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Universidad de Costa Rica
Sistema de Estudios de Posgrado
Resultado funcional de los pacientes con triada terrible de codo manejados quirúrgicamente en el Hospital Calderón Guardia entre Enero
del 2005 a Junio del 2014
Tutor: Dr Christian Castro Artavia
Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia
Trabajo final sometido a la consideración de la Comisión del Programa de
Estudios de Posgrado de Ortopedia y Traumatología para optar por el grado y
título de Médico Especialista en Ortopedia y Traumatología
Dr. Rolando Soto Gurdián
Código 10103
Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica
2014
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II. Dedicado a:
A Rebeca, mi esposa, mi mejor amiga, gracias por tu atención, amor, cariño y
paciencia en todo este tiempo, te amo.
A Valentina, mi angelito en el cielo, siempre cuidándome, te amo.
A Sebastián, todavía en el vientre materno, mi razón de luchar y mejorar día
con día.
A mi padre por darme un ejemplo a seguir de bondad y dedicación a la vida y
medicina.
A mi madre y hermanos por su apoyo incondicional en este viaje de 5 años el
cual ya termina.
Agradecimiento: A todos los profesores que participaron en mi enseñanza los cuales me
aportaron conocimientos de la ortopedia y de la vida misma, en especial al Dr
Tobías Ramirez por su apoyo en uno de los peores momentos de mi vida y al
Dr Christian Castro el cual me ha enseñado a superarme a mi mismo y que
nada llega sin esfuerzo.
111. PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS
POSGRADO EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
TRABAJO DE GRADUACIÓN
El Posgrado en Ortopedia y Traumatología y este Tribunal que lo representa, hace constar que el Dr. Rolando Soto Gurdián, cédula 1-1192-0170, estudiante
de este Posgrado ha cumplido con la realización y presentación del Trabajo Final de Graduación: "Resultado funcional de los pacientes con triada terrible de codo manejados quirúrgicamente en el Hospital Calderón
Guardia entre Enero del 2005 a Junio del 2014" el cual se da por aprobado.
Se firma la presente el 19 de febrero del 2015, en la ciudad de San José,
Costa Rica.
Coordinador del Posgrado Ortopedia
Presidente del Tribunal
3
~'fs\~ .. szr.,~ Dr. Christian Castro Artavia
Ortopedia y Traumatología
Tutor del Trabajo
""Este trabajo final fue aceptado por la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Ortopedia y Traumatología de la Universidad de Costa Rica, como resultado parcial para optar al grado y título de Especialista en Ortopedia y Traumatología··
Nombre: Firma: (Representante Sistema de estudios de Posgrado)
Nombre: Ú~~'-'\ b ~ G · Firma: (Director de Tesis)
Nombre: tl1t. <ú o Á {.o lA10 o ~ Ci .s· (Asesor)
Nombre: Ga.rv ~b/I< iJvil Firma (Asesor) (
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Nombr~A~a: (Asesor) t ·
Nombre: ,¿/ PdrJ j ~ {( lfSVp Firm~~:t:==~=(Asesor)
Nombre t/?~L ~,,{) GvrLf~a: (Candidato)
4
5
V. Indice I. Portada .............................................................................................. 1
II. Dedicatoria........................................................................................ 2
III. Carta de aprobación......................................................................... 3
IV. Jurado calificador............................................................................. 4
V. Indice ……........................................................................................ 5,6
VI. Resumen / Abstract ........................................................................ 7,8
VII. Justificación y planteamiento del problema .................................. 9,10
VIII. Objetivos general y específicos ................................................... 11
IX. Marco Teórico .................................................................................. 12-23
• Anatomía............................................................................. 12
• Biomecánica..................................................................... 13-14
• Anatomopatología....................................................................... 14-15
• Clasificación .................................................................................. 15-16
• Manejo conservador…………………….. .................................... 17
• Manejo quirúrgico …………....................................................... 18-21
• Rehabilitación ………………………………………………………. 22-23
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X. Materiales y métodos .......................................................................24-25
• Tipo de estudio y base de datos .................................................24
• Variables................................................................................... 25
XI. Marco Metodológico........................................................................ 25-36
• Criterios de inclusión y exclusión ............................................... 25
• Análisis de la muestra................................................................. 26
• Resultados ................................................................................. 27-29
• Discusión .................................................................................... 30-33
• Conclusiones................................................................................ 34-35
• Recomendaciones ....................................................................... 36
XII Bibliografía……………………………………………………………..37-39
XIII. Anexo 1 Documentos Adjuntos......................................................... 40-41
• 1.1 Encuesta para pacientes…………….......................................... 40
• 1.2 Carta de revisión estadística ..................................................... 41
XIV. Anexo 2 Imágenes adjuntas…………………........................................42-50
XV. Anexo 3 Tablas estadísticas ............................................................. 51-55
XVI. Anexo 4 Gráficos estadísticos ............................................................ 56-62
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VI. RESUMEN: La triada terrible de codo es una patología que se caracteriza
por luxación de codo asociado a fractura de la cabeza radial y la apófisis
coronoides de acuerdo a la definición dada por Hochtkiss. Se presenta
frecuentemente lesión de los ligamentos colaterales medial y/o lateral en
diferentes grados de severidad. Llamada así por la discapacidad que conlleva
en los pacientes que la presentan. Se presenta una revisión de una serie de
10 pacientes, 7 mujeres y 3 hombres, con un promedio de edad de 52 años
que cumplieron con criterios para ser catalogados como triada terrible de codo.
Tomando la Escala de Desempeño de la Clínica Mayo ( Mayo Elbow
Performance Score , siglas en inglés MEPS) como escala funcional, se
obtuvieron 6 pacientes excelentes, 2 pacientes bueno, 2 pacientes aceptables
y ningún paciente malo, con un promedio de 89 puntos. Se documentaron 3
complicaciones en 3 pacientes: 1 fibrosis capsular por lo que se realizó retiro
de material de osteosíntesis y artrolisis del codo, en otro paciente se presentó
migración de la aguja de Kirshner por lo que está a la espera del retiro de la
misma y en el último paciente se documentó dehiscencia de la sutura del
ligamento colateral lateral, esto ocurrió en el postoperatorio 7 días por lo que se
llevó nuevamente a sala de operaciones y se colocó un arpón en el epicóndilo
lateral del húmero y se reparó el ligamento. Es una lesión de manejo complejo
y de pronóstico reservado. El tiempo promedio de evolución de la lesión fue de
26 meses. Tomando en cuenta la clasificación de Mason para fracturas de
cabeza radial, el tipo más frecuente fue el III y para fracturas de apófisis
coronoides fue el tipo I y II, utilizando la clasificación de Regan-Morrey. El
ligamento colateral lateral fue el más afectado. No fue necesario colocar fijador
externo articulado en ninguno de los pacientes. El protocolo actual de manejo
es adecuado y conlleva a buenos resultados funcionales.
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Abstract: The terrible triad injury is characterized by dislocation of the elbow in
association with fracture of the radial head and coronoid process, it´s also
common to have injury to the medial and lateral collateral ligaments. It was
describe by Hotchkiss and named after the discapacity that this injury produces
in the patients. We obtained 10 patients, 7 female and 3 males with an average
of 52 years. Using the Mayo Elbow Performance Score we had 6 excellent
results, 2 good and 2 average, with no bad results with an average of 89 points.
In this series we documented 3 complications, 1 capsular fibrosis treated by
arthrolysis and osteosynthesis removal, 1 Kirshner pin migration who´s pending
surgery for removal and 1 loosening of the suture in the lateral collateral
ligament that was repaired with an anchor suture. The terrible triad is a complex
lesion with uncertain prognosis. The postoperative mean was of 26 months.
