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Lesiones Coronarias Intermedias
¿Qué debo hacer?
La prueba funcional no invasiva es lo más apropiado
Dr. Adrian D. Hrabar Jefe Unidad Coronaria
Sanatorio Modelo de Quilmes
XXXIX Congreso Argentino de Cardiología
V simposio TCT @ CACI @ SAC
XXIV Congreso interamericano de Cardiología
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No tengo conflictos de interés en este tema
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Es significativa , provoca isquemia , requiere tratamiento ?
Lesiones intermedias , provocan obstrucción del 40 – 70 % que pueden provocar o no isquemia.
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Angiografía coronaria
• Patron oro para la valoración de la obstrucción
• Limitaciones : Estudios histopatológicos
Luminograma
Segmento de referencia
Turbulencias , calcificaciones
Ostiales y/o bifurcaciones
• Imprecisiones en la estimacion visual intra e inter-observador
• Infraestimación lesiones < 40 % y sobreestimación > 50 % comparada
con AC cuantitativa
J Am Coll Cardiol 1991;18:945-51.
J Am CollCardiol 1995;25:1479–8527. Cathet Cardiovasc Diagn 1982;8:565–75
J Am Coll Cardiol Vol. 49, No. 8, 2007
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Diferencias interobservadores del 15 – 45%
Angiografias de 308 ptes :
< Severidad de estenosis en el 43 %
> Severidad de estenosis en el 6 %
< Extensión de enfermedad en el 23 %
Deficiencias técnicas en el 52 %
Am Heart J 139(1):106-113, 2000
Angiografía coronaria
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Angiografía coronaria
Variabilidad interobservador :
Lesión intermedia de TCI ( 51 )
Acuerdo unánime 22 % (11 de 51)
Comparando con FFR : A : 53 %
B : 49%
C : 51 %
D : 45 %
International Journal of Cardiology 120 (2007) 254–261
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Pruebas funcionales
• No invasivas: Ergometría
Estudios de perfusión miocardica MN
Ecocardiograma -stress
RMN
TC
• Invasivas : FFR
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82
91
76
89
83
89
65
70
75
80
85
90
95
SPECT PET
Sensibilidad Especificidad
Valor diagnóstico de SPECT y PET
Revisión sistemática
Biomed Imaging Interv. J 2011;7(2):e9.
%
( 2208 ) ( 1376 )
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Diagnóstico de isquemia
por RMN y TC
• Detección de enfermedad coronaria
• Cuantificación de la isquemia
• Pronóstico clínico
• Pronóstico post-procedimiento
Ventajas teóricas : visualización de las coronarias + motilidad + perfusión.
Expert Rev Cardiovasc Ther. 2013;11(8):1051-1059.
TC con multicortes de hasta 320 , mayor definición y estudios funcionales promisorios
como el FFR CT ( DeFACTO ).ESC congress 2012.
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n Seguimiento Mort. e IAM VPN
( meses ) anual ( - ) ( % )
Perf. Mioc. 8008 36 0.45 % 98.8
Eco 3021 33 0.54 % 98.4
J Am Coll Cardiol 2007;49:227–37
Valor pronóstico de las pruebas funcionales
no invasivas
Revisión Sistemática
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Objetivos de la revascularización
Primordialmente Mortalidad
Infarto de Miocardio
Secundariamente Neces. de revascularización
Reinternación
Mejorar calidad de vida
JACC Vol. 58, No. 24, 2011
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Escenarios clínicos
Angina crónica estable
Sindrome coronario agudo
Sin elevación del ST Con elevación del ST
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Angina Crónica Estable
Evolución
Años 0 1 2 3 4 5 6
0.0
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
PCI + TMO
TMO
7
Sobre
vid
a
Circulation. 2008 11;117(10):1283-91
n:2287
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Mortalidad
Infarto de miocardio Revascularización no planeada
Angina persistente
Mortalidad e Infarto no fatal
Arch Intern Med. 2012;172(4):312-319
Angina crónica estable
Meta-análisis de T.M vs. PCI
7229 ptes
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Muerte cardiovascular e Infarto de miocardio
0.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9
HR† (95% CI) p
No angina ni isquemia 1
Angina 1.4 (0.7, 2.9) 0.31
Isquemia 2.2 (1.4, 3.5) 0.005
Angina + Isquemia 3.2 (1.4, 7.2) 0.006
Arch Int Med 2008;168:1423
Eco-estrés (937 pts. Estables seguidos a 3,9 años)
Heart and Soul Study
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0,3
0,8
2,3
2,9
0,5
2,7 2,9
4,2
0
1
2
3
4
5
Hachamovitch, Diamond et al. Circ 1998;97:535
E
vento
%
**
*
*
Normal Leve Moderado Severo
N = 2946 884 455 898
Infarto de Miocardio y muerte cardiovascular
según monto isquémico
IAM
Muerte CV
5183 ptes. seguidos a 642 días
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0,7 1,0
2,9
4,8
6,7 6,3
1,8
3,7 3,3
2,0
0
2
4
6
8
10
7110 16 1331 56 718 109 545 243 252 267
Hachamovitch et al. Circ 2003;107:2900
Mortalidad cardiovascular por monto isquémico y
modalidad de tratamiento
Mort
alid
ad
C
V (
%)
0% 1-5% 5-10% 11-20% >20%
*p < 0.0001 % Miocardio Isquémico †10,627 ptes consecutivos 1.9 + 0.6 años
*
T M
Revasc.
