MONITORIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA HOLTER

La monitorización electrocardiográfica Holter, también denominada

electrocardiografía dinámica, monitorización electrocardiográfica ambulatoria, Holter

de ritmo cardíaco o Holter de electrocardiograma, se fundamenta en la recogida,

almacenamiento y posterior análisis de la actividad eléctrica de un paciente de forma

continua, durante un período de tiempo determinado, mientras éste realiza sus

actividades diarias con total libertad. Se trata de un método de diagnóstico sencillo e

incruento, que no precisa ninguna preparación especial, ni produce molestias

significativas, y permite detectar eventos en diferentes situaciones: ejercicio, sueño,

estrés, reposo.

El electrocardiograma (figuras 1 y 2) es, actualmente, un elemento

indispensable en el equipamiento de cualquier clínica veterinaria de pequeños animales,

y presenta una amplia variedad de utilidades: diagnóstico de arritmias, investigación de

casos de debilidad o síncope, evaluación de agrandamiento de las cámaras cardíacas,

monitorización de pacientes en tratamiento, valoración pre-anestésica y monitorización

anestésica, entre otras.

Figura 1. Electrocardiógrafo veterinario VET 600

Figura 2. Electrocardiograma estándar de 6 derivaciones

El electrocardiograma en reposo es una herramienta diagnóstica muy útil en los

pacientes con enfermedad cardiovascular. Sin embargo, al proporcionar únicamente

información sobre la actividad eléctrica del paciente en un corto período de tiempo,

presenta una capacidad limitada para detectar arritmias transitorias, dado el carácter

intermitente de estos eventos. Hay que tener en cuenta que un registro de

electrocardiograma de dos minutos en la clínica solamente representa el 0.14% del

ritmo de un día completo (en un perro con una frecuencia cardíaca de 100

latidos/minuto). Por esta razón han sido desarrollados los dispositivos ambulatorios

continuos, que ofrecen mayores posibilidades de alcanzar un diagnóstico.

Un estudio reciente ha comparado la validez de un electrocardiograma de 5

minutos con un electrocardiograma de 24 horas en perros Doberman, y ha demostrado

que, debido a la naturaleza de la cardiomiopatía del Doberman, donde los complejos

ventriculares prematuros pueden aparecer de manera intermitente, un

electrocardiograma de 5 minutos no es una buena prueba para diagnosticar la

enfermedad, pudiéndose pasar por alto aproximadamente un 35% de los casos.

Fue Norman Jefferis Holter (figura 3), un biofísico norteamericano, quien dio a

conocer en 1961 el monitor Holter, tal y como lo conocemos hoy en día, a través de un

artículo en la revista puntera Science (“New method for heart studies”), tras pronunciar

una comunicación ese mismo año en la IV Conferencia Internacional de Electrónica

Médica, en Nueva York.

Figura 3. Norman Jefferis Holter Figura 4. Modelo 445 Mini-Holter Recorder

Ya en 1949 había desarrollado un sistema portátil que permitía registrar el

electrocardiograma de quien lo portaba y transmitir la señal a distancia, pero resultaba

aún poco práctico por su gran tamaño (pesaba unos 36 kg). Posteriormente, los avances

de la miniaturización electrónica permitieron a Holter ir reduciendo de tamaño el

sistema y combinarlo con la grabación en cinta, hasta conseguir su objetivo: el

electrocardiograma ambulatorio continuo (figura 4).

Después de 60 años, estos principios de electrocardiografía dinámica ideados y

desarrollados por Holter y sus colaboradores (Generelli, Glasscock & Del Mar) han

permanecido casi inalterables. Los continuos avances tecnológicos y de la investigación

han permitido mejorar la calidad del registro, prolongar la duración de la grabación y

agilizar su análisis.

Además de los monitores Holter tradicionales, que realizan una grabación

continua, existen otro tipo de grabadoras que realizan una grabación intermitente, pero

de mayor duración, llamadas monitores de eventos.

INDICACIONES

La monitorización Holter se viene utilizando en medicina humana desde hace

décadas, principalmente para la detección de arritmias y para valorar la eficacia de los

tratamientos antiarrítmicos. Sin embargo, el primer artículo que hace referencia a esta

monitorización en veterinaria data del año 1991 (Hall LW, Dunn JK et al. Ambulatory

electrocardiography in dogs. Veterinary Record 1991;129:213-216).

