FIPEC 2015

CASO CLÍNICO 3

VARÓN DE 52 AÑOS CON DISLIPEMIA MIXTA Y UN EPISODIO

DE HIPERQUILOMICRONEMIADE HIPERQUILOMICRONEMIA

Dr. Xavier PintóUnidad de Lípidos y Riesgo Vascular

Servicio de Medicina InternaHospital Universitario de Bellvitge

Cib ObCiberObn

Varón de 52 años remitido a la Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular, tras un ingreso en el Servicio de Urgencias por dolor abdominaltras un ingreso en el Servicio de Urgencias por dolor abdominal asociado a suero lipémico y exantema maculopapuloso en la superficie de extensión de las extremidades y el torso. Las amilasas eran normales y en la ecografía el páncreas era normal. El día anterior había acudido a una celebración en la que consumió dulces y alcoholy alcohol.

En la revisión de empresa del año anterior se detectó una HTG de 335 mg/dl, colesterol total 257 mg/dl y c-HDL 36 mg/dL. Se le recomendó dieta y abstinencia del alcohol, y fue remitido a su médico de cabeceramédico de cabecera.

En Urgencias el paciente respondió bien a las medidas generales y al ayuno y fue dado de alta a las 24 horas del ingreso. En la analitica pre-alta los triglicéridos eran de 368 ,el colesterol de 266 y la glucosa de 112 mg/dL .de 112 mg/dL .

Antecedentes familiaresAntecedentes familiaresPadre de 72 años, diabético tipo 2 con HTG e hipercolesterolemia moderadas. Sufrió un IAM a los 65 años. Madre de 64 años, obesa. U h d 39 ñ h d 36 ñ é úl iUn hermano de 39 años y una hermana de 36 años, ésta última con HTG. Dos hijos, de 10 y 14 años sin antecedentes destacables.

Antecedentes patológicos Sin datos a reseñar

Hábitos de vidaDesde el episodio de dolor abdominal sigue una dieta con restricción de grasas saturadas, colesterol y azúcar, aunque algo irregular y bebe unos dos vasos de vino los fines de semana. Camina unos 45 minutos al día a paso moderado y practica ciclismoCamina unos 45 minutos al día a paso moderado y practica ciclismo unas 2 h a la semana. Trabaja como informático en una compañía de automóviles

Exploración físicaExploración física

Talla: 178 cm; Peso: 81,3 kg; IMC: 25,7 kg/m2 g gPerímetro abdominal: 99,3 cmPA: 126/82 mmHg; Pulso: 66 por minuto

bd li l b l i i li iAbdomen: ligeramente globuloso, sin visceromegalias ni puntos dolorosos. Resto de la exploración y fondo de ojo normales

Analítica actualGl cosa 114 mg/dl HbA1c 6 2% Creatinina 0 86 mg/dl Ácido úricoGlucosa 114 mg/dl; HbA1c 6,2%; Creatinina 0,86 mg/dl; Ácido úrico 5,2 mg/dl; Bilirrubina: 0,8 mg/dl; GOT/GPT: 39/40 UI/l; GGT: 74 UI/l (normal, hasta 40); Colesterol: 243 mg/dl; TG: 262 mg/dl; c-HDL: 42mg/dl; c-LDL: no calculado; c no-HDL: 201 mg/dl. Hemograma: normal. Orina: normal

¿Cuál es la orientación diagnóstica en cuanto al fenotipo y la etiología de la dislipemia en este paciente

a. Dislipemia tipo IIb, HTG familiar

b. Dislipemia tipo IV, HTG familiar

c Dislipemia IIb Hiperlipemia familiar combinadac. Dislipemia IIb, Hiperlipemia familiar combinada

d. Dislipemia tipo IV, Hiperlipemia familiar combinada

¿Cuáles son los diagnósticos fenotípico y etiológico de la dislipemia en este paciente

c. Dislipemia IIb. Hiperlipemia familiar combinada

¿Qué riesgo CV tiene y cuáles son los objetivos terapéuticos del¿Qué riesgo CV tiene y cuáles son los objetivos terapéuticos del metabolismo lipídico?

