PROPÓSITO GENERAL

Proporcionar a los estudiantes información que les per-mita comprender el enfoque ecosistémico de saludambiental, la importancia de abordar los problemas deri-vados de la contaminación ambiental en cualquiera desus manifestaciones, los alcances de las estrategias de eva-luación de riesgos y de epidemiología ambiental, a fin deque cuenten con herramientas para explorar la historiade exposiciones a riesgos ambientales durante su prácti-ca clínica y puedan realizar diagnósticos certeros y llevara cabo actividades de prevención.

COMPETENCIAS

Las competencias profesionales vinculadas con el área desalud ambiental son las siguientes:

1. Identificar con un enfoque integral los factoresambientales de riesgo para la salud que influyen en elproceso salud-enfermedad, tanto en el nivel indivi-dual como en el colectivo.

2. Entender los complejos mecanismos de lesión de loscontaminantes en el organismo; por ejemplo, a travésdel dominio de conocimientos toxicológicos.

3. Reconocer la normatividad vigente en salud ambien-tal, así como la información y estrategias (evaluaciónde riesgo y epidemiología ambiental) de apoyo y suaplicación.

4. Implementar y evaluar programas de prevención y con-trol de factores de riesgo ambientales a través del traba-jo en equipo interdisciplinario y multidisciplinario.

5. Transmitir conocimientos sobre salud ambiental a ciu-dadanos y tomadores de decisiones.

1. INTRODUCCIÓN

La salud ambiental es la parte de la salud pública que sededica al estudio y manejo de los determinantes ambienta-les sobre la salud poblacional. Aunque el interés por estudiar

el vínculo entre las personas y el entorno donde viven se hamanifestado desde hace siglos, la degradación ambiental seha acelerado en las últimas décadas, al igual que el impactoque ésta tiene en la salud humana a nivel local y global.

Antes de los años setenta, no existía el concepto desalud ambiental como tal, la interfase entre ambiente ysalud se abordaba en especial a través de actividades ymarcos de acción del saneamiento básico que incluían ladotación de agua potable, el control de excretas, el con-trol sanitario de los alimentos, el control de deshechossólidos, entre otros El concepto de salud ambiental surgea la par del concepto de desarrollo sostenible a partir deldecenio de 1970-79 como respuesta a la inquietud por elcreciente deterioro del ambiente a nivel planetario.

En el informe, Nuestro Futuro Común, de laComisión Brundtland, se define al desarrollo sosteniblecomo: “El desarrollo que satisface las necesidades del pre-

1

© E

dito

rial E

l man

ual m

oder

noF

oto

copia

r sin

auto

rizació

n e

s u

n d

elit

o.

5Salud ambiental

El interés por la relación entre salud y ambiente no esexclusivo de la época, ya que, en el siglo V a.C,Hipócrates, en su “Tratado de los aires, las aguas y loslugares”, hacía énfasis en las causas ambientales de lasenfermedades.1

Área

interdisciplinaria

Se caracteriza

por ser: Salud ambiental

Se enfoca al:

Estudio y manejo de los determinantes ambientales

sobre la salud poblacional

En el marco de:

Un enfoque ecosistémico integral

Mediante:

Estrategias de investigación

Evaluación de riesgos Epidemiología ambiental

Datos de investigación

Normatividad para una

mejor calidad de vida

Práctica operativa (control,

vigilancia, fomento sanitario

en materia de salud ambiental)

Figura 5-1. Marco conceptual del campo de la salud ambiental

sente sin comprometer la capacidad de futuras generacio-nes para satisfacer sus propias necesidades”.2 Más tarde, sefirmó la “Declaración de Río sobre Medio Ambiente yDesarrollo” además del “Programa 21” (también conocidocomo “Agenda 21”)3 en el cual se reitera que “los sereshumanos son el centro de las preocupaciones para un desa-rrollo sostenible …tienen el derecho a una vida saludable yproductiva, en armonía con la naturaleza”.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) definea la salud ambiental como “…aquellos aspectos de lasalud humana, incluyendo la calidad de vida, que sondeterminados por factores físicos, químicos, biológicos,sociales y psicosociales del ambiente. También se refierea la teoría y la práctica de evaluar, corregir, controlar yprevenir esos factores del ambiente que potencialmentepueden afectar de forma adversa la salud de las presen-tes y las futuras generaciones”.4

Esta definición establece de manera global lo que esahora el campo de acción de la salud ambiental.

Si los factores ambientales, físicos, químicos o bioló-gicos se combinan con factores psicosociales, culturales yeconómicos, (como pobreza, estilos de vida, integraciónsocial, inequidad y desarrollo económico, entre otros) sepercibe el grado de complejidad del área de saludambiental. La creciente presencia de sustancias químicasen el ambiente, la contaminación en exteriores e interio-res asociada con prevalencia de enfermedades respirato-rias, el calentamiento climático y su contribución en lapresencia de algunas enfermedades como el dengue enzonas geográficas insospechadas, la intoxicación por pla-guicidas o las perdurables enfermedades diarreicas rela-cionadas con la contaminación de agua y alimentos sonejemplos de la diversidad de los llamados problemas desalud ambiental.

Algunos de estos problemas se comparten global-mente, otros son propios a algunas regiones.

En este capítulo, se presenta un modelo de enfoqueintegral de la salud ambiental, se muestran las diversasdisciplinas que intervienen en el campo y las principalesestrategias para efectuar investigación en salud ambien-tal. También, se proporcionan algunos ejemplos de inves-tigación en el área y, a través de estudios de caso, se ejem-

plifica cómo se traducen los resultados de estas investi-gaciones, junto con las evidencias científicas a nivel inter-nacional, en políticas, normas y acciones concretas.

Asimismo, se incluye un listado de las principalesinstituciones que intervienen en México en el campo dela salud ambiental, además de mostrar cómo se lleva acabo la parte operativa respectiva en el sector salud. Parafinalizar, se agrega un glosario con conceptos relevantespropios al área.

2. ENFOQUE INTEGRAL DE LA SALUDAMBIENTAL E INTERDISCIPLINARIEDAD

Aunque los profesionales de la salud desempeñan unafunción central en el campo de la salud ambiental, lamayor parte de los problemas requieren para su com-prensión y solución de estrategias y de metodologíasconcebidas bajo enfoques integrales, interdisciplinarios eintersectoriales. La salud ambiental no se limita actual-mente a los ambientes físico-químicos o biológicos delmundo que nos rodea, sino que toma en cuenta todos losmicroambientes: ambientes domésticos, exteriores, ocu-pacionales, escolares, entre otros, así como una serie defactores sociales, culturales y económicos susceptibles deinteractuar los unos en relación a los otros.1

El enfoque ecosistémico constituye una alternativapara abordar y entender los problemas de salud ambien-tal de manera integral ( figura 5-2).1

En primer plano, se halla el ambiente psicológico ycorporal del individuo. Dependiendo de la etapa de vidaen la que se encuentre cada persona (infancia, edadreproductiva, personas en plenitud), los ambientesinfluirán de manera diferencial.

El nivel más englobante es el ecosistémico el cual secompone de una parte ecológica y de otra social. En estenivel, se ubican algunos de los problemas globales queamenazan la salud:

a) Transporte a larga distancia de contaminantes por el aire.Se ha demostrado que un grupo de contaminantes atmos-féricos, entre ellos el mercurio y las sustancias químicascomo las órgano-clorinadas, se mueven a grandes distan-cias con el viento antes de asentarse en lugares o paísesdiferentes, por ejemplo, en los Grandes Lagos se encuen-tran concentraciones de DDT y Bifenilos policlorinados(BPC) provenientes del sur de EUA o de más lejos.6

2 Salud Pública. Teoría y práctica (Capítulo 5)

© E

dito

rial E

l man

ual m

oder

noF

oto

copia

r sin

auto

rizació

n e

s u

n d

elit

o

La mayoría de los países desarrollados ya superaron losproblemas de saneamiento básico, mientras que en los paí-ses en desarrollo, como es el caso de México, se tiene quelidiar tanto con problemas de saneamiento básico comocon los nuevos de salud ambiental, ligados al desarrolloeconómico, la urbanización y la globalización.

En América Latina, la Carta Panamericana SobreAmbiente y Salud en el Desarrollo Sustentable, estable-ce que: “Las organizaciones de medio ambiente y saludson responsables de la identificación y evaluación delos riesgos ambientales para la salud humana, la vigilan-cia epidemiológica y de asesorar a quienes toman deci-siones políticas en las organizaciones gubernamentalesy privadas”.5

El modelo ecosistémico para la salud ambiental incluye lainfluencia recíproca de múltiples sistemas (desde el subindi-vidual e individual hasta el ambiente natural y social) y laforma en que estos sistemas interactúan.

La relación del individuo con estos subsistemas se ve media-da por las costumbres, los valores y las políticas en cadacaso.1

b) Movimiento transfronterizo (ilegal) de desechos yproductos peligrosos. El anexo 111 del ConvenioBilateral entre México y EUA indica que las industriasmaquiladoras deben devolver desechos a EUA dondese originó la materia prima que los produjo; aunque esmuy probable que, por la falta de una vigilancia efi-caz, gran parte de los desechos peligrosos estén dispo-niéndose en territorio mexicano.7

c) Agotamiento del ozono estratosférico que protege alos seres vivos de las radiaciones solares ultravioleta.En marzo de 1997, se registró un descenso de 40% res-pecto a las concentraciones normales del total de ozonosobre la zona del Polo Norte.8

En la salud ambiental, se entrecruzan conocimientos,conceptos, métodos y aplicaciones desarrollados pordiferentes disciplinas (Ver figura 5-3). Se puede hablarde tres grandes grupos de disciplinas:

a) Las ambientales que permiten entender los contextosgeográficos, como el estudio de cuencas hidrológicas,

composición de suelos, química atmosférica e interac-ción entre organismos de un mismo ecosistema. Estoes esencial para comprender la degradación delambiente y la movilización de contaminantes.

b) Las sociales que, por un lado, ayudan a comprendercómo las relaciones entre grupos generan inequidadesen los riesgos ambientales, y, por otro, incorporan dis-ciplinas como la legislación ambiental y la comunica-ción que se ubican en el entendimiento de las capaci-dades para manejar los riesgos.

c) Las biomédicas. Dentro de estas disciplinas, la nutriciónpermite establecer grupos de mayor riesgo como en elcaso de las poblaciones desnutridas. Asimismo, depen-diendo de las exposiciones y los daños a la salud, la inte-gración y el conocimiento de las diferentes ramas de lamedicina han contribuido a la resolución de problemas ya la investigación en salud ambiental.

La fisiología y fisiopatología pulmonar han sido básicaspara la determinación de los efectos de la contaminaciónatmosférica en el corto y largo plazo; las bases del fun-cionamiento cardiovascular son importantes para com-prender el efecto de los contaminantes atmosféricossobre el corazón.9 Existen varios metales y plaguicidasque tienen un efecto sobre el sistema nervioso centralpor lo que es preciso contar con los elementos que nosproporcionan la embriología y la neurología.10 Otros©

Edi

toria

l El m

anua

l mod

erno

Foto

copia

r sin

auto

rizació

n e

s u

n d

elit

o

Salud ambiental 3

Figura 5-2. Problemas de la salud bajo una perspectiva eco-socio-sistémica.

Ambiente ecosistémico globalCambio climático, transporte a larga distancia de contaminantes, entre otros

Ambiente regionalDesechos-productos químicos

Calidad de los ríos, del aire, entre otros

Barrio/ColoniaCalidad del aire, saneamiento, seguridad

alimentaría, ruido, violencia, seguridad víal,

entre otros

Familia Domicilio/Escuelas/otrosCalidad de la vivienda, desechos,

productos tóxicos, entre otros

IndividuoSalud, biología, genética

* Políticas

*Valores culturales

* Creencias

*Comportamientos

Para reflexionar:Hay quienes piensan que el deterioro ambiental es unacuestión de política, de poder, y dinero. . . Llama la atención,por ejemplo, la posición del gobierno de los EUA que reitera-damente se ha negado a reducir la emisión de gas carbóni-co, ya que esto implica disminuir la producción económicade su sector industrial. ¿Conoces otro ejemplo donde se evi-dencie cómo intereses económicos se imponen aun ante eldaño ambiental?

