“tuberculosis, situación -...
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“Tuberculosis, situación
actual, retos y perspectivas
para su control”
MC, Esp Epid. E. Elizabeth Ferreira Guerrero
M. tuberculosis ocasionó el
70% de las muertes por
enfermedad entre el siglo
XVII y XVIII.
El reservorio natural de M.
tuberculosis es la especie
humana
Prácticamente la bacteria
nos ha acompañado
durante toda la historia
M. tuberculosis vs Homo sapiens
ES EL AGENTE INFECCIOSO QUE MAYOR NÚMERO DE MUERTES HA
OCASIONADO EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD
Tuberculosis.2003;83:86-90. Infect immunol, 2007.
Sacerdote de Amón
(1,000 años a. de c.)
Momia
Peruana
(700 D de C)
EL ORIGEN DE M. Tuberculosis
• Entendiendo la Pandemia más Antigua
en la Historia de La Humanidad
Evidencia de M. Tuberculosis en el Pleistoceno
1.8 Millones de años AP
Demostración de M.
Tuberculosis en Homo erectus de Borneo antes de su contacto con el hombre europeo
Tuberculosis existe en América desde la época pre-colombina
Tuberculosis se propagó en el antiguo Egipto y Roma
Nefertiti 1360 AC THE LANCET Infectious Diseases Vol 4 Sept 2004
Evolución de la TB desde el inicio de los
síntomas hasta el diagnóstico
Umbral para observar bacilos en la bacilocopia
Infección del
Paciente sano
Paciente visita
la clínica
Sin diagnóstico
Primera Bk
AFB negativo
Paciente visita
La farmacia
Bk +:
Se confirma
Dx
Paciente
Se siente mal
Primer mes Segundo mes Tercer mes Cuarto mes Quinto mes
Tos empeora:
Paciente regresa
Continua con
expectoración,
pudiera haber
sangre
Sus hijos se
infectan Demasiado debil
para trabajar
Núm
ero
de b
acilo
s po
r m
ililit
ro
de e
xpec
tora
ción
Paciente
regresa a
la clínica
Inicia Tos
nocturna
Un año
Reducir a la mitad la prevalencia
de tuberculosis y la mortalidad
por esa causa en comparación
con los niveles de 1990.
189 líderes en la Asamblea Mundial la ONU en el año 2000
Detectar al 70% de casos bacilíferos
Curar 85% o mas de los casos
Reducir mortalidad 50%
TB Situación Global: Con 8.6 millones de casos en 2012, la tasa de incidencia estimada global de casos de
tuberculosis fue de 122/100,000 hab.; se reportan solo 6 millones
Fuente: WHO. Global TB
Control. 2013
Situación TB resistente
Fuente: OMS. Surveillance of drug-resistant TB. Global Report 2013.
Cambio en el orden de enfermedades seleccionadas,
en el ámbito mundial, 1990 y 2020 1990 2020
Enfermedad Enfermedad
Infecciones respiratorias bajas 1 1 Infarto del miocardio
Diarrea
2 2
Condiciones durante el periodo perinatal 3 3
Depresión mayor 4 4 Enfermedad Cerebrovascular
Infarto del miocardio 5 5
Enfermedad Cerebrovascular
6 6
Tuberculosis 7 7 Tuberculosis
Sarampión 8 8 Guerras
Accidentes de vehículos 9 9 Diarrea
Anomalías congénitas 10 10 HIV
Malaria 11 11
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 12 12 Violencia
Caídas 13 13
Deficiencia de hierro - anemia 14 14 Heridas auto inflingidas
Malnutrición proteico energética 15 15 Cáncer de : Traquea, bronquios y pulmón
16 19
17 24
19 25
28 37
33 39
Depresión mayor
Accidentes de vehículos
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Infecciones respiratorias bajas
Condiciones durante el periodo perinatal
Anomalías congénitas
Mycobacterium tuberculosis
Es, probablemente, el agente infeccioso que ha causado
mayor número de Muertes en la Historia de la Humanidad
En la actualidad continúa siendo el Mayor Asesino,
considerado como Patógeno único
Tuberculosis: situación actual
Fuente: http://www.cenave.gob.mx/tuberculosis/WEB/curso%20HG.html.