En medicina veterinaria, la monitorización Holter presenta múltiples

indicaciones, entre las que destacan las siguientes:

1. Investigación en casos de síncope, colapso o debilidad episódica.

2. Estudio de la severidad de arritmias detectadas mediante auscultación o

electrocardiograma de superficie. Identificación de arritmias transitorias que

no vayan asociadas a síncope y que no puedan ser detectadas con

electrocardiografía convencional.

3. Diagnóstico y evaluación de perros con cardiomiopatía dilatada oculta.

4. Evaluación de la respuesta a fármacos antiarrítmicos.

5. Seguimiento de pacientes con marcapasos permanentes.

Investigación en casos de síncope, colapso o debilidad episódica

La principal indicación, en medicina veterinaria, para el uso de la monitorización

electrocardiográfica Holter es la investigación en casos de síncope, colapso o debilidad

episódica, cuya causa no ha podido ser identificada mediante la historia clínica, el

examen físico y todo el abanico de pruebas diagnósticas (electrocardiograma,

radiografías, presión arterial, ecocardiografía y pruebas laboratoriales).

Es frecuente que se presenten en nuestras consultas pacientes con estos

síntomas, a menudo después de un único episodio. La etiología de estos trastornos es

múltiple, y entre las causas más probables se incluyen las patologías cardíacas

primarias, como aquellas que provocan obstrucción del flujo de salida, taponamiento,

arritmias, desvíos de derecha a izquierda, enfermedad valvular adquirida y

miocardiopatías, o bien algunos trastornos vasculares como el síncope vasovagal o el

colapso inducido por el ejercicio. Entre las causas de origen no cardiovascular se

incluyen enfermedades metabólicas, respiratorias o hematológicas, hemorragias o

hipotensión inducida por fármacos. También deben tenerse en cuenta causas

neurológicas, neuromusculares y musculoesqueléticas. Aunque muchas de estas causas

de colapso intermitente no suponen un riesgo potencial para la vida del paciente, es

importante descartar cuanto antes las causas cardíacas, debido a la elevada incidencia de

muerte súbita en muchos de estos casos. La no identificación de la causa del síncope se

asocia, generalmente, con un buen pronóstico en los perros, aunque los signos clínicos

pueden continuar. Para incluir o excluir las arritmias (taquiarritmias, bradiarritmias o

trastornos de la conducción) como causa de un episodio de debilidad o síncope, debe

documentarse un electrocardiograma anormal o normal durante un episodio clínico; y

tal documentación puede requerir una monitorización electrocardiográfica ambulatoria

continua, en lugar de un electrocardiograma estándar (figuras 5-7). Incluso si durante la

monitorización no llegara a observarse el episodio sincopal, en algunas ocasiones

podrían llegar a detectarse algunas arritmias que sugerirían la existencia de un problema

eléctrico cardíaco como responsable de la sintomatología clínica. Las técnicas de

electrocardiografía ambulatoria han alcanzado, en los seres humanos, una sensibilidad y

una especificidad del 90% en la detección de arritmias.

Figura 5. Paciente con síncopes Figura 6. Ecg del paciente anterior (normal)

Figura 7. Holter del paciente anterior (parada sinusal prolongada asociada a cuadro sincopal)

Estudio de la severidad de arritmias o identificación de arritmias transitorias

La auscultación es una herramienta al alcance de cualquier clínico que permite,

de forma rápida, fiable y económica, la detección de distintos tipos de arritmias.

Requiere cierto entrenamiento, así como disponer de instrumental adecuado, pero ofrece

muy buenos resultados en este sentido. La única arritmia que puede diagnosticarse con

relativa facilidad, sin necesidad de electrocardiograma, en la mayoría de los casos, es la

fibrilación atrial. El resto precisará siempre un electrocardiograma de superficie para su

caracterización. Es relativamente frecuente encontrar electrocardiogramas normales tras

la detección de una arritmia en la auscultación; es en estos casos cuando la

monitorización Holter de electrocardiograma adquiere gran relevancia, especialmente si

el paciente presenta sintomatología que pueda atribuirse a la arritmia detectada.