a Muy alto c-LDL < 70 o c-No HDL < 100 y TG < 200 mg/dLa.Muy alto, c LDL < 70 o c No HDL < 100 y TG < 200 mg/dL

b.Bajo, c-LDL < 130 o c-No HDL < 160 y TG < 200 mg/dL

c.Alto, c-LDL < 100 o c-No HDL < 130 y TG < 150 mg/dL

d.Moderado, c-LDL 130 o c-No HDL < 160 y TG < 150 mg/dL

¿Qué riesgo CV tiene y cuáles són los objetivos terapéuticos del¿Qué riesgo CV tiene y cuáles són los objetivos terapéuticos del metabolismo lipídico?

c.Alto, c-LDL < 100 o c-No HDL < 130 y TG < 150 mg/dL

Entendiendo que se trata de un paciente de alto riesgo con dislipemia mixta, cuál es el objetivo primario:

a.Triglicéridos < 150 mg/dL y c-HDL > 40 mg/dL

b.Triglicéridos < 200 mg/dL y c-HDL > 50 mg/dL

c. c-LDL < 100 mg/dL o c-No HDL < 130 mg/dL

d. c-LDL < 70 mg/dL o c-No HDL < 100 mg/dL

c. c-LDL < 100 mg/dL o c-No HDL < 130 mg/dL

CONTROL GLOBAL DEL PERFIL LIPÍDICO EN EL PACIENTE CON DISLIPEMIA ATEROGÉNICA Y ALTO RIESGO CV

C- LDL < 100 mg/dL (2 6 mmol/L)

CON DISLIPEMIA ATEROGÉNICA Y ALTO RIESGO CV

C- LDL < 100 mg/dL (2,6 mmol/L)(Muy alto RCV: < 70 mg/L - 1,7 mmol/L)

C-No HDL < 130 mg/dL (3 4 mmol/L)PRIMER PASO C No HDL < 130 mg/dL (3,4 mmol/L)

(Muy alto RCV : < 100 mg/dL – 2,6 mmol/L)

SO

TRIGLICÉRIDOS < 150 mg/dL (1,7 mmol/L)

C-HDL > 40 mg/dL (1,02 mmol/L): Hombres> 50 mg/dL (1,3 mmol/L): Mujeres

SEGUNDO PASO

g j

Expert Panel on Detection Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486 2497- Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.- Ascaso J et al. Foro HDL. Am J Cardiovasc Drugs. 2007;7(1):39-58

- ADA 2013 Diabetes Care 2013- Chapman Mj et al. Triglyceride-rich lipoproteins and high-density lipoprotein cholesterol in patients at high risk of cardiovascular disease:

evidence and guidance for management. Eur Heart J 2011; 32, 1345–1361

C-NO HDL= COLESTEROL TOTAL – C-HDLObjetivo = C-LDL + 30 (mg/dL) (0,8 mmol/L)

0,95VLDL Quilomicrón

1,006 IDL

1,02 LDL

C-No HDL

1 20

1,10

1,06

HDL

HDL3Lp(a)

1,20 HDL2

5 10 20 40 60 100080

Diá tAdaptado de Rader DJ, Hobbs HH. En: Harrison – Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Nueva York: McGraw-Hill; 2005:2286–2298.

Diámetro, mm

¿Qué medida terapéutica aplicaríais?

a. Dieta y actividad física

b. Dieta y actividad física y un fibrato

c. Dieta y actividad física y una resina

d Di t ti id d fí i t tid. Dieta y actividad física y una estatina

¿Qué medida terapéutica aplicaríais?

d. Dieta y actividad física, y una estatina

Se le recomendó incrementar la actividad física y caminar al menos 60 mn al día y se prescribió simvastatina a dosis de 20 mg/d, la cual disminuye el c-LDL y el c-No HDL alrededor de un 35 %.

Se citó al paciente a los 3 meses

Visita a los 3 mesesVisita a los 3 mesesHa seguido la el tratamiento con simvastatina 20 mg/d, al parecer con buen cumplimiento, camina 1 hora a día unos 5 p pdías a la semana y mantiene las 2 h de bicicleta a la semana. Dieta correcta.

k ( h did ) k /Peso: 82,6 kg (no ha perdido peso); IMC: 26,1 kg/m2 Perímetro abdominal: 100,4 cmPA: 129/85 mmHg; Pulso: 68 por minutoPA: 129/85 mmHg; Pulso: 68 por minutoResto de la exploración normal

Analítica actualGlucosa 108 mg/dl; HbA1c 6,1%; Colesterol: 184 mg/dl; TG: 203 mg/dl; c-HDL: 43mg/dl; c-LDL: 100 mg/dL; c no-HDL: 141 mg/dlmg/dl; c-HDL: 43mg/dl; c-LDL: 100 mg/dL; c no-HDL: 141 mg/dl. Bioquímica y hemograma: normales. Orina: normal

¿Considera que el paciente está ahora bien controlado?