OMS Global Tuberculosis Control 2013
MUNDO M É XICO
8.8 millones de casos
24,109* d í a
24,000 casos nuevos estimados
66 * d í a 1.6 millones de defunciones
4,383* d í a
2,100 defunciones
5,5 * d í a 2,5 millones
Fracasa o abandona tratamiento
5,000
Fracasa o abandona tratamiento Asociaci ó n VIH/SIDA
30%
Asociaci ó n VIH/SIDA DM 2
10% 20% Resistencia f á rmacos de
1a y 2da l í nea
Resistencia f á rmacos de
1a y 2da l í nea
É xito Programa DOTS/TAES
70%
É xito Programa DOTS/TAES
78% - 80%
MUNDO M É XICO
8.8 millones de casos
23,561* d í a
24,000 casos nuevos estimados
66 * d í a 1 millón de defunciones
2,575* d í a
2,000 defunciones
5,5 * d í a
2,5 millones Fracasa o abandona tratamiento
5,000
Fracasa o abandona tratamiento Asociaci ó n VIH/SIDA
30%
Asociaci ó n VIH/SIDA DM 2
10% 20% Resistencia f á rmacos de
1a y 2da l í nea
Resistencia f á rmacos de
1a y 2da l í nea
É xito Programa DOTS/TAES
87%
É xito Programa DOTS/TAES
80%
• Una persona puede expulsar
3000 gotas contaminadas con
M. tb x tosidura
• Tan solo 10 microorganismos
pueden ocasionar infección.
• Pequeñas gotas 2- 3 µm
diámetro que son
aerosolizadas y se depositan
en los alvéolos.
• Un enfemro puede infectar a
20 en un año
El primer contacto...
Infection and Immunity.2003:126-131
www.cdc.gov
Mayores Transmisores de TB
1. Personas que más Tosen
2. Con Bk+ de esputo
3. Pacientes sin Tratamiento
4. Dx. Tardío
5. Enfermos que acaban de iniciar Tx
6. Casos con pobre respuesta a Tx.
TB: Factores Predisponentes
Del bacilo: virulencia; cantidad inoculada, resistencia.
Del ambiente: hacinamiento, exposición a sílices, asbestos,
combustibles sólidos, humo de leña
Del huésped:
Fármacos como ciclofosfamida, prednisona.
Infecciones virales como el VIH.
Desnutrición: protéica.
Otras: Diabetes Mellitus, linfomas, tabaquismo, alcoholismo-
Edad: en los extremos de la vida.
Raza: menor en europeos, mayor en negros.
Sociales: pobreza, hacinamiento, trabajador de salud, instituciones
Historia natural de la Infección por
M. tuberculosis
Aguda Crónica
Reactivación 5 -10%
Infección latente 85 - 90%
M.
tub
erc
ulo
sis,
cre
cim
ien
to b
ac
teri
an
o
Inmunidad innata
Inmunidad adquirida o adaptativa
Tuberculosis.2003;83:98-106
1º Enfermedad
Progresiva < 5 %
Actividades en el control de tuberculosis
Prevención:
- BCG eficacia aproximada del 50% en TB pulmonar.
- Existen vacunas en desarrollo
- Evitar contacto con casos bacilíferos.
Diagnóstico:
- Bacteriológico: baciloscopia, cultivo.
- Drogosusceptibilidad
- Inmunológicos: PPD, detección de Ab/Ag, Producción de IFN-g. ELISA, ELISPOT, Ag ESAT-6.
Tratamiento
- Mínimo 4 fármacos (6, 8, 12, 24 meses)
- Individualizado para cepas multi-resistentes (MDR), XDR, Global DR.
Diagnóstico de la Infección tuberculosa
• Aplicación de PPD, precipitado con cultivo
sintético de M. tuberculosis (PPD).
• Usos del PPD
– Identificar personas infectadas por M. tb.
– Estudio de contactos.
– Apoyo al diagnóstico de TB en niños
– Estudios epidemiológicos.
