do trimestre2do trimestre 3er trimestre3er trimestre

HiperplásicoHiperplásico HipertróficoHipertrófico


Curva de RCIU I

Curva del RCIU II


- RCIU I -- RCIU I - Intrínseco – Armónico –

Simétrico – Eutrófico – Hipoplásico – Precoz –

Alteración Peso, Talla, Perímetro Craneal

- RCIU II -- RCIU II -

Extrínseco – Disarmónico – Asimétrico – Distrófico –

Hipotrófico – Tardío –

Alteración Peso


PERIMETRO CEFALICO

DIAMETRO ABDOMINAL

LONGITUD DEL LONGITUD DEL FEMURFEMUR

FETALFETAL PLACENTPLACENTAA

ANOMALIAS ANOMALIAS CONGENITAS CONGENITAS FRECUENTESFRECUENTES

ANOMALIAS ANOMALIAS CONGENITAS CONGENITAS

INFRECUENTESINFRECUENTES

RCIU IRCIU I RCIU IIRCIU IICESAR MARTIN MORAN SOLANO

CRECIMIENTO SIMÉTRICOCRECIMIENTO SIMÉTRICO

Representa del 15 al Representa del 15 al 20% de los casos de 20% de los casos de

RCIU.RCIU.

Se presenta de forma Se presenta de forma crónicacrónica

Todos los órganos Todos los órganos reducidos en igual reducidos en igual

proporción.proporción.

Inicia en las etapas Inicia en las etapas precoces de la precoces de la

gestación.gestación.

CRECIMIENTO ASIMÉTRICOCRECIMIENTO ASIMÉTRICO

Representa del 70 al Representa del 70 al 80% de los casos de 80% de los casos de

RCIU.RCIU.

Se presenta de forma Se presenta de forma agudaaguda

Aparece una gran Aparece una gran diferencia en la diferencia en la

reducción del peso de reducción del peso de los distintos órganos los distintos órganos

fetales.fetales.

Los factores etiológicos Los factores etiológicos suelen aparecer ya al suelen aparecer ya al final de la gestación.final de la gestación.



El crecimiento del feto El crecimiento del feto se mantiene en un se mantiene en un

perfil mas bajo que el perfil mas bajo que el de los fetos normales, de los fetos normales,

pero paralelo.pero paralelo.


El crecimiento fetal es El crecimiento fetal es normal los dos normal los dos

primeros trimestres de primeros trimestres de la gestación, pero se la gestación, pero se

aplana a partir de este aplana a partir de este momento.momento.

Crecimiento Crecimiento normalnormal

RCIU 2RCIU 2RCIU 1RCIU 1

Crecimiento Crecimiento normalnormal



El cociente de la CC/CA El cociente de la CC/CA es similar al de los fetos es similar al de los fetos y RN normales. Tanto el y RN normales. Tanto el

peso como la talla, el peso como la talla, el perímetro craneal perímetro craneal

abdominal se abdominal se encuentran reducidos encuentran reducidos en proporción similar.en proporción similar.


El cociente de la CC/CA El cociente de la CC/CA aumenta, por reducción de aumenta, por reducción de la CA. Así, el peso y la CA la CA. Así, el peso y la CA están reducidas, mientras están reducidas, mientras

la talla y el perímetro la talla y el perímetro cefálico se afectan poco.cefálico se afectan poco.


CAUSASCAUSAS

1er trimestre1er trimestre 2do trimestre2do trimestre 3er trimestre3er trimestre

HiperplásicoHiperplásico HipertróficoHipertrófico


FACTORES FACTORES MATERNOSMATERNOS

PATOLOGÍAS MEDICAS

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA PLACENTARIAPLACENTARIA

Madre menor de 50 Kg.. , 1,50 m , 18 años.Madre menor de 50 Kg.. , 1,50 m , 18 años.Nivel socio-económico bajo.Nivel socio-económico bajo.Escasa ganancia de peso gestacional y/o desnutrición materna previa.Escasa ganancia de peso gestacional y/o desnutrición materna previa.