1. No, ya que el c-LDL está en el limite de lo normal para el riesgo del paciente, pero los triglicéridos son > 150 mg/dL

2. Si, el c-LDL es normal y el exceso de triglicéridos no es relevante para su riesgo CV

3. No, ya que el c-HDL es bajo4. No, ya que el c-No HDL no es inferior a 100 mg/dL

¿Considera que el paciente está ahora bien controlado?

1. No, ya que el c-LDL está en el limite de lo normal para el riesgo del paciente, pero los triglicéridos son > 150 mg/dL

2. Si, el c-LDL es normal y el exceso de triglicéridos no es relevante para su riesgo CV

3. No, ya que el c-HDL es bajo4. No, ya que el c-No HDL no es inferior a 100 mg/dL

Respuesta correcta: la 1Respuesta correcta: la 1

Smith S et al. Circulation 2011;124:2458-24732011;124:2458-2473

Reiner Z et al European HeartReiner Z et al. European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818

Chapman MJ et al. European Heart Journal (2011) 32, 1345–

Perk J et al Atherosclerosis

( )1361

Perk J et al. Atherosclerosis 2012;223:1-68

ADA. Diabetes Care 2013;36, Suppl 1, S1-S-10

¿Qué medidas terapéuticas recomendaria?

1. Ninguna, salvo insistir en la actividad física y la dieta2. Aumentar la dosis de estatina y asociar una resina3. Asociar un fibrato4. Asociar AG omega-3

¿Qué medidas terapéuticas recomendaria?

1. Ninguna, salvo insistir en la actividad física y la dieta2. Aumentar la dosis de estatina y asociar una resina3. Asociar un fibrato4. Asociar AG omega-3

R t t l 3Respuesta correcta: la 3

Se cambió la simvastatina por un comprimido diario que asocia pravastatina a dosis de 40 mg y fenofibrato a dosis de 160 mg.Se insistió en la importancia de las medidas del estilo de vida y el control del peso corporal.Se citó al paciente a los 3 meses

Visita a los 3 meses (6 meses de la inicial)Visita a los 3 meses (6 meses de la inicial)Ha seguido la el tratamiento con pravastatina 40 + fenofibrato 160 mg en forma de 1 comp (pravafenix® ) al día con buen g p (p )cumplimiento, camina 1 hora a día unos 7 días a la semana y practica unas 3 h de bicicleta a la semana. Dieta correcta.

k k /Peso: 81,9 kg; IMC: 25,9 kg/m2 Perímetro abdominal: 99,6 cmPA: 123/84 mmHg; Pulso: 64 por minutoPA: 123/84 mmHg; Pulso: 64 por minutoResto de la exploración normal

Analítica actualGlucosa 103mg/dl; HbA1c 5,9%; Colesterol: 168 mg/dl; TG: 136 mg/dl; c-HDL: 45mg/dl; c-LDL: 96 mg/dL; c no-HDL: 123 mg/dlmg/dl; c-HDL: 45mg/dl; c-LDL: 96 mg/dL; c no-HDL: 123 mg/dl. Bioquímica y Hemograma: normales. Orina: normal

Variables Visita 1 Visita 2 Vi it 3Variables Visita 1 Visita 2 Visita 3

( )- Peso (Kg) 81,3 82,6 81,9

- IMC (cm) 25,7 26,1 25,9

- Perímetro abdominal 99,3 100,4 99,6

- TA (mmHg) 126/82 129/85 123/84

- HbA1c (%) 6,2 6,1 5,9

- Colesterol T (mg/dL) 243 184 168

- Triglicéridos (mg/dL) 262 203 136

- cHDL (mg/dL) 42 43 45( g )

- cLDL (mg/dL) --- 100 96

- c-No HDL (mg/dL) 201 141 123c No HDL (mg/dL) 201 141 123