– Categoría de Resultados:
• < 5 mm= No reactor
• 10 o más mm=Reactor;
• 5 ó más mm = Reactor (Pacientes VIH +, <5 años con o sin
BCG, Recién nacidos niños/ niñas con desnutrición, pacientes inmunocomprometidos
Diagnóstico de Enfermedad, Tuberculosis
• Valoración clínica
• Estudio microbiológico
• BAAR
• Cultivo
• Estudio radiológico
• Prueba tuberculina )PPD)
• Anatomía patológica
• Estudio epidemiológico
• Métodos no convencionales
• Otros: PCR, Xpert
Sospecha de tuberculosis pulmonar
Caso probable (Sintomático Respiratorio) de TB pulmonar:
Tos persistente con expectoración y secreción sin importar el tiempo de evolución
Pérdida de apetito
Pérdida de peso
Fiebre
Sudoración por la noche (diaforesis nocturna)
Disnea (dificultad respiratoria) en casos avanzados
NOM-006-SSA- persona que presenta tos con expectoración
o hemoptisis, de dos o más semanas de evolución
Baciloscopia Directa
La Limitación más importante de la Baciloscopia es su Baja SENSIBILIDAD
Muy Importante:
- Obtener buenas Muestras
- Tiempo de Observación
- Tres muestras,
la primera al momento
de la consulta
Fuente: José Caminero, La UNION.
Estrategia para programa nacional
Cultivo de las Micobacterias
Técnicas Microbiológicas
Convencionales en Dx de la TB
Metodos diagnósticos en desarrollo, 2012
Fuente: Stop TB Partnership Working Group on New TB Diagnostics
7 nuevos métodos aprobados por OMS desde 2007
3 Diagnósticos comercialmente disponibles, aun no aprobados por OMS
2-specimen approaches
LED microscopy
Xpert MTB/RIF
Liquid culture + DST
Rapid speciation
LPA for TB-MDR Non-commercial
culture + DST
LPA for XDR-TB
LPA for TB-MDR, 2nd generation
Manual
NAAT
Xpert 2nd
generation
Rapid colorimetric DST
REFERENCE LEVEL
INTERMEDIATE LEVEL
PERIPHERAL LEVEL
VOC detection
Enzymatic detection
Ag and Ab
detection NAAT 2nd generation
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 6 Diagnósticos en desarrollo
Progreso en la puesta en marcha de Xpert/Rif,
julio 2012, OMS, 2012
OMS, Global Tuberculosis Report, 2012
Red de Laboratorios de Referencia Supranacionales, OMS, 2012
OMS, Global Tuberculosis Report, 2012
¿QUÉ HACER ANTE LA
PRESENCIA DE UN CASO DE TUEBRCULOSIS CONFIRMADO?
Bases bacteriológicas de tratamiento antituberculosis
1. Asociación de fármacos
(previene la aparición de resistencias, evita la selección de
mutantes)
2. Tratamiento prolongado
(permite la acción sobre todas las poblaciones bacilares-
condiciones metabólicas-)
3. Administración de monodosis
(consigue picos séricos, efecto post-antibiótico, facilita la
supervisión)
TUBERCULOSIS
Respuesta al tratamiento
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
1 2 3 4 5 6 7 8
Población bacilar
SEMANAS DE TRATAMIENTO SEMANAS DE TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Fuente: Programa Nacional de Tuberculosis
Fuente: SSA-NOM-006. Guia de atención ara la TB MDR. H – isonizacida, R- rifampicina, Z – pirazinamida, E – etambutol, S – estreptomicina,
RETRATAMIENTO
FRACASO AL RETRATAMIENTO
ESTANDARIZADO 2a LÌNEA
FRACASO AL ESTANDARIZADO
INDIVIDUALIZADO 2a LÌNEA
RETRATAMIENTO
FRACASO AL RETRATAMIENTO
INDIVIDUALIZADO 2a LÌNEA
5 fármacos, 1a línea, (2HRZES/1HREZ/6HRE)
CASOS NUEVOS
TRATAMIENTO PRIMARIO
FRACASO, RECAIDA RECONQUISTA
CASOS NUEVOS
4 fármacos, 1a línea: 2 meses HRZE/4 meses HR
FRACASO, RECAIDA RECONQUISTA
Tratamiento farmacológico
35-60%
70%
95%
Probabilidad de éxito
6 MESES
8 MESES
18-24 MESES
2 HRZE / 4 HR
Esquemas de tratamiento ante resistencia
No RESISTENCIA ESQUEMA SUGERIDO
1 Solo a Isoniacida (H) 2 R-E-Z-Lf / 7 R-E-Lf.
2 Solo a Rifampicina (R) 2 H-E-Z-Lf / 16 H-E-Lf.
3 TB-MDR, sin resistencia a
fármacos de segunda
línea
Cm (o Km)-Lf-Et-Cs / XX Lf-Et-Cs. Fase intensiva hasta BK
(-) y/o cultivos seguida de fase de sostén hasta 18
meses.