Talidomida. Cumarina.

Tetraciclinas.

Metotrexato.

Aminopterina.

Hidantoínas.

Trimetadiona.

Trimetadiona.

FARMACOS

METOTREXATE

PROPANOLOL

FENITOINA


SINDROME DE ALCOHÓLICO FETAL

EL RETRASO DEL CRECIMIENTO

PRODUCIDO POR EL ALCOHOL NO ES MUY MARCADO (unos 200g de

promedio), A NO SER QUE SE ASOCIE A

MALA ALIMENTACIÓN, COMO OCURRE

FRECUENTEMENTE.

FARMACOS


REDUCIR LA INGESTA DE CAFÉ A NO MÁS DE

1 Ó 2 TAZAS AL DÍA

CAFEINA


DOSIS DE 1 A 15 CIGARRILLOS AL DÍA PRODUCEN UNA REDUCCIÓN MEDIA DEL PESO FETAL EN UNOS 100g,

MIENTRAS QUE DOSIS SUPERIORES A 16 CIGARRILLOS AL DÍA PRODUCEN REDUCCIONES MEDIAS DE PESO DE UNOS 150g.

(Dougherty, 1982).

TABACO


CONLLEVA A UNA INSUFICINECIA METABOLICA QUE SE TRADUCE EN UNA DISMINUCION DEL PESO FETAL. AQUÍ SE

INCLUYEN:DEFICIT NUTRITIVO IMPORTANTEBAJO NIVEL DE VIDAANEMIAHIPERINSULINISMO MATERNOGANANCIA PONDERAL ESCASO

DESNUTRICION


INSUFICIENCIA PLACENTARIA

FACTORES FETO-PLACENTARIOSFACTORES FETO-PLACENTARIOS


TRISOMÍAS : 13, 18 Y 21SINDROME DE TURNER (45X0)

TRIPLOIDIAS, TRASLOCACIONESCROMOSOMAS EN ANILLO: 1,9,18,21

TRISOMIA 4 Y 22

TRASTORNOS GENETICOS5- 20%

RCIU


MALFORMACIONES CONGENITAS ALTERACIONES DEL TUBO

NEURAL (Anencefalia, espina bífida, hidrocefalia)

ALTERACIONES DEL SISTEMA ESQUELETICO

(osteogénesis imperfecta, condrodistrofias, acondroplasias)

ALTERACIONES RENALES (agenesia renal, uropatia

obstructiva, displasia multiquistica bilateral)

SINDROMES GENETICOS MALFORMATIVOS (Lange,

Bloom, VACTER)


CAUSAS INFECCIOSAS

5- 10% RCIU


Embarazos múltiples

1-2 % RCIU


ALTERACIONES HORMONALES FETALES 26 semanas26 semanas


ALTERACIONES DEL CORDÓN UMBILICAL


Crecimiento Intermedio

Representa del 5 al 10% de los casos de RCIU.

La noxa empieza sus efectos nocivos en la etapa intermedia de la gestación.

El aspecto del RN es intermedio. Se afecta el peso, la talla y la CA, pero muy poco el perímetro cefálico.

RCIURCIU


1er trimestre 2do trimestre 3er trimestre

Hiperplásico Hipertrófico

TIPO INTERMEDIO(MIXTO)

• Malnutrición grave• Drogas• Tabaco• Alcohol


RCIU-MANIFESTACIONES CLINICASRCIU-MANIFESTACIONES CLINICAS


DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL


1.-DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: HC desfavorable (RCIU anterior)HC desfavorable (RCIU anterior) Antecedentes medico- quirúrgicos Antecedentes medico- quirúrgicos

patológicos.patológicos. Antecedentes de alteraciones cromosomicasAntecedentes de alteraciones cromosomicas Drogadicción, tabaquismo, nivel Drogadicción, tabaquismo, nivel

socioeconómico bajo.socioeconómico bajo. Gestantes adolescentes o añosas.Gestantes adolescentes o añosas. Embarazos multiples.Embarazos multiples.

