lesiones elementales

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ACTUALIZACIÓN

Introducción

El diagnóstico en Dermatología se basa principalmente en la anamnesis y la exploración física del paciente. El examen mi-nucioso de la piel del paciente para el reconocimiento de la lesión primaria es esencial en el diagnóstico dermatológico, pero en determinados casos la anamnesis puede llegar a ser definitiva. Aunque existen discrepancias en cuanto al orden en el que deben hacerse las dos cosas, quizá una somera ex-ploración física previa a la anamnesis ayuda al enfoque de ésta. No hay que olvidar que hay patologías con lesiones muy características, con lo cual la simple visualización nos aporta el diagnóstico.

A la hora de realizar una historia clínica completa es ne-cesario interrogar sobre los antecedentes médicos del pa-ciente y la medicación habitual, ya que hay lesiones derma-tológicas que se asocian a otras patologías1,2, como es el caso de la acantosis nigricans y la diabetes mellitus, el eritema nu-doso o el pioderma gangrenoso y la enfermedad de Crohn3, o la insuficiencia renal crónica y la calcifilaxia. También in-terrogaremos al paciente sobre los antecedentes de atopia (asma, rinitis o eccemas) y sus antecedentes familiares, espe-cialmente trastornos cutáneos, de atopia o de cáncer, ya sea de piel u otros órganos4. Otro apartado importante son los antecedentes sociales, incidiendo en la profesión5,6, los hob-bies, la fotoexposición7, las conductas sexuales, los hábitos tóxicos, los contactos con animales o los viajes.

En la anamnesis realizaremos una serie de preguntas cla-ve para la orientación, como cuándo y cómo apareció, si se ha extendido siguiendo un patrón determinado, si las lesio-nes se han modificado, si producen alguna sintomatología, factores desencadenantes o agravantes y tratamientos especí-ficos previos y respuesta a los mismos. También preguntare-mos sobre pródromos y síntomas constitucionales (pérdida de peso, astenia, hiporexia), ya que existe patología cutánea con origen paraneoplásico8 o lesiones cutáneas tumorales que pueden desarrollar clínica sistémica.

Es necesario un examen completo de la piel, anejos (pelo y uñas) y mucosas, y completarlo con palpación de adenopa-tías y organomegalias. Para ello nos ayudaremos de diferen-

PUNTOS CLAVE

Bases del diagnóstico dermatológico. El examen físico minucioso, unido a una exhaustiva anamnesis, es prácticamente definitivo para una orientación diagnóstica correcta • Para ello, conocer la terminología dermatológica es muy importante, ya que permite seguir la evolución de las lesiones y el correcto control del paciente por parte de otros profesionales.

Anamnesis y exploración física. Cuando las lesiones no son específicas o muy características de una determinada patología, la anamnesis con la identificación de factores epidemiológicos o de riesgo puede ser determinante • El examen del color, la consistencia, la forma y la superficie de las lesiones nos orientará a la localización histológica de la alteración, lo cual nos sirve de base para la realización del diagnóstico diferencial.

Exploración dermatológica. Para que la exploración dermatológica sea completa también se deben de examinar las mucosas, el pelo y las uñas • Para el examen físico, el dermatólogo cuenta principalmente con su capacidad visual, aunque le ayudarán instrumentos como la lupa, la dermatoscopia y la luz de Wood.

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R. Navarro Tejedor y E. Gallo GutiérrezServicio de Dermatología. Hospital Universitario de La Princesa.

Madrid. España.

tes instrumentos como la lupa, el dermatoscopio, una regla, una linterna y la lámpara de Wood. El dermatoscopio consis-te en una lupa de aumento acoplada a una lámpara de luz polarizada que permite diferenciar distintos patrones morfo-lógicos, y resulta especialmente útil en patología pigmenta-ria9,10, donde existen protocolos definidos, aunque en la ac-tualidad se expande su uso a otros campos.

Otras pruebas complementarias de las que podemos ser-virnos son:

1. Biopsia: se puede realizar en fresco o en diferido previa inclusión en formol. Se puede realizar el análisis histológico con diferentes tinciones, siendo la más frecuente la hema-toxilina-eosina. Otras tinciones de interés son el tricrómico de Masson para la tinción del colágeno o el rojo Congo para el amiloide. Para el estudio inmunológico del tejido incluire-mos la muestra en suero fisiológico.

