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Iniesta García R, Sáez Fernández AL, Oscullo Yépez VR, Vicente López O, Rodríguez Rodríguez R, Segura Grau A.

Hidronefrosis. EuroEco 2016;7(4):46-48. 46

Caso clínico

Hidronefrosis 1Raquel Iniesta García, 1Ángel Luis Sáez Fernández, 1Vi-viana Rocío Oscullo Yépez, 2Olga Vicente López, 1Raquel Rodríguez Rodríguez, 3Ana Segura Grau 1Centro de Salud Mar Báltico. Madrid- 2Centro de Salud Las Rozas-El Abajón. Las Rozas (Madrid)- 3Centro de Diagnóstico Ecográfico. Madrid

CASO CLÍNICO 1

Varón de 60 años de edad, que acude a la consulta de

atención primaria narrando un dolor lumbar de varios

días de evolución, que no se modifica con los movimien-

tos y que cesa parcialmente con los analgésicos habitua-

les; además describe clínica compatible con disuria y po-

laquiuria de aparición simultánea al dolor lumbar.

Durante el examen físico presenta una exploración

abdominal normal, con puño-percusión renal negativa

bilateral.

Ante la sospecha de una infección del tracto urinario

inferior, solicitamos examen básico de orina y un urocul-

tivo y pautamos tratamiento antibiótico durante 7 días.

Al cabo de una semana, el paciente acude de nuevo

por persistencia de los síntomas.

Decidimos realizar una exploración ecográfica abdo-

minal. En ella observamos una hidronefrosis grave dere-

cha, con presencia de mínimo parénquima renal total-

mente desestructurado; no se identifican imágenes litiá-

sicas (figuras 1, 2 y 3 y vídeo 1).

Figura 1.

CASO CLÍNICO 2

Mujer de 70 años de edad, totalmente asintomática, a

la que realizamos una exploración ecográfica abdominal.

De manera casual, hallamos la existencia de un stop en la

unión pieloureteral derecha, con parénquima renal con-

servado, en el que se distinguen la corteza y la médula

renales; no hay imágenes compatibles con litiasis (figu-

ras 4 y 5 y vídeo 2)

Figura 2.

Figura 3.

VVÍÍDDEEOO 11

Figura 4.

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Iniesta García R, Sáez Fernández AL, Oscullo Yépez VR, Vicente López O, Rodríguez Rodríguez R, Segura Grau A.

Hidronefrosis. EuroEco 2016;7(4):46-48. 47

Figura 5.

VVÍÍDDEEOO 22

Ambos casos fueron derivados al Servicio de Urología

ante la alta sospecha de existencia de estenosis congéni-

ta de la unión pieloureteral; se descartaron causas de

obstrucción de origen litiásico.

Tras la realización de una tomografía computarizada

se confirmó el diagnóstico y permanecen pendientes de

intervención quirúrgica. En el momento actual presentan

buen estado general.

COMENTARIO

La estenosis de la unión pieloureteral es la alteración

congénita más frecuente del tracto urinario superior.

Consiste en la obstrucción funcional o anatómica del flu-

jo urinario de la pelvis renal hacia el uréter.

Se describe con mayor frecuencia en hombres (2:1) y

en el lado derecho.

Su existencia suele deberse a la desestructuración de

las fibras musculares con un aumento del colágeno en la

unión pieloureteral. Deben descartarse causas de origen

ureteral, como válvulas ureterales o anomalías en la in-

serción del uréter, y causas extraureterales, como adhe-

rencias; también la presencia de otras patologías geni-

tourinarias asociadas (la más frecuente, el riñón en he-

rradura).

La clínica más común consiste en dolor lumbar (de

tipo sordo o cólico), seguido de hematuria o infecciones

urinarias de repetición. Puede acompañarse de litiasis

secundaria a la estasis urinaria.

Tras la sospecha clínica, el diagnóstico puede confir-

marse mediante:

• Ultrasonidos. En la mayoría de los casos se detecta la

presencia de hidronefrosis como consecuencia de la

obstrucción. Se debe realizar una evaluación detalla-

da para descartar las otras causas de hidronefrosis

(obstrucción de la unión urétero-vesical o reflujo vé-

sico-ureteral). En los niños mayores con dolor abdo-

minal y sospecha de obstrucción de la unión pieloure-

teral se debe realizar una exploración ecográfica du-

rante el episodio agudo (conocido como crisis de Dietl) para demostrar la hidronefrosis, ya que la ex-

ploración a menudo es normal cuando el dolor desa-

parece.

• Cistouretrografía miccional. Se lleva a cabo en pacien-

tes con hidronefrosis para confirmar la presencia o

ausencia de reflujo vésico-ureteral, tanto en el riñón

afectado como en el contralateral.

• Renograma diurético (gammagrafía renal con admi-

nistración de un diurético). Se utiliza para el diagnós-

tico de obstrucción del tracto urinario. El radioisóto-

po utilizado es el tecnecio-99m-mercapto-acetil-tri-

glicina (Tc99mMAG3), que se filtra a través de la

membrana basal glomerular de los túbulos renales y

se excreta hacia la pelvis renal y el tracto urinario.

Mide el tiempo de drenaje desde la pelvis renal (refe-

rido como lavado), que se correlaciona con el grado

de obstrucción. En general, un tiempo de eliminación

del isótopo por el riñón superior a 20 minutos se con-

sidera indicativo de obstrucción.

• Tomografía computarizada. Es una alternativa a la

ecografía en el niño sintomático; sin embargo, no es

la modalidad preferida debido a la exposición a la ra-

diación. Suele mostrar hidronefrosis sin un uréter di-

latado.

• Resonancia magnética. Se puede utilizar para realizar

el diagnóstico diferencial de las causas de hidronefro-

sis. Su ventaja es la capacidad de discernir la anato-

mía exacta y definir el punto de la obstrucción; tam-

bién puede determinar la función del riñón, simular

el renograma diurético y proporcionar datos del lava-

do.

Para su tratamiento Anderson y Hynes idearon la

sección de la unión pieloureteral y su posterior anasto-

mosis muco-mucosa. Se puede realizar mediante cirugía

a cielo abierto, técnica quirúrgica clásica ya en desuso,

pues es muy agresiva, con un postoperatorio muy dolo-

roso e ingreso hospitalario de 5 días. Desde hace unos

años, se han desarrollado técnicas mínimamente invasi-

vas; entre ellas destacan:

• Técnica laparoscópica: realización de mínimas inci-

siones que consiguen disminuir el dolor postoperato-

rio, menor sangrado durante la cirugía y, por tanto,

mayor rapidez en el tiempo de recuperación.

• Maniobras endourológicas: dilatación del segmento

ureteral ocluido mediante ureteroscopia.

• Maniobras percutáneas: resección del segmento ure-

teral ocluido mediante cirugía percutánea a través de

unos pequeños orificios realizados en la zona lumbar.

El pronóstico de la estenosis de la unión pieloureteral

es bueno gracias al éxito de la cirugía, con una tasa de re-

caída de alrededor de 5 % con la cirugía abierta y lapa-

roscópica, y algo más con las maniobras percutáneas.

El tratamiento de las recaídas será similar. Se inten-

tará siempre el uso de técnicas mínimamente invasivas.

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