RCIU- DIAGNOSTICO PRENATALRCIU- DIAGNOSTICO PRENATAL


http://mispasitos.files.wordpress.com/2007/04/embarazo1.jpg


DATO MAS UTIL : Medición de la altura uterina

S= 27% Para determinar losE= 88% casos de crecimiento restringido

2.- EXAMEN OBSTETRICO


ALTURA UTERINAALTURA UTERINA Menor de 4cms para la edad

gestacional Diagnosticar RCIU en el 80%

de los casos con altura uterina menor del percentil 10 correspondiente a la edad gestacional.



La observación y palpación del abdomen de la gestante puede dar la impresión de un feto pequeño.

PESO MATERNO: Peso materno menor de 45Kg, o aumento mensual

menor de 1Kg en el 2do y 3er trimestre. Complicaciones durante el embarazo

LA PRESIÓN ARTERIAL



3.-DIAGNOSTICO 3.-DIAGNOSTICO ULTRASONOGRAFICO

BIOMETRIA FETAL BIOMETRIA FETAL Diámetro biparietalDiámetro biparietal

- Circunferencia abdominal - Circunferencia abdominal (mayor sensibilidad diagnóstica)(mayor sensibilidad diagnóstica)


PATRON DE ORO

Preferible realizarla a las 12 semanas


Circunferencia craneal

Longitud femoral


http://patrikschell.com/bebe7jun2005_1.JPG

ESTIMACIÓN DEL PESO ESTIMACIÓN DEL PESO FETALFETAL

El error de estimación del peso fetal en

embarazo del tercer trimestre es 10%.

Tabla de Crecimiento Fetal desarrollada por

Juez y col.

CRECIMIENTO INTRAUTERINO. PERCENTIL 10, 50 Y 90

EDAD GESTACIONAL PERCENTIL DE PESO 10 50 90

28 901 1.050 1.258

29 1.001 1.180 1.434

30 1.142 1.356 1.653

31 1.316 1.567 1.906

32 1.514 1.805 2.183

33 1.730 2.060 2.474

34 1.954 2.323 2.768

35 2.178 2.583 3.055

36 2.396 2.832 3.327

37 2.599 3.060 3.572

38 2.777 3.257 3.780

39 2.924 3.415 3.943

40 3.032 3.523 4.040

(Adaptado de Juez, G., y cols. Rev. Latin. Perinat., 1995, Vol. 15, N 1.)

RCIU- DIAGNOSTICO PRENATALRCIU- DIAGNOSTICO PRENATALS= 33-89% y E= 53-90%

uno de los Métodos mas comunes para identificar RCIU

Ecografías seriadas: 2 semanas de intervalo

ESTIMACIÓN DEL PESO FETAL.ESTIMACIÓN DEL PESO FETAL. RCIU feto cuyo peso estimado es menor al

percentil 10. El error del método es de 8 a 10%, y las fórmulas más utilizadas son las de Shepard

y Hadlock.




HIPOXIA

Cambios adaptativos que implican

distribución del flujo a órganos vitales

Hipoperfusión renal

oliguria

Disminución del LA

Refleja ambiente intrauterino hostil

ILAILAMedición Medición Mayor deMayor de

La bolsa deLa bolsa de liquidoliquido


LÍQUIDO AMNIÓTICO. Constituyen un factor de alto riesgo de

morbilidad y mortalidad perinatal.