2. Tinción de Gram para exudados o lesiones costrosas. 3. Preparación con hidróxido de potasio para la visualiza-

ción de levaduras y hongos.4. Técnica de Tzanck11 en lesiones vesiculoampollosas

para el diagnóstico del virus herpes.

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ENfERMEDADES DE LA PiEL (i)

5. Cultivos virales, bacterianos y fúngicos. La muestra se podrá recoger mediante raspado de la lesión con un hisopo o una biopsia cutánea que se cultivará posteriormente a la con-servación en agua destilada.

6. Prueba del parche para la dermatitis alérgica de con-tacto.

7. Otras: estudios analíticos (bioquímica, hemograma, serologías, inmunología, etc.), pruebas de imagen, etc.

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El objetivo de este capítulo es familiarizar al médico no dermatólogo con las enfermedades de la piel, tan comunes en su práctica clínica habitual, y su nomenclatura, necesaria para la comunicación entre profesionales de la salud12,13.

Para un correcto estudio, una vez identificada la lesión ele-mental debemos tener en cuenta características como la forma, el tamaño, el número de lesiones, la distribución y sus cambios evolutivos a lo largo del proceso. Basándonos en la última edición de fitzpatrick’s Dermatology14, realiza-mos la siguiente clasificación de las lesiones elementales (fig. 1):

Lesiones sólidas

PápulaLesión sólida sobreelevada inferior a 0,5-1 cm de diámetro. Cuando la superficie presenta escamas la denominamos pa-puloescamosa. Pueden afectar a piel respetando el folículo piloso o localizarse perifolicularmente, en cuyo caso se deno-mina pápula folicular. Asimismo la podemos clasificar en sé-sil, pedunculada, umbilicada o aplanada en su parte superior, entre otras. Un ejemplo de pápula plana sería el liquen plano, mientras que las lesiones características de molluscum conta-giosum son umbilicadas en su centro.

Pápula epidérmica. formada por un aumento del estrato espinoso de la epidermis. Presentan unos bordes bien defi-nidos y superficie rugosa. Este es el caso de la verruga vul-gar.

Pápula dérmica. Por depósito de sustancias atípicas debidas a una alteración del metabolismo, como ocurre en los xanto-mas o por un infiltrado inflamatorio en la dermis, como es el caso del síndrome de Sweet.

Pápulas dermoepidérmicas. Comparten características de las dos anteriores. Un ejemplo sería el liquen plano.

PlacaLesión sólida sobreelevada de tamaño superior a 0,5-1 cm de diámetro. Aunque la sobreelevación no sea muy evidente, siempre que se palpe diferente de la piel circundante, se con-siderará placa. Puede formarse por confluencia de varias pápulas o por el aumento en extensión de las mismas. La psoriasis o la micosis fungoide son ejemplos de patologías que cursan predominantemente en placas.

TubérculoLesión sólida, de bordes bien delimitados, situada en dermis, que al resolverse deja una cicatriz visible. Es específica de procesos inflamatorios crónicos. Para conocer el color real de esta lesión, que se modifica por la vascularización de la piel, se realiza la vitropresión para comprimir los capilares. La tuberculosis es un ejemplo de entidad que puede cursar con tubérculos.

NóduloLesión sólida, redondeada, más palpable que visible, cuyo diámetro es mayor de 0,5 cm. Se diferencia del anterior en la localización anatómica más profunda de la afectación. Para su correcto diagnóstico es importante el estudio de la tempe-ratura, consistencia, fluctuación o adherencia a planos pro-fundos del mismo. El concepto de tumor, muchas veces in-cluido en el término nódulo, se refiere a cualquier neoplasia, ya sea benigna o maligna. El eritema nudoso cursa con lesio-nes nodulares calientes, eritematosas, dolorosas e induradas,

Mácula Nódulo

Pápula Vesícula y pústulaintradérmica

Habón Quiste

Fisura Úlcera

Fig. 1. Esquema de diversas lesiones elementales.

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localizado preferentemente en la región pretibial. Aunque algunos autores14 consideran la calcinosis como una lesión elemental con entidad propia, el depósito de calcio a nivel dérmico o más profundo da como resultado nódulos duros de coloración blanquecina.

