luxación acromioclavicular y esternoclavicular

José Luis Ruiz RoblesRTYO

Luxación acromioclavicular

• Patología habitual de urgencias en atención primaria.

• 10% de las patologías agudas de hombro.

• La contusión directa sobre la punta del hombro es su mecanismo más habitual (deportistas)

Bibliografía: 1. Pablo Márquez B, Arévalo Genicio A, Serra Gallego M. Luxación acromioclavicular [Internet]. 2017 [cited12 February 2017]. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1134207213705656


Bibliografía: Bucholz R, Heckman J, Rockwood C, Green D. Rockwood & Green's fracturas en el adulto. 5th ed. Madrid,

España,: Marban; 2003.

Hipócrates: Importancia reconocimiento lesión

Galeno: Se diagnosticó a si mismo de esta luxación sufrida en la palestra. Vendajes apretados, mano elevada.

• Cadenat, 1917: Transferencia de ligamento.

1940-1970




• Diartosis.

• Cartílago hialino >Fibrocartílago

• Inclinación vertical, medial hacia abajo, clavícula superpuesta a acromion en 50º

• N. axilar, supraescapular, pectoral lateral.




Ligamentos

• Ligamentos acromioclaviculares

Superior

Inferior

Anterior

Posterior

• Ligamento

coracoclavicular




Biomecánica articular• Estabilizadores estáticos: Ligamentos y cápsula. Los

ligamentos previenen el desplazamiento del extremo distal de la clavícula.


• Estabilizadores dinámicos: Deltoides y Trapecio.

-Estabilización horizontal: ligamento acromioclavicular.-Estabilizacción vertical: Ligamentos coracoclavicualares

Deltoides: Contracción, sostiene brazo desde la clavícula.Trapecio: Union fascial con acromion.



• Movimientos de la articulación.

Sincronización y combinación glenohumeral y escapulotorácia.

Rotación longitudinal de la clavícula 40-50º



Mecanismo de lesión


Fuerza directa: Mas común.Caída del paciente sobre el hombro en aduccciónAcromion hacia arriba y medialmente

NO fractura =

1) Distensión ligamentos AC2) Rotura ligamentos AC y tensión coracoclavicular.3) Desgarre deltoideo y trapecio en su unión clavicular y rotura ligamentos AC



Luxación inferior

Gran fuerza directa sobre la cara superior de la clavícula distal + ABD del brazo + retracción escapular

Extremadamente rara




Mecanismo de lesión

Fuerza indirecta ascendente:1) Fuerza procedente de caída sobre la mano extendida con transmisión al brazo, de cabeza humeral a acromion.Solo esguince de ligamento AC y no coracoclavicular

Fuerza indirecta descendente:1) Fuerzas aplicadas en la articulación AC por una tracción a través de la extremidad superior.

MECANISMOS RAROS




Diagnóstico• Clásicamente se ha considerado que el

desplazamiento superior de la clavícula es diagnóstico de luxación completa acromioclavicular (signo de la tecla).

• Tipo I: dolor en la región del delligamento AC, pero no deformidad,

• Tipo II: I + Deformidad.• Tipo III: deformidad evidente, “hombro

en charretera”• Tipo IV: menor deformidad,.• Tipo V: No reductibilidad. Exploración

con estabilización escapular.• Tipo VI: Muy raras, requieren una

exploración minuciosa, desplazamiento subcoracoideo suele estar relacionado con traumatismos de alta energía.

Bibliografía: 4. Valencia Mora M, Diaz Heredia J, Ruiz Diaz R, Ruiz-Ibán M. Exploración y evaluación radiológica de la articulación acromioclavicular [Internet]. Science Direct. 2017 [cited12 February 2017]. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2386312915000316


Diagnóstico radiológico• Tipo I: Sin hallazgos.

• Tipo II al V: Rx AP

Rangos AC: 3-7 mm

CC: 11-13 mm

Tipo III: LCon y Ltrap----- Aumento de la distancia CC entre 25 y 100%Tipo V: Aumento de la distancia CC entre 100 y 300%Tipo IV: No valorable en proyección simple. Axilar o Alexander

Bibliografía: 4. Valencia Mora M, Diaz Heredia J, Ruiz Diaz R, Ruiz-Ibán M. Exploración y evaluación radiológica de la articulación acromioclavicular [Internet]. Science Direct. 2017 [cited12 February 2017]. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2386312915000316


Proyección de stryker:

Sospecha lesión coracoides.

Luxación + distancia coracoclavicular normal


Sobrecarga: Demostración luxaciones incompletasAP, activa + carga, lateralPoca relevancia en el pronóstico 82---------------------- 5 casos lesión tipo III



Clasificación

• Tossy y cols.

• Bannister y cols.

• Grupo Rockwood.




La mejor manera de clasificar este tipo lesiones es teniendo en cuenta la extensión del daño

producido por una fuerza.

ClasificaciónTossy y cols..