Podría ser el caso de complejos ventriculares prematuros que, aún detectándose

en la auscultación, no se identifican en el electrocardiograma de superficie, o aparecen

en bajo número; y no por ello debe considerarse que la arritmia es benigna. En estos

pacientes, en ocasiones, puede encontrarse un número muy elevado de estos complejos

ventriculares durante la monitorización Holter de electrocardiograma, lo que, en algunos

animales puede justificar el inicio del tratamiento antiarrítmico (figuras 8-10). También

pueden identificarse durante la monitorización algunas características de estos

complejos que hayan pasado desapercibidas en el electrocardiograma y que compliquen

la arritmia en mayor o menor medida, como la presencia de dobletes o salvas

ventriculares (figuras 11 y 12), bigeminismo o trigeminismo ventricular (figura 13),

fenómeno de R en T, polimorfismo (figura 14), etc.

Figura 8. Paciente asintomático con arritmia Figura 9. Ecg del paciente anterior (complejo prematuro

a la auscultación ventricular derecho

Figura 10. Holter del paciente anterior (18000 complejos prematuros ventriculares en 24 horas)

Figura 11. Dobletes ventriculares (Holter) Figura 12. Salva ventricular (Holter)

Figura 13. Bigeminismo ventricular (Holter) Figura 14. Polimorfismo (Holter)

Los complejos supraventriculares prematuros, generalmente asociados a

dilatación atrial grave, son otro ejemplo de arritmia en la que la monitorización Holter

de electrocardiograma puede resultar muy interesante. En algunos pacientes, la

identificación de un elevado número de estos complejos de origen supraventricular o la

presencia de dobletes o salvas, puede ser suficiente como para iniciar tratamiento

antiarrítmico de forma precoz, antes del establecimiento de una taquiarritmia

supraventricular.

Otra situación posible sería la detección, durante la monitorización, de

taquicardias ventriculares o supraventriculares paroxísticas, en ocasiones asociadas al

ejercicio que, o bien no fueron detectadas durante la auscultación, o se detectaron de

forma casual pero que, en cualquier caso, no han conseguido ponerse de manifiesto en

el electrocardiograma de superficie (figuras 15 y 16). Se trata de un hallazgo

importante, debido a la gravedad que pueden presentar las taquicardias ventriculares con

tasas superiores a 250-300 lpm, las cuales fácilmente pueden degenerar en fibrilación

ventricular y muerte del paciente. Asimismo, todos los perros con estenosis subaórtica

moderada o grave deberían someterse a monitorización Holter de electrocardiograma,

debido a la elevada incidencia de taquicardia ventricular que presentan estos pacientes

(figuras 17 y 18); en estos casos la taquicardia puede degenerar en fibrilación

ventricular a tasas mucho más bajas, incluso de tan sólo 170 lpm.

Figura 15. Paciente con síncopes durante el ejercicio Figura 16. Holter del paciente anterior (taquicardia

supraventricular sostenida)

Figura 17. Paciente con estenosis subaórtica grave Figura 18. Holter del paciente anterior

(taquicardia ventricular)

La monitorización Holter de electrocardiograma puede resultar de gran ayuda en

la identificación y seguimiento de las arritmias ventriculares hereditarias del Pastor

Alemán. También es una herramienta muy útil en el diagnóstico diferencial del colapso

inducido por ejercicio del Labrador Retriever. Asimismo, es la técnica actual más

sensible para diagnosticar la cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho,

frecuente en Bóxer, Bulldog Inglés y algunos gatos.

En los gatos, en ocasiones, el electrocardiograma de superficie no presenta

suficiente sensibilidad para la detección de algunas arritmias, especialmente los

bloqueos auriculoventriculares, debido a la escasa amplitud de las ondas P en los

electrocardiogramas de estos pacientes. Sin embargo, la monitorización Holter de

electrocardiograma es una técnica muy precisa para el estudio de estas alteraciones de la

conducción en los pacientes felinos (figuras 19-21).

