“tuberculosis pulmonar, sus complicaciones y retos...
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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA
“Tuberculosis pulmonar, sus complicaciones y retos para su control”
E. Elizabeth Ferreira Guerrero
Contenido
• Generalidades de Tuberculosis
• Problema de Salud Pública actual
• Proceso de atención y vigilancia
• Complicaciones
• Conclusiones
�Enfermedad crónicainfecto-contagiosa.
�Se transmite porinhalación del materialinfectante.
�1993 la OMS la declaraemergencia mundial.
�Enfermedad que másvidas ha cobrado yamenaza con quedarse.
FUENTES: VARIAS
Modelo epidemiológico de la TB
Exposición(100%)
Infección Latente
(5%)
Muerte
FactoresDe Riesgo
FactoresDe Riesgo
FactoresDe Riesgo
FactoresDe Riesgo
Infection 1995;23:1-4, Epid Basis of TB Ctl, 1999 IUATLD, Sem Resp Crit Care Med 2003;24:223-228
Enfermedad(10%)
Antecedenteepidemiológico
• PPD +• Métodos in vitro • Células T
Primeros 2 años: 5% Resto de vida: 5(%)S/VIHC/VIH 5-10% anual
•Cuadro clínico•Radiología•Microscopia•Cultivo
Factores de riesgo de tuberculosis(infección, enfermedad, muerte, recaída, drogo-resistencia, fracaso de
tratamiento)
• Factores BiológicosGenéticos (receptores de IFN-g, IL-12), diabetes, VIH,
deficiencia vitamina D, virulencia M. tb, contagio, resistencia a fármacos anti-TB
• Factores de comportamientoTabaquismo, uso de drogas, alcoholismo, uso inadecuado de fármacos, incremento de la población
• Factores SocialesAlojamiento, pobreza, hacinamiento, trabajadores de la salud, Instituciones
• Factores AmbientalesSílices, asbestos, combustibles sólidos
Tubercle Lung Dis 1992; 73:73
Factores de riesgo de padecer tuberculosis, Riesgo comparado con población normal
1Población normal
2 - 4Fumadores importantes2 - 4Diabetes mellitus2 - 4Bajo peso corporal
5Gastrectomia9Hemofilia
2 – 12Farmacos inmunosupresores2 – 14Lesiones fibróticas4 – 15Neoplasias hematológicas
10 - 15Hemodialisis16Neoplasia de cabeza y cuello
8 – 34Silicosis1 - 36Neoplasias sólidas
50 - 100Infección por VIH
Tipos clínicos de TB�Infección TB
�Enf. pulmonar- TB pulmonar primaria- TB pulmonar crónica: cavidades, fibrosis ytuberculoma (necrosis caseosa, linf, célulasepiteliodes, cel. de langerhans, rodeado de tejido fibroso- TB miliar
�TB extrapulmonar- Ganglios- Cerebro, meninges- Membranas serosas- Óseo- Tracto intestinal- Genitourinario- Piel, ojos, oído y mastoides
Detección de TB pulmonar
• Búsqueda entre personas de 15 o más años de edad que presentan tos con expectoración ( 3 muestras para estudio de baciloscopia , Bk)
• Frecuentemente se realiza estudio de BK en pacientes con tos persistente en quienes se han descartado otros diagnósticos o cuando la imagen radiográfica es sugestiva de Tb pulmonar.
• Es más frecuente el reporte por especialistas de “hallazgo” de Tb en otros órganos.
Metodos de diagnóstico• Antecedente epidemiológico
• Cuadro clínico
• Estudio microbiológico:–BAAR: expectoracion (3) aspirado gástrico,
bronocaspiración y otras secreciones–Cultivo. LJ, auramina-rodamina–Sensibilidad: BACTEC, MGIT
• Rx de tórax PA y Lateral• Biopsia • PPD • PCR• Pruebas de biología molecular: Análisis de ADN
Recomendaciones para Tratamiento
• Monodosis, combinación de 3 o mas fármacos
• Debe ser estrictamente supervisado por personal de salud o alguien de la comunidad entrenado para ello.