I. Lig AC distendido pero intacto.II. Ligamentos AC rotos, CC intactos

III. AC + CC

Capacidad de incidir en el manejo y de ser pronóstica.

Bannister.

C: mas de 2 cm

Clasificación Rockwood y cols.




Tratamiento• La mayoría de las lesiones de

grado I y II son tratadas sin cirugía.

• Las de tipo III son más controvertidas y suelen ser personalizadas según las expectativas y demandas de cada paciente.

• La mayoría de los autores coinciden en que las tipos IV, V, VI deben ser tratadas de forma quirúrgica con cualquiera de las muchas reconstrucciones descritas.


Bibliografía: 5. Sastre S, Peidro L, Ballesteros J, Combalia A. Manejo quirúrgico de la inestabilidad acromioclavicular aguda. 1st ed. Barcelona, España.: Fundación Española de Artroscopía; 2015.

Tratamiento conservador

• Lesiones tipo I y II

• 50% continúa con secuelas incluso por meses.

• Cabestrillo por 10-14 días, o hasta que lo síntomas cese, seguido de un período precoz y gradual de rehabilitación.

• Evitar levantar peso por 8-12 semanas y deportes de contacto sin protección.


Tratamiento quirúrgicoProcedimiento de Weaver –Dunn:

Uno de los procedimientos con mejores resultados para la estabilización de la articulación acromioclavicular.

Comprende una incisión lateral de la porción distal de la clavícula y la transferencia del ligamento coracoacromial.


Tratamiento quirúrgicoProcedimiento de Mumford.Resección de tan solo unos

5 mm del extremo distal de clavícula, la inserción clavicular del ligamento trapezoideopodría verse comprometida.

Tratamiento quirúrgico.

• Tornillo de Bosworth: Agudo con tornillo de fijación CC. Resultados de buenos a excelentes.



• Placa gancho: Tornillos en la parte superior de clavícula, resección de clavícula distal. Gancho transarticular en la superficie inferior acromial.

• Alta estabilidad, necesidad de segundo tiempo p/ retiro.

Tratamiento quirúrgico.

• Fijación AC clavo Kirschner: Sencillo, económico. Ligamentos CC se suturan. Extracción implantes 2-3 meses.



• Cerclaje CC: 2001 Polidiadoxisulfato, 2ª técnica en tipo III. Peores resultados que kirschner.

Tratamiento quirúrgico.• Métodos de suspensión cortical CC: Implantes

coracoclaviculares, realización artroscopica. Apoyo cortical en parte superior clavícula, inferior de coracoides.

• Inestabilidad anteroposterior.



Luxación esternoclavicular

Introducción

• Problema poco común.

• En general las anteriores se tratan mejor conservadoramente y las posteriores, que pueden ser mortales, deben ser diagnosticadas y reducidas rapidamente.

• En jóvenes menores de 23 años, como lesiones fisarias, pueden recuperarse incluso sin tratamiento.




Historia

• Descrita por vez primera en 1935 por Astley Cooper.

• Hombro izquierdo contra una pared con compresión del tórax.

• Disnea persistente, con mejoría con desplazamiento posterior. Hombro doloroso, depresión en el lado izquierdo del esternón.




Anatomía funcional

• Diartrosis, única articulación entre clavícula, extremidad superior y esqueleto axial.


• Menos de la mitad de la clavícula medial se articula con ángulo esternal superior; determina mínima estabilidad ósea.

• La estabilidad es proporcionada, casi en su totalidad, por ligamentos; del disco intraarticular, coracoclavicular(romboide), ligamento capsular y ligamento interclavicular .



Anatomía

• Gran cantidad de estructuras posteriores a la articulación.

• Cuidadosa planeación.




• Los accidentes de tráfico son su principal causa (47%), seguido de los deportivos (31%).

Bibliografía: Dumontier C, Soubeyrand M, Carmès S. Patología de la articulación esternoclavicular. EMC - Aparato locomotor 2013;46(2):1-14 [Artículo E – 14-357].


Epidemiología

• Puede tratarse de un traumatismo directo: choque frontal con una fuerza dirigida hacia atrás.

• Más a menudo (alrededor del 90% de las veces) consiste en un mecanismo indirecto y la fuerza se ejerce sobre el muñón del hombro .



Mecanismo de Lesión

Si el muñón escomprimido y empujado hacia delante, la fuerza resultantetiende a desplazar la clavícula hacia atrás

si el muñón es empujado hacia atrás, la fuerza tiende a desplazarel borde medial de la clavícula hacia delante.

• Inglaterra, el 48% de las luxaciones posteriores se diagnostica de inmediato, el 30% en la primera semana, el 11% en el 1.er mes y otro 11% más adelante.



Valoración Inicial

Formas incompletas: Dolor a la presión y movilización.

Formas completas: Gran edema, escotadura clavicular palpable, desplazamiento clavicular anterior/posterior.