Si se reconoce a la salud ambiental como un área interdisci-plinaria, ¿cómo crees que puede contribuir la educación parala salud como apoyo en la protección del medio ambiente?Señala un ejemplo relacionado con tu comunidad.

metales, como el cromo, producen su efecto en el riñón.Por lo tanto, es fundamental un conocimiento profundode toxicología para comprender los efectos de los xeno-bióticos y la respuesta del organismo ante su presencia.

3. INVESTIGACIÓN EN SALUD AMBIENTAL

Como se señaló en la definición de salud ambiental, éstacomprende una parte de investigación y otra de prácticaoperativa. En el ámbito de la investigación, uno de lostemas principales de quienes ejercen la salud ambiental esel determinar si existen riesgos debido a exposiciones (oalteraciones) ambientales así como la magnitud de éstos.

Existen usualmente dos estrategias para abordar lainvestigación en salud ambiental: a) la evaluación de ries-gos, frecuentemente utilizada sobre todo en sitios conta-minados y, b) la epidemiología ambiental.

En los siguientes párrafos, se caracterizan las dos estra-tegias y se presentan algunos estudios de caso que ejempli-fican la diversidad de posibilidades en investigación en saludambiental; se resalta el hecho de que, a diferencia de otrasramas de la salud pública, los resultados de la investigaciónen salud ambiental muchas veces se traducen en reglamen-taciones y normas que protegen a la comunidad.

Por ejemplo, el creciente reconocimiento de los efec-tos adversos del plomo (interfiere en los sistemas repro-ductivo y cardiovascular, en la producción de glóbulosrojos, en la función de la vitamina D, en el desarrollo cog-nitivo de los niños) llevó a iniciativas mundiales a redu-cir el contenido de plomo en gasolinas.11

La introducción de gasolina libre de plomo en la ciudadde México en 1990 se asoció a un decremento de las con-centraciones de plomo en el aire de un promedio anual de1.2 µg/m3 a uno de 0.2 µg/m3 en 1998; esto implicó igual-

mente una reducción en las concentraciones de plomo ensangre de 17 µg/dl en 1990 a 6.2 µg/dl en 1997 en niños deprimer grado de una escuela primaria en el sur de la ciudadde México.11

3.1 Estrategia de evaluación de riesgos

La evaluación de riesgos se define como: “un procesocuantitativo que se lleva a cabo para caracterizar la natu-raleza y magnitud de los riesgos potenciales para la saludpública, de la exposición a sustancias peligrosas, conta-minantes o agentes liberados de sitios específicos”. Laevaluación de riesgos es considerada por los expertoscomo un instrumento para asegurar que la toma de deci-siones esté basada en la mejor evidencia científica dispo-nible, y para ayudar a que los recursos económicos yhumanos sean dirigidos hacia la atención de los peligrosmás significativos, aplicando programas y acciones dereducción de riesgos que sean costo efectivos.12

En cualquiera de los métodos seleccionados para laevaluación de riesgos, es importante, por un lado, recabartoda la información con la que se cuenta actualmentesobre los contaminantes que se enfrentan en determina-da situación y, en especial, recopilar información sobrelos efectos tóxicos observados tanto en humanos comoen animales. Además, es necesario reunir informaciónsobre la forma en la que dichos contaminantes puedenestar presentes o transformarse en el ambiente.

Por otro lado, es primordial efectuar un análisis de laexposición, definida ésta como “el contacto de cualquierparte del cuerpo con el contaminante”, dicho análisisincluye la frecuencia, intensidad y dosis de exposición, esdecir, la cantidad de sustancia a la que se expone el orga-nismo y el tiempo durante el que estuvo expuesto enmg/kg/día. De la misma manera, es fundamental evaluarlas rutas de exposición, definidas como “el camino quesigue un tóxico desde la fuente de emisión hasta el con-tacto con las poblaciones o individuo expuesto…puedenser agua, aire, suelo y alimentación, entre otros” 12, 13 ylas interfases entre ellas. La evaluación de las rutas deexposición comprende la localización y caracterizaciónde las diferentes fuentes de emisión, por ejemplo, en lafigura 5-4 se presentan las diversas fuentes de exposiciónexógenas para el caso de intoxicación por plomo.

A la par de las rutas de exposición, será trascenden-tal la evaluación de las vías de exposición definidas como“el mecanismo mediante el cual la sustancia entra alcuerpo, ya sea por vía oral, por ingestión de comida, aguao suelo; respiratoria, por inhalación; dérmica, por contac-to con la piel; por transferencia placentaria de la madreembarazada al feto o por la inoculación o la penetracióndirecta en los órganos blanco”.12, 15 En la figura 5-5 seesquematiza todo el proceso de análisis de exposicióndurante una evaluación de riesgo.

4 Salud Pública. Teoría y práctica (Capítulo 5)

© E

dito

rial E

l man

ual m

oder

noF

oto

copia

r sin

auto

rizació

n e

s u

n d

elit

o

Figura 5-3. Interdisciplinariedad en salud ambiental.

BIOMEDICASEpidemiología

Toxicología

Nutrición

Estadística

Promoción

de la salud

SALUD AMBIENTAL

SOCIALESAntropología

Sociología

Ciencias políticas

Comunicación

Legislación

Economía

AMBIENTALESGeografía, Geología

Ciencias de la

Atmósfera, Ecología

Química ambiental

Ingeniería ambiental

Agronomía

Para valorar la existencia de riesgos ambientales es necesa-rio cuantificar en términos poblacionales, el número de posi-bles afectados o el tamaño del riesgo de estas poblacionesen comparación con otras menos expuestas o no expuestas.

Se entiende por efecto tóxico cualquier desviación significa-tiva del funcionamiento normal del organismo que ha sidoproducida por la exposición a una sustancia tóxica

3.1.1 Etapas de la evaluación de riesgos

Existen por lo menos dos formas de abordar la evalua-ción de riesgos que han sido adaptadas o modificadas enla práctica de los profesionales de la salud ambiental. Laprimera, propuesta por la Agencia Protectora del MedioAmbiente de EUA (EPA), es el cuadro de referencia parala generación de normas en salud ambiental y compren-de cinco etapas:

a) Identificación del peligrob) Evaluación dosis-respuestac) Evaluación de la exposiciónd) Caracterización del riesgoe) Manejo del riesgo

La segunda, también de EUA, propuesta por la Agencia parasustancias tóxicas y el registro de enfermedades (ATSDR),da una importancia especial a la participación de las comu-nidades en cada una de las etapas de la evaluación de riesgos(figura 5-6). El propósito de la metodología de la ATSDR esproveer a la comunidad la información acerca de las impli-caciones en salud pública por la presencia de contaminaciónen un sitio específico, identificando aquellas poblacionespara las cuales es necesario dirigir acciones o estudios.Comprende las siguientes etapas:

a) Antecedentes del sitio (descripción, historia, infor-mación demográfica, información geográfica, datosmicrobiológicos, visita al lugar).

© E

dito

rial E

l man

ual m

oder

noF

oto

copia

r sin

auto

rizació

n e

s u

n d

elit

o

Salud ambiental 5

Figura 5-4. Fuentes de exposición de plomo.

Fabrica

Automovil

Barro

vidriado

Polvo

en las

casas

Pintura

con

plomo

Lapices y

juguetes,

decorados

con pintura

con plomo

Tuberia

de

plomo

Exógenas

Plomo en

el aire

Agua

Deposito

Latas

Dieta

Inhalación

Ingestion

Cigarro

Endógenas

Hueso

Figura 5-5. Análisis de la exposición de riesgo durante una evaluación de riesgo.

Fuentes varias

Contaminantes primarios

Reacción química

Contaminante ambiental

Dispersión

Exposición

Individuo

Dosis a tejido inicial

(pulmón, ojos, digestivo, entre otros)

Dosis a tejido blanco

Interacciones en receptores

Metabolismo

Destoxificación

Cascada molecular y celular

Otros agentes tóxicos Toxicidad

Emisiones

• Industriales

• Municipales

• Vehiculares

Fuente, exposición y dosis efectiva

b) Preocupación comunitaria en salud.c) Contaminación ambiental (monitoreo, muestreo, aná-

lisis de laboratorio, control de calidad).d) Selección de contaminantes críticos de acuerdo con: su

presencia en más de un medio, la interacción toxicológi-ca con otros contaminantes, evidencia toxicológica(dosis letal 50, dosis efectiva) y la preocupación social.

e) Monitoreo biológico (biomarcadores de exposición, bio-marcadores de susceptibilidad, biomarcadores de efec-to), permite reducir la incertidumbre de la estimacióndel riesgo por procedimientos matemáticos clásicos.

f) Análisis de rutas de exposición.g) Estimación del riesgo en salud (identificación del con-

taminante, análisis dosis-respuesta, estimación de laexposición, caracterización del riesgo).

h) Análisis estadístico de datos sobre salud (justificaciónpara el análisis, características de la fuente, caracterís-ticas de la población control, resultados).

i) Conclusiones y recomendaciones.j) Comunicación de riesgo (se explora cómo la comuni-

dad percibe y procesa los riesgos, y se identifican alter-nativas para mejorar la transferencia de informaciónentre los expertos y el público).

En el siguiente estudio de caso, se muestra cómo se llevóa cabo en la práctica una evaluación de riesgo utilizandouna adaptación de la metodología propuesta por laATSDR en una zona minera, las determinaciones que seefectuaron en las diferentes etapas y las acciones concre-tas que generó todo el proceso.

Estudio de caso: evaluación de riesgo

en zonas mineras17

• Zona de estudio. Municipio de Villa de la Paz, San LuisPotosí, México. Tres minas de plata, oro, plomo, cobre yzinc (dos de ellas también de arsenopirita). Se encontra-ron residuos de la actividad minera en aire libre, en elArroyo de la Paz hasta 15 km curso abajo, en subsuelo yquizás en manto acuífero. En época de estiaje, el sedi-mento seco del arroyo y el material del depósito sontransportados por el viento hasta las zonas agrícolas yáreas residenciales vecinas. Estudio efectuado en 1997.

6 Salud Pública. Teoría y práctica (Capítulo 5)

© E

dito

rial E

l man

ual m

oder

noF

oto

copia

r sin

auto

rizació

n e

s u

n d

elit

o

Figura 5-6. Metodología para la identificación y evaluación de riesgos de la ATSDR.

Evaluación

de la información del sitio

Respuesta a las

contaminantes de interés

Identificación y

evaluación de ruta

de exposición

Determinación de

contaminantes de interés

Determinación de

implicaciones para

la salud pública

Determinación de

conclusiones y

recomendaciones

Participación

de la

comunidad

Datos sobre

el muestreo

ambiental

Subgrupos

demograficos

Historia y

operaciones

del sitio

Datos sobre

efectos

en salud

Información

médica y

toxicológica

Clima, tipos de

suelo, información

hidrogeológica

cobertura

superficial, uso

del suelo, uso del

agua

accesibilidad al

sitio

¿Por qué es importante efectuar una completa descripcióndel sitio contaminado?

• Biodisponibilidad. Concentraciones de arsénico enorina de niños. Se tomaron 112 muestras aleatorias deorina de niños de tres a seis años de edad, con por lomenos dos años de residencia en la zona. Se encontróque el arsénico es biodisponible y que los niños estánexpuestos. El 71 % de los niños presentaron concen-traciones de arsénico en orina por arriba del valornormal (50 µg/g creatinina) y 28% por arriba deldoble del valor normal.