4 TB-MDR, resistencia a
uno de los inyectables
Esquema del punto 3, pero cambiar Cm por un
inyectable (Km o Am).
5 TB-MDR, resistencia a
todos los inyectables
24 Lf-Et-Cs-PAS
6 TB-MDR y resistencia a
las Fq
XCm (o Km)-Et-Cs-PAS-Lf / XXEt-Cs-PAS-Lf
Esquemas punto 4, 5 y 6 la Fase Intensiva continuar hasta 6 meses después de cultivos negativos, Fase de
sostén hasta 18 meses después de fase intensiva.
En los casos con TB-MDR y resistencia a las Fq y a todos los inyectables esquema individualizado con
fármacos de refuerzo, aunque estos son considerados de escasa actividad y elevada toxicidad, puede
llegar a necesitarse hasta 7 fármacos Farga V., Caminero J, Tuberculosis, Ed. Mediterráneo, Chile, 2011
(+)
4 mes BAAR hacer cultivo
(+) Drogosus-
ceptibilidad
Resistencia: • Monoresistencia.
•H y R (MDR)
• Primaria nunca antes
tratados • Adquirida previamente
tratado 2da línea XDR
L ABORA TOR I O
V
I
G
E
P
I
D
E
M
CASO PROBABLE (mayor de 15 años con tos y flema)
•Toma de 3 muestras
para baciloscopia
(-)
CURACION
Seguimiento mensual (BAAR)
DETECCION SR
I. Demanda de consulta
II.- Estudio de contactos
III.- Búsqueda activa
(+)
Ingreso a Tratamiento
Supervisado
(-)
Otro Dx
Tuberculosis: Laboratorio Solicitud de BAAR para Dx.
(-)
Otro Dx
(+)
Apoyo para confirmar un caso
• Solicitud BAAR de Control (6 muestras, una por mes)
(-)
FIN
Inadecuada
4 mes BAAR (+) realizar cultivo
(+)
FIN
(-) (+) Drogosusceptibilidad
Tuberculosis: Vigilancia epidemiológica
DEFUNCIONES
• Envío de información: - semanal - mensual • Análisis y difusión. • Rectificación o ratificación.
CASO CONFIRMADO • Laboratorio • Clínica (TB meníngea) • Clínico-epidemiológico • Epidemiológico
• Estudio epidemiológico, contactos • Toma de muestras, PPD, BCG. • Ingreso a Tratamiento • Tarjeta de Tratamiento y Registro Nominal
Notificación: • Hoja Diaria de Médico • Registro hospitalario
Registro nominal,
(registro y seguimiento durante y posterior al tratamiento)
Seguimiento mensual hasta su alta (adherencia)
CASO PROBABLE
Estrategias para controlar la Tuberculosis
Compromiso mundial, con metas globales al 2015 y 2050. OMS, OPS, UICTER, Stop-TB, Banco Mundial, Fondo Global, GLC, etc.
Estrategia Mundial STOP-TB, DOTS. Involucramiento de los gobiernos de los países.