• Esquema primario para todo caso nuevo de TB (inicial) que nunca haya recibido tratamiento, o abandono recuperado o recaída
• No importa la localización de la TB, con o sin presencia de padecimientos concomitantes (ej. diabetes, desnutrición, alcoholismo, VIH/SIDA)
• Previo al tratamiento realizar evaluación de riesgo de abandono
• Administración de fármacos en dos fases (intensiva y sostén)
Tratamiento farmacológico
35-60%
Hasta $745,000
70%
$3,500
FRACASO AL RETRATAMIENTO
Estandarizado o Individualizado
Tratamiento según patrón de resistencia
FRACASO, RECAIDA, RECONQUISTA
Retratamiento
1a línea (2 HRZES / 1HREZ / 5 HRE)
CASOS NUEVOS
Tratamiento primario
1a línea ( 2 HRZE / 4 HR)
95%
$800
H – isonizacida, R- rifampicina, Z – pirazinamida, E – etambutol, S – estreptomicina, Kn- kanamicina, Cr – capreomicina, Eth –ethionamida, Ofx –ofloxacina. Cpx-ciporofloxacina, Lvx-levofloxacina, PAS- Ácido Paraminosalicílico, Cs- Cicloserina, Tha- Thiacetazona, Pr- protionamida, Clr- Claritromicina, Amx-Clv- Amoxicilina con ácido clavulánico$ costo en pesos mexicanos
Probabilidad de éxito
6 MESES
8 MESES
18-24 MESES
Guia MDR, México 2010
Esquemas de tratamiento
No RESISTENCIA ESQUEMA SUGERIDO
1 Solo a Isoniacida (H) 2 R-E-Z-Lf / 7 R-E-Lf.
2 Solo a Rifampicina (R) 2 H-E-Z-Lf / 16 H-E-Lf.
3 TB-MDR, sin resistencia a fármacos de segunda línea
Cm (o Km)-Lf-Et-Cs / XX Lf-Et-Cs. Fase intensiva hasta BK (-) y/o cultivos seguida de fase de sostén hasta 18 meses.
4 TB-MDR, resistencia a uno de los inyectables
Esquema del punto 3, pero cambiar Cm por un inyectable (Km o Am).
5 TB-MDR, resistencia a todos los inyectables
24 Lf-Et-Cs-PAS
6 TB-MDR y resistencia a las Fq
XCm (o Km)-Et-Cs-PAS-Lf / XXEt-Cs-PAS-Lf
Esquemas punto 4, 5 y 6 la Fase Intensiva continuar hasta 6 meses después de cultivos negativos, Fase de sostén hasta 18 meses después de fase intensiva.En los casos con TB-MDR y resistencia a las Fq y a todos los inyectables esquema individualizado con fármacos de refuerzo, aunque estos son considerados de escasa actividad y elevada toxicidad, puede llegar a necesitarse hasta 7 fármacos
Farga V., Caminero J, Tuberculosis, Ed. Mediterráneo, Chile, 2011
Secuelas de la TB Pulmonar
Anatómicas
Funcionales
•Parenquimatosas y broncoparenquimatosas•Fibrosis cicatricial•Nodulos caseosos
•Traqueobronquíticas•Bronquiectasias•Fistulas bronquiales•Estenosis bronquiales
•Ganglionares•Pleurales•Mediastínicas•Calcificaciones
Proceso de atención y vigilancia
Actividades en el control de tuberculosis
• Promoción de la salud- Sensibilización de la población, corresponsabilidad
• Prevención- BCG, eficacia aproximada del 50% en TB pulmonar- Evitar contacto con casos bacilíferos
• Diagnóstico- Bacteriológico: baciloscopia, cultivo.- Drogosusceptibilidad- Inmunológicos: PPD, Producción de IFN-g, ELISA, ELISPOT, Ag ESAT-6.
• Tratamiento- Clasificación adecuada del caso y combinación de fármacos
• Vigilancia Epidemiológica- Estudio epidemiológico, notificación, análisis y difusión
No tratados:PerdidosEn casa o la comunidad
No detectados:Si los servicios no lo sospechanSector privado Estudio de contactosGrupos de riesgo
¿En donde están los casos?
WHO. Tuberculosis.
� VIH/SIDA� Diabéticos� Prisiones� Asilos � Migrantes� Jornaleros� Otras instituciones
Sistemas de informaciónno adecuados o ajustados
No reportados:
Servicios públicos/privados no vinculados a la estrategia TAES
Problema actual de Salud Pública
Mycobacterium tuberculosis
Es, probablemente, el agente infeccioso que ha causado mayor número de Muertes en la Historia
de la Humanidad
En la actualidad continúa siendo el Mayor Asesino, considerado como Patógeno único
Reducir a la mitad la prevalencia de tuberculosis y
la mortalidad por esa causa en comparación con los niveles
de 1990.