GomaNódulo granulomatoso cuya evolución se caracteriza por cursar en 4 fases: endurecimiento, reblandecimiento, ulcera-ción y cicatrización. Es el caso de la sífilis terciaria.

QuisteCavidad con contenido líquido o semisólido en su interior, re-vestida de epitelio verdadero. Se diferencia del término pseudo-quiste en que éste no presenta epitelio. Un ejemplo característi-co es el quiste epidérmico que contiene depósitos de queratina.

Cuerno cutáneoLesión de morfología cónica, hiperqueratósica, resultado de una alteración epidérmica. Ante esta lesión es conveniente la realización de una biopsia, ya que se han de descartar pato-logías malignas como el carcinoma espinocelular.

Roncha o habónLesión elevada, redondeada, de coloración rosada y superfi-cie plana, que se caracteriza por ser evanescente y durar me-nos de 24 horas. Debido a su componente edematoso blan-quea a la presión. Es la lesión típica de la urticaria. Ante una lesión habonosa que persiste más de 24 horas, debemos plan-tearnos como diagnóstico de sospecha la urticaria vasculitis. Cuando la reacción edematosa es más profunda y afecta a zonas como párpados, labios y escroto, da lugar a un cuadro clínico característico denominado angioedema. En estos ca-sos deberemos realizar una exploración física minuciosa de la orofaringe para descartar un aumento del volumen de la úvu-la, que podría estar en el contexto de un edema de glotis, pudiendo llegar a comprometer la vía aérea.

CicatrizProliferación de tejido conjuntivo que sustituye al colágeno normal para la reparación de una úlcera o una solución de continuidad. Compromete la integridad de los anejos cutá-neos en la zona afecta. La buena cicatrización no solo depen-de de factores exógenos como el agente causal o la exposi-ción solar, sino de factores propios del paciente. Pueden ser atróficas o hipertróficas, y en caso de que rebase los bordes naturales se denomina queloide. Esta formación es especial-mente frecuente en zonas donde la piel está sometida a ten-sión, como la región pretorácica y el tercio superior de la espalda y los miembros superiores, además de en individuos jóvenes, varones y de raza negra15.

ComedónConsiste en la dilatación y acúmulo de queratina y lípidos en el infundíbulo del folículo piloso. Se distinguen dos tipos:

Comedón cerrado o punto blanco. Lesión sólida sobreele-vada de pequeño tamaño localizada a nivel del folículo pilo-sebáceo, que contiene queratina y sebo en su interior.

Comedón abierto o punto negroLesión plana o ligeramente sobreelevada constituida por contenido sebáceo del infundíbulo oxidado, lo que le confie-re una tonalidad negruzca característica.

Lesiones deprimidas

ErosiónLesión húmeda, bien delimitada y deprimida producida como consecuencia de la pérdida del epitelio. Por consi-guiente curará sin dejar cicatriz. Si este defecto no llega a la dermis superficial no existe sangrado asociado. Se producen como resultado de la ruptura de vesículas o ampollas, necro-sis epidérmica o traumatismos.

Úlcera (fig. 2)Solución de continuidad que afecta a todo el grosor de la epidermis y alcanza al menos la dermis papilar. En estos casos existirá sangrado. Es interesante valorar su forma, bordes, fondo y localización para la correcta orientación diagnóstica:

Forma. Redondeada, serpiginosa, etc.

Bordes. Sobreelevados, en sacabocados, irregulares, etc.

Fondo. Limpia, con material fibrinoide o necrótico, con pre-sencia de tejido de granulación, etc.

Localización. Las situadas en zonas de presión orientan a una úlcera por decúbito.

Al hablar de una escara se hace referencia a una ulcera-ción de la piel de aspecto negruzco y avascular en la que se encuentran implicados distintos grados de necrosis, infarto o quemaduras.

Atrofia cutáneaDisminución en el espesor de la piel. Según la localización de la misma la podemos clasificar en varios tipos:

Fig. 2. Úlcera en región pretibial. Obsérvese el fondo fibrinoso y los bordes regulares y sobreelevados.

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Atrofia epidérmica. Disminución en el número de células presentes en la epidermis, manifestada como una piel fina, transparente y seca.