• Toxicidad: estudio experimental en rata. Ratas machode 350 a 400 g de peso fueron tratadas de cuatro aocho semanas con 920 mg/día del residuo mineromezclado en el alimento. Se realizó una cuantificaciónde la concentración de arsénico cerebral para definir laexposición, además de las concentraciones sanguíneasde la enzima aspartato transaminasa como indicadorde daño hepático. Se hizo una evaluación de neuroto-xicidad cuantificando las concentraciones de dopami-na y sus metabolitos por cromatografía de líquidos. Seencontró que las ratas tratadas durante cuatro sema-nas tuvieron concentraciones de arsénico en cerebro21 veces superiores a los de las ratas control y, que lastratadas durante ocho semanas, tuvieron concentra-ciones 29 veces superiores a las de control. Las con-centraciones de aspartato transaminasa fueron supe-riores en las ratas tratadas. Además, en comparacióncon los controles, las ratas tratadas presentaron unainhibición de la dopamina y su metabolito.

• Toxicidad: extracción con ácidos. Las concentracionesde arsénico extraído con ácido acético de acuerdo conla legislación mexicana (NOM-CRP-001 ECOL/93)no rebasaron el límite de 5 mg/L; pero con HCl (quees el que se encuentra en el aparato digestivo) seextrajo 67 veces más de arsénico y los valores supera-ron los 5 mg/L.

• Monitoreo ambiental. Se utilizó un sistema de infor-mación geográfica del poblado de Villa de la Paz. Serecolectaron muestras de suelo superficial y de polvoresidencial tanto en área urbana cercana a la plantatrituradora de la mina, como en una colonia periféri-ca situada a proximidad del depósito de residuos.Además, se tomó muestra superficial del sedimentodel Arroyo de la Paz. Para el estudio de agua, se colec-taron muestras de pozos cercanos y lejanos al áreaminera. Los metales fueron cuantificados por espec-trofotometría de absorción atómica. Se encontró que:para el área urbana de Villa de la Paz el arsénico seubicó 145 veces por arriba de su valor de referencia;el plomo registró concentraciones casi 10 veces supe-riores al valor de referencia, y el manganeso dos vecesarriba de su guía ambiental.

• Comunicación de riesgos para la salud ambientalinfantil. Una vez realizada la evaluación de riesgos ydeterminado las rutas de exposición, se implementóun Programa de Comunicación de Riesgos (PCR),

enfocado a la población infantil, el cual se trabajó deforma paralela con padres de familia y maestros. Elobjetivo fue el disminuir la exposición a la tierra ypolvo contaminados. Se trabajó con 170 niños tantode nivel primaria, como de tercero de preescolar, decinco centros educativos localizados en la zona conta-minada. Se les hizo llegar la información y el mensajeclave a través de diversos medios como obras de tea-tro, teatro guiñol, experimentos didácticos, videos,pláticas y cuentos. El PCR se evaluó mediante ladeterminación en los niños participantes, de conoci-mientos adquiridos, cambios de comportamiento yconcentraciones de arsénico en orina antes y despuésde aplicado el PCR. Se lograron cambios de compor-tamiento y adquisición de conocimientos en los niñosparticipantes; sin embargo, las concentraciones de arséni-co no cambiaron. Es relevante señalar que un PCR debeestablecerse junto con medidas de restauración.

• Conclusiones. El análisis de riesgo para la salud en unazona minera debe realizarse mediante métodos queintegren el monitoreo, la biodisponibilidad y la toxici-dad. Los datos sugieren que existen tres “rutas clarasde exposición”: la ingestión de suelo contaminado,ingestión de polvo residencial e inhalación o ingestiónde material particulado. Se demostró una correlaciónentre la contaminación del ambiente por arsénico y laexposición infantil al metaloide. El modelo animal essuperior a la extracción ácida como método paradeterminar toxicidad, y los datos indican que el resi-duo minero estudiado es tóxico. Esta información sir-vió para que la autoridad adoptara una nueva actitudy firmara un convenio entre la empresa minera y lasautoridades gubernamentales para la restauración delsitio. La evaluación de riesgos fue útil para disminuirel riesgo a la salud.

3.2 Epidemiología ambiental

Considerando que la epidemiología es “el estudio de la dis-tribución y los determinantes de estados o acontecimien-tos relacionados con la salud, en poblaciones específicas yla aplicación de este estudio en el control de los problemassanitarios”,18 su aplicación al área de las alteraciones delmedio ambiente, en especial a la presencia de contaminan-tes, dio origen a la epidemiología ambiental.

© E

dito

rial E

l man

ual m

oder

noF

oto

copia

r sin

auto

rizació

n e

s u

n d

elit

o

Salud ambiental 7

¿Cuál es la utilidad de determinar los marcadores biológicosde exposición como en el caso del arsénico?

¿Por qué consideras que es importante la etapa de comuni-cación de riesgos?

Como futuro médico ¿cómo considera que podría participar enun estudio de evaluación de riesgo como el de Villa de la Paz?

La epidemiología ambiental ha generado en los últimos 20años un acervo considerable de conocimiento sobre la rela-ción causal entre los contaminantes y riesgos específicos ala salud poblacional.

Diseños de estudios epidemiológicos que incluyenestudios ecológicos, de casos y controles y de cohorte hangenerado evidencia sobre mortalidad y morbilidad asociadaa contaminación atmosférica, efectos de los metales y pla-guicidas sobre el sistema neurológico y recientemente efec-tos de estos contaminantes en el desarrollo de los niños.

Por lo tanto, la epidemiología ambiental es una de lasherramientas más eficaces para generar conocimiento delas alteraciones del medio ambiente y determinar la rela-ción dosis-efecto necesaria para la evaluación de riesgo.

A manera de ejemplo, en el cuadro 5-1, se incluyenlos estudios epidemiológicos que han permitido asociarla calidad del aire en exterior a la morbilidad por sínto-mas y enfermedades respiratorias agudas en niños.

3.2.1 Ejemplos de investigación en saludambiental

Numerosos son los ejemplos que se podrían incluir eneste apartado, sobre todo porque muchos de los proble-mas de salud ambiental se consideran prioritarios. Unode los más recientes informes de la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) indica que cada año se regis-tran más de 13 millones de defunciones por causasambientales prevenibles.(20 En dicho informe, se estimala carga de morbilidad global atribuible a algunos de losriesgos ambientales más importantes (figura 5-7). Lasestimaciones están cuantificadas considerando la frac-ción atribuible al medio ambiente asociada a cada pato-logía y los «años de vida ajustados en función de la disca-pacidad» (AVAD), una medida ponderada de la mortali-dad, la morbilidad y la discapacidad.20

Cabe mencionar que las cargas atribuibles varíanentre países desarrollados y países en desarrollo. Además,no hay que olvidar que siempre hay poblaciones másvulnerables.

Existen factores intrínsecos de susceptibilidad comola edad, género, raza, características genéticas y factoresextrínsecos como el perfil de exposición a los contami-nantes, sinergismo entre contaminantes, estado nutricio-nal, pobreza y estilos de vida.(21 Estos dos tipos de fac-tores determinarán qué poblaciones se verán más afecta-das por las diferentes problemáticas de salud ambiental.

Aire

La contaminación del aire es una amenaza aguda, acumula-tiva y crónica para la salud humana y el ambiente.(19

Alrededor de 500 millones de personas se exponen a diarioa niveles altos de contaminación del aire en sus casas provo-cada por combustiones en ambiente abierto o por estufaspobremente diseñadas que utilizan leña; además, más de 1500 millones de personas viven en áreas urbanas con nive-les peligrosamente altos de contaminación del aire.15

Los esfuerzos actuales para controlar partículas y emi-siones gaseosas han sido parcialmente exitosos sobre todoen países del mundo desarrollado; sin embargo, la contami-nación del aire continua siendo un riesgo para la salud.15

Una de las estrategias de control es el establecimiento ycumplimiento de normas, como las que se presentan en elcuadro 5-2 para los contaminantes del aire en México.

Por otro lado, los efectos en la salud de los contaminan-tes del aire dependen de la magnitud de la exposición indi-vidual la cual es muy difícil de estimar, además, el sinergis-mo entre los diferentes contaminantes puede aumentar lasrespuestas sobre la toxicidad de cada contaminante.19 Deforma adicional, no se han establecido ni todos los efectosen la salud, ni todos los mecanismos mediante los cualesactúan los diferentes contaminantes; no obstante, estosefectos incluyen la mortalidad excesiva por causas respira-torias, la exacerbación del asma, la función pulmonar redu-cida y las alteraciones de las defensas.19

8 Salud Pública. Teoría y práctica (Capítulo 5)

© E

dito

rial E

l man

ual m

oder

noF

oto

copia

r sin

auto

rizació

n e

s u

n d

elit

o

Cuadro 5-1. Contaminación del aire en exterior y morbilidad por síntomas y enfermedades respiratorias agudas en niños

Autores Diseño Población, lugar, año Tipo de evento respiratorioRomieu, et al. 1996 Estudio de panel, Niños con asma 5 a 13 años. México DF, 1991 Síntomas respiratorios bajos

seguimiento de 4 meses

Sánchez, et al. 1999 Estudio de panel, Niños con síntomas respiratorios crónicos Tos y expectoraciónseguimiento de 66 días de 6 a 12 años. Punchucavi, Chile, 1996

Ostro, et al. 1999 Serie de tiempo Pacientes de primaria, edad < 2 y 3 a 15 años; Tos y sibilancia(visitas de pediatra) Santiago , Chile, 1992-1993

Romieu, et al. 1992 Estudio de panel, Niños de 3 a 7 años (n= 111). México DF, 1990 Ausentismo escolar porseguimiento de meses enfermedad respiratoria

Pino, et al. 1998 Estudio de panel, 504 niños, cuatro meses a un año. Santiago, Síndrome obstructivo bronquialseguimiento de 6 meses Chile, 1997

Téllez-Rojo et al. 1997 Serie de tiempo Niños < 14 años, México DF., 1993 Visitas de urgencia por (visitas de urgencia) enfermedades respiratorias

altasHernández-Cadena Serie de tiempo Niños <14 años, Ciudad Juárez, Visitas de urgencia por et al. 2000 (visitas de urgencia) México; 1997-1998 enfermedades respiratorias

altasLabaca et al. 1999 Serie de tiempo Niños 0 a 14 años, Santiago, Chile, 1995-1996 Visita de urgencia por

(visitas de urgencia) neumonía agudaGouveia et al. 2000 Serie de tiempo Niños menores de cinco años, Sao Paulo, Hospitalización por neumonía

(admisión al hospital) Brasil. 1992-1994

Fuente: Romieu y Korc 2002.19

© E

dito

rial E

l man

ual m

oder

noF

oto

copia

r sin

auto

rizació

n e

s u

n d

elit

o

Diarrea

Infecciones de las vias respiratorias inferiores

Otras lesiones accidentales

Malaria

Traumatismos causados por el tránsito

Neumopaticas obstructivas crónicas

Aferciones perinatales

Cardiopatia isquémica

Enfermedades comunes de la infancia

Retraso mental causado por plomo

Ahogamientos

VIH/SIDA

Malnutrition

Enfermedades cerebrovasculares

Asma

Tuberculosis

Suicidio

Depresión

Intoxicaciones

Caidas

Pérdida de audición

Violencia

Filariasis linfática

Cáncer de pulmón

0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7%

Porcentaje de la carga de morbilidad total, en años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD)

Fracción relacionada con el ambiente Fracción no relacionada con el ambiente

Figura 5-7. Carga de morbilidad atribuible a riesgos ambientales. Barra verde obscura + barra verde clara ═ carga de morbilidad total. Retrasomental (causado por el plomo), tal como se define en la lista de enfermedades de la OMS correspondiente al 2002, accesible en Internet(www.who.int/evidence). Fuente: Pruss Ustun y Corvalan 2002.20

Cuadro 5-2. Valores normados para los contaminantes: criterios del aire en México Contaminante Valores límite Normas oficiales mexicanas

Exposición aguda Exposición crónicaConcentración y Frecuencia (Para protección de la tiempo promedio máxima aceptable salud de la población

susceptible)Ozono (O3) 0.11 ppm (1 h) 1 vez al año - NOM-020-SSA1-19932

(216 μg/m3)

0.08 ppm Quinto máximo

(8 h) en un año

Monóxido de carbono (CO) 11 ppm 1 vez al año - NOM-021-SSA1-19931

(8 h)(12 595 μg/m3)

Bióxido de azufre (SO2) 0.13 ppm 1 vez al año 0.03 ppm NOM-022-SSA1-19931

(24 h) (media aritmética anual)(341 μg/m3)

Bióxido de nitrógeno (NO2) 0.21 ppm 1 vez al año - NOM-023-SSA1-19931

(1 h)(395 μg/m3)

Partículas suspendidas 210 µg/m3

totales (PST) (percentil 98 24 h - NOM-024-SSA1-19933

promedio de 24 h)

Partículas con diámetro 120 μg/m3 24 h 50 μg/m3 (promedio NOM-025-SSA1-19933

menor a 10 µm (PM10) (percentil 98 aritmético anual)promedio de 24 h)

Partículas con diámetro 65 μg/m3 24 h 15 μg/m3 (promedio NOM-025-SSA1-19933

menor a 2.5 µm (PM2.5) (percentil 98 aritmético anual)promedio de 24 h)

Plomo (Pb) - - 1.5 μg/m3 (promedio NOM-026-SSA1-19931

aritmético en 3 meses)

Fuente: Instituto Nacional de Ecología (INE). Sistema Nacional de Información de la Calidad del Aire

http://sinaica.ine.gob.mx/estandares.html1 Diario Oficial de la Federación del 23 de diciembre de 1994.2 Diario Oficial de la Federación del 30 de octubre del 2002.3 Diario Oficial de la Federación del 26 de septiembre del 2005.