189 líderes en la Asamblea Mundial la ONU en el año 2000
Fuente: WHO. Global TB Control. 2010
•9.4 millones de casos en 2008• Tasa estimada global de 139/100,000 hab.• 35% de los casos ocurrieron en India y China• Disminución lenta desde 2004 (143/100 hab)
Incidencia por tuberculosis
Terminación de tratamiento (%) y tasa de detección de casos de tuberculosis (%)
Fuente: WHO. Global TB Control. 2009
Tuberculosis en México
• 18,085 casos nuevos de TB en todas sus formas
• 83% pulmonar, 2% meníngea, 5% ganglionar y 10% otras formas
• 14,915 casos nuevos de TB P
• 283 casos fármacorresistentes prevalentes (documentados)
• 20% de casos de TB asociados a Diabetes Mellitus
• 6% de relación TB/SIDA
• 2,164 defunciones en el año 2008
• Las tasas TB en mayores de 65 años se han duplicado en los últimos años
Fuente: CENAPRESE
Transición Demográfica, México 1970–2002-2050
Fuente: CONAPO.
1970
MujeresHombres
% %0 10 201020 5 5 1515
Años de edad
30 a 39
40 a 49
50 a 5960 a 69
70 a 79
80 y más
20 a 29
< 10
10 a 19
2002
2050
Tasa de incidencia de TB en México, 2006, de acuerdo a edad y sexo
(OMS, 2008, INEGI, 2005)
BC
Ags
BCS
Camp
Coah
Col
ChisChih
DF
Gto
Gro
Hgo
Jal
Mex
Mich
Mor
NayNL
Oax
Pue
Qro
QRoo
SLP
Sin
Son
Tab
Tamps
TlaxVer
Yuc
Zac
DETECCIÓN
CURACION
Dgo
Nal
Indicador de Detección y Curación
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
% Detección de casos nuevos
% Curación
Incidencia estimada de TB en México, 1980-2006 (OMS, 2010)
Fuente: WHO. Global TB Control. 2010
Prevalencia estimada de infección por VIH en pacientes con TB en México, 1980-2006
* Resistencia inicial** Solo a isoniacida
n=878 n=933 n=232 n=152 n=47 n=37 n=334 n=106
%
8.2
65.2
78.9
19.1 17
46
12
50
12
29
21
55
INDRE
1989-1993
(Nacional)
INER
1993
(D.F.)
1994
(Ver, Oax,
Hgo, Gto.)
Laszlo y cols.* INNSZ
1995
(D.F.)
INDRE-CDC
1997
(B.C., Sin,
Oax.)
INNSZ**
1995-1998
(Huach,
Pue.)
INSP
1995-1998
(Orizaba,
Ver)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
PRIMARIA
ADQUIRIDA
n=117 n=48 n=179 n=53
Magnitud de la farmacorresistencia deM. tuberculosis en México
Complicaciones en
Tuberculosis
Consorcio de Tuberculosis, 1995-2011
Financiamientos: Secretaría de Salud, CONACyT, Fundación Bill y Melinda Gates, losInstitutos Nacionales de Salud de los EUA, el Instituto Médico Howard Hughes, el CentroInternacional Fogarty, la Fundación Wellcome, Fundaciòn Trasher y la OrganizaciónMundial de la Salud.
Stanford University,
USAGary Schoolnik
Institute for Systems Biology (ISB)/ Bill and Melinda Gates Foundation , USA
Peter Small
ImperialCollege, UK
Douglas YoungBrian Roberts
Rob Wilkinson
University of Medicine and
Dentistry of New Jersey
David Alland
Albert Einstein College of Medicine
Bill Jacobs
Secretaria de Salud Hospital General de Río
Blanco,Jurisdicción Sanitaria
No. VII, Mex.
INER, MexEduardo SadaMartha Torres
McGill University Canada
Erwin Schurr
UNAMClara
Espitia
INCMNSZ, MexRogelio
Hernández Carlos Aguilar
Unidad de TuberculosisINSP
Jose SifuentesAlfredo Ponce
INCMNSZ
Modelo conceptual para resistencia a los medicamentos antituberculosis
Fuente: WHO/IUATLD Global Project on Antituberculosis Drug Resistance Surveillance
Factores relacionados al paciente
Educación
Poder adquisitivo
Pobreza
Gastos de bolsillo
Preferencias para sector privado
Factores Del contexto
Incidencia de Tb
Co-infección VIH/Tb
Producto Interno Bruto
Gasto en salud
Investigación y desarrollo
Equidad
Migración
Factores relacionados al sistema de salud
Desempeño del programa de control
TAES
Categoría
Tasa de detección
Sistema de Salud funcional
Tasa de efectividad
% de retratamiento
Funcionamiento
Justicia
Capacidad de respuesta
Resistencia a tratamiento antituberculosis
• Sospecha ante la presencia de – Fracasos terapéuticos– Recaídas– Contactos íntimos de paciente TB resistente.