Figura 19. Paciente con intolerancia al ejercicio y Figura 20. Ecg del paciente anterior (aspecto de

bradiarriamia a la auscultación parada atrial persistente)

Figura 21. Holter del paciente anterior (bloqueo AV completo)

Diagnóstico y evaluación de perros con cardiomiopatía dilatada oculta

La cardiomiopatía dilatada es una enfermedad miocárdica progresiva que se

caracteriza, en las fases tempranas y en determinadas razas, como el Doberman y el

Bóxer, por presentar una forma subclínica, denominada cardiomiopatía dilatada oculta,

que puede durar desde algunos meses hasta varios años. En esta fase, el examen clínico

puede ser normal o bien detectarse arritmias, principalmente complejos ventriculares

prematuros. El electrocardiograma de superficie es un marcador precoz de

cardiomiopatía dilatada poco sensible, ya que la ausencia de complejos ventriculares

prematuros no excluye la enfermedad.

La monitorización Holter de electrocardiograma, junto con la ecocardiografía,

son las técnicas de elección para el diagnóstico de esta enfermedad durante la fase

subclínica (figuras 22-24). Las arritmias ventriculares son marcadores precoces de la

enfermedad, aún cuando los exámenes ecocardiográficos sean normales. La detección

temprana de cardiomiopatía dilatada permitirá, por una parte, instaurar un tratamiento

adecuado en función de la situación de cada paciente y, por otra, aportar información a

los criadores para realizar un adecuado control de los programas de reproducción.

Figura 22. Paciente asintomático (screening Figura 23. Holter del paciente anterior (complejos

de cardiomiopatía dilatada) prematuros ventriculares frecuentes)

Figura 24. Tabla horaria del Holter del paciente anterior

(332 complejos prematuros ventriculares en 24 horas)

Existen varios estudios sobre monitorización Holter de electrocardiograma que

han proporcionado datos muy interesantes a partir de los cuales se puede identificar y

clasificar la enfermedad, en función del número de complejos ventriculares prematuros

(CVPs) en 24 horas. Uno de ellos, de Carvert CA et al, del año 2001, realizado en

perros Doberman, concluyó lo siguiente:

- Ausencia de CVPs/24 horas: no evidencia de cardiomiopatía dilatada,

aunque puede desarrollarla más tarde.

- Menos de 50 CVPs/24 horas: sugerente de cardiomiopatía dilatada,

debería reevaluarse en un año.

- Entre 50 y 100 CVPs/24 horas: padecimiento de cardiomiopatía

dilatada muy probable, debería reevaluarse en 3-6 meses mediante

ecocardiografía.

- Más de 100 CVPs/24 horas: predictivo de cardiomiopatía dilatada.

Evaluación de la respuesta a fármacos antiarrítmicos

Una de las indicaciones más frecuentes para la monitorización Holter de

electrocardiograma es el control de la frecuencia ventricular en pacientes con fibrilación

atrial que se encuentran en tratamiento (figuras 25-27). La fibrilación atrial es una de

las arritmias más frecuentes en los perros y suele asociarse, aunque no siempre, a

estadíos avanzados de enfermedad cardíaca. Cuando los perros son evaluados en la

clínica, la actividad del sistema nervioso simpático suele aumentar, y este predominio

simpático disminuye el período refractario del tejido del nódulo atrioventricular y

aumenta su conductividad, con lo que la tasa de respuesta ventricular será más elevada y

presentarán una frecuencia cardíaca mayor que cuando los pacientes se monitorizan en

la tranquilidad de su entorno habitual. Así, la monitorización Holter ambulatoria

permite la valoración precisa tanto de la frecuencia cardíaca, como de las características

del ritmo cardíaco, durante un período de 24 horas, en un entorno adecuado,

comprobando de esta manera la eficacia del tratamiento. Hay que tener en cuenta que el

control de la frecuencia cardíaca es la estrategia terapéutica más común en los perros

con fibrilación atrial (en lugar de intentar suprimir la arritmia).

Figura 25. Paciente con fibrilación atrial secundaria Figura 26. Holter del paciente anterior previo al tratamiento

a cardiomiopatía dilatada (frecuencia cardíaca media 250 lpm)

Figura 27. Holter del paciente anterior una semana tras el

tratamiento (frecuencia cardíaca media 165 lpm)

La monitorización Holter de electrocardiograma también puede emplearse para

evaluar la respuesta al tratamiento farmacológico en otras arritmias, supraventriculares

o ventriculares, determinando si la terapia médica está teniendo efectos proarrítmicos,

antiarrítmicos o si carece de eficacia. En ocasiones, las arritmias pueden parecer bien

controladas cuando el paciente se encuentra en reposo, llegando a ser severas durante el

ejercicio o la excitación, o incluso sin ningún motivo aparente.