Test de Phelan< 5 cm OA

Severo5-8 cm OA Leve

8-25 cm normal>25 cm PA

ILA =A+B+C+D

4

3

1

2


4.- VELOCIMETRÍA DOPPLER4.- VELOCIMETRÍA DOPPLER

Evaluación con Doppler

• Arterias umbilicales• Arteria cerebral media• Doppler venosos• Arterias uterinas

El Doppler:

• Se realiza alrededor de la semana 25• Ayuda a establecer el diagnóstico• Ayuda a determinar la “intensidad” de la

vigilancia fetal (seguimiento de gestaciones patológicas sobretodo en trastornos hipertensivos y RCIU)

• A buscar el momento de finalización



4.- VELOCIMETRÍA DOPPLER4.- VELOCIMETRÍA DOPPLER


NORMAL:1. Alto flujo diastólico2. Alta velocidad de

flujo3. Baja resistencia

distal

ANORMAL:1. bajo flujo

diastólico2. baja

velocidad de flujo

3. alta resistencia distalSIGNOS DE MAL PRONOSTICO CESAR MARTIN MORAN SOLANO

ACTUALMENTE:Fetos pequeños para la edad Fetos pequeños para la edad

gestacionalgestacional

Doppler umbilical alteradoDoppler umbilical alterado

RCIU tipo II o RCIU tipo II o Con restriccion del Con restriccion del crecimiento fetalcrecimiento fetal


CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS DEL RCIU TIPO I

Curva de crecimiento raramente con mas de 2 semanas de retraso.

Crecimiento fetal NORMAL aunque con percentiles bajos

Volumen de liquido amniótico NORMAL

Eco doppler NORMAL Sin complicaciones asociadas al RICU

en el periodo neonatalCESAR MARTIN MORAN SOLANO

CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS DEL RCIU TIPO II

Curva de crecimiento NORMAL hasta el III trimestre, donde se sitúa por debajo del percentil 10 con velocidad de crecimiento menor

CC/CA aumentado (expensas de CA) Volumen de liquido amniótico ANORMAL

(oligoamnios) Eco doppler PATOLOGICO


5.-DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO5.-DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO

• Estriol y HLP en plasma materno (50% de los casos)Estriol y HLP en plasma materno (50% de los casos)

• Alfafetoproteína (25% de los casos)Alfafetoproteína (25% de los casos)

• Glucosa, insulina y péptico CGlucosa, insulina y péptico C



TRATAMIENTO DURANTE LA GESTACIÓN

• Evitar la administración de medicamentos Evitar la administración de medicamentos contraindicadoscontraindicados

• La suspensión de hábitos tóxicos (cigarrillos, drogas, La suspensión de hábitos tóxicos (cigarrillos, drogas, alcohol)alcohol)

• Tratar la patología materna, hipertensión, anemia, Tratar la patología materna, hipertensión, anemia, hemorragia, y otras.hemorragia, y otras.

• Mejorar la nutrición (suplemento: citrato de zinc 22.5 Mejorar la nutrición (suplemento: citrato de zinc 22.5 mgs. Efervescente a partir de 15-25 sem)mgs. Efervescente a partir de 15-25 sem)

• Calmar la ansiedadCalmar la ansiedad..

Medidas específicas para el tratamiento de los factores etiológicos


Flujo sanguíneo

periférico.

Circulación útero –

placentaria.

Mejora el crecimiento fetal.

REPOSO EN CAMA


Medidas específicas para el tratamiento de los factores etiológicos


• Frecuentes consultas prenatales• Ecografía cada 1 a 2 semanas• Establecer gráficas de crecimiento


Valoración del crecimiento fetal


Cardiotocografía Antenatal Con Estrés

Sin Estrés (Oxitocina)

Velocimetría Doppler

HPL

E3 Plasmático

Amnioscopia


Valoración del estado fetal


http://images.google.co.ve/imgres?imgurl=http://www.fetosur.com/imagenes/fetal3.jpg&imgrefurl=http://www.fetosur.com/tera_m.htm&h=196&w=278&sz=17&hl=es&start=4&tbnid=hcu_ZWBxXPAHLM:&tbnh=80&tbnw=114&prev=/images%3Fq%3DVelocimetr%25C3%25ADa%2BDoppler%2B%26gbv%3D2%26hl%3Des