Atrofia dérmica. Disminución del grosor del tejido conec-tivo, que se manifiesta como una depresión cutánea.

Atrofia del panículo adiposo. Provoca una depresión más marcada.

El término poiquilodermia se refiere a la combinación de varias alteraciones cutáneas como son la atrofia, cambios en la pigmentación y telangiectasias. Este fenómeno se observa con frecuencia en mujeres en edad posmenopáusica, en el cuello y el escote.

EsclerosisEndurecimiento difuso o bien delimitado de la piel como consecuencia de la fibrosis dérmica. A la palpación se aprecia una piel dura, difícil de pellizcar. Esta afectación no se limita a la piel, sino que puede alcanzar tejidos más profundos y llegar incluso a músculo y hueso.

Lesiones planas

Mácula (fig. 3)Lesión plana, no palpable. Se percibe como diferente de la piel o mucosa circundante debido a su cambio de coloración, siendo ésta la característica más importante para su orienta-ción etiológica. Algunos autores diferencian los términos mácula y mancha, definiendo esta última como una lesión plana mayor de 0,514-116cm.

EritrodermiaSe refiere al enrojecimiento de más del 90% de la superficie corporal, aunque puede ir acompañado de otras característi-cas como descamación, por lo que en estos casos no se con-sideraría una lesión plana. Abarca patologías de etiología muy diversa, como son la psoriasis, la dermatitis atópica, el eccema generalizado o el síndrome de Sèzary.

Lesiones con contenido líquido

Vesícula y ampolla (fig. 4)Cavidad epidérmica o subepidérmica rellena de contenido líquido que puede ser seroso, hemorrágico o purulento. Si el tamaño es menor de 0,5 cm hablamos de vesícula, mientras que si es mayor nos referimos a una flictena o ampolla. Los mecanismos que dan lugar a la formación de estas lesiones pueden ser: espongiosis (aumento de los espacios intercelu-lares como consecuencia del edema), acantólisis (pérdida de la unión entre queratinocitos por alteración de las uniones intercelulares como desmosomas y hemidesmosomas) y la degeneración balonizante (edema citoplasmático con pérdi-da de unión entre los queratinocitos). En función de su loca-lización en los estratos cutáneos, estas lesiones pueden pre-sentarse tensas (subepidérmicas) o flácidas (epidérmicas). El penfigoide ampolloso y el pénfigo vulgar, respectivamente, son ejemplos de estos dos tipos.

PústulaLesión sobreelevada y bien delimitada que contiene material purulento en su interior, lo que le confiere una coloración ama-rillenta/verdosa. Están localizadas en las capas más superficiales de la piel, por lo que curan sin dejar cicatriz. Puede ser estéril o contener diversos microorganismos. La confluencia de varias de estas lesiones puede originar los denominados “lagos” de pus.

AbscesoColección de material purulento, circunscrita, localizada en dermis y tejidos más profundos, que se manifiesta como un nódulo doloroso, caliente y eritematoso, fluctuante a la pre-sión. Puede acompañarse de fiebre.

Cambios de la superficie

Escama, descamaciónManifestación clínica consecuencia del desprendimiento de la capa córnea de la epidermis. La renovación completa de la

Fig. 3. Mácula hiperpigmentada en región pectoral izquierda en un varón joven (mancha café con leche).

Fig. 4. Ampolla a tensión, con contenido seroso, en cara interna de la pierna en paciente anciano con penfigoide ampolloso. Alrededor se pueden observar vesículas de menor tamaño.

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epidermis es un proceso fisiológico, que dura unas 4 sema-nas. Cuando éste se altera se pueden visualizar unas láminas blanquecinas que son las escamas, lo que se observa en pato-logías como la psoriasis.

CostraDepósito de sustancia endurecida resultante tras la deseca-ción de material exudativo hemorrágico, seroso o purulento. El color de la lesión orienta al origen de la misma, de mane-ra que si la coloración es amarillenta, pensaremos en una etiología infecciosa como en el impétigo, mientras que si se presenta rojiza o negruzca, es evocadora de sangrado.

ExcoriaciónSolución de continuidad superficial de la epidermis, conse-cuencia del rascado, por lo que suele presentar un trazado lineal.