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0,0
15,6
22,3
39,3
0
10
20
30
40
50
0%
(n=23)
1 - 4.9%
(n=141)
5 -9.9%
(n=88)
10%
(n=62)
Mor
talid
ad e
IAM
(%
)
Eventos de acuerdo a monto isquémico residual
P=0.002
P=0.023
P=0.063
Circulation. 2008;117:1283-1291
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13,4
24,7
0
10
20
30
40
50
Reducción + n=82 Reducción - n=232
Mue
rte
o IA
M (
%)
P=0.037
RR=0.47 (95% CI=0.23-0.95)
5%* Circulation. 2008;117:1283-1291
Intervención , reducción del monto isquémico
y evolución
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0
2
4
6
8
10
12
1-4,9 % 5-9.9 % > 10 %
Miocardio anormal en stress
Mort
alid
ad C
V e
IA
M
%
J Nucl Cardiol 2012;19:658-69
Impacto de miocardio anormal residual con SPECT
BARI 2D 1505 ptes
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JAMA. 2008 Oct 15;300(15):1765-73
Frecuencia de pruebas funcionales no invasivas
previo a PTCA
Año 2004 , 23.887 ptes > 65 años
44.5% ( n 10 629 )
Circulation 1993;87:1489-97.
Año 1988-1989 , 2.101 ptes
29 % ( n 609 )
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Pruebas funcionales no invasivas
en el SCA
Lesion de 1 vaso 33 %
Lesion de 2 vasos 24 %
Lesion de 3 vasos 22 %
Lesion de Tronco de C Izq 4- 8%
RITA 3
FRISC II - TIMI 3B
Lancet 2002; 360: 743–51
Circulation 1994;89:1545–1556.
Lancet 1999;354:708–715.
Mayor probabilidad de lesiones coronarias intermedias no evaluadas
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Pruebas funcionales invasivas :
FFR FAME : 1005 ptes 2415 stents (FFR 1.9 +1.3 vs. 2.7 + 1.2 CACG p < 0.001)
J Am Coll Cardiol 2010;56:177–84
8,40%
12,90%
2 años
P 0.02
17,90% 22,40%
2 años
P 0.08
Muerte y IAM Muerte , IAM y revasc.
De 513 lesiones diferidas por FFR > 0.80 solo 0.2 % fue responsable de IAM
N Engl J Med 2009;360:213-24.
13,20%
18,30%
1 añoFFR CACG
Muerte , IAM y revasc
P 002
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J Am Coll Cardiol 2007;49:2105–11
Pruebas funcionales invasivas :
FFR
DEFER : 325 ptes.
3,30%
7,90%
15,70%
DEFER PERFORM REFERENCE
P 0.21
FFR > 0.75 FFR < 0.75
Muerte y IAM a 5 años
P 0.003
P 0.002
Eventos anuales en lesiones coronarias intermedias sin isquemia < 1%
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Pruebas funcionales invasivas :
FFR
N Engl J Med 2012;367:991-1001
FAME 2 : 1220 ptes ( FFR < 0.80( 888 rando y 332 en registro)
4,30%
12,70%
PTCA TM
Muerte , IAM y revasc. urgencia
P < 0.001
En ptes con FFR < 0.80 la PTCA disminuye la revasc. de urgencia
FFR > 0.80 eventos 3 %
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Pruebas funcionales invasivas :
FFR
Limitaciones :
Valores entre 0.75 y 0.80
Vasodilatación incompleta
Problemas ligados al cateter
Fase aguda del Supra ST
HVI severa
Abundante circul. colateral
JACC Vol. 59, No. 12, 2012
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Conclusiones :
La angiografía es un método sub-óptimo para valorar el grado de estenosis y
significación clínica de una lesión coronaria.
La isquemia miocárdica y su monto es el principal marcador pronóstico ,
observándose una tasa de eventos anual del 1% en aquellas que no provocan
isquemia , 3 % las tratadas con stent y > del 6% las que provocan isquemia y no
son intervenidas.
Las lesiones coronarias intermedias deberían ser intervenidas solo si provocan
isquemia
Ambos , pruebas funcionales no invasivas y el FFR , evalúan la presencia de
isquemia miocárdica con aceptable presición , por cuestiones de accesibilidad y
practicidad , considero que en la evaluación inicial , lo más apropiado es la
realización de pruebas funcionales no invasivas .
En ptes. sin pruebas evocadoras previas , hacen que en casos puntuales , se
requiera de pruebas funcionales invasivas.
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Muchas gracias