http://images.google.co.ve/imgres?imgurl=http://www.walgreens.com/adamHtml/graphics/images/es/19175.jpg&imgrefurl=http://www.walgreens.com/adamHtml/pregnancy_es/38/000229.htm&h=320&w=400&sz=18&hl=es&start=4&tbnid=zFGaC8wpwgFZcM:&tbnh=99&tbnw=124&prev=/images%3Fq%3Dprueba%2Bde%2Bsangre%2Bfetal%26gbv%3D2%26hl%3Des

http://images.google.co.ve/imgres?imgurl=http://www.saludalia.com/Saludalia/web_saludalia/pruebas_diagnosticas/jpg/amnioscopia_1.jpg&imgrefurl=http://www.saludalia.com/Saludalia/web_saludalia/pruebas_diagnosticas/doc/amnioscopia.htm&h=100&w=100&sz=13&hl=es&start=1&tbnid=psryrrMtdmGQKM:&tbnh=82&tbnw=82&prev=/images%3Fq%3Damnioscopia%26gbv%3D2%26hl%3Des

Amniocentesis

Relación Lecitin/Esfingomielina


Pruebas de madurez fetal


MonitoreoFCFPresión AmnióticaPH

Rápida extracción fetalCesárea Forceps

Evitar la Analgoanestesia


DIAGNOSTICO NEONATAL Peso del recién nacido Tabla de adecuación Peso- edad gestacional: 10º percentil


Examen Clínico:Examen Clínico:Recién nacidos con RCIU ASIMÉTRICO:Recién nacidos con RCIU ASIMÉTRICO: Signos de desnutrición, deshidratación e hipoxiaSignos de desnutrición, deshidratación e hipoxia Maceración y sequedad de la pielMaceración y sequedad de la piel Desaparición de la vermix caseosaDesaparición de la vermix caseosa Disminución de la grasa subcutánea (Signo del Disminución de la grasa subcutánea (Signo del

pliegue)pliegue) Coloración verdosa o amarillo-verdosa de epidermis, Coloración verdosa o amarillo-verdosa de epidermis,

uñas, amnios y cordón umbilical. uñas, amnios y cordón umbilical.

DIAGNOSTICO NEONATAL

Examen Clínico:Recién nacidos con RCIU SIMÉTRICO:Recién nacidos con RCIU SIMÉTRICO: Pequeños, sin signos de desnutrición o deshidrataciónPequeños, sin signos de desnutrición o deshidratación


Abdomen generalmente deprimidoAbdomen generalmente deprimido Circunferencia cefálica normal o casi normal Circunferencia cefálica normal o casi normal

(Fenómeno de ahorro cerebral)(Fenómeno de ahorro cerebral)


Hematocrito alto: 60- 70%HipoinsulinemiaDisminución del peptido CRelación Lactato/ piruvato altaHipoproteinemiaNiveles de IgG e IgM bajos



Órganos afectados: Órganos afectados: Cerebro/Hígado R <3/1Cerebro/Hígado R <3/1

Órganos afectados: Órganos afectados: proporcionalmenteproporcionalmente


DIAGNOSTICO NEONATALExamen Clínico: PLACENTA

RCIU RCIU SIMETRICOSIMETRICO

RCIU RCIU ASIMETRICOASIMETRICO

Normal o aumentada de

tamaño

pequeña

Escasas lesiones Abundantes lesiones


TRATAMIENTO NEONATAL

1.Proporcionar ambiente térmico adecuado.2.Administrar solución glucosada3.Administrar oxigeno4.En caso de ventilación asistida, debe realizarse solo

con presión + intermitente.5.Estricto control bacteriológico para detectar y tratar

posibles infecciones6.Tratar la hipovolemia con solución de albúmina o

sangre total ( PA )7.Tratar hemoconcentración: Hematocrito central

65%CESAR MARTIN MORAN SOLANO

EVOLUCION POSTERIORCOMPLICACIONES:

- Neumotorax- Neumomediastino- Neumopericardio- Neumonia- Hipertensión pulmonar con persistencia del

conducto arterioso


retraso del crecimiento intrauterino

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