Se puede concluir que el análisis Holter de electrocardiograma es el método no

invasivo más preciso para verificar la eficacia del tratamiento antiarrítmico en pacientes

veterinarios.

Seguimiento de pacientes con marcapasos permanentes

Los pacientes con marcapasos permanentes deben ser reevaluados con cierta

periodicidad para comprobar el funcionamiento del dispositivo y realizar los ajustes

adecuados en su programación, en caso de que fuera necesario (figuras 28-30). Debido

al tiempo limitado del examen de rutina durante las visitas a la clínica, y a la limitada

capacidad del marcapasos para almacenar registros electrocardiográficos anormales, el

monitor Holter de electrocardiograma puede identificar con mayor precisión las

anormalidades en el funcionamiento del marcapasos, al registrar el ritmo del paciente

durante largos períodos de tiempo.

Figura 28. Paciente con marcapasos permanente Figura 29. Ecg del paciente anterior previo a

por bloqueo AV completo la implantación del marcapasos

Figura 30. Ecg del paciente anterior tras la implan tación

del marcapasos (obsérvese la típica “espiga”)

MONITORES HOLTER

Los monitores Holter realizan una grabación continua, generalmente durante un

período de 24-48 horas (aunque algunos permiten registros de hasta 96 horas o más). Se

utilizan para investigar síntomas o eventos electrocardiográficos relativamente

frecuentes, que es probable que ocurran dentro de ese período de tiempo.

Este tipo de dispositivos incluyen varios componentes: grabadora, tarjeta de

memoria, cable del paciente y pilas alcalinas (figura 31).

Figura 31. Monitor Holter con todos sus componentes

Tradicionalmente se venían utilizando grabadoras analógicas, que recogían la

grabación en una cinta de casette estándar (figura 32), pero los resultados obtenidos con

estas grabadoras tendían a presentar datos de calidad muy variable y las unidades

requerían un alto nivel de mantenimiento para mantenerlas funcionando correctamente.

En los últimos años estos equipos han sido desplazados por modelos digitales, más

pequeños y ligeros (algunos de ellos con un peso inferior a 100 gramos) (figura 33).

Estas grabadoras disponen de un reloj interno que debe ser programado con el fin de

utilizarlo para correlacionar los hallazgos del registro electrocardiográfico con la

actividad del animal y los signos clínicos.

Figura 32. Grabadora Holter analógica Figura 33. Grabadora Holter digital

Las grabadoras digitales almacenan los datos directamente en tarjetas flash

(MMD o SD), similares a las utilizadas en las cámaras fotográficas digitales. Los

registros obtenidos con estas unidades suelen presentar una calidad muy elevada, y

pueden transferirse de forma rápida vía correo electrónico a un especialista para su

procesado.

El cable del paciente puede tener un número variable de latiguillos (figuras 34 y

35), aunque lo más frecuente es que tengan cinco (grabación simultánea de dos canales)

o siete (grabación simultánea de tres canales). Es importante disponer de, al menos, dos

canales simultáneos, ya que los artefactos por movimiento o contacto inadecuado

pueden llegar a eliminar algunos períodos del registro electrocardiográfico

selectivamente en uno de los canales y porque al disponer de varias derivaciones se

incrementa la posibilidad de obtener registros de buena calidad en alguna de ellas.

Figura 34. Grabadora Holter digital con 5 latiguillos Figura 35. Grabadora Holter digital con 7 latiguillos

El análisis de los datos se realiza posteriormente en un ordenador cargado con un

software específico. El informe puede ser generado y enviado de vuelta por correo

electrónico al veterinario que realizó el examen Holter en un corto período de tiempo.