According to the Mason classification the most common type was the III and
using the Regan-Morrey the most common was the type I and II. The lateral
collateral ligament was the most affected. It wasn´t necessary to apply a hinged
external fixator to any of the patients of this series. The current protocol
management is adequate and gives us good functional results.
Palabras clave: triada terrible, fractura de codo, fractura de apófisis
coronoides, fractura de cabeza radial, lesión de complejo posterolateral y lesión
de ligamento colateral lateral.
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VII. JUSTIFICACIÓN Y PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La triada terrible de codo es una patología que puede ocasionar
discapacidad en el paciente si no se trata de una forma adecuada. En el
Hospital Calderón Guardia se siguen los protocolos internacionales de manejo
de dicha patología lo que conlleva a tener mejores resultados funcionales.
A nivel mundial no son abundantes los estudios acerca de los resultados
funcionales de la triada terrible pero últimamente se han publicado protocolos
de manejo de dicha patología, esto dio oportunidad para la realización de un
estudio retrospectivo de pacientes manejados por triada terrible y utilizando los
protocolos descritos internacionalmente, entre enero del 2005 a junio del 2014.
De marcado interés, tratamos de hacer un estudio con el que fuera
posible, valorar los resultados funcionales de nuestros pacientes con triada
terrible de codo tratados quirúrgicamente.
Problemas principales
En el contexto de lo arriba descrito, se plantearon los siguientes problemas
y preguntas:
• ¿son comparables nuestros resultados, a los reportados, en la literatura
mundial?
• ¿cuáles fueron los resultados funcionales de los pacientes según el
“Mayo Elbow Performance Score”?
• ¿presentan dolor postquirúrgico los pacientes tratados?
• ¿si presentan dolor es este leve, moderado o severo?
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Hipótesis
Las hipótesis planteadas son:
• Hipótesis Negativa:
Los pacientes manejados quirúrgicamente presentan un resultado
funcional aceptable a malo según la escala “Mayo Elbow
Performance Score”.
• Hipótesis Verdadera: Los pacientes manejados quirúrgicamente presentan un resultado
funcional bueno a excelente según la escala “Mayo Elbow
Performance Score”.
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VIII. OBJETIVO GENERAL
Analizar el resultado funcional de los pacientes tratados quirúrgicamente
por triada terrible de codo en el Hospital Calderón Guardia entre enero del
2005 y junio del 2014.
Objetivos específicos: - Determinar cual género se afecta con más frecuencia.
- Establecer el rango de edad que con mayor frecuencia se presenta este
tipo de lesión.
- Demostrar cual es el lado más afectado.
- Determinar tipo de fractura de cabeza de radio más frecuente según la
clasificación de Mason.
- Determinar tipo de fractura de apófisis coronoides más frecuente según
clasificación de O´Driscoll y de Regan-Morrey.
- Documentar si presenta lesión del ligamento colateral lateral y/o
colateral medial.
- Documentar cual(es) complicación(es) se presentaron en el estudio.
- Documentar tipo de osteosíntesis utilizada en las fracturas de cabeza de
radio y apófisis coronoides.
- Anotar con que material se reparó el ligamento colateral lateral y/o
medial si estos fueron reparados.
- Documentar en cuantos casos se necesitó colocar fijador externo.
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IX. MARCO TEÓRICO Anatomía del codo:
La articulación del codo está compuesta por el húmero distal, ulna y
cabeza radial. Juntos forman las tres articulaciones del codo, la ulnohumeral,
radiocapitelar y radioulnar proximal (3,18, 20).
El ligamento colateral medial está compuesto por tres estructuras: los
haces anterior, posterior y transverso. De estos el anterior se origina de la
porción inferior del epicóndilo medial y se inserta en el tubérculo sublime de la
ulna. El haz posterior se inserta posterior al haz anterior (3).
El complejo ligamentario colateral lateral se compone del ligamento
colateral ulnar lateral, ligamento anular y el ligamento colateral radial. El
ligamento colateral ulnar lateral se origina de un punto isométrico en el
epicóndilo lateral del húmero y se inserta en la ulna proximal. El ligamento
anular se inserta en la cara antero y posterolateral de la escotadura radial de la
ulna. El ligamento colateral radial se origina del epicóndilo lateral levemente
más anterior al ligamento colateral ulnar lateral y se une al ligamento anular y
rodea la cabeza radial (3).
Definición y Generalidades
La triada terrible del codo es una lesión caracterizada por luxación de la
articulación más fractura de apófisis coronoides y cabeza radial, (imagen 2.4 y
2.5) se asocia también con esta lesión daño en los ligamentos colaterales ya
sea lateral, medial o ambos. En algunos casos puede no presentarse fractura
de la cabeza radial o de la apófisis coronoides pero si presentar luxación y
daño de uno o de los dos ligamentos colaterales, debido a la inestabilidad que
se presenta en el codo se considera también como triada terrible.
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El término fue introducido por Hotchkiss, su nombre se debe a la
discapacidad que ocurre a menudo con esta lesión en los pacientes que la
presentan (1).
El mecanismo de trauma más común que ocurre en la triada terrible es
una caída con el miembro superior ligeramente flexionado y con el antebrazo
en supinación (1,16).
El codo es la segunda articulación en frecuencia que se luxa por detrás
del hombro solamente. Cuando existe una luxación con fractura asociada se
denomina una luxación compleja (1).
Biomecánica:
La cabeza radial es un importante estabilizador en valgo del codo y la
apófisis coronoides da un soporte en varo, ambos realizan la función de no
permitir la luxación del codo hacia posterior (2).
El ligamento colateral medial es un estabilizador en valgo y da soporte a
la inestabilidad rotatoria posterolateral, el haz anterior es el principal
estabilizador en valgo y se tensa en extensión. El haz posterior se tensa en
flexión y se relaja en extensión. El haz anterior es un estabilizador primario del
codo, mientras que el posterior es un estabilizador secundario, el transverso es
de poca importancia (2).
El complejo ligamentario colateral lateral proporciona soporte al estrés
en varo y a la inestabilidad rotatoria posterolateral. El ligamento colateral ulnar
lateral se tensa tanto en flexión como en extensión (2,3).
Existen estabilizadores estáticos y dinámicos del codo, los principales
estabilizadores estáticos son la articulación ulnohumeral, ligamento colateral
medial y el ligamento colateral ulnar lateral; los estabilizadores estáticos
secundarios incluyen la cápsula, articulación radio-capitelar y el origen común
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de los flexores y extensores. Los estabilizadores dinámicos incluyen los
músculos que atraviesan la articulación y producen fuerzas de compresión
entre los cuales se encuentran el ancóneo, tríceps, braquial y la masa flexora-
pronadora que se origina del epicóndilo medial del húmero y la cual contribuye
a la estabilidad en valgo al tensarse en supinación. El origen común de los
extensores alcanza su máxima tensión en pronación y proporciona estabilidad
en varo. Además al cruzar la articulación, estos grupos musculares
proporcionan carga compresiva la cual aumenta la estabilidad de la
articulación. La cápsula anterior, la cual se inserta justo distal al tip de la
coronoides, nos da cierta estabilidad cuando el codo está en extensión (2).
Un codo con sus tres estabilizadores primarios intactos será estable, sin
embargo cuando existe fractura de la coronoides la cabeza radial se vuelve un
estabilizador importante, por lo que su resección no es recomendada cuando
existe fractura de la coronoides y luxación del codo, al menos que se pueda
fijar la apófisis y reparar los ligamentos (1,2,15,16).
Patoanatomía:
La luxación de codo consiste en la disrupción de los tejidos blandos y/u
óseos que inicia en la parte lateral y progresa hacia medial en tres estadios que
abarcaremos a continuación:
• Estadío 1: En el estadío 1 el ligamento colateral lateral se rompe
parcial o completamente lo que ocasiona una subluxación rotatoria
posterolateral la cual puede ser reducida espontáneamente (1).