• Clasificación:– PRIMARIA: Contagio con microorganismos resistentes– ADQUIRIDA: Tratamiento previo incorrecto.– MONORRESISTENTES: generalmente a H, E, etc.– MULTIRRESISTENTE (MDR): R, o R mas H– EXTREMADAMENTE RESISTENTE (XDR): MDR + 3 de
6 grupos de segunda línea
TB-MDR – TBXDR con fármacos de segunda línea
Amikacina, Kanamycina
Ciprofloxacina, Ofloxacina
Ethionamida, ProthionamidaThioanamidas
PAS
Polypeptidos
Serinas analogas
Capreomycina
WHO. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. 2006.
Aminoglucosido
Fluoroquinolonas
Cycloserina
+Fármacos de 1ª línea
Fuente: OMS. Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB) 2010. Global Report on Surveillance and Response.
Distribución de la proporción TB multirresistenteEn casos nuevos y retratados, 1994-2009
Casos Nuevos1.5% (IC 95% : 0.5–2.6)
Casos retratados7.9% (IC 95% : 2.9–12.9)
TB con resistencia a isoniacida y rifampicina:
500,000 casos 150 defunciones
3.6% son portadores de TB multirresistente.
La mayoría de la carga global de TB
MDR en China e India.
Informada en 58países.
5.4% de los casosde TB MDR
Cada año ocurren25,000 casos
Países que han notificado por lo menos un caso de XDR-TB hasta enero , 2010
Fuente: OMS. Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB) 2010. Global Report on Surveillance and Response.
Estudio: Impacto del manejo especializado de pacientes con TB MDR, México
• De 2004 a 2007, estudio de 38 casos MDR, de 9 estados.• Motivo de reingreso: fracaso 43%, recaída 57%• Esquemas previos: promedio 2, intervalo 1 a 6. • Coordinación entre 3er y 1er nivel de atención• Uso de catéter central: 21% periférico y 79% subclavia.
• Resultados: – 35 (92%) concluyeron tratamiento y curaron 30 (85%) – 3 casos (8%) no concluyeron,
dos defunciones (diabetes e insuficiencia renal aguda), abandono tratamiento
Fuente: Hernández Andrés, et al, Trabajo presentado en las IX Jornadas de Investigación, Curso de Posgrado para médicos especialistas, Facultad de Medicina UNAM. INER, febrero de 2008.Por publicar.
Clave en Dx TB MDR: Cronograma farmacológico
VIH / SIDAY
Tuberculosis
� La interacción TB y VIH tiene consecuencias graves
� En el mundo:
� 709,000 coinfectados con VIH
� Limitado éxito de tratamiento debido a defunciones
� 33.2 millones de personas viven con VIH
� 2.5 millones infecciones por año
� 2.1 millones de muertes al año
� TB ocasiona 8-10% de las muertes en personas con VIH
Tuberculosis y VIH
•Infección por VIH en casos nuevos de TB es 13 a 16%•De 1.4 millones de personas con VIH y TB, 78% en África, 13% en
Sudeste Asiático•Se estima que solo en 22% de los casos se investiga infección por
VIH
Fuente: WHO. Global TB Control. 2010
Tuberculosis y VIH
Factores que contribuyen al incremento
• Incremento de la población
•Falta de detección
•Rezago: aumento de pobreza, migración, hacinamiento.