Programas Nacionales integrados a programas Regionales. Participación de la Sociedad Civil Identificación de riesgos: comorbilidad, rezago, infraestructura, etc. Apoyo financiero a proyectos hacia el control. México:
Compromiso, Normas Oficiales, Programa Nacional, recursos Componentes que van de aspectos Técnicos hasta Sociales y humanos
Progreso Global e IMPACTO
51 millones de enfermos curados, 1995-2011
20 millones de vidas salvadas desde 1995
En camino de cumplir MDG 2015: tasa de incidencia global hizo pico al inicio de la década del 2000
PERO, incidencia de TB declinando muy lentamente, 1.4 millones aun mueren innecesariamente
Ta
sa
por
100
,000
Tasa p
or
100,0
00
RETOS
Pirámides de Población en México, 2000-2050
6 4 2 0 2 4 6
0 A 4
14 A 19
25 A 29
35 A 39
45 A 49
55 A 59
60 A 64
65 A 69
5 A 9
10 A 14
20 A 24
30 A 34
40 A 44
50 A 54
80 A 84
75 A 79
70 A 74
85 A 89
100 Y MAS
95 A 99
90 A 94
6 4 2 0 2 4 6
0 A 4
14 A 19
25 A 29
35 A 39
45 A 49
55 A 59
60 A 64
65 A 69
5 A 9
10 A 14
20 A 24
30 A 34
40 A 44
50 A 54
80 A 84
75 A 79
70 A 74
85 A 89
100 Y MAS
95 A 99
90 A 94
Hombres Mujeres Hombres Mujeres
2000 2050
6 4 2 0 2 4 6
0 A 4
25 A 29
35 A 39
45 A 49
55 A 59
60 A 64
65 A 69
5 A 9
10 A 14
20 A 24
30 A 34
40 A 44
50 A 54
80 A 84
75 A 79
70 A 74
85 A 89
100 Y MÁS
95 A 99
90 A 94
6 4 2 0 2 4 6
0 A 4
25 A 29
35 A 39
45 A 49
55 A 59
60 A 64
65 A 69
5 A 9
10 A 14
20 A 24
30 A 34
40 A 44
50 A 54
80 A 84
75 A 79
70 A 74
85 A 89
100 Y MÁS
95 A 99
90 A 94
Hombres Mujeres Hombres Mujeres
Fuente: INEGI
Proporción de muertes por Enfermedad respiratoria por
grupo de edad, México 2010
Enfermedad respiratoria en <5 años Enfermedad respiratoria 5 a 14 años
Enfermedad respiratoria en 15 y mas años
40
La carga de la enfermedad
No tratados:
Perdidos
En casa o la comunidad
No detectados: Si los servicios no lo sospechan Sector privado Estudio de contactos Grupos de riesgo (VIH, DM2)
¿En donde están los casos?
VIH/SIDA
Diabéticos
Prisiones
Asilos
Migrantes
Jornaleros
Otras instituciones
Sistemas de información
no adecuados o ajustados
No reportados:
Servicios públicos/privados no vinculados a la estrategia TAES
Presentancion Dra. Lourdes Garcia Garcia, TB y DM. CONGISP 2013
Alisjahbana B, CID
2007:45 (15 August
Alisjahbana B, CID
2007:45 (15 August) •
Presentancion Dra. Lourdes Garcia Garcia, TB y DM. CONGISP 2013
Prevalencia de TB/Diabetes Mellitus en
México, 2003, 2007, 2011
México 2007
N= 3130
México 2011
N= 4,262 >50 y mas
13 – 49
< de 12
Casos
México 2003
N= 1469
190%
*Fuente: Plataforma Única de Información/SUIVE/DGE/SS.
Cierre 2011 15/03/2012 Presentacion Dr. Martín Castellanos TB y DM. CONGISP 2013
Presentancion Dra. Lourdes Garcia Garcia, TB y DM. CONGISP 2013
Prácticas: Lo que más ha sido difícil de llevar a cabo durante el
tratamiento de sus enfermedades
Caracterización Binomio DM2 y TBP Orizaba, Veracruz
a) Aspecto emocional
Aceptar enfermedades. 46.43%
Lograr aceptación de su familia. 21.43%
Lograr aceptación de su comunidad. 14.29%
Lograr aceptación de sus vecinos. 7.1%
b) Acciones o prácticas.
Hacer ejercicio. 27%
Tomarse los medicamentos. 24 %
Cumplir con la dieta. 24%
Tener disciplina o ser constante. 18.9%
c) Servicios de salud
Tener tiempo para citas en centro de salud. 51.8%
Disponer de los medicamentos
necesarios. 11.1%
Tener acceso a servicios de salud.
11.1%
d) Aspecto más difícil
Acudir al centro de salud. 32.14%
Aspecto emocional . 28.57%.
Llevar a cabo recomendaciones médicas. 21.43%
Tesis : Rosa M.a Guadarrama, Dic. 2013, INSP Estudio CAP TB y DM, Orizaba, Veracruz 2010-2012
Masculino Femenino Total Valor p
Entre 3 y 6 estudios de glucosa me realizaron durante el
tratamiento de tuberculosis.
4/12
(33.33%)
7/12
(58.33%)
11/24
(45.83%) 0.369
He llegado interrumpir el tratamiento para diabetes pero
nunca para tuberculosis
7/12
(58.33%)
5/12
(41.67%)
12/12
(50%) 0.047
NUNCA he llegado interrumpir mis tratamientos para
tuberculosis ni para diabetes.