• Estadío 2: En este estadío existe adicionalmente una disrupción
anterior y posterior, presenta una luxación incompleta posterolateral en
la cual si se observa una radiografía lateral la coronoides se observa
encaramada en la tróclea. Esta luxación puede ser reducida con mínima
fuerza o por el mismo paciente (1).
• Estadío 3: se subdivide en 3 tipos: en el
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1. 3A: Todos los tejidos alrededor e incluyendo la parte posterior del
ligamento colateral medial se encuentran comprometidos excepto la
banda anterior, la cual se encuentra intacta (ligamento colateral medial
anterior). Esto permite una luxación posterior debido a un mecanismo
rotatorio posterolateral, el codo pivotea sobre la banda anterior. La
reducción de la subclasificación 3A se realiza mediante supinación +
stress en valgo seguido de tracción suave + stress en varo y pronación.
Este estadío se observa comúnmente en fracturas de cabeza de radio y
apófisis coronoides (1).
2. 3B: Todo el complejo colateral medial se encuentra
comprometido, existe inestabilidad posterior a la reducción (1).
3. 3C: La inestabilidad es tan severa que el codo se luxa inclusive
estando inmovilizado a 90 º en una férula o yeso. Esto ocurre debido a
que en el húmero distal todas las inserciones de tejido blando han sido
avulsionadas (1).
Este círculo de disrupción es conocido como el círculo de Horii, la
energía al pasar de lateral a medial puede afectar los tejidos blandos, hueso o
ambos (imagen 2.1). Por lo tanto una luxación de codo se asocia comúnmente
con una ruptura de la cápsula sin embargo si existe fractura de la apófisis
coronoides la cápsula se encontrará intacta. Como la energía se disipa con la
fractura antes de que se luxe el codo, normalmente la banda anterior del
ligamento colateral medial se encuentra intacta al existir fractura de la apófisis
coronoides y la cabeza radial (1).
Clasificación:
Para clasificar las fracturas de apófisis coronoides se utiliza usualmente la de
Regan-Morrey y la de O´Driscoll, mientras que las fracturas de la cabeza radial
se clasifican mediante la de Mason o la de Hotchkiss, las cuales se explican a
continuación.
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Regan y Morrey clasificaron las fracturas de la apófisis coronoides en 3 tipos
(imagen 2.2). La tipo I es una fractura de la punta de la apófisis, la tipo II es una
fractura que compromete el 50% de la altura de la apófisis coronoides y la III es
la que afecta más del 50% de la altura (1). La fractura tipo I se ha catalogado
como una fractura por avulsión sin embargo debido a que nada se inserta en la
punta de la apófisis coronoides no puede existir este tipo de fractura, más bien
son fracturas por cizallamiento al luxarse el codo, similar a lo que ocurre en el
hombro con la lesión de Bankart (1). Entre mayor sea la afectación de la
coronoides peor es el resultado y mayor inestabilidad. La fractura que afecta la
base de la apófisis coronoides compromete la estabilidad del codo en dos
maneras, primero el sostén anterior ante las fuerzas posteriores que ocurren a
la flexión del codo y segundo la banda anterior del ligamento colateral medial
que se inserta en el fragmento fracturado de la coronoides se consideran
incompetentes. La apófisis coronoides se ha demostrado en múltiples estudios
que es un estabilizador primario del codo(1).
Otra clasificación utilizada para describir las fracturas de la apófisis
coronoides es la de O´Driscoll, la cual se basa en la morfología de la fractura.
Tipo 1: fractura del tip
1.1: menor a 2 mm
1.2: mayor a 2 mm
Tipo 2: fractura de la faceta anteromedial 2.1: fractura involucra tip anteromedial
2.2: fractura involucra tip anterior y anteromedial
2.3: fractura involucra tip medial (tubérculo sublime), anterior y
anteromedial
Tipo 3: fractura en la base de la apófisis coronoides, la cual es mayor que el 50% de la altura de la misma
3.1: solamente fractura de la apófisis coronoides
3.2: asocia fractura de olecranon
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Mason clasificó las fracturas de la cabeza radial en tres tipos: la tipo I es
una fractura no desplazada, tipo II es una fractura con fragmentos en cuña
desplazados y la III es una fractura conminuta. Johnson añadió un tipo IV la
cual describe una fractura de la cabeza radial con luxación asociada del codo
(imagen 2.3).
Así mismo Hotchkiss desarrolló un sistema de clasificación de fracturas
de cabeza radial basada en el tratamiento, la tipo I indica una fractura que es
no desplazada o mínimamente desplazada (menor a 2 mm), la tipo II es una
fractura desplazada pero tratable con fijación interna, la tipo III es una fractura
la cual no es posible realizar fijación interna.
Manejo conservador Cuando existe una fractura luxación del codo compleja el manejo
usualmente es quirúrgico, sin embargo en ciertos casos individualizados en los
que la fractura de cabeza radial y/o apófisis coronoides sea pequeña, no
desplazada y además que no comprometa la estabilidad articular se podría
considerar el manejo conservador. Posterior a la reducción cerrada del codo se
debe valorar la estabilidad del mismo, esto se realiza con el antebrazo en
neutro, pronación y supinación y el paciente realiza flexo-extensión, el codo es
estable si mantiene reducción en un arco de flexión completa a 40 grados de
extensión. Si el codo se subluxa o se luxa mientras se realiza la flexión
completa entonces el manejo conservador no está indicado. Otra indicación
para manejo no quirúrgico sería si el paciente presenta alguna contraindicación
absoluta para la cirugía y el riesgo fuese mayor que el beneficio. Usualmente la
mayoría de casos de triada terrible se manejan con cirugía.
Manejo quirúrgico:
El objetivo principal para el tratamiento de las fracturas-luxaciones del
codo es restaurar los estabilizadores óseos-articulares transformando la lesión
en una luxación simple. Para el manejo de este tipo de lesión se deben valorar
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las fracturas de la apófisis coronoides, cabeza radial y ligamentos colaterales
individualmente.
El protocolo estándar a seguir para el tratamiento de las triadas terribles es:
1) Fijación o artroplastia de la cabeza radial.
2) Fijación del fragmento de coronoides.
3) Reparación del complejo ligamentario colateral lateral.
4) Reparación del complejo ligamentario colateral medial y/o
colocación de un fijador externo articulado para pacientes que presentan
inestabilidad residual.
Este protocolo restaura la estabilidad del codo, permite movilidad
temprana, aumenta el resultado funcional y minimiza las complicaciones.
Principios de la técnica quirúrgica: 1) Restaurar la estabilidad de la coronoides mediante fijación de la fractura
(tipo II-III) o mediante reparación capsular anterior (tipo I)
2) Restaurar estabilidad de la cabeza radial mediante fijación de los
fragmentos fracturados o artroplastia.
3) Restaurar la estabilidad lateral a través de reparación del complejo
ligamentario lateral y de los estabilizadores secundarios como el origen común
de los extensores y la cápsula posterolateral.
4) Reparar el ligamento colateral medial en pacientes con inestabilidad
posterior residual.
5) Por último, colocar fijador externo articulado cuando la reparación
convencional no alcanza una estabilidad del codo adecuada para iniciar
movilidad precoz.
El abordaje general es reparar las estructuras de profundo a superficial,
coronoides-cápsula anterior-cabeza radial-complejo ligamento colateral lateral-
origen común de los extensores. Se puede abordar mediante un abordaje
lateral generalmente, si fuese necesario se puede realizar un abordaje medial
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por aparte. También puede realizarse un abordaje posterior con disección
lateral y medial si el caso lo ameritara, esta incisión universal posterior justo
lateral a la punta del olecranon permite acceso tanto lateral como medial al
codo y nos da la versatilidad necesaria para el tratamiento de este tipo de
lesión.