LiquenificaciónEngrosamiento epidérmico reactivo al rascado crónico, que puede acompañarse de cambios del colágeno dérmico. Es habitual el hallazgo de otras lesiones, como costras y excoria-ciones. Es característica la presencia de engrosamiento de las líneas cutáneas.

FisuraHendidura de morfología lineal como consecuencia de un aumento de la tensión o disminución de la elasticidad cutá-nea. Por ello, se localizan con más frecuencia en palmas y plantas en patologías como el eccema.

Púrpura y lesiones vasculares

PúrpuraLesión resultante de la extravasación hemática desde los va-sos a la piel o mucosas y que se caracteriza por una colora-ción eritematoviolácea que no blanquea a la vitropresión. Según el tamaño se clasifican en petequias (puntiformes) o equimosis (mácula de mayor tamaño). Si la lesión purpúrica es palpable, nos orienta a una patología inflamatoria de los vasos o vasculitis.

TelangiectasiasDilataciones de los capilares sanguíneos que se manifiestan como estructuras rojas lineales o reticulares.

Forma, disposición y distribución de las lesiones

Un segundo paso, no menos importante para alcanzar el diagnóstico tras haber identificado la lesión elemental, con-siste en describirla. Para ello, hemos de fijarnos en la morfo-logía, la disposición y la distribución de las lesiones elemen-tales.

Morfología

Pueden ser:1. Anular o en forma de anillo. Es el caso del granuloma

anular, que presenta un borde sobreelevado o una tiña cuyo borde es más eritematoso y descamativo.

2. Redondeada o numular. Por ejemplo, en el eccema nu-mular.

3. Policíclica. Resulta de la confluencia de las dos anteriores. Podemos observar este fenómeno en la urticaria aguda.

4. Arciforme o en forma de arco. Se pueden hallar estas le-siones también en brotes de urticaria.

5. Lineal. Es el caso del liquen estriado.6. Reticulada. Por ejemplo, en la afectación de la mucosa

oral en el liquen plano.7. Serpiginosa. Se puede observar en la larva migrans.8. En diana o en blanco de tiro. Típicas del eritema exuda-

tivo multiforme.

Disposición

Las lesiones pueden presentarse:1. Aisladas. Como suele ocurrir con las lesiones tumorales.2. Agrupadas. Por ejemplo, las picaduras.3. Dispersas. Podemos observarlas en reacciones medica-

mentosas.

Distribución

Pueden encontrarse:1. De forma localizada o generalizada.2. Bilateral. Puede ser simétrica o no.3. Universal. En los casos más extensos de alopecia areata.4. Con patrón dermatomérico o zosteriforme. Como en el

herpes zóster o el nevus de Becker. 5. Siguiendo las líneas de Blaschko. Como el liquen nitidus.6. Linfangítico. Es el caso de las malformaciones linfáti-

cas.7. En regiones fotoexpuestas. Como en el lupus subagudo, o

no fotoexpuestas, más frecuente en parapsoriasis y micosis fungoides.

8. En zonas de extensión. Lo que es típico de la psoriasis, o de flexión, en la dermatitis atópica (tabla 1).

9. En áreas de intertrigo. Por ejemplo, en la candidiasis (tabla 1).

La tabla 2 describe algunos signos dermatológicos17 que se consideran característicos de algunas patologías.

TABLA 1Localización típica en determinadas patologías

Áreas de extensión Áreas de flexión e intertrigo

Psoriasis vulgar Psoriasis invertida

Pitiriasis rubra pilaris Intertrigo candidiásico

Xantomas Dermatitis atópica

Dermatitis herpetiforme Sarna

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Páginas web

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TABLA 2Signos cutáneos

Signo cutáneo Descripción Ejemplo

Signo de Nikolsky Desprendimiento de la epidermis tras presión lateral sobre piel sana Pénfigo vulgar, necrosis epidérmica tóxica

Signo de Asboe-Hansen Extensión lateral de una ampolla al presionarla Pénfigo vulgar

Signo de Koebner Aparición de lesiones siguiendo el trayecto de un traumatismo Psoriasis, liquen plano

Signo de Darier Aparición de habón sobre una lesión tras frotarla Mastocitosis

Signo pseudo-Darier Induración de una lesión o piloerección tras frotarla Hamartoma congénito de músculo liso

Dermografismo Aparición de habón tras frotamiento de la piel sana Urticaria física

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