MONITORES DE EVENTOS

Existen dos tipos de monitores de eventos: unos externos, con un diseño similar

a los monitores Holter, y otros internos, de menores dimensiones e implantación

subcutánea. Este tipo de dispositivos realizan una grabación intermitente, pudiendo

utilizarse durante largos períodos de tiempo (desde semanas hasta meses), con el fin de

investigar sucesos que ocurren con poca frecuencia. Estas grabadoras reciben

continuamente información del electrocardiograma en un sistema de memoria en bucle,

que solo puede retener la información temporalmente. Cuando se observa un episodio

de signos clínicos que sugiere una arritmia, el propietario debe activar el monitor

apretando un botón. Haciendo esto se guarda un segmento exacto de electrocardiograma

en la memoria permanente del monitor, que habrá sido programado previamente para

que se registre y almacene la información durante un período de tiempo determinado

(por ejemplo, varios segundos antes y otros tantos después de activar el dispositivo). Se

pueden grabar múltiples episodios durante varios días y el electrocardiograma puede ser

extraído y analizado en el hospital mediante un software específico o, en el caso de

monitores externos, puede ser enviado telefónicamente. Normalmente, los monitores de

eventos graban una sola derivación, aunque los modelos más recientes pueden grabar

dos.

Los monitores de eventos externos presentan un tamaño reducido, inferior a 100

gramos. Existen varios modelos en el mercado, con diferentes diseños, aunque la

estructura es similar a la de los monitores Holter estándar, constando básicamente de

una grabadora y un cable con varios electrodos que se fijan en el pecho del paciente

(figura 36). Su batería presenta una duración sensiblemente superior a la de un monitor

Holter tradicional y tienen capacidad para almacenar varios episodios hasta su

transmisión. La duración de la batería, el número de episodios que pueden almacenar,

así como la duración de los mismos, pueden variar según el modelo y los ajustes previos

que se realicen en el equipo. Los monitores de eventos externos de última generación

disponen de un sistema innovador de captura de datos sin electrodos; se trata de

dispositivos inalámbricos, portátiles y compactos, con un tamaño reducido, no mayor al

de una tarjeta de crédito (figura 37).

Figura 36. Monitor de eventos externo Figuta 37. Monitor de eventos externo inhalámbrico

Los monitores de eventos internos son dispositivos programables de pequeño

tamaño (similares a una memoria USB) y un solo uso, fabricados con materiales

antialergénicos (figura 38). Presentan dos electrodos integrados en su carcasa y se

implantan quirúrgicamente a nivel subcutáneo, con el fin de obtener registros durante

largos períodos de tiempo. Estos dispositivos pueden almacenar registros

electrocardiográficos durante varios meses, resultando particularmente útiles en

animales con síntomas muy poco frecuentes. Su configuración se realiza mediante un

programador de uso hospitalario (el mismo modelo que se utiliza para la programación

y control de marcapasos), que funciona por telemetría y permite, además, recuperar los

electrocardiogramas almacenados en la grabadora, así como analizarlos, imprimirlos y

verlos en tiempo real. Llevan asociado un mando externo para que el propietario pueda

activar la grabación en caso de que aparezcan síntomas (figura 39).

Figura 38. Monitor de eventos implantable Reveal Plus Figura 39. Monitor de eventos implantable Reveal DX y

ctivador externo

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE AMBOS DISPOSITIVOS

Los monitores Holter son mejores para evaluar la cantidad y la complejidad de

las arritmias, así como para evaluar el efecto de la farmacoterapia. Además, han

demostrado que proporcionan información predictiva en cuanto al desarrollo futuro de

la cardiomiopatía dilatada de los Dobermann o de los Bóxer, a menudo antes de que

aparezcan cambios ecocardiográficos tempranos. Su principal inconveniente reside en la

corta duración de la batería, que puede resultar insuficiente para detectar arritmias poco

frecuentes. Otra de sus limitaciones es que el propietario no puede dejar registrado en la

grabadora el momento de aparición de los síntomas clínicos, aunque este punto no es

importante si se lleva un diario completo de la actividad del paciente.

El monitor de eventos tiene una memoria más duradera (al menos una semana, y

en algunos modelos hasta 30 días), lo cual es muy útil para episodios que se producen

con menos frecuencia. Además, elimina algunas dudas sobre la interpretación,

asociando directamente la información del electrocardiograma con un suceso concreto

observado por el propietario. Y, finalmente, los monitores de eventos externos pueden

transmitir la información adquirida del electrocardiograma telefónicamente, permitiendo

resetear el monitor y comenzar un nuevo proceso de monitorización sin tener que

realizar otra visita al hospital.