En el cuadro 5-3 se muestran algunos ejemplos deefectos en la salud de los niños provocados o agravadospor la contaminación del aire (tanto de exteriores comointramuros).

Como se puede ver en la cuadro 5-3, una de laspoblaciones más vulnerables a contaminantes atmosféri-

cos son los asmáticos. A través del siguiente estudio decaso, se puede observar que la presencia de alergenos enel aire exterior es otro de los factores que puede provo-car episodios asmáticos, y que a veces medidas simplescomo la instalación de filtros en silos de granos de frijolde soya pueden ayudar a evitar la exposición.

10 Salud Pública. Teoría y práctica (Capítulo 5)

© E

dito

rial E

l man

ual m

oder

noF

oto

copia

r sin

auto

rizació

n e

s u

n d

elit

o

Cuadro 5-3. Efectos en la salud de los niños por contaminantes atmosféricos en exteriores e intramurosAgentes Población Efectos clínicos Mecanismo/comentarios

más susceptiblePartículas Asmáticos Aumento en mortalidad respiratoria Irritación bronquial, inflamación e incremento de la (PM10 PM2.5) Aumento en visitas de urgencia y reactividad

hospitalización por condiciones Reducción de la respuesta de los macrófagos y respiratorias quizá reducción de la inmunidad localAumento en síntomas respiratorios Reacción fibróticaDecremento en funciones pulmonares Efectos observados con exposición únicamente a Aumento en la exacerbación de asma partículas o en combinación con SO2

Aumento en prevalencia de bronquitis Efectos probables crónica - Infecciones respiratorias agudasAumento en marcadores de inflamación - Decremento en el crecimiento pulmonarCatarro y exacerbación de la enfermedad - Bajo peso al nacerpulmonar obstructiva crónica - Aumento en mortalidad postneonatal

Dióxido de Asmáticos Aumento en síntomas respiratorios y Gas muy soluble con poca penetración en la parte azufre (SO2) en broncoconstricción distal de las vías aéreas

Catarro y exacerbación de asma La exposición aguda incrementa la reactividad Exacerbación de enfermedad pulmonar bronquialobstructiva crónica En el largo plazo es difícil de disociar de los Enfermedad cardiovascular efectos de las partículas

Aerosoles ácidos Asmáticos Aumento en enfermedades respiratorias No existen estándares para este contaminante. Decremento en función pulmonar Efectos en combinación con ozono y partículas

Ozono (O3) Niños asmáticos haciendo Aumento de visita de urgencia y Efectos observados por debajo del estándar de la ejercicio hospitalización por enfermedades EPA

respiratorias Efectos observados en combinación con partículas y Síntomas asmáticos aerosoles ácidosAumento de hiperreactividad bronquial Efectos probables:Decremento en funciones pulmonares - Agravación de infecciones respiratorias agudas Inflamación pulmonar - Bronquiolitis crónica con exposición crónicaAumento en síntomas respiratorios - Decremento en el crecimiento pulmonar Decremento en la capacidad por ejercicio

Dióxido de Asmáticos Aumento en morbilidad respiratoria La exposición aguda incrementa la reactividad nitrógeno (NO2) Aumento en reactividad de las vías bronquial

Decremento en funciones pulmonares La exposición a largo plazo incrementa la Aumento en síntomas respiratorios susceptibilidad a infecciones virales y bacterianas Aumento en enfermedades respiratorias en los pulmonesCatarro y exacerbación de asma Efectos que ocurren por concentraciones

encontradas en interiores de fuentes de combustiónno cuantificadasEfectos probables:

- Decremento en el crecimiento pulmonar en combinación con partículas y ozono

Monóxido de Decremento en capacidad de ejercicio Enlace con la hemoglobina para producir carbono (CO) Bajo peso al nacer (carboxihemoglobina carboxihemoglobina, la cual reduce la disponibilidad

fetal 2 a 10% o mayor) del oxígeno en órganos clave y en el desarrollo Incremento de muertes perinatales del fetoDolor de cabeza, mareos Efecto se incrementa con anemia

Efectos probables- Parto prematuro

Hidrocarburos Cáncer de pulmónaromáticos Cáncer de boca, nasofaringe y laringe Carcionogenicidadpolicíclicos

Humo de biomasa, Cataratas Absorción de toxinas a través del lente ocular, que (aromáticos produce cambios oxidativospolicícilcos e iones de metales)

Adaptado de: Riojas-Rodríguez 2002 y Romieu y Barraza-Villarreal 2007.22, 23

Estudio de caso prevención de epidemia deasma provocado por polvo de soya enBarcelona, España24

• Objetivo. Determinar la morbilidad por asma y la reac-tividad serológica IgE antes y después de la instalaciónde filtros en un silo de semillas de frijol de soya enBarcelona, España.

• Métodos. Se midió la concentración de alergenos defrijol de soya en 136 muestras de aire recolectadasdurante nueve meses antes y 24 meses después de lainstalación de filtros. Se compararon el número dedías en los que hubo un incremento en las visitasesperadas por asma a la sala de urgencias, el númerode días en los que el número de visitas a la sala deurgencias por asma en un periodo de cuatro horas fuetan alto que no es probable que se deba al azar, y elpromedio diario de admisiones a la sala de urgencias ya la unidad de cuidado intensivo por asma durante unperiodo total de 60 meses antes y después de la insta-lación de los filtros. Se determinaron en 38 pacienteslos anticuerpos IgE contra alergenos de frijol de soyamedidos antes y después de la instalación.

• Resultados. La concentración de alergenos en el airedisminuyó de 324 a 25 U/m3 después de la instalación(p < 0.001). El número de días con visitas al hospitalpor asma superior a lo usual y el número de días conepidemias de asma disminuyeron de forma significati-va de 29 a 6 y de 18 a 0 de manera respectiva. El pro-medio de días de admisión a urgencias y a la unidadde cuidados intensivos por asma pasaron de 8.3 a 5.4y de 0.26 a 0.01 de manera respectiva. El promedio deanticuerpos IgE en los 38 pacientes estudiados dismi-nuyó de 2 unidades de referencia por mililitro a 1 (p< 0.001).

• Conclusiones. La instalación de filtros en los silos pre-viene la diseminación aérea de alergenos de polvo defrijol de soya, elimina los brotes de asma provocadospor inhalación de polvo, lo que apoya la idea que elevitar los alergenos ayuda a la prevención del asma.

Biomasa

Se considera biomasa a toda la materia orgánica no fósilde origen biológico. Cerca de la mitad de la población enel mundo (alrededor de 90% en las zonas rurales), aúnutilizan combustibles derivados de biomasa obtenidos deplantas y animales de manera intencional quemados paracocinar y calentar sus hogares.23

La OMS atribuye a la contaminación atmosféricaintramuros alrededor de 1 849 000 muertes cada año enlos países en desarrollo y el Banco Mundial estima que400 millones de niños y 700 millones de mujeres estánexpuestos a graves condiciones de contaminación intra-muros.23 Las infecciones respiratorias agudas constitu-

yen el efecto más importante de la contaminación deeste tipo (cuadro 5-3).

El estudio de caso que a continuación se presentamuestra una intervención en salud ambiental para redu-cir la contaminación intramuros y los efectos respirato-rios de la misma. Dicho estudio contribuye a enriquecerlos resultados encontrados en otras partes del mundoque demuestran el efecto protector de las estufas mejo-radas contra enfermedades respiratorias. Además, losresultados encontrados se han corroborado con nuevosestudios realizados en México como el de la mesetaMichoacana.25

Estudio de caso: estufas mejoradas26

• Objetivos. Evaluar los beneficios en salud del uso de estu-fas mejoradas tipo Ceta comparando a las familias queutilizaban dichas estufas (grupo de intervención) con lasque utilizaban el fogón tradicional (grupo control).

• Material y métodos. Estudio longitudinal efectuado entreabril y diciembre de 1997 en Santa Martha (56 familias)y San Pedro (11 familias), Chiapas, México. Se determi-naron los niveles de partículas suspendidas, la cantidadde madera utilizada y los síntomas respiratorios presen-tados en niños y mujeres expuestos al humo de madera,además de otras variables como las condiciones de lavivienda, el estado nutricional de los niños y las diferen-cias en periodo de lluvias y de sequía.

• Análisis estadístico. Frecuencias simples, análisis biva-riado, regresión de Poisson, modelo multivariado conlas variables significativas en el análisis bivariado.

• Resultados. La concentración de partículas menores a 10µm de diámetro fue significativamente menor (p= 0.03)en los hogares con estufas mejoradas en el área de lacocina, área en donde los niños de manera habitualjuegan (158 µg/m3 vs 305 µg/m3). Los modelos multi-variados muestran que el uso de estufas mejoradas tien-de a proteger a los niños contra síntomas como los delresfriado común (RR 0.24; 95% CI 0.05, 1.02). El usode mayores cantidades de leña para cocinar (en los fogo-nes tradicionales) se asocia a un mayor riesgo de presen-tar problemas para respirar y de presentar el resfriadocomún en mujeres (RR 1.15; 95% CI1.04, 1.27).

• Conclusión. A pesar de las limitaciones del estudio(tamaño de muestra pequeño además de que no todaslas estufas mejoradas estaban en óptimas condiciones)se puede concluir que el uso de estufas mejoradasreduce el riesgo de síntomas respiratorios que puedencontribuir al surgimiento de enfermedades respirato-rias graves y a un incremento en la mortalidad. ©

Edi

toria

l El m

anua

l mod

erno

Foto

copia

r sin

auto

rizació

n e

s u

n d

elit

o

Salud ambiental 11

En México, cerca de 25 millones de personas recurren a la bio-masa como principal fuente energética para cocinar a diario

¿Por qué es importante estudiar el efecto del humo de leñasobre la salud?

¿Cuáles crees que sean los obstáculos encontrados al pro-mover el uso de estufas mejoradas?

Agua

Cada día son más los riesgos vinculados al deterioro de lacalidad del agua, además, su escasez genera conflictos,conduce a la degradación del suelo y a la pobreza.15, 27

Un porcentaje elevado de todas las enfermedades en paí-ses en desarrollo se atribuye a la carencia de agua seguray a los medios apropiados para la disposición de excre-tas; asimismo, las enfermedades diarreicas son la causaprincipal de alrededor de cuatro millones de muertes deniños cada año.(15

Las investigaciones y evidencia epidemiológica hanpermitido establecer lineamientos y regulaciones relacio-nados con la calidad del agua (cuadro 5-4), aunque tam-bién el umbral “permisible” se ve influido por intereseseconómicos, políticos y sociales.27

En el cuadro 5-4 se incluyen algunos de los efectosen la salud de los principales contaminantes químicos delagua, así como los lineamientos de la OrganizaciónMundial de la Salud, de la EPA y de las normas oficialesmexicanas para cada uno de estos contaminantes.