Los patrones típicos de lesión de los tejidos blandos son una avulsión
del complejo ligamentario colateral lateral dejando un área desnuda en la zona
posterolateral del epicóndilo lateral humeral (imagen 2.7). Se utiliza la disección
ya realizada por el trauma con el cuidado de no provocar mayor lesión a los
tejidos blandos. Luego se refiere el complejo ligamentario colateral lateral para
posterior reparación. Aproximadamente el 60% de los pacientes presentan
disrupción del origen común de los extensores el cual es también referido para
repararlo después (imagen 2.6). La estructura más profunda, la apófisis
coronoides se trata primero, la visualización de esta estructura se facilita
grandemente si se reseca la cabeza radial como cuando existe una lesión
irreparable de dicha estructura por lo que se podría resecar y realizar una
artroplastia lo que se encuentra en un 60% de los pacientes. Si la fractura de la
coronoides presenta un fragmento grande como en las tipo II-III se coloca un
tornillo canulado pequeño desde la cortical posterior de la ulna para fijar la
coronoides, si existe un fragmento medial la mejor opción sería una placa de
soporte medial. Si la fractura es conminuta se fija el fragmento de mayor
tamaño el cual normalmente es la porción articular, con lo que se restaura el
soporte anterior que da la apófisis y previene la subluxación hacia posterior del
codo o se puede colocar un autoinjerto de cresta iliaca, un fragmento de la
cabeza radial fracturada o el ¨tip¨ del olecranon. Las tipo I tienen fragmentos los
cuales son muy pequeños para fijar, lo que se recomienda es realizar una
sutura tipo lazo, como descrita por O´Driscoll, alrededor del fragmento
fracturado e incluir la cápsula anterior y pasarlo a través de suturas transóseas
en la base de la coronoides (1,2) (imagen 2.9).
Luego se evalúa la fractura de la cabeza de radio y se valora si se puede
realizar fijación de los fragmentos. Se debe tomar en cuenta factores
relacionados al paciente como edad, calidad ósea, y nivel de actividad y
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factores relacionados a la fractura como tamaño, desplazamiento y localización
(2).
Cuando existen fracturas con compromiso de más de un tercio de la
cabeza radial y desplazadas más de 2 mm se debe intentar realizar reducción
abierta y fijación interna cuando sea posible (imagen 2.8). El manejo de
fracturas que no son tratables con fijación interna (Hotchkiss tipo III) es
controversial, entre los posibles tratamientos se incluyen resección aguda o
tardía de los fragmentos y artroplastia de la cabeza radial.
• Resección de la cabeza: esta contraindicada cuando existe lesión
concomitante del ligamento colateral medial y/o lesión de la membrana
interósea. Fracturas desplazadas que bloqueen la rotación del antebrazo
y que sean muy pequeñas, conminutas u osteoporóticas para una
fijación interna estable se recomienda realizar escisión del fragmento. Se
deben cumplir dos requisitos para poder realizar resección del
fragmento, el primero es que el fragmento a resecar no articule con la
escotadura radial de la ulna y el segundo es que el tamaño del
fragmento no sea mayor de un tercio de la cabeza radial. La resección
tardía del fragmento no se realiza cuando existe asociación con una
luxación del codo
• Artroplastia de la cabeza radial: está indicada para fracturas
desplazadas, conminutas en las cuales la fijación interna no es posible y
la fractura involucra más de un tercio del tamaño de la cabeza radial.
Una vez que la apófisis coronoides y el radio fueron abordados se
realiza reparación del complejo ligamentario colateral lateral el cual se
avulsionó del húmero, esto mediante suturas transóseas o arpones, es
importante colocar la sutura o el arpón en el centro de rotación del codo,
localizado en el centro de la circunferencia capitelar (1,2,17).
Antes del cierre definitivo se prueba la estabilidad del codo, el objetivo
es una reducción concéntrica sin subluxación o luxación posterior o
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posterolateral del codo a través de un arco de flexo-extensión de 20 a 130
grados (2,11). La inestabilidad residual es más notable en extensión y/o
supinación, una inestabilidad en valgo es tolerable por los pacientes y no
requiere intervención quirúrgica, pero si existe inestabilidad posterior o
posterolateral se debe revisar la fijación de la apófisis coronoides o de la
cabeza radial, observar la colocación de la sutura o del arpón en el cóndilo
lateral, si son adecuadas entonces se debe considerar reparar las estructuras
mediales si estuviesen comprometidas o colocar un fijador externo articulado
(11,13). La fascia entre el intervalo del ancóneo y el extensor carpo ulnar
también debe repararse para aumentar la estabilidad lateral del codo (1).
En algunos casos no es posible restaurar la estabilidad quirúrgica del
codo y en otros casos la reparación de los ligamentos no es lo suficientemente
estable y necesita algún tipo de protección la cual se consigue mediante la
colocación de un fijador externo articulado. Entre las indicaciones para colocar
un fijador externo articulado se encuentran:
1) Inestabilidad persistente del codo en asociación con una fractura-luxación a
pesar de reparación ligamentaria y fijación de las fracturas y/o reemplazo de la
cabeza radial .
2) Inestabilidad aguda en un paciente con contraindicación para la cirugía.
3) Cuando existe una fractura-luxación evolucionada (4 semanas).
Posterior al cierre de la piel se coloca en una férula posterior bien
acolchada en la posición más estable la cual típicamente es a 90 grados de
flexión y pronación máxima (3). Esta férula se deja por uno a diez días
dependiendo de las lesiones asociadas, si la fijación quedó estable se inician
movimientos en el primer día postoperatorio, se inician ejercicios activos y
pasivos para permitir reclutamiento de grupos musculares como la masa
flexora-pronadora y el origen común de los extensores los cuales actúan como
estabilizadores dinámicos del codo (3,5). Se realizan ejercicios de hombro y
muñeca sin restricciones, rotación completa del antebrazo se realiza con el
codo en flexión a 90 grados y se debe evitar movimientos con el codo en
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extensión menor a 30 grados, que es la posición más inestable, por cuatro
semanas postoperatorias.
Algunos autores recomiendan tratar al paciente con indometacina 25 mg cada
8 horas para control del dolor postoperatorio y para disminuir la incidencia de
osificación heterotópica (2,11,14).
Entre algunas de las complicaciones que pueden ocurrir posterior a una triada
terrible se encuentran la necrosis avascular, no unión, osteoartrosis, rigidez.
Esta última es común y se debe normalmente a fibrosis capsular u osificación
heterotópica. Inestabilidad en valgo o axial es otra complicación que se puede
presentar (2).
Rehabilitación posterior al tratamiento quirúrgico: Se recomienda colocar el codo en una férula a 80-90 grados de flexión
con el antebrazo en rotación neutra si ambos ligamentos colaterales fueron
reparados, si el lateral fue reparado y el medial se encuentra intacto se coloca
el antebrazo en pronación para proteger el colateral lateral reparado y además
para prevenir inestabilidad rotatoria posterolateral. Además para no provocar
fuerzas gravitacionales a través de los ligamentos reparados se recomienda
dormir con el hombro en rotación neutra y la mano apuntando al techo. Si el
hombro se encuentra en rotación interna o externa se producen fuerzas en
valgo o varo excesivas a través del codo, respectivamente (3).
El tiempo óptimo en el cual el paciente debe iniciar la fisioterapia no está
bien documentado en la literatura, va desde 2 a 15 días postoperatorio y
depende en gran medida de la lesión que tenga cada paciente por lo que hay
que individualizar cada caso. Algunos autores recomiendan el uso de férulas
articuladas para no permitir fuerzas en valgo o en varo al codo y así proteger la
reconstrucción (3,17).