Si hay compresiones vitales. Los signos clínicos son más marcados, aumentan con el decúbito o durante la inspiración profunda

La valoración radiológica inicial incluye como mínimo una radiografía de tórax y una o más incidencias esternoclaviculares.

Son difíciles de interpretar, sobre todo en el contexto de la urgencia porque la calidad de las imágenes no es perfecta. En la práctica, la TC es el método más fiable



Valoración Inicial

Todas las luxaciones esternoclaviculares posteriores deben tratarse, incluso si la repercusión funcional es menor.

El riesgo de compresión vital secundaria, espontánea o consecutiva a un traumatismo mínimo del hombro, es real.



Tratamiento: Luxaciones posteriores

Liberar la clavícula situada por detrás del manubrio (abducción) y desplazarla hacia delante (retropulsión). Al brazo en abducción se le aplica una tracción lateral y luego se lo desplaza de forma progresiva en retropulsión

En algunos casos resistentes, una tracción anterior directa de la clavícula con el pulgar y el índice podría facilitar la reducción.



Luxaciones posteriores: Reducción

• La técnica de tracción-aducción consiste en colocar al paciente en decúbito supino con un cojín entre los omoplatos.

• El brazo se tracciona en aducción mientras se ejerce presión contra el hombro empujándolo hacia atrás. Con un apoyo contrario por debajo de los omoplatos, también es posible presionar de forma simultánea y simétrica sobre ambos hombros para abrir la jaula torácica



Luxaciones posteriores: Reducción

• Obtenida la reducción, los hombros se mantienen por detrás mediante anillos claviculares (o un cabestrillo) durante 6 semanas y se posterga la reanudación de la práctica deportiva hasta el tercer mes.


Luxación esternoclavicularLuxaciones posteriores: Tx Post reducción

Sin embargo, la consolidaciónen una posición viciosa puede causar síntomas secundarios.

Lesiones de gran inestabilidad.

Reducción ortopédica, no siempre posible, debe efectuarseen los primeros días.

Precoz.• Ocho de nueve pacientes de Heinig.• Ocho de 21 pacientes de Groh (38%), dentro delos 10 días .• 50% de los casos dentro de las 48 horas en la serie de

Laffosse.

Tratamiento quirúrgico luxaciones posteriores.

1) Cuando no es ortopédica posible.

2) Complicaciones intratorácicas.



Wirth, 1996: fijación asociada a resección de epifisis, reparación costoclavicular.

Rockwood, 2000: 15 pacientes resección y estabilización, 11 excelentes, 3 regular, 1 malo vs sin reparación ligamentaria 6 desfavorables.

Groth, 2011. buenos resultados funcionales en 18/21, sobre todo si fue posible efectuar una reducción ortopédica

Tratamiento luxaciones anteriores.Controversia



Weber, 2/5 fijación quirúrgica, 1/5 reducción ortopedica, 2/5 conservador. =

Jong et al, tratamiento expectante 7/10, buen pronóstico.

Reducción: miorrelajación, almohadilla bajo los hombros, ayudante tracciona el brazo en abducción y el cirujano presiona el borde medial de la clavícula.

Inestables --------------- deformación se reproduce al aflojar la tracción. Se plantea entonces la necesidad de la cirugía.

En la práctica.

1) QX no es útil en los pacientes jóvenes (menores de 22 años) porque la fisis no está fusionada y, en general, se trata de desprendimientos epifisarios que van a mejorar con el tiempo

2) En las personas de más edad prevalece la conducta conservadora, ya que el riesgo de complicaciones suele ser superior a la molestia que experimentael paciente.

Bibliografía

• Bibliografía: Bucholz R, Heckman J, Rockwood C, Green D. Rockwood & Green's fracturas en el adulto. 5th ed. Madrid, España,: Marban; 2003.

• Bibliografía: Moros Marco S, Ávila Lafuente J, Jacobo Edo Ó, Del Olmo Hernández T, García Rodriguez C, García-Polín López C. Inestabilidad acromioclavicular aguda: epidemiología, historia natural e indicaciones de cirugía [Internet]. ScienceDirect. 2017 [cited 12 February 2017]. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2386312915000407

• Bibliografía: Pablo Márquez B, Arévalo Genicio A, Serra Gallego M. Luxación acromioclavicular [Internet]. 2017 [cited 12 February 2017]. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1134207213705656

• Bibliografía: Sastre S, Peidro L, Ballesteros J, Combalia A. Manejo quirúrgico de la inestabilidad acromioclavicular aguda. 1st ed. Barcelona, España.: Fundación Española de Artroscopía; 2015.

• Bibliografía: Valencia Mora M, Diaz Heredia J, Ruiz Diaz R, Ruiz-Ibán M. Exploración y evaluación radiológica de la articulación acromioclavicular [Internet]. Science Direct. 2017 [cited 12 February 2017]. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2386312915000316

luxación acromioclavicular y esternoclavicular

Health & Medicine