A continuación se presenta un estudio de caso quemuestra los factores de riesgo asociados a infeccionesintestinales por Giardia intestinalis en niños de Méxicoen el Distrito Federal.

Estudio de caso: riesgo de infección por Giardia intestinalis en niños de México en el Distrito Federal28

• Objetivo. Evaluar el riesgo de infección por Giardiaintestinalis en niños cuyos hogares son abastecidos deagua potable proveniente de fuentes subterráneasrecargadas de forma artificial y de reuso. Se sabe quelos quistes de este tipo de protozoario son resistentesa las prácticas comunes de desinfección como la clo-ración.

• Material y métodos. Se efectuaron dos encuestas trans-versales en 750 hogares de Xochimilco, México, selec-cionadas de forma aleatoria de noviembre a mayo2000-2001 y de junio a octubre 2001 (temporada delluvias). A través de cuestionarios estructurados seobtuvo información sobre variables socioeconómicas,abastecimiento de agua, saneamiento e higiene. Setomaron igualmente muestras fecales de los 986 niñosparticipantes y 30 muestras de agua de cinco pozos;en ambas muestras, se buscaron quistes de Giardiaintestinalis.

• Análisis. Regresión logística múltiple. • Resultados. Se encontraron quistes en las muestras de

agua de tres de los pozos. La prevalencia de infecciónpor G. intestinalis en temporada de lluvias fue de 9.4%y en temporada de sequía fue de 4.4%. Aunque no seencontró una asociación estadísticamente significativa

entre la presencia de quistes en las muestras de agua yla infección en niños abastecidos por esos pozos, sepudieron detectar algunos factores de riesgo como unamenor tasa de infección en las niñas en comparacióncon los niños (razón de posibilidades [odds ratio], ORdel inglés) 0.55; 95% CI 0.34, 0.88), un mayor riesgoen los que almacenan el agua en recipientes sin tapa(OR 4, CI 4.69, 5.43 para jarras, cisternas y cubetas demanera respectiva), en los que no recurren a un servi-cio de pipa para adquirir el agua (OR 2.08; 95% CI1.25, 4.84), en los niños cuyas familias presentan prác-ticas inseguras de higiene alimentaria (OR 2.41; 95%CI 1.10, 5.30) y en los niños con hábitos deficientes enel lavado de manos (OR 2.27; 95% CI 1.00, 5.20).

• Conclusión. Se demostró la presencia de quistes deG.intestinalis en la fuente de agua subterránea lo queincita a las autoridades a la formulación de políticas olineamientos más estrictos en el proceso de recarga arti-ficial de agua subterránea. Por otro lado, los factores deriesgo socio-culturales detectados son de utilidad para eldiseño de intervenciones que rompan con la cadena detransmisión de enfermedades infecciosas intestinales.

4. TEMAS ACTUALES DE LA SALUD AMBIENTAL

4.1 Interacción gen-ambiente

Los conocimientos de la genómica han permitido abrir uncampo nuevo sobre la relación gen-ambiente. Los primerosresultados sugieren que susceptibilidades genéticas indivi-duales pueden provocar que algunos contaminantes afec-ten más a ciertas personas. Se sabe que algunos polimorfis-mos genéticos afectan la síntesis de enzimas involucradasen la respuesta de estrés oxidativa, como es el caso del genglutation-S-transferasa M1 (GSTM1), lo cual puede incre-mentar la susceptibilidad al ozono e incrementar la res-puesta alérgica ante la exposición al diesel.21, 29 Además, seha observado en un estudio de intervención aleatorizadaque la administración de un suplemento de antioxidantescomo vitaminas C y E mitiga el efecto del ozono en indi-viduos con este tipo de polimorfismo.29

4.2 cambio climático

En los últimos años, se ha generado evidencia de los cam-bios que ha sufrido el clima a nivel mundial como con-secuencia de varias de las actividades de los seres huma-nos. Los efectos en la salud poblacional debido al cambioclimático están aún por documentarse completamente,pero existen evidencias sobre su efecto en las enferme-dades trasmitidas por vectores (dengue, paludismo, cha-gas), en los golpes de calor en especial en mayores de 65años, en el incremento de las enfermedades respiratoriasdebido a la interacción con contaminantes atmosféricos,en las enfermedades diarreicas en niños, y en las muertes

12 Salud Pública. Teoría y práctica (Capítulo 5)

© E

dito

rial E

l man

ual m

oder

noF

oto

copia

r sin

auto

rizació

n e

s u

n d

elit

o

La contaminación del agua puede ser biológica (p. ej., bac-terias, virus), química (metales pesados, plaguicidas) o físi-ca (por radiación).27

¿De acuerdo con los factores de riesgo detectados, quéintervenciones propones?

© E

dito

rial E

l man

ual m

oder

noF

oto

copia

r sin

auto

rizació

n e

s u

n d

elit

o

Salud ambiental 13C

uad

ro 5

-4.

Lím

ites

per

mis

ible

s d

e q

uím

ico

s en

el

agu

a, f

uen

tes

y ef

ecto

s en

la

salu

dC

arac

terí

stic

aO

MS

mg

/LE

stán

dar

es d

e la

N

orm

a O

fici

al

Fu

ente

sE

fect

os

en s

alu

d p

or

arri

ba

de

este

um

bra

lE

PA

(U

SA

) m

g/L

Mex

ican

a *

NO

M-1

27 m

g/L

Ars

énic

o.0

1 (

p)

.005

0.0

25 (

**)

Natu

rale

s y

descarg

as

Lesio

nes c

utá

neas,

cáncer

de p

iel, p

ulm

ón,

vía

s u

rinarias,

entr

e o

tros

industr

iale

s

Bario

.72

.7A

ntr

opogénic

as e

n e

specia

lE

scasam

ente

docum

enta

dos

Cadm

io.0

03

.005

.005

En a

guas s

uperf

icia

les p

or

La e

xposic

ión a

guda p

roduce d

esórd

enes g

astr

oin

testinale

s y

efe

cto

s

descarg

as industr

iale

s,

renale

s c

om

o p

rote

inuria,

glu

cosuria y

am

inoacid

uria.

En e

xposic

iones

lixiv

iados,

mate

riale

saltas p

roduce d

año r

enal irre

vers

ible

de t

uberí

as,

sold

adura

s

Cia

nuro

.07

.2.0

7D

escarg

as d

e industr

ias q

ue

Las d

osis

ele

vadas s

on f

ata

les. A

dosis

baja

s n

o h

ay d

año e

n h

um

anos

pro

cesan m

eta

les,

manufa

c-

tura

de c

oque, gas e

indus-

tria

s q

uím

icas

Cro

mo t

ota

l.0

5 (

p)

.10.0

5E

fluente

s industr

iale

sE

l cro

mo h

exavale

nte

a d

osis

ele

vadas p

roduce n

ecro

sis

hepática y

nefr

itis

. A

dosis

baja

s p

roduce irr

itació

n d

e la m

ucosa g

astr

oin

testinal

Flu

oru

ros

1.5

41.5

Natu

ral. C

oncentr

acio

nes

Cuando s

e a

plic

a a

los d

iente

s,

reduce la s

olu

bili

dad d

el esm

alte b

ajo

alta

s e

n á

reas c

on m

inera

les

condic

iones d

e a

cid

ez, pro

tegie

ndo c

ontra la c

aries d

enta

l. A

dosis

ele

vadas

con flú

or, p

or

fluora

ció

n o

por

pro

duce g

astr

oente

ritis h

em

orr

ágic

adescarg

as industr

iale

s

Manganeso

.5 (

p)

.05 (

a)

.15

Descarg

as industr

iale

s,

P

roble

mas n

euro

lógic

os,

altera

cio

nes m

oto

ras

alim

ento

s

Merc

urio

.001

.002

0.0

1E

fluente

s industr

iale

s,

acti-

Tra

sto

rnos n

euro

lógic

os y

renale

s, por

com

puesto

s d

e m

erc

urio o

rgánic

os

e

vid

ades m

inera

s. A

gricultura

inorg

ánic

os,

de m

ane

ra r

espectiva.

Em

briotó

xic

o y

tera

togénic

o

Plo

mo

0.0

1--

-0.0

1E

n a

guas s

uperf

icia

les p

ro-

A d

osis

muy e

levadas c

onstit

uye u

n v

eneno m

eta

bólic

o g

enera

l y a

cum

ula

tivo.

vie

ne d

e d

escarg

as industria

-C

once

ntraci

ones

alta

s pro

duce

n e

nce

falo

patía y

pro

ble

mas

de c

om

portam

iento

les.

En a

gua d

e g

rifo

por

el

en n

iños, y a

dosis

baja

s a

fecta

el desarr

ollo

neuro

conductu

al.

La e

xposic

ión

uso d

e t

uberí

as c

on p

lom

o

ora

l tiene e

fecto

s c

ard

iovascula

res e

n n

iños y

adultos.

La e

xposic

ión p

re-

nata

l se h

a a

socia

do a

reta

rdo e

n e

l cre

cim

iento

, bajo

peso,

pre

matu

rez y

re

tard

o n

euro

conductu

al

Com

puesto

s

μg/L

mg/L

org

ánic

os

Ald

rín y

die

ldrí

n

.03

---

0.0

3A

ntr

opogénic

os e

n e

specia

lLa e

xposic

ión p

rolo

ngada a

concentr

acio

nes m

odera

das p

roduce c

efa

lea,

(separa

dos o

vért

igo,

irrita

bili

dad,

vóm

itos o

movim

iento

s t

ónic

o c

rónic

os.

Basado e

n

com

bin

ados)

estu

dio

s e

n a

nim

ale

s,

la E

PAha d

ete

rmin

ado u

n p

robable

efe

cto

carc

ino-

génic

o e

n s

ere

s h

um

anos

Benceno

10

.005

10

Antr

opogénic

os e

n e

specia

lLa e

xposic

ión b

reve (

5 a

10 m

in)

a c

oncentr

acio

nes m

uy a

ltas d

e b

enceno

en e

l aire (

10 0

00 a

20 0

00 p

pm

) puede p

roducir la m

uert

e. C

oncentr

acio

nes

más b

aja

s (

700 a

3 0

00 p

pm

) pueden p

roducir leta

rgo, vért

igo, ta

quic

ard

ia,

cefa

lea,

dis

cin

esia

, confu

sió

n y

pérd

ida d

el conocim

iento

. La ingestión d

e

alim

ento

s o

bebid

as c

on a

ltas c

oncentr

acio

nes d

e b

enceno p

uede p

roducir

vóm

itos,

sín

tom

as g

astr

oin

testinale

s,

vért

igo,

som

nole

ncia

, convuls

iones,

taquic

ard

ia, com

a y

la m

uert

e. Tanto

la A

gencia

Inte

rnacio

nal para

la I

nves-

tigació

n d

el C

áncer

com

o la E

PA

han d

ete

rmin

ado q

ue e

l benceno e

scarc

i-nogénic

o e

n s

ere

s h

um

anos

DD

T

2.0

---

1.0

Antr

opogénic

os e

n e

specia

l.B

ajo

peso a

l nacer, a

bort

o, gra

n s

usceptib

ilidad d

e infe

ccio

nes e

n la n

iñez,

(tota

l de isóm

ero

s)

efe

cto

s e

n e

l sis

tem

a n

erv

ioso

(a)

Re

gula

cio

nes s

ecundarias p

ara

el agua p

ota

ble

, que t

rata

n s

obre

efe

cto

s c

osm

éticos d

el agua,

com

o la d

ecolo

ració

n d

el die

nte

, o

esté

ticos,

com

o e

l olo

r y s

abor

del agua.

(c)

No

constitu

ye p

ropia

mente

un e

stá

ndar, s

ino e

l niv

el en e

l cual es e

spera

ble

que h

aya q

ueja

s p

or

part

e d

e los c

onsum

idore

s.