Si el codo se encuentra estable se recomienda iniciar ejercicios activos y
pasivos en el primer día postoperatorio, ya que incrementa la cicatrización del
23
cartílago y de los tejidos blandos, además estimula el flujo arterial y el retorno
venoso y linfático (14,17).
Debe existir una comunicación adecuada entre el cirujano y el terapeuta
para que este último sepa si el codo se encuentra estable o si la reparación es
tenue. Si el colateral lateral fue reparado y el colateral medial se encontraba
estable o intacto se coloca el miembro afectado en una férula a 80-90 grados
de flexión con el antebrazo en pronación, la extensión activa se realiza
exclusivamente con el antebrazo en pronación hasta 6 semanas
postoperatorias para asegurar una cicatrización adecuada de los tejidos
blandos (3). Supinación activa del antebrazo se inicia una vez que el paciente
pueda flexionar el codo a 90 o más grados para proteger las estructuras
laterales reparadas (3).
Si la reparación del ligamento colateral lateral es estable y la integridad
del ligamento colateral medial está en duda, ya sea porque no se reparó o
presenta una inestabilidad postcirugía, se debe considerar colocar el antebrazo
en supinación para tensar la masa flexora-pronadora y ayudar en la estabilidad
del codo y proteger al colateral medial (3).
Si ambos ligamentos se encuentran en duda su integridad, ya sea por no
reparación o inestabilidad postquirúrgica, se debe colocar el antebrazo en
rotación neutra para proteger ambos ligamentos (3). Flexo-extensión se realiza
con el antebrazo exclusivamente en rotación neutra, la rotación del antebrazo
se realiza cuando el paciente pueda flexionar a 90 grados o más el codo
(1,3,11,17).
A las 6 semanas postoperatorias se pueden iniciar ejercicios activos y
pasivos en todas las direcciones, a las 8 semanas se inicia con el
fortalecimiento de los flexores y extensores del codo, rotadores del antebrazo y
del hombro (3). Se incluyen ejercicios con bandas y pesas livianas en este
punto (3). Para prevenir la contractura en flexión se enfatiza en el
fortalecimiento del tríceps (11,14).
24
X. MATERIALES Y MÉTODOS
Se efectuó un estudio caracterizado por ser descriptivo-analítico de los
datos encontrados en los expedientes clínicos de pacientes operados con el
diagnóstico de triada terrible en el Hospital Calderón Guardia durante un
periodo de nueve (9) años, específicamente el comprendido entre los meses
de enero del 2005 y junio del 2014.
Base de datos Este trabajo fue realizado en el Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia.
Los pacientes se buscaron en la base de datos quirúrgica de dicho centro
utilizando los siguientes diagnósticos: triada terrible, fractura de codo, fractura
de apófisis coronoides, fractura de cabeza radial, lesión de complejo
posterolateral y lesión de ligamento colateral lateral. La búsqueda de datos
comprende desde enero del 2005 hasta julio del 2014.
De la muestra final de pacientes, se revisaron todas las notas médicas
relacionadas al trabajo actual, en los expedientes médicos.
La determinación de los valores del Mayo Elbow Performance Score se
obtuvieron mediante la aplicación del cuestionario respectivo durante la
consulta de seguimiento (Anexo 1.1).
El dolor se determinó utilizando el cuestionario del Mayo Elbow
Performance Score, clasificándose en leve, moderado o severo.
La anotación de complicaciones se realizó mediante revisión de cada
expediente médico y por examen físico el día que se citó a cada paciente de la
muestra final.
25
Variables en estudio.
- Tiempo de evolución
- Edad al momento de la cirugía
- Género de los pacientes
- Lado afectado
- Osteosíntesis utilizada
- Presencia de lesión ligamentaria
- Necesidad de utilización de fijador externo
- Complicaciones asociadas
XI. MARCO METODOLÓGICO. Criterios de inclusión: - Pacientes manejados quirúrgicamente en el Hospital Calderón Guardia
- Expediente completo
- Seguimiento postquirúrgico mayor o igual a 6 meses
- Control postquirúrgico en el Hospital Calderón Guardia
Criterios de exclusión: - Expediente incompleto
- Seguimiento postquirúrgico en otros centros médicos - Seguimiento menor a 6 meses - Pacientes operados en otros centros médicos
26
Análisis de la muestra:
En este estudio se utilizó como población inicial, a todos los pacientes
que asistieron al Hospital Dr. Rafael Á. Calderón Guardia, para intervención
quirúrgica con el diagnóstico preoperatorio de ¨Triada Terrible, entre enero del
2005 y junio del 2014. Se obtuvo una muestra inicial de 25 pacientes a los
cuales se les aplicó los criterios de inclusión y exclusión, por lo que se obtiene
una segunda muestra de 12 pacientes. Se excluyeron 13 pacientes por no
calificar para un diagnóstico de triada terrible.
De la segunda muestra se excluyen 2 pacientes debido a que no se
logró comunicarse con los mismos. Por lo que la muestra disponible final fue de
10 pacientes.
El estudio se basó en la descripción de las notas médicas constatadas
en el expediente, tanto en consultas externas previas a la cirugía, durante el
ingreso hospitalario quirúrgico, así como en meses posteriores en consulta
externa. Al haber sido incluidos pacientes operados hasta junio del 2014, se
cuenta con un seguimiento mínimo de 6 meses. Por lo anterior, se considera el
trabajo como un estudio retrospectivo, descriptivo- analítico de las variables
indicadas.
Para el procesamiento de los datos y el análisis estadístico de dicho
trabajo se utilizó el programa Statistica versión 7.0 por parte de un profesional
capacitado en análisis estadístico. (Anexo 1.2 ).
Se utilizó el programa Excel 2007 para la elaboración de los cuadros y
las figuras. (Anexo 1.2).
27
Resultados
Este trabajo fue realizado en el Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia
entre enero del 2007 y junio del 2014. Los pacientes se buscaron en la base de
datos quirúrgica de dicho centro utilizando los siguientes diagnósticos: triada
terrible, fractura de codo, fractura de apófisis coronoides, fractura de cabeza
radial, lesión de complejo posterolateral y lesión de ligamento colateral lateral.
En este estudio se analizaron 10 pacientes en total con el diagnóstico de
triada terrible de codo que cumplieron con todos los requisitos de inclusión,
entre los cuales se encontraron 7 mujeres y 3 hombres (tabla 1 y gráfico 1). El
promedio de edad fue de 52 años con un rango de 26 a 74 años (tabla 2).
El tiempo de evolución promedio fue de 26 meses en donde el menor
tiempo fue de 6 meses y el mayor de 63 meses (tabla 3). En cuanto al lado
afectado 7 pacientes fueron de la extremidad derecha y 3 de la izquierda.
En relación a las fracturas de cabeza de radio se obtuvieron 6 pacientes
tipo III, 3 pacientes tipo II, ningún paciente tipo I según la clasificación de
Mason,1 paciente no presento fractura de cabeza radial. En relación con la
fijación de las fracturas de la cabeza radial 4 pacientes se les colocó uno o más
tornillos interfragmentarios con placa de anatómica, 1 paciente se le colocó
aguja de Kirshner más una placa anatómica, 1 paciente se fijó solamente con
tornillos interfragmentarios y a dos pacientes se les realizó reemplazo de la
cabeza radial. Recordemos que 1 paciente no presentó fractura en esta zona
(tabla 4 y gráfico 2).