2/12
(16.67%)
7/12
(58.33%)
9/24
(37.5%) 0.047
Mi tratamiento para tuberculosis y diabetes lo recibo:
acudiendo al centro de salud/ personal de salud me lleva
el medicamento y supervisa.
10/12
(83.33%) 9/12 (75%)
19/24
(79.17%) 0.358
ALGUIEN supervisa que tome mi tratamiento para
tuberculosis pero no para diabetes.
8/12
(66.67%) 9/12 (75%)
17/24
(70.83%) 0.499
Prácticas sobre
TbP/DT2.
4%, (1) 4%, (1)
13%, (3) 17%, (4)
54%, (13)
Po
rce
nta
je.
Razones de interrupción de tratamiento.
Efectos secundarios de losmedicamentos contra tuberculosis
Adicciones.
Efectos secundarios de losmedicamentos contra diabetes
Dificultades económicas.
Otro.
Prácticas: razones por las
que se ha interrumpido su
tratamiento
Caracterización Binomio DM2 y TBP Orizaba, Veracruz
Tesis : Rosa M.a Guadarrama, Dic. 2013, INSP Estudio CAP TB y DM, Orizaba, Veracruz 2010-2012
Transmisión de microorganismos en el interior de
un establecimiento de salud
Dr. David Zavala Rosas, Coordinador Proyecto TBCAP –Mexico / The Union. 14o Curso de Actualización en el Diagnóstico y
Tratamiento de la Tuberculosis en el Niño y el Adulto 14 al 18 de Junio de 2010
Tuberculosis en trabajadores de salud en países
de bajos y medianos recursos: Revisión sistemática
Rajnish J, et al. (2006) Tuberculosis among Health-Care Workers in Low
an Middle-Income Countries: A Systematic Review. PloS Med 3(12):e494
Áreas hospitalarias de mayor riesgo de transmisión de
TB comparado con el población general
Rajnish J, et al. (2006) Tuberculosis among Health-Care Workers in Low
an Middle-Income Countries: A Systematic Review. PloS Med 3(12):e494
Medidas de control Administrativo
Objetivo:
• Reducir la exposición
del trabajador de salud
y de pacientes a M.
tuberculosis
• Diagnóstico temprano de
paciente con TB.
• Separación o aislamiento
de pacientes con TB.
• Inicio inmediato del
tratamiento.
• Evaluación de riesgo.
• Plan de control.
• Capacitación
Dr. David Zavala Rosas, Coordinador Proyecto TBCAP –Mexico / The Union. 14o Curso de Actualización en el Diagnóstico y
Tratamiento de la Tuberculosis en el Niño y el Adulto 14 al 18 de Junio de 2010
Microscopía de esputo
Inventada en 1882
Diagnóstico
Drogas anti TB descubiertas 1943-1970
Tratamiento Vacuna
BCG
Desarrollada en 1920s
Hoy, la mayoría de las herramientas en uso para
control de TB son antiguas o insuficientes para su
eliminación
¿Cómo apoyar el manejo apropiado de TB?
La TB existe………amenaza con quedarse?
Sensibilizar al personal de salud para “sospechar tuberculosis”.
Garantizar la atención y acceso a servicios, focalizar población
vulnerable (presos, indígenas, jornaleros, migrantes, desnutridos, niños, población
marginada, VIH, DM2, etc)
Vínculo y acciones integrales entre los Programas TB/DM, TB/VIH,
etc. (Tratamiento, adherencia, atención especializada, y seguimiento integral).
Alianzas – Públicos-Privados-(Asociaciones, empresas, etc)
Corresponsabilidad comunitaria, pacientes y familiares.
Sano
Pre
Enfermo
Cambio de paradigma,
estilo de vida...¿saludable?
Reconocimiento
y estimulo
Personal de salud
comprometido
(conocimiento,
Sentido de pertenencia
Trabajo en equipo,
Innovación)
Evitar la muerte entre los enfermos
Evitar la
enfermedad entre los infectados
Evitar la infección entre los NO infectados
Sánchez-Pérez Héctor Javier, Nájera-Ortiz Juan
Carlos. Tuberculosis Pulmonar en Chiapas, México:
Una violación al derecho a la salud.
Para la elaboración de constancias,
favor de enviar lista de
participantes presenciales con:
Profra. Berta Luz Téllez
Videos y presentaciones anteriores en:
http://www.espm.mx
-Videoconferencias
https://www.facebook.com/espm.insp