(p)

Lím

ite p

rovis

ional sugerido p

or

la O

MS

. *M

odific

ació

n a

la

Norm

a O

ficia

l M

exic

ana N

OM

-127-S

SA

1-1

994,

public

ada e

n e

l D

iario O

ficia

l de la F

edera

ció

n e

l 20 d

e junio

del 2000.

**para

el año

2005**

* clo

ro r

esid

ual lib

re.

Adapta

do d

e r

efe

rencia

27.

y heridos por traumatismos debidos al aumento enintensidad y número de los huracanes 30

En México son muy recientes los estudios sobre estetema y deben vinculares también a los aspectos de vul-nerabilidad en cada región.

4.3 Niños

Muchos de los esfuerzos en investigación en salud ambien-tal a lo largo del planeta se han dirigido a los niños, ya quela evidencia indica que son más vulnerables a peligrosambientales que los adultos31 por varias razones:15

• El efecto de una agresión ambiental puede interferircon su desarrollo.

• Los niños son en general menos capaces de metaboli-zar y de eliminar tóxicos.

• Al estar en un estadio de crecimiento rápido, incremen-tan su susceptibilidad a compuestos tóxicos.

• Por ser más pequeños y por estar en desarrollo, su capa-cidad respiratoria, es proporcionalmente mayor y aspi-ran más contaminación del aire en relación a su pesocorporal que un adulto en circunstancias similares.

• Tienen una oportunidad mayor de experimentar efectoscrónicos de exposición a peligros ambientales que losadultos, puesto que es más probable que los niños vivanmás allá del período de latencia de las enfermedades aso-ciadas al deterioro y contaminación del ambiente.

• Ciertas enfermedades son más frecuentes en la niñez(por ejemplo asma), y las concentraciones altas detoxinas (como la contaminación del aire) los afectaránantes a ellos que a los adultos.

• Los ambientes físicos de los niños son diferentes a losde los adultos. Por ejemplo, los niños pequeños, alvivir cerca del suelo se exponen a contaminantes en latierra y el polvo.

• Pueden ser vulnerables en un sentido social cuandoprovienen de familias pobres además de contar conmenos capacidad para protegerse a sí mismos.

• Por estado de malnutrición y condiciones de vida, pue-den estar expuestos a varios contaminantes que pue-den actuar en sinergismo.

5. APLICACIÓN/SERVICIOS EN SALUDAMBIENTAL

La parte operativa de la salud ambiental en México selleva a cabo en especial por la Secretaría de Salud. Desdejulio del 2001, se reestructuró el Sistema Nacional deRegulación Control y Fomento Sanitario, al crear laComisión Federal para la Protección contra RiesgosSanitarios (COFEPRIS)32

A la par de esta Comisión, se estableció el SistemaFederal Sanitario conformado por todas las entidadesfederativas con el objeto de organizar y armonizar entoda la República Mexicana las acciones de control, vigi-lancia y fomento sanitario.

Algunas entidades federativas reestructuraron suorganigrama y cuentan en la actualidad con comisionesestatales para la protección contra riesgos sanitarios, enotras perdura la estructura de direcciones de regulaciónsanitaria. Sin embargo, todos las entidades federativas, através de los servicios de salud, tienen un espacio para laregulación, control y fomento sanitario en materia desalud ambiental y ocupacional, cuyo objetivo es contri-buir a la disminución de riesgos a la salud de la poblaciónen general y del personal ocupacionalmente expuesto, através de la vigilancia del cumplimiento de la normativi-dad y del fortalecimiento de actividades de fomento alsaneamiento básico.

Dichas áreas de salud ambiental se encargan de vigi-lar el uso o exposición a plaguicidas, los nutrientes vege-tales, las sustancias tóxicas y radiaciones, la disposiciónsanitaria de excretas y de residuos sólidos, la calidad sani-taria de agua para uso y consumo humano y la faunanociva y transmisora.

5.1 El médico frente a los riesgos ambientales

A pesar de que se le dedica poco tiempo durante losestudios de medicina a adquirir un entrenamiento enriesgos ambientales y a sus asociaciones con enfermeda-des,(33 en muchas ocasiones es el médico general o elpediatra quien tiene el primer contacto ante padeci-mientos provocados por factores ambientales.

Algunas organizaciones como las UnidadesPediátricas Ambientales han recalcado la importancia demejorar las habilidades de los médicos para enfrentareste tipo de efectos que van desde las tradicionales enfer-medades asociadas al agua o a los alimentos contamina-dos, hasta aquellas que se derivan de la exposición a tóxi-cos químicos u otros riesgos ambientales. Para lograr estepropósito, se han propuesto algunos cuestionarios y algu-nas publicaciones, como el manual pediátrico de saludambiental, dirigidos a pediatras y a médicos generales,como herramientas para considerar y explorar la historiade exposiciones a riesgos ambientales durante la prácticaclínica.33 Dichos cuestionarios incluyen preguntas comolas características de la vivienda y de los lugares en dondeel niño (o el paciente) pasa la mayor parte del tiempo, loshábitos familiares de fumar, los factores asociados al aguay a los alimentos, la exposición solar y las posibles expo-siciones laborales, entre otros.

A continuación se presenta, a manera de ejemplo,una evaluación clínica ante una posible intoxicación porplomo en niños.

14 Salud Pública. Teoría y práctica (Capítulo 5)

© E

dito

rial E

l man

ual m

oder

noF

oto

copia

r sin

auto

rizació

n e

s u

n d

elit

o

La COFEPRIS es un órgano desconcentrado de la Secretaríade Salud que tiene como misión proteger a la población contrariesgos sanitarios, para lo cual integra el ejercicio de la regula-ción, control y fomento sanitario bajo un solo mando, dandounidad y homogeneidad a las políticas que se definan

Una parte importante de la aplicación de la salud ambientalen México se da a través de programas como los de controlde dengue y paludismo, los de contingencias ambientales, ya través de algunos componentes del sistema de vigilanciaepidemiológica.

• Ejemplo: un niño con concentraciones de plomo ensangre > 60 µg/dL se puede quejar de cefaleas, dolorabdominal, pérdida de apetito, constipación y presentartorpeza, agitación, somnolencia y decremento de la acti-vidad; éstos son síntomas que muestran una implicacióndel sistema nervioso central y pueden preceder a vómi-tos, estupor y convulsiones.(33 Es importante reconocerque los primeros síntomas son muy inespecíficos, sobretodo a menores concentraciones en sangre y que elmédico tendrá que pensar en el diagnóstico de intoxica-ción por plomo dependiendo de las condiciones de viday de la exposición del niño.Se deberá realizar la historia clínica del niño, pregun-tando sobre: síntomas, desarrollo del niño, hábitoscomo llevarse cosas a la boca, determinaciones pasa-das de concentraciones de plomo en sangre, historialfamiliar de intoxicación por plomo. Asimismo, sedeberá preguntar acerca de la historia medioambien-tal como: características de la vivienda (edad, condi-ción, remodelaciones, pintura), posibilidades de que elniño haya estado expuesto a pintura con plomo, his-torial ocupacional y recreativo de los adultos conquienes el niño convive, otras potenciales fuenteslocales de plomo (como el uso de loza vidriada).Se efectuará la historia nutricional del niño recabandodatos relacionados con la dieta y las concentracionesde hierro en la sangre así como la exploración físicadel menor orientada en especial en los aspectos neu-rológicos, en el desarrollo psicosocial y del lenguaje.33

La eliminación es el paso más importante del trata-miento de intoxicación por plomo. Se deben tratar lasdeficiencias de hierro, de calcio y de zinc y se recurrea un tratamiento con quelantes. De ser necesario, serecomienda consultar a un pediatra con experienciaen este tipo de problemas.(33

6. INSTITUCIONES EN MÉXICO QUE TIENENRELACIÓN CON EL SECTOR DE LA SALUDAMBIENTAL

Los cambios presentados en la concepción de la saludambiental a partir de los años setenta se han acompaña-do de una reestructuración institucional. Por ejemplo, enMéxico, en 1972 se crea la primera subdirección deMejoramiento del Ambiente en el marco de la Secretaríade Salubridad y Asistencia. Actualmente, sin pretendernombrarlas a todas, las instituciones que desempeñanuna función, ya sea normativa, regulatoria, operativa, eninvestigación o en formación en el campo de la saludambiental son (además de la COFEPRIS y el sistemafederal sanitario ya mencionados):

• El Instituto Nacional de Ecología (INE), creado en1992, es actualmente un órgano desconcentrado de laSecretaría de Medio Ambiente y Recursos Naturales(SEMARNAT) cuya misión es “la generación de infor-mación científica y técnica sobre problemas ambien-tales y la capacitación de recursos humanos, parainformar a la sociedad, apoyar la toma de decisiones,

impulsar la protección ambiental, promover el uso sus-tentable de los recursos naturales, y apoyar a la Secretaríadel Medio Ambiente y Recursos Naturales en el cumpli-miento de sus objetivos”34 (http://www.ine.gob.mx/index.php). Mantiene estrecha relación, con la Procura-duría General de Protección al Ambiente (PROFEPA)ahora con COFEPRIS.

• El Instituto Mexicano de Tecnología del Agua(IMTA), creado en 1986, coordinado en la actualidadpor la Secretaría del Medio Ambiente y de RecursosNaturales, cuya misión es: “realizar investigación,desarrollar, adaptar y transferir tecnología, prestar ser-vicios tecnológicos y preparar recursos humanos cali-ficados para el manejo, la conservación y la rehabilita-ción del agua y su entorno, a fin de contribuir al desa-rrollo sustentable.”35 http://www.imta.mx/

• El Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), en espe-cial a través de la Dirección de Salud Ambiental, seencarga de efectuar investigación en temas prioritariosde salud ambiental como son: riesgos por exposición acontaminantes atmosféricos, efectos a la salud de plagui-cidas, metales pesados, agua insegura, cambio climático,control y prevención de dengue, entre otros. Tambiénimparte una maestría en ciencias de la salud con énfasisen salud ambiental.36 http://www.insp.mx/ y otra enprotección y riesgos sanitarios.

• Las Unidades Pediátricas Ambientales en Cuernavacay en San Luis Potosí (SLP). La primera tiene comomisión “proteger a la población infantil de los riesgosgenerados por los contaminantes presentes en elmedio ambiente y fortalecer las acciones de saludpública relacionadas con la salud ambiental, así comoincrementar el acervo de conocimientos sobre temasde salud ambiental”, la de SLP, llamada “Consorcioacadémico niños ambiente y salud (CANICAS)”tiene como objetivos el diseño de un programa para lasalud infantil para sitios contaminados con Pb y As, laelaboración de material didáctico y la evaluación desu efecto en comunidades específicas.

• Algunas universidades a lo largo del país, como laUniversidad Autónoma de San Luis Potosí, a través desu programa multidisciplinario de posgrado enCiencias Ambientales; la Universidad de Guadalajaraa través del Centro Universitario de CienciasBiológicas y Agropecuarias en coordinación con elCentro Universitario de Ciencias de la Salud, queofrece líneas de investigación y una maestría en cien-cias de la salud ambiental; el Centro de Investigacióny Estudios Avanzados en Salud Pública de laUniversidad Autónoma del Estado de México y lasmaestrías en salud en el trabajo de la UniversidadAutónoma de Chihuahua.

• Organizaciones no gubernamentales como Green-peace-México, Fundación México EUA para laCiencia, y otras.

Es importante recalcar que, a través de los años, ha cre-cido el interés por el vínculo entre salud y medioambiente. Algunas veces, esta intersección se da pormedio de la cooperación entre instituciones de salud e©

Edi

toria

l El m

anua

l mod

erno

Foto

copia

r sin

auto

rizació

n e

s u

n d

elit

o

Salud ambiental 15

instituciones del medio ambiente como es el caso entreel INE y la COFEPRIS, otras mediante la creación dedepartamentos internos como es el caso de la direcciónde Salud Ambiental del INSP.