Existen algunos inconvenientes compartidos por ambos dispositivos, como el

coste y el tiempo que se debe invertir en la grabación y el análisis posterior, además de

la necesidad de especialización en el personal encargado de su interpretación.

COLOCACIÓN DEL HOLTER

La monitorización electrocardiográfica Holter suele ser bien tolerada por la

mayoría de los pacientes; no les provoca molestias importantes y les permite desarrollar

una actividad diaria normal. Incluso los gatos y los perros de razas miniatura pueden ser

monitorizados sin grandes problemas, siempre que se utilicen grabadoras de pequeño

tamaño (figura 40). En animales de poco peso, que no toleren la colocación del

dispositivo, se procederá a su confinamiento en jaulas o transportines, sin que sea

necesaria la fijación de la grabadora sobre el animal.

Figura 40. Paciente felino con síncopes

La preparación de la piel del paciente, la colocación de los electrodos y la

fijación de los cables requieren el máximo cuidado, ya que de eso dependerá la calidad

del electrocardiograma registrado. Si se procede de forma adecuada, se minimizará la

aparición de artefactos, que pueden alargar y dificultar sensiblemente el análisis

posterior del registro.

Para la correcta colocación del dispositivo, se necesitarán varios elementos:

rasuradora, alcohol, gasas, electrodos desechables, pegamento tisular, esparadrapo,

funda de transporte para la grabadora, algodón y vendas o un chaleco específico.

La aplicación del Holter sobre un paciente implica el rasurado de una cantidad

considerable de pelo del pecho del animal, por lo que hay que disponer del permiso del

propietario antes del procedimiento. Deben rasurarse pequeñas áreas de unos dos

centímetros cuadrados aproximadamente (cinco o siete, dependiendo del número de

cables que presente el dispositivo), utilizando una chuchilla quirúrgica, de forma que

queden separadas entre sí de tres a cinco centímetros (siempre que el tamaño del

paciente lo permita). Una limpieza cuidadosa de la piel, así como un desengrasado

posterior con alcohol quirúrgico, garantizarán un buen contacto entre la piel y los

electrodos, reduciendo así la impedancia.

Posteriormente se aplicarán, sobre las áreas depiladas, los electrodos adhesivos

desechables, que deberán quedar bien adheridos a la piel, con el fin de evitar que se

formen burbujas de aire, susceptibles de limitar el contacto entre la piel y los electrodos

(figuras 41 y 42). En animales muy activos o monitorizaciones prolongadas, es posible

utilizar una pequeña cantidad de pegamento tisular bajo los electrodos, para conseguir

una mejor adhesión de estos a la piel.

Figura 41. Colocación de electrodos adhesivos por el Figura 42. Colocación de electrodos adhesivos por el

lado izquierdo en un gato lado derecho en un gato

Seguidamente, se conecta el cable del paciente a la grabadora, por un extremo, y

los cinco o siete latiguillos a los electrodos, por el otro, siguiendo un código de colores.

No existe una posición estándar a la hora de colocar los electrodos sobre el animal,

pudiendo utilizarse diferentes combinaciones. También, para minimizar la presencia de

artefactos debidos al movimiento, es importante formar un bucle con cada cable, que

debe sujetarse al pelo con esparadrapo, sin que las fijaciones de los mismos queden

tirantes (figuras 43 y 44). Cualquier movimiento que afecte a un electrodo puede

generar artefactos.

Figura 43. Fijación de los latiguillos a los Figura 44. Fijación d e los latiguillos a los

electrodos por el lado izquier do electrod os por el lado derecho

La grabadora debe llevar insertada una o dos pilas alcalinas (según modelo), así

como una tarjeta de memoria. Es importante asegurarse de haber descargado

previamente de la tarjeta el registro del paciente anterior. Una vez encendida la

grabadora, se procede a la identificación del paciente y al ajuste del reloj interno. Debe

verificarse la calidad de la señal antes de fijar el dispositivo sobre el animal,

comprobándose en la pantalla que la amplitud de los complejos es adecuada, para que

sea posible el análisis automático posterior.