Las fracturas de apófisis coronoides se clasificaron mediante la
clasificación de Regan-Morrey, se obtuvieron 4 pacientes tipo I, 4 pacientes
tipo II y ningún paciente tipo III. En 2 pacientes no se documentó fractura de
apófisis coronoides. La clasificación de O´Driscoll no se utilizó en ningún
paciente en este estudio en base a lo encontrado en los expedientes clínicos.
En relación con el tipo de fijación realizada tenemos que 2 pacientes se les
28
colocó arpón en la base de la coronoides y se realizó sutura que incluía la
cápsula anterior, a tres pacientes se les realizó una sutura que involucraba la
apófisis y la cápsula anterior, 1 paciente se le colocó tornillo canulado desde la
cortical posterior de la ulna hacia la coronoides, 1 paciente se le resecó la
apófisis coronoides y a 1 paciente se le colocó una placa de minifragmentos en
el tubérculo sublime. En 2 casos no se documentó fractura de la coronoides
(tabla 4 y gráfico 3).
Con respecto a las lesiones ligamentarias se documentaron 8 pacientes
con daño en el ligamento colateral lateral y ningún paciente con lesión en el
ligamento colateral medial, mientras que 2 pacientes no presentaron lesión
ligamentaria. De los 8 pacientes con lesión del ligamento colateral lateral la
reparación del mismo fue realizada en 5 casos con suturas reabsorbibles, el
tipo de material de sutura no fue especificado en los expedientes y 3 pacientes
se les reparó con arpón el cual fue colocado en el epicóndilo lateral del húmero
(tabla 5-6, gráfico 4-5).
En ningún paciente fue necesario la colocación de fijador externo
Tomando en cuenta el ¨Mayo Elbow Performance Score¨ (MEPS) se
obtuvieron 6 pacientes excelentes, 2 pacientes bueno, 2 pacientes aceptables
y ningún paciente malo, con un promedio de 89 puntos (tabla 9). Además se
comparó el puntaje del MEPS con la presencia de fractura de cabeza de radio
y/o coronoides, se encontró que de los 6 calificados como excelentes 4
presentaron fractura de ambos huesos, 1 paciente solo fractura de cabeza de
radio e igual cantidad con únicamente fractura de coronoides. Entre las
puntuaciones bueno, 1 paciente presentó solo fractura de cabeza radial y el
otro ambos huesos fracturados, mientras que las puntuaciones aceptables
ambos pacientes presentaron fractura de los dos huesos (tabla 10 y gráfico 8).
En relación con las complicaciones que se documentaron, en 1 caso se
presentó fibrosis capsular por lo que se realizó retiro de material de
osteosíntesis y artrolisis del codo, en otro paciente se presentó migración de la
aguja de Kirshner por lo que está a la espera del retiro de ésta y en 1 paciente
29
se documentó dehiscencia de la sutura del ligamento colateral lateral, esto
ocurrió en el postoperatorio 7 días por lo que se llevó nuevamente a sala de
operaciones y se colocó un arpón en el epicóndilo lateral del húmero. En 7
pacientes no se documentaron complicaciones (tabla 7 y gráfico 6).
Se documentó mediante la encuesta realizada a los pacientes si
presentaban dolor postquirúrgico, se observó un predominio de la no presencia
de dolor con 6 casos, dolor leve en 3 y moderado en 1 caso, ningún paciente
aquejó dolor severo (tabla 8 y gráfico 7).
30
Discusión
Pese al considerable rango de tiempo utilizado para este trabajo, el hecho
de ser un estudio específico de una sola patología restringe el número de
casos. Por otra parte, se tiene presente el subregistro de casos en la base de
datos quirúrgicos del sistema hospitalario, y el Hospital Calderón Guardia no es
la excepción a este problema. Probablemente se da la existencia de mayor
número de casos que fueron registrados con diagnóstico y/o procedimiento
quirúrgico erróneos, lo cual fue una limitante. El no poder localizar dos
pacientes disminuyó la serie de casos obtenida finalmente.
Es importante describir el tamaño de la muestra obtenida, por ejemplo, la
edad promedio de los pacientes intervenidos quirúrgicamente fue de 52 años,
con un rango de 26 a 74 años Este promedio etáreo es muy similar a multiples
reportados en otros estudios (15,16).
Esta serie consta de 10 pacientes, de los cuales 7 fueron operados de la
extremidad derecha y 3 de la izquierda. El tiempo de evolución promedio fue de
26 meses, con un rango de 6 meses a 63 meses, el cual es comparable con la
literatura mundial (14,15).
En la muestra final obtenida para este estudio se manejaron
predominantemente pacientes del género femenino, 7 de 10 pacientes fueron
mujeres. No se hallaron correlaciones similares en la literatura mundial.
La mayoría de pacientes fueron intervenidos durante los años 2013 y
2014; en este periodo se intervinieron 7 de 10 pacientes.
La triada terrible de codo es una patología que puede llevar al paciente a
una discapacidad importante de su miembro si no es abordada de manera
adecuada, existe en la actualidad un protocolo de manejo quirúrgico, el cual ya
se ha explicado con anterioridad, que ha demostrado tener los mejores
resultados funcionales (2,14,15).
31
En base a las fracturas de cabeza de radio se observó que el tipo de
fractura más común según la clasificación de Mason fue la tipo III. Tomando en
cuenta la clasificación de Regan-Morrey para fracturas de la apófisis
coronoides, el tipo más frecuente fue la tipo I y II con 4 casos cada uno. Lo cual
nos indica que esta lesión se da por un trauma de mediana a alta energía. Esto
es similar a reportes internacionales (14,15,16).
El ligamento colateral lateral fue el más lesionado esto debido a la
fisiopatología de la lesión, la cual se describe con el círculo de Horii (1). El
medial en si no se afectó en ningún caso, mas bien fue una fractura del
tubérculo sublime la cual produjo una inestabilidad de este ligamento. El
material que más se utilizó para reparar el ligamento colateral lateral fue la
sutura con 5 casos de 8. El abordaje de Kocher fue utilizado en la mayoría de
pacientes excepto en el que se le colocó la placa en el tubérculo sublime el
cual se abordó por el lado medial. Esto es comparable a estudios con
correlaciones similares (16).
El objetivo general de este trabajo fue de valorar el resultado funcional de
los pacientes tratados quirúrgicamente con triada terrible de codo en el Hospital
Rafael Ángel Calderón Guardia, utilizando como referencia el ¨Mayo Elbow
Performance Score¨. De los 10 pacientes que se evaluaron se obtuvieron 6
excelentes, 2 buenos, 2 aceptables y 0 malos, con un promedio de 89 puntos,
lo que nos indica que el manejo de la triada terrible en este centro se ha estado
haciendo adecuadamente y acorde a estudios con correlaciones similares
(2,15,16).
Al comparar la presencia de fractura de cabeza de radio y apófisis
coronoides con el puntaje del Mayo Elbow Performance Score se encontraron
4 resultados excelentes, 1 bueno y 1 aceptable, el paciente que presentó
solamente fractura de la apófisis coronoides obtuvo un resultado excelente
según el MEPS. Y por último, los dos pacientes que presentaron fractura de
cabeza radial pero sin lesión en la apófisis coronoides tuvieron 1 resultado
excelente y 1 bueno. Esto nos indica que si se sigue el protocolo de manejo de
la triada terrible se pueden conseguir resultados funcionales adecuados.
32
Se tomaron en cuenta tres casos particulares en los cuales es importante
aclarar el motivo por el cual se incluyeron en el presente estudio. La definición
tradicional de triada terrible es la presencia de luxación de codo, fractura de la
cabeza radial y de la apófisis coronoides. Un paciente no presentó fractura de
la cabeza radial sin embargo si presentó luxación + fractura de apófisis
coronoides + inestabilidad del ligamento colateral medial debido a lesión en el
tubérculo sublime, el cual, da como resultado una articulación inestable por lo
que clínicamente se considera una triada terrible, de igual manera existen dos
casos en los cuales no se presentó fractura de la apófisis coronoides, en estos
pacientes se presentó luxación + fractura de la cabeza radial + lesión del
ligamento colateral lateral, igualmente presentaban una articulación inestable
compatible con el diagnóstico de triada terrible. Esto se ha presentado en
estudios similares internacionales (14).