Por otro lado, a la par de las instituciones nacionales,algunos organismos internacionales tienen influencia enlas acciones e investigaciones en salud ambiental enMéxico, porque vivimos en una época de globalización yporque muchos de los problemas en salud ambiental soncompartidos en todo el planeta. De esta forma, laOrganización Mundial de la Salud y la OrganizaciónPanamericana de la Salud contribuyen a la reestructura-ción y tendencias de la salud ambiental en México, a tra-vés de sus lineamientos, recomendaciones, planes regio-nales de acción y oficinas representantes en México.Otro ejemplo es la Comisión para la CooperaciónAmbiental (CCA) creada en 1994 como complementode las disposiciones ambientales del Tratado de LibreComercio de América del Norte (TLC), para la protec-ción del medio ambiente compartido por México, EUAy Canadá, para prevenir posibles conflictos ambientalesderivados de la relación comercial y para promover laaplicación efectiva de la legislación ambiental.

También está el Panel Intergubernamental para elCambio Climático (IPCC) coordinado por la Organi-zación Meteorológica Mundial (OMM) y por elPrograma de las Naciones Unidas para el MedioAmbiente (PNUMA) que evalúa la información disponi-ble sobre cambio climático, sus impactos socioeconómi-cos y ambientales y formula estrategias de respuesta. Porúltimo, está el Centro de Investigación para el DesarrolloInternacional (IDRC, por sus siglas en inglés), que es unorganismo canadiense que apoya con capacitación yfinanciamiento a proyectos de salud ambiental (y otrostemas) bajo un enfoque ecosistémico.

7. CONCLUSIONES

La salud ambiental es un área de la salud pública endesarrollo que enfrenta diferentes retos: los provenientesdel rezago epidemiológico como la contaminación bioló-gica del agua; la incorporación progresiva de sustanciasquímicas al ambiente con las que la población entra encontacto; los problemas como el cambio climático y laglobalización que generan retos inéditos sobre investiga-ción y protección a las poblaciones, en especial las másvulnerables.

Los avances científicos y tecnológicos han permitidoenfrentar algunos de estos retos e iniciar la comprensiónde la relación entre las poblaciones y los contaminantes,sin embargo, el trabajo interdisciplinario es fundamental.El área de salud ambiental reúne a profesionales dediversas disciplinas, como la epidemiología genética, lavigilancia epidemiológica ambiental, la comunicación deriesgos y la promoción de la salud ambiental, que estánen las primeras etapas de desarrollo en México. La medi-cina desempeña una función fundamental en el área desalud ambiental a través de ramas como la fisiología, neu-rología, a embriología y genómica. En muchas ocasiones

el médico será la primera persona que detecte un efectoen la salud provocado por alteraciones o contaminacióndel medio ambiente, de ahí la importancia de conocer nosólo los principales síntomas y padecimientos provoca-dos por contaminantes químicos, físicos y biológicos y lamanera de tratarlos, sino también, la estructura operati-va del área de salud ambiental en México, las prioridadesde investigación en el área, las principales estrategiaspara comprender, evaluar y solucionar problemas desalud ambiental, los recursos institucionales que intervie-nen en el campo y las competencias de los profesionalesde la salud ambiental.

Resumen

La salud ambiental es la parte de la salud pública que sededica al estudio y manejo de los determinantes ambien-tales sobre la salud poblacional.

El incremento de sustancias químicas en el entorno, elcambio climático, la aparición de enfermedades que se con-sideraban prácticamente erradicadas, los efectos nocivos deplaguicidas, entre otros problemas, hacen de la saludambiental un área de gran relevancia tanto para los paísesdesarrollados como para los que están en desarrollo.

Las soluciones a estos problemas, por su compleji-dad y magnitud, requieren diseñarse aprovechando elconcurso de diferentes disciplinas, mediante un enfoqueecosistémico que incluya tanto los factores del individuo,como de la comunidad, así como la perspectiva local y laregional, además de contemplar las dimensiones sociales,las políticas y las económicas.

En este contexto, la investigación en salud ambientales un área de constante producción en la que uno de lostemas principales consiste en determinar si existen ries-gos debido a exposiciones (o alteraciones) ambientalesasí como la magnitud de este riesgo. Las estrategias conque se llevan a cabo los estudios en esta área de saludambiental consisten en la evaluación de riesgos y en laepidemiología ambiental.

A diferencia de otras ramas de la salud, con frecuen-cia los datos de investigación en salud ambiental tienenun impacto en el establecimiento de normas y reglamen-taciones dirigidas a cuidar las condiciones de vida de lascomunidades.

Una aportación reciente a la investigación en saludambiental consiste en la exploración de la relación entregenética y ambiente, ya que se perfila la existencia desusceptibilidades genéticas individuales que pueden pro-vocar que algunos contaminantes afecten más a ciertaspersonas. Otra contribución actual, es el estudio de losefectos del cambio climático en la salud de las poblacio-nes. Muchos de los esfuerzos en investigación en saludambiental se dirigen a ciertos sectores de la poblaciónmás vulnerables, como pueden ser los niños.

En México, la importancia de los problemas de saludvinculados con la contaminación ambiental ha impulsa-do la existencia de áreas gubernamentales orientadas amonitorear el uso o exposición a plaguicidas, sustanciastóxicas y radiaciones, así como de vigilar la disposiciónsanitaria de excretas y de residuos sólidos, la calidad sani-

16 Salud Pública. Teoría y práctica (Capítulo 5)

© E

dito

rial E

l man

ual m

oder

noF

oto

copia

r sin

auto

rizació

n e

s u

n d

elit

o

taria de agua para uso y consumo humano, y la faunanociva y transmisora. Del mismo modo, instituciones deeducación superior y organizaciones no gubernamentalestienen una participación activa en este campo.

Preguntas de evaluación

1. ¿Qué importancia tiene para el médico en formacióntener conocimientos sobre salud ambiental?En todas las latitudes del planeta, la intervención delhombre ha ocasionado el incremento de fuentes de con-taminación y no parece que en el corto plazo se tomenmedidas de fondo para enfrentar los problemas quedicha contaminación ha ocasionado. En este contexto, elmédico es el profesional que puede realizar un diagnós-tico oportuno y preciso sobre los padecimientos quepresente la población, sobre todo en el caso de los niños;de otra manera, puede ocurrir que se asignen tratamien-tos ineficaces al no identificar la verdadera causa queorigina una enfermedad. De forma adicional, algunasramas de la medicina como la fisiología, la fisiopatología,la neurología, la embriología, entre otras, han sido clavepara el establecimiento de los mecanismos de acción yefectos de contaminantes en la salud.

2. ¿Por qué se dice que el enfoque ecosistémico consti-tuye una alternativa para abordar y entender los pro-blemas de salud ambiental?El enfoque ecosistémico no se ocupa sólo de los sínto-mas o de la dimensión física u orgánica del padecimien-to que presenta un paciente, sino que toma en cuenta lamanera diferencial en que el medio ambiente influye enlos individuos, tanto a nivel doméstico, como a nivellaboral, tanto por la edad del sujeto como por otrascaracterísticas relevantes. En este enfoque se considerala relación que el individuo establece con el entorno através de costumbres, valores y prácticas que requierenser modificadas para evitar que el problema de saludcontinúe. Asimismo, la salud ambiental ofrece informa-ción importante para el establecimiento de normas queprotejan la salud de las personas.

3. ¿Cómo se define la estrategia de evaluación de riesgos?Se trata de un proceso cuantitativo que permite iden-tificar la naturaleza y magnitud de los riesgos poten-ciales para la salud pública, provocados por cualquieragente contaminante. Su aplicación hace posible obte-ner información que orienta la toma de decisionesbasada en evidencias, de tal suerte que los recursosdisponibles se orienten de manera eficaz.

4. ¿Qué datos e información inicial se debe recopilar alefectuar una evaluación de riesgos?Se deberán revisar estudios previos sobre los efectostóxicos de determinados contaminantes en humanosy en animales y de la forma en la que los contaminan-tes pueden estar presentes o transformarse en elambiente. Se deberá igualmente establecer informa-ción sobre la frecuencia, intensidad y dosis de exposi-ción, además de localizar y caracterizar las posiblesrutas de exposición (agua, aire, suelo, alimentos) yfuentes de emisión de los contaminantes, así comoevaluar las vías de exposición (oral, respiratoria, dér-mica, por transferencia placentaria, por inoculación).

5. ¿Por qué son importantes los estudios en epidemiolo-gía ambiental?La epidemiología ambiental permite desarrollar estu-dios poblacionales para comparar, en determinadomomento o a lo largo del tiempo, grupos expuestoscontra otros con diferente grado de exposición. Losresultados expresados como riesgos relativos (o susaproximaciones) asociados a exposiciones ambienta-les, representan evidencia científica útil en el diseñode intervenciones y en la formulación de normas yreglamentaciones en el área de salud ambiental a nivelnacional e internacional.

6. ¿Por qué se considera que los niños son una poblaciónvulnerable ante los peligros ambientales?La exposición de los niños a peligros ambientalespuede interferir con su desarrollo. La susceptibili-dad de este grupo poblacional a compuestos tóxicosse ve incrementada al encontrarse en una etapa decrecimiento rápido. Los niños metabolizan y elimi-nan compuestos tóxicos con mayor dificultad yaspiran más contaminación del aire en relación a supeso corporal que un adulto en circunstancias simi-lares. Asimismo, al estar expuestos desde tempranaedad a algunos compuestos, presentan una mayorprobabilidad de efectos crónicos. De forma adicio-nal, por ejemplo, al jugar en el piso, los niños tienenmás contacto que los adultos con ciertos ambientesfísicos como al polvo y a la tierra. Por otro lado, sonmás vulnerables socialmente cuando provienen defamilias pobres y pueden estar expuestos a varioscontaminantes al mismo tiempo que actúen ensinergismo. Los efectos a la salud asociados a peli-gros ambientales pueden complicarse o agravarseante un pobre estado nutricional o en presencia deotras enfermedades.

© E

dito

rial E

l man

ual m

oder

noF

oto

copia

r sin

auto

rizació

n e

s u

n d

elit

o

Salud ambiental 17

REFERENCIAS

1. Steenberghe EV, Doumont D: L’education relative à la santéenvironnementale en milieu communautaire un nouveauchamp en emergence? 2005.

2. OMS. Comisión Munidal sobre el Ambiente y Desarrollo.WCED 1987.

3. UNEP. Agenda 21. United Nations EnvironmentProgramme. Environment for development 1992.

4. WHO. Definition of environmental health. World HealthOrganization; 2006 [updated 2006; cited 2008]; Available

from: http://www.who.int/phe/en/ 5. Ministros de salud, ambiente y desarrollo. Carta

Panamericana sobre salud y ambiente en el desarrollohumano sostenible: CEPIS 1995.

6. CCA. Informe del Secretariado con base en el Artículo 13del ACAAN sobre movimiento de sustancias tóxicas enAmérica del Norte Eco Región Boletín del Secretariado dela Comisión para la Cooperación Ambiental 1996.

7. De Koning H, Cantanhede A, Benavides L: Desechos peli-

grosos y salud en América Latina y El Caribe. CEPISPublicaciones 1994.

8. Agencia-Europea-del-Medio-Ambiente. Agotamiento delozono estratosferico. 1998.

9. Riojas RH, Holguin F, González HA, Romieu I: Uso de lavariabilidad de la frecuencia cardiaca como marcador delos efectos cardiovasculares asociados con la contamina-ción del aire. Salud Pública de México. 2006 julio-agosto48(4):346-355.

10. Bellinger D, Leviton A, Waternaux C et al.: Longitudinalanalyses of prenatal and postnatal lead exposure and earlycognitive development. N Engl J Med 1987;23;316(17):1037-1043.

11. Hernández ÁM, Cortez LM, Munoz I et al.: Lead exposu-re in developing countries. In: Abraham MG, editor. Leadpoisoning prevention and treatement: implementing anational program in developing countries. Bangalore, India:The George Foundation; 1999.