Se introduce la grabadora en su funda de transporte y, con el paciente de pie, se

coloca sobre el dorso (detrás de las escápulas) (figura 45). Se protege con abundante

algodón y se realiza un vendaje amplio del tórax, utilizando venda cohesiva, que se

rematará con esparadrapo o una venda adhesiva, que proporcione una mayor fijación

(figura 46). Una alternativa al vendaje es utilizar chalecos específicos que disponen de

un bolsillo donde se alojará la grabadora (figuras 47 y 48).

Figura 45. Colocación de la grabadora sobre el dorso Figura 46. Fijación de la grabadora al tórax con venda cohesiva

Figura 47. Modelo de chaleco en un Doberman Figura 48. Modelo de chaleco en un Bóxer

Se anota la hora de inicio de la grabación y se envía al animal a casa para que

pueda realizar su actividad diaria normal. Se pide al propietario que lleve un diario de

eventos durante el período que dure la monitorización (episodios sincopales, períodos

de sueño y actividad, etc) y que regrese con el animal al día siguiente para retirar el

aparato. Es imprescindible que el animal esté controlado en todo momento, para evitar

desperfectos en el dispositivo. Se recomienda colocar un collar isabelino al paciente,

especialmente si se trata de animales muy inquietos, durante aquellos períodos en los

que no sea posible su vigilancia. Si el propietario no dispone de tiempo para vigilar al

animal, cabe la posibilidad de que la monitorización sea realizada en el hospital.

Algunas grabadoras se desconectan automáticamente, una vez transcurrido el

período de monitorización programado. En caso contrario, será necesaria su

desconexión manual. Se retirará el vendaje de forma cuidadosa, evitando en la medida

de lo posible el uso de tijeras, por el riesgo que existe de cortar alguno de los cables.

ANÁLISIS DE LA GRABACIÓN

Puede realizarse un análisis rápido de los datos, en primera instancia, utilizando

el software de diagnóstico proporcionado con el monitor Holter (figuras 49 y 50). Los

programas utilizados más habitualmente se basan en parámetros cardíacos humanos,

pudiendo resultar los datos obtenidos engañosos en nuestros pacientes, por lo que es

esencial que el registro sea revisado siempre por un cardiólogo experimentado. Las

fuentes de error más comunes con el uso de este tipo de programas incluyen la

determinación imprecisa del ritmo cardíaco (por no contar complejos QRS demasiado

pequeños durante el movimiento corporal o por contar un número excesivo de los

mismos al interpretar ondas T como complejos QRS) y el diagnóstico erróneo de

arritmias (el error más común es la confusión de una arritmia sinusal con una arritmia

supraventricular).

Figura 49. Diferentes pantallas del software de interpretación

Figura 50. Diferentes pantallas del software de interpretación

La monitorización Holter proporcionará detalles del ritmo del paciente, el

número total de complejos normales y anormales y las arritmias presentes, así como la

hora en la que se presentan.

Las alteraciones encontradas en la grabación deben ser analizadas en su

contexto. Por ejemplo, pausas de cuatro a seis segundos podrían ser diagnósticas si se

asocian a un episodio sincopal, pero podemos observarlas también de forma fisiológica

en algunos perros durante los períodos de sueño, al igual que frecuencias cardíacas

inferiores a 20 latidos/minuto y períodos de bloqueo atrioventricular de segundo grado.

Del mismo modo, los períodos de taquicardia ventricular o supraventricular deberían

presentar una duración de al menos 10 segundos para ser considerados responsables de

síncope o debilidad. Otro dato a tener en cuenta es que con la excitación, el nerviosismo

y el ejercicio, la frecuencia cardíaca de un animal sano puede llegar a superar los 250

latidos/minuto.

Es importante identificar todos aquellos artefactos y oscilaciones de la línea de

base que puedan modificar el aspecto del electrocardiograma, pudiendo confundirse con

bloqueos de conducción o complejos prematuros durante el análisis automático.

CONCLUSIÓN

La monitorización Holter es una herramienta de diagnóstico sencilla de utilizar,

fácilmente accesible a los veterinarios, y muy útil en el diagnóstico del síncope y los

cuadros de debilidad episódica. Incluso en aquellos casos en los que su uso no permita

un diagnóstico definitivo, la información obtenida puede proporcionar al clínico

indicadores útiles acerca de la causa subyacente y, con frecuencia, ayuda a descartar

afectación cardíaca en estos casos.