Con respecto a si los pacientes presentan dolor residual en el
postoperatorio, 6 pacientes refieren no presentar dolor en la articulación, 3
presentan dolor leve y 1 paciente refiere dolor moderado, ningún paciente
presenta dolor severo. Esto refuerza nuestra aseveración que los pacientes
están siendo tratados de una forma efectiva y es comparable con literatura
mundial (16).
Es importante observar que en ningún caso se realizó como tratamiento
definitivo y único, la resección de la cabeza radial, esto por la inestabilidad en
valgo que provoca en el codo y además que se ha documentado un aumento
en los malos resultados funcionales posterior a dicho procedimiento
(1,14,17,20,21). En la actualidad se busca realizar fijación cuando sea posible
o artroplastia cuando esta última no sea una alternativa.
Se presentaron complicaciones en tres pacientes, una de las cuales se
resolvió en el momento en que se notó la misma, que fue el caso de la
dehiscencia de la sutura del ligamento colateral lateral la cual fue reparada con
arpón. Otra complicación fue ya resuelta con una artrolisis de codo + retiro de
material de osteosíntesis, que fue el paciente que presentó una fibrosis
33
capsular. En la paciente que se presentó migración de la aguja de Kirshner no
se ha resuelto aún la complicación, se encuentra en espera de la cirugía. En la
medida de lo posible se debe realizar fijación con tornillos interfragmentarios y
si lo ameritara, protección con una placa anatómica, pero en algunos casos los
fragmentos son muy pequeños y las agujas de Kirshner son una herramienta
útil para ayudarnos a la osteosíntesis, sin embargo al ser lisos son más
propensos al aflojamiento. Sin embargo revisando el total de complicaciones se
puede deducir que son pocas tomando en cuenta que este tipo de lesión es
una de alta energía y con muchas lesiones asociadas.
Es interesante observar que dos complicaciones tienen un Mayo Elbow
Performance Score de excelente (95 y 100 puntos). El otro caso tuvo un
aceptable (70 puntos) (gráfico 8).
Para obtener resultados óptimos, al tratar pacientes con triada terrible, se
debe seguir el protocolo de tratamiento descrito anteriormente, este nos da un
manejo adecuado de todas las lesiones asociadas que se presentan en este
tipo de lesión y nos permitirá una movilización precoz de la articulación, lo cual
nos llevará a un mejor resultado funcional (2).
34
Conclusiones
1. Es una lesión de manejo complejo y de pronóstico reservado.
2. El género que predominó fue el femenino, según nuestro estudio.
3. El promedio de 52 años de edad al momento de la cirugía coincide
con múltiples reportes internacionales.
4. El tiempo promedio de evolución de la lesión fue de 26 meses.
5. El lado más afectado fue el derecho.
6. Tomando en cuenta la clasificación de Mason para fracturas de
cabeza radial, el tipo más frecuente fue el III.
7. El tipo de osteosíntesis más utilizado, en fracturas de cabeza radial,
fue la placa anatómica + tornillos interfragmentarios.
8. El tipo más frecuente de fractura de apófisis coronoides según la
clasificación de Regan-Morrey, fueron el tipo I y II.
9. Con respecto a las fracturas de apófisis coronoides, se trató la
mayoría con sutura que involucraba la coronoides + cápsula anterior.
10. El ligamento colateral lateral fue el más afectado.
11. La reparación con sutura fue la más utilizada para reconstruir el
ligamento colateral lateral.
12. No fue necesario colocar fijador externo en ninguno de los pacientes.
35
13. El promedio de puntuación del Mayo Elbow Performance Score fue
de 89, coincidiendo con literatura mundial.
14. La mayoría de pacientes presentaron resultado excelente, según el
Mayo Elbow Performance Score.
15. El protocolo actual de manejo es adecuado y conlleva a buenos
resultados funcionales.
16. La mayoría de pacientes no tienen dolor postquirúrgico.
17. Se presentaron tres complicaciones en el mismo número de
pacientes.
36
Recomendaciones.
1. Se hace cada vez más obvia, la urgencia de implementar por parte de la
Caja Costarricense de Seguro Social, un programa de expediente electrónico
en las consultas externas.
2. Sería conveniente establecer un protocolo de casillas, cuando el expediente
electrónico esté disponible, de fácil llenado para el manejo en Consulta Externa
de pacientes con Triada Terrible.
3. Es necesario que sean los mismos cirujanos ortopedistas quienes elaboren
un listado con diagnósticos y cirugías específicas, cada uno con códigos claros
y funcionales. Esto para poder acceder al expediente electrónico con facilidad
de cada uno de los pacientes que sean intervenidos quirúrgicamente. De lo
contrario, mucha información seguirá siendo inaccesible para estudios
posteriores de carácter retrospectivo.
4. Es importante crear un protocolo de manejo de las triadas terribles para que
cualquier Ortopedista lo aplique en su práctica diaria y así obtener adecuados
estudios radiológicos, ya que todo paciente para obtener un planeamiento
preoperatorio acertado debe presentar una tomografía computarizada y así
poder obtener la clasificación de O´Driscoll, la cual nos brinda información de la
morfología de la fractura y con la cual se pueden tomar mejores decisiones
relacionadas al manejo quirúrgico, puesto que dicha clasificación nos indica si
existe no solo compromiso del tip sino también si hay fractura de la faceta
anteromedial, tubérculo sublime o la base de la coronoides, comparada con la
de Regan-Morrey la cual la información que nos da es muy limitada.
37
XII. BIBLIOGRAFÍA
1. O’Driscoll, S et al. “The Unstable Elbow”. The American Academy of
Orthopaedic Surgeons. Vol.50, Marzo 2001, p. 724-732.
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39
17. Mathew, P.; Athwal, G.; King, G. ¨Terrible Triad Injury of the Elbow: Current Concepts¨. Journal of the American Academy of Orthopaedic
Surgeons. Vol. 17, número 3, marzo 2009, p. 137-149.
18. Hoppenfeld, S. 2009. ¨Vías de abordaje en cirugía ortopédica. Un enfoque anatómico¨. 4ta edición, Ed. Lippinkott Williams y Wilkins, Barcelona,
España, p. 133-137.
19. Mezera, K.; Hotchkiss, R.: Fracturas y luxaciones del codo. En: Bucholz, R.;
Heckman, J. 2007. ¨Fracturas en el adulto¨. 5ta edición, Ed. Lippinkott
Williams y Wilkins, Madrid, España. Cap. 22, p. 921-951.
20. Crenshaw, A.; Perez, E.: Fracturas del hombro, brazo y antebrazo. En:
Canale, T.; Beaty, J. 2010. ¨Campbell Cirugía Ortopédica¨. 11va edición, Ed.
Elsevier, Barcelona, España. Vol. 3, cap. 54, p. 3408-3410. 21.
21. Payandeh, J.; McKee, M.: Reducción abierta y fijación interna de las
fracturas-luxaciones del codo con inestabilidad compleja. En: Williams, G.;
Ramsey, M.; Wiesel, S. 2011. ¨Técnicas Quirúrgicas en Hombro y Codo¨. 1º
edición, Ed. Lippinkott Williams y Wilkins, Barcelona, España. Cap. 39, p. 336-
343.