12. Evans J, Fernández BA, Ize LI et al.: Introducción al análi-sis de riesgos ambientales. 1 ed. México, D.F.: InstitutoNacional de Ecología (INE-SEMARNAT); 2003.

13. Peña C, Carter D, Ayala-Fierro F. Toxicología ambiental.Evaluación de Riesgos y Restauración Ambiental.Distributed on the Internet via the Southwest HazardousWaste Program website at http://superfund.pharmacy.ari-zona.edu/toxamb/; 2001.

14. Lacasaña NM, Aguilar GC: Plomo. In: Isabelle R, López S,editors. Contaminación ambiental y salud de los niños enAmérica Latina y el Caribe. Cuernavaca: Instituto Nacionalde Salud Pública; 2002.

15. Yassi A, Kiellstrom T, DeKok T, Guidotti T. Salud ambien-tal básica. Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología yMicrobiología; 2002.

16. Calabrese EJ: ATSDR Public Health Assessment GuidanceManual. Amherst, USA: CRC-Taylor & Francis; 1992.

17. Mejía J, Carrizales L, Rodríguez V et al.: Un método parala evaluación de riesgos para la salud en zonas mineras.salud pública de méxico. 1999;41(S2):S132-S40.

18. Last J: Editor. A Dictionary of Epidemiology, 3 ed., NewYork: Oxford University Press 1995.

19. Romieu I, Korc M: Contaminación del aire exterior. In:Romieu I, López S, editors. Contaminación ambiental ysalud de los niños en América Latina y el Caribe.Cuernavaca: Instituto Nacional de Salud Pública2002:110-129.

20. Pruss UA, Corvalan C: Ambientes Saludables y prevenciónde enfermedades. Hacia una estimación de la carga de mor-bilidad atribuible al medio ambiente. OMS; 2006.

21. Riojas RH, Holguin F, Gonzalez HA, Romieu I: Use ofheart rate variability as a marker of cardiovascular effectsassociated with air pollution. Salud Pública Mex.2006;48(4):348-357.

22. Romieu I, Barraza-Villarreal A: Efectos de los contaminan-

tes en el aire exterior sobre la salud de los niños In:Sanchez I, Prado F, editors. Enfoque clínico de las enferme-dades respiratorias del niño. Santiago, Chile UniversidadCatólica de Chile; 2007:475-485.

23. Riojas RH: Contaminación intramuros y efectos a la salud.In: Romieu I, López S, editors. Contaminación ambiental ysalud de los niños en América Latina y El Caribe.Cuernavaca: Instituto Nacional de Salud Pública; 2002.

24. Antó JM, Sunyer J, Reed C et al.: Preventing asthma epi-demics due to soybeans by dust-control measures. NewEngland Journal of Medicine 1993;(9)329:1760-1763.

25. Riojas RH, Romieu I, Schilmann A, Marrón T: Evaluacióndel impacto en la salud por introducción de estufas mejo-radas. Cartel presentado en el XII Congreso de investiga-ción en salud pública 7-9 marzo 2007. [Cartel presentadoen el XII Congreso de investigación en salud pública 7-9marzo 2007.]. In press 2007.

26. Riojas RH, Romano RP, Santos BC, Smith KR: Householdfirewood use and the health of children and women ofindian communities in Chiapas, México. InternationalJournal of occupational and environmental health.2001;7(1):43-53.

27. Cifuentes E, Carvalho C: Agua y saneamiento básico. In:Romieu I, López S, editors. Contaminación ambiental y saludde los niños en América Latina y el Caribe. 1 ed. Cuernavca:Instituto Nacional de Salud Pública; 2002:31-49.

28. Cifuentes E, Suárez L, Espinosa M et al.: Risk of Giardiaintestinalis infection in children from an artificially rechar-ged groundwater area in Mexico City. American Journal ofTropical Medecine and Hygiene 2004;71(1):65-70.

29. Romieu I, Sienra MJ, Ramírez AM et al.: Genetic poly-morphism of GSTM1 and antioxidant supplementationinfluence lung function in relation to ozone exposureamong asthmatic children in Mexico City. Thorax2004;59:8-10.

30. WHO. Climate change and human health [cited 2008];Available from: http://www.who.int/globalchange/en/.

31. CCA. Salud infantil y medio ambiente en América delNorte. Un primer informe sobre indicadores y medicionesdisponibles. Montreal: Comisión para la cooperaciónambiental; 2006.

32. COFEPRIS. Comisión Federal para la Protección contraRiesgos Sanitarios [cited 2008]; Available from:http://www.cofepris.gob.mx/.

33. Etzel R, Balk S: Editors. Handbook of PediatricEnvironmental Health. Elk Grove Village, Illinois:American Academy of Pediatrics 1999.

34. INE. Instituto Nacional de Ecología [cited 2008]; Availablefrom: http://www.ine.gob.mx/index.php.

35. IMTA. Instituto Mexicano de Tecnología del Agua [cited2008]; Available from: http://www.imta.mx/.

36. INSP. Instituto Nacional de Salud Pública [cited 2008];Available from: http://www.insp.mx/.

18 Salud Pública. Teoría y práctica (Capítulo 5)

© E

dito

rial E

l man

ual m

oder

noF

oto

copia

r sin

auto

rizació

n e

s u

n d

elit

o

GLOSARIO

Ambiente. “Todo lo que es externo al individuo humano.Puede clasificarse en físico, químico, biológico, social,cultural, entre otros, cualquier cosa o todo lo quepuede influir en la condición de salud de la población”(El marco de la salud, 1995). “Conjunto de medios eninteracción con el organismo humano a causa de susactividades”.(13

Caracterización del riesgo. Etapa del modelo de evalua-ción de riesgos propuesto por la EPA. Busca contestar

las siguientes preguntas: ¿cuál es el riesgo de efectostóxicos en la población expuesta?, ¿la exposiciónrebasa el umbral y por lo tanto representa una preo-cupación ambiental? Integra la información sobretoxicidad obtenida de la evaluación dosis-respuesta ylos datos resultantes de la exposición a la sustanciatóxica. Debe considerar las suposiciones hechas a lolargo de los cálculos utilizados y las limitaciones eincertidumbres de los datos.

© E

dito

rial E

l man

ual m

oder

noF

oto

copia

r sin

auto

rizació

n e

s u

n d

elit

o

Salud ambiental 19

Dosis aplicada. Cantidad de la sustancia en contacto conuna barrera de absorción del cuerpo (p. ej., piel, pulmo-nes, tracto intestinal) y disponible para su absorción.

Dosis efectiva 50 (DE50). Dosis que provoca algún tipode efecto en el 50% de los animales de prueba.

Dosis interna. Concentración que logra entrar al cuerpo.Dosis letal 50 (DL50). Dosis que mata al 50% de los ani-

males a los que se les suministra.Dosis potencial o administrada. Cantidad o concentra-

ción de la sustancia que entra en contacto con el orga-nismo por cualquiera de sus vías.

Ecosistema. “Sistema de relaciones dinámicas interde-pendientes entre los organismos vivos y su ambien-te…entidad limitada que ha adquirido mecanismosestables propios y un balance interno… Así como elconcepto de homeostasis (la capacidad de los sistemasdel cuerpo humano para funcionar en una maneracoordinada para asegurar la constancia de sus funcio-nes internas) ahora es comprendido y aceptado…queestos complejos mecanismos de compensación pare-cen aplicarse al ecosistema de la misma manera ”

Evaluación de la exposición. Etapa del modelo de eva-luación de riesgos propuesto por la EPA. Busca con-testar las siguientes preguntas: ¿qué cantidad del con-taminante reciben las personas expuestas?, ¿cuántaspersonas están expuestas? Medición o estimación dela intensidad, frecuencia, ruta y duración de la expo-sición. Por muestreo biológico (sangre, orina, cabello,entre otros), biomarcadores (cambios medibles deorigen bioquímico, fisiológico o morfológico), mues-treo ambiental.

Identificación del peligro. Etapa del modelo de evalua-ción de riesgos propuesto por la EPA. Busca contestarla siguiente pregunta: ¿el contaminante está vinculadocon ciertos efectos a la salud? Implica la visita al lugar,recopilación de datos del lugar, revisión de evidenciaepidemiológica (riesgo relativo, riesgo atribuible,entre otros), toxicológica (dosis letal 50, dosis efecti-va, entre otros), de estudios de mutagenicidad.

Depende de: toxicidad del contaminante, duración dela exposición y sensibilidad del receptor.

Interdisciplinariedad. Consiste en la búsqueda sistemáticade integración de las teorías, métodos, instrumentos y, engeneral, fórmulas de acción científica de diferentes disci-plinas, a partir de una concepción multidimensional delos fenómenos y del reconocimiento del carácter relativode los enfoques científicos por separado.

Manejo del riesgo. Etapa del modelo de evaluación de ries-gos propuesto por la EPA. Busca contestar la siguientepregunta: ¿qué se va a hacer para evitar o disminuir elriesgo? Permite evaluar diferentes políticas y alternativasy seleccionar la acción reguladora más apropiada inte-grando los resultados obtenidos de la evaluación de ries-gos, tomando en cuenta los aspectos sociales, económicosy políticos inherentes a la toma de decisiones.

Peligro. “Factor de exposición que puede afectar a lasalud adversamente”,(18 puede ser biológico, químico,físico, mecánico o psicosocial.

Riesgo. “La probabilidad de que un evento ocurrirá, porejemplo, que un individuo llegará a estar enfermo omuerto dentro de un período de tiempo o edad esta-blecido; la probabilidad de un resultado (en general)desfavorable”.(18)

Riesgo atribuible. Describe la diferencia entre la probabili-dad de desarrollar la enfermedad con y sin exposición.

Riesgo relativo. Proporción del riesgo de enfermedad enla población expuesta entre la proporción de la pobla-ción no expuesta.

Salud. Un estado de completo bienestar físico, mental ysocial y no meramente la ausencia de enfermedad oincapacidad.

Toxicología ambiental. Estudia los daños causados alorganismo por la exposición a los tóxicos que seencuentran en el ambiente.

Toxicología del desarrollo. Investigación de cómo lastoxinas pueden afectar al feto y al desarrollo del niño.

Magnitud de la dosis de exposición. Depende de la concen-tración, la duración y la frecuencia de la exposición.

As: arsénicoATSDR: agencia para sustancias tóxicas y el registro de

enfermedadesAVAD: años de vida ajustados en función de la discapa-

cidadBPC: bifenilos poli cloradosCANICAS: consorcio académico niños ambiente y salud CCA: Comisión para la Cooperación Ambiental CI: intervalo de confianzaCO: monóxido de carbonoCOFEPRIS: Comisión Federal para la Protección contra

Riesgos Sanitarios DDT: dicloro difenil tricloroetanoEPA: Agencia Protectora del Medio Ambiente de EUA EUA: EUA de AméricaGSTM1: gen glutation-S-transferasa M1 HCl: ácido clorhídrico

IDRC: Centro de Investigación para el DesarrolloInternacional

IMTA: Instituto Mexicano de Tecnología del Agua INE: Instituto Nacional de Ecología INSP: Instituto Nacional de Salud Pública IPCC: Panel Intergubernamental para el Cambio Climático NO2: Bióxido de nitrógenoO3 : Ozono OMM: Organización Meteorológica Mundial OMS: Organización Mundial de la Salud OR: odds ratio (razón de posibilidades)Pb: PlomoPCR: programa de comunicación de riesgosPM10: Partículas con diámetro menor a 10 µmPM2.5: Partículas con diámetro menor a 2.5 µmPNUMA: Programa de las Naciones Unidas para el

Medio Ambiente

SIGLAS

PROFEPA: Procuraduría General de Protección al Ambiente PST: partículas suspendidas totalesRR: riesgo relativoSEMARNAT: Secretaría de Medio Ambiente y Recursos

Naturales SLP: San Luis PotosíSO2: bióxido de azufreTLC: Tratado de Libre Comercio

20 Salud Pública. Teoría y práctica (Capítulo 5)

© E

dito

rial E

l man

ual m

oder

noF

oto

copia

r sin

auto

rizació

n e

s u

n d

elit

o