40
XIII. ANEXO 1 Documentos adjuntos 1.1 ) Cuestionario Mayo Elbow Performance Score
Mayo Elbow Performance Score
Paciente: Sección 1: Intensidad del dolor
__ Sin dolor (45 ptos) __ Leve (30 ptos) __ Moderado (15 ptos) __ Severo (0 ptos)
Sección 2 : Movilidad __ Arco de movilidad mayor a 100º (20 ptos) __ Arco de movilidad entre 50 y 100º (15 ptos) __ Arco de movilidad menor a 50º (5 ptos)
Sección 3: Estabilidad __ Estable (10 ptos) __ Moderadamente inestable (5 ptos) __ Inestabilidad marcada (0 ptos) Sección 4: Funcionalidad (5 ptos cada uno) __ Puede peinarse __ Puede comer __ Puede atarse los zapatos __ Puede realizar higiene personal __ Puede abotonarse la camisa TOTAL: 100 ptos
41
1.2) Carta del profesional encargado del análisis estadístico
42
XIV. ANEXO 2 Imágenes adjuntas 2.1 Dibujo el cual explica los diferentes estadíos de lesión de tejidos blandos conocido como el círculo de Horii. En el estadío 1 el ligamento colateral ulnar lateral (LUCL por sus siglas en inglés) está comprometido. En el estadío 2 se lesiona además del LUCL, la cápsula anterior y posterior. En el estadío 3 se lesiona el ligamento colateral ulnar medial (MUCL por sus siglas en inglés) parcial o completamente, en el 3A se compromete la porción posterior y en el 3B existe disrupción completa. Los orígenes de la masa flexora y extensora se comprometen también (Tomado de O’Driscoll, S et al. “The Unstable Elbow”. The American
Academy of Orthopaedic surgeons. Vol.50, Marzo 2001, p. 724-732)
43
2.2 Clasificación de Regan-Morrey para las fracturas de la apófisis coronoides. Tipo I, fractura que involucra el tip de la coronoides. Tipo II, fractura que involucra menos del 50% de la altur de la coronoides. Tipo III, fractura en la base de la coronoides. (Tomado de Mathew, P.; Athwal, G.;
King, G. ¨Terrible Triad Injury of the Elbow: Current Concepts¨. Journal of
the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Vol. 17, número 3, marzo
2009, p. 137-149.)
44
2.3 Clasificación de Mason para fracturas de cabeza radial. A, Tipo I, no desplazada. B, Tipo II, fractura articular parcial desplazada. C, Tipo III, fractura conminuta. D, Tipo IV, fractura + luxación asociada del codo. (Tomado de Mathew, P.; Athwal, G.; King, G. ¨Terrible Triad Injury of the Elbow: Current Concepts¨. Journal of the American Academy of Orthopaedic
Surgeons. Vol. 17, número 3, marzo 2009, p. 137-149.)
45
2.4 Radiografía AP codo en la cual se observa fractura de la cabeza radial (flecha blanca) + luxación del codo (flecha roja)
46
2.5 Radiografía lateral de codo en la cual se observa luxación de la articulación (flecha roja) y fragmento de la cabeza radial (flecha blanca)
47
2.6 Imagen intraoperatoria de triada terrible donde se observa la lesión del ligamento colateral lateral (flecha negra).
48
2.7 Imagen intraoperatoria donde se observa el área desnuda en el epicóndilo lateral humeral por la lesión de los tejidos blandos (flecha negra).
49
2.8 Diagrama de una fractura desplazada de cabeza radial (A) demostrando la reducción (B) y la fijación con 2 tornillos interfragmentarios (C). (Tomado de McKee, M. et al. ¨Standard Surgical Protocol to Treat Elbow Dislocations with Radial Head and Coronoid Fractures¨. The Journal of Bone and Joint Surgery. Vol. 87-A, suplemento 1,
parte 1, p. 22-31.)
50
2.9 Imagen demostrando la fijación interna de fragmentos pequeños de coronoides (tipo I-II) con una sutura tipo “lazo”, la cual además involucra la cápsula anterior. (Tomado de O’Driscoll, S et al. “The Unstable Elbow”.
The American Academy of Orthopaedic surgeons. Vol.50, Marzo 2001, p. 724-
732)
51
XV. Anexo 3 TABLAS ESTADÍSTICAS Tabla 1. Distribución de pacientes por género
Genero Pacientes Masculino 3 Femenino 7
Fuente: Registro quirúrgico HCG
Tabla 2. Promedio de edad
Genero Promedio de edad (años) Hombres 45 Mujeres 55
Total (hombres y mujeres) 52
Fuente: Registro quirúrgico HCG
52
Tabla 3. Promedio de tiempo de evolución de la lesión
Género Promedio de tiempo de evolución (meses) Hombres 39 Mujeres 23
Total (hombres y mujeres) 26
Fuente: Registro quirúrgico HCG
Tabla 4. Clasificación de las fracturas
Clasificación Nivel Hombre Mujer
Mason
I 0 0 II 1 2 III 2 4
No fx 0 1
Regan-‐Morrey
I 1 3 II 1 3 III 0 0
No fx 1 1 O´Driscoll No 2 7
Fuente: Registro quirúrgico HCG
53
Tabla 5. Presencia de lesión de ligamentos
Ruptura de ligamento Hombres Mujeres SI 3 5 NO 0 2
Fuente: Registro quirúrgico HCG
Tabla 6. Material utilizado para reparar los ligamentos
Formas de reparación aplicadas Formas de reparación Hombres Mujeres Total
Suturas 2 3 5 Arpón 1 2 3 Integro 0 2 2
Fuente: Registro quirúrgico HCG
54
Tabla 7. Complicaciones postquirúrgicas.
Complicación Género
Total Hombre Mujer No 2 5 7
SI
Migración aguja Kirshner (en espera de cx) 0 1 1
Dehiscencia de sutura LCL 0 1 1 Fibrosis capsula articular 1 0 1
Fuente: Registro quirúrgico HCG
Tabla 8. Presencia de dolor
Dolor Hombres Mujeres Total No 2 4 6 Leve 1 2 3
Moderado 0 1 1 Severo 0 0 0
Fuente: Registro quirúrgico HCG
55
Tabla 9. Distribución puntaje Mayo Elbow Performance Score (MEPS)
Genero Puntuación MEPS Hombres 91.6 Mujeres 87.8
Total (hombres y mujeres) 89.0
Fuente: Registro quirúrgico HCG
Tabla 10. Comparación del puntaje del MEPS con presencia de fractura de cabeza radio y/o apófisis coronoides.
Tipo de lesión Excelente Bueno Aceptable Total Coronoides 1 0 0 1
Cabeza de radio 1 1 0 2 Ambas 4 1 2 7
Fuente: Registro quirúrgico HCG
56
XVI ANEXO 4. GRÁFICOS ESTADÍSTICOS Gráfico 1. Distribución de pacientes por género.
Fuente: Registro quirúrgico HCG
57
Gráfico 2. Distribución pacientes con fractura de radio.
Fuente: Registro quirúrgico HCG
58
Gráfico 3. Distribución de pacientes con fractura de apófisis coronoides
Fuente: Registro quirúrgico HCG
59
Gráfico 4. Distribución de pacientes con ruptura de ligamento colateral
Fuente: Registro quirúrgico HCG
Gráfico 5. Material utilizado para reparar los ligamentos
Fuente: Registro quirúrgico HCG
60
Gráfico 6. Distribución de complicaciones (LCL: ligamento colateral lateral)
Fuente: Registro quirúrgico HC
61
Gráfico 7. Distribución de pacientes con dolor postquirúrgico
Fuente: Registro quirúrgico HCG
62
Gráfico 8. Distribución de pacientes según tipo de fractura y puntuación del MEPS
Fuente: Registro quirúrgico HCG