• Inadecuado uso de fármacos anti-tuberculosis
•Farmacorresistencia
•Epidemia del SIDA
• Inmunocompromiso
Tuberculosis
•Falta de información•Migración•Sexo servicio•Uso de drogas•Servicios inaccesibles•Antirretrovirales no
disponibles•Calidad de los servicios de
salud•Defecto en Bioseguridad en
Instituciones
VIH
Datos Clínicos importantes
� Pacientes con mas de 200 CD4+ presentan cuadro clínico similar a pacientes seronegativos
� La tuberculosis extrapulmonar es mas frecuente (70%)
� Aproximadamente 5% presentan BK positiva con radiografía normal
� Diagnóstico y manejo por especialista
� Tratamiento igual para pacientes VIH+ o VIH-
� No administrar tioacetazona en VIH+ por reacciones cutáneas graves
FUENTE: Fisch MA (1992)
Tasas de sobrevida de pacientes con Tuberculosis (modelo de Cox)
ESTIMACION DE
SOBREVIDA
0 6 12 18 24 30 36 42
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
Susceptible TB sin SIDA, N=32 Susceptible TB con SIDA, N=14Resistente TB sin SIDA, N=14Resistente TB con SIDA, N=44
MESES
(26)
(10)
(11)
(7)
(17)(8)
(10)
(5)(2)
TB – SIDA, brotes de TB multirresistente en 8 hospitales de EUA, 1988 - 1992
Miami
Cd. Nueva York
Cd. Nueva York
Cd. Nueva York
Edo. Nueva York
Cd. Nueva York
N. Jersey
Cd. Nueva York
LOCALIZACION CASOSVIH+
%MUERTES
%
65
51
70
29
7
16
13
28
93
100
95
91
14
82
100
96
72
89
77
83
43
82
85
93
FUENTE: Multirresistencia en tuberculosis. Snider D.E. y col; 1994
Promedio 78% muertes
Consecuencias de la interrelación entre VIH y M. tuberculosis
1. Mayor probabilidad de adquirir la infección primaria
2. Mayor probabilidad de desarrollar TB activa
3. Reactivación de TB latente
4. Reinfección en pacientes tratados por episodios
previos de tuberculosis
5. Cuadros clínicos más graves
6. Reacciones adversas con abandono de tratamiento
Consecuencias de la interrelación entre VIH y M. tuberculosis (2)
8. Incremento en recaídas
9. Mayor mortalidad
10. Sobrediagnóstico de TBP en pacientes BK negativo
11. Limitado TAES con índices bajos de curación
12. Riesgo de resistencia a medicamentos anti-TB
13. Estigma de ambas enfermedades, generando retraso
en la demanda de atención médica
• Interacciones medicamentosas (entre rifamicinas e inhibidores de proteasas)
• Se recomienda diferir el tratamiento con ARV
• Integración de un grupo multidisciplinario•Atención por un especialista •Momento de inicio de tratamiento antirretroviral•Agentes de elección •Plan de monitoreo sobre efectos adversos (RAFA’s)•Respuesta terapéutica•Uso de cotrimoxazol
International Standards for Tuberculosis Care, Lancet Infect Dis 2006; 6: 710–25
Tratamiento conjunto de antirretrovirales y antituberculosis
Actualmente alerta mundial
Tormenta perfecta
VIH/SIDA
Tuberculosis XDR
Diabetesy
Tuberculosis
Historia Natural de la Infección por M. tuberculosis
Águda CrónicaTuberculosis 2003;83
Enfermedad Progresiva(<5%)
Reactivación(5-10%)
Infección Latente(90%)
Car
ga B
acte
rian
a
AdquiridaInnata
Diabetes
Proporción de todas las muertes Fuente Sepulveda, 2001
8%
34%
58%
0
50
100
150
200
250
1930 40 50 60 70 80 85 90 95 2000 5 10 15 20 25 30
Año
Nu
mer
o d
e d
efu
ncio
nes
(%) Diabetes mellitus
Accidentes cerebrovasculares
Enfermedades cardiovasculares
Neoplasias
Tasas observadas y estimadas de enfermedades crónicas seleccionadas, México 1930-2030
Prevalencia de Diabetes Mellitus Tipo 2 en México por Subgrupos de Riesgo: ENSA 2000
Grupos de Edad*
20-34 35-54 55-69
Sexo Femenino HTA(-) HTA(+) HTA(-) HTA(+) HTA(-) HTA(+)
Índice de Masa Corporal< 25 kg/m2 3.3% 5.3% 7.9% 8.7% 12.9% 13.9%
25-29.9 kg/m2 4.2% 5.0% 10.6% 16.2% 17.6% 21.5%> 30 kg/m2 8.0% 9.2% 16.3% 19.8% 22.7% 28.6%
TOTAL 4.4% 6.7% 11.6% 17.0% 17.8% 22.9%
Sexo Masculino HTA(-) HTA(+) HTA(-) HTA(+) HTA(-) HTA(+)Índice de Masa Corporal
< 25 kg/m2 3.4% 6.3% 9.2% 11.3% 10.9% 14.7%25-29.9 kg/m2 4.6% 8.6% 13.1% 16.3% 23.9% 25.1%
> 30 kg/m2 7.6% 12.6% 17.4% 29.5% 25.6% 25.9%TOTAL 4.3% 9.0% 12.4% 20.0% 20.6% 21.2%
* Edad expresada en años; HTA, Hipertensión arterial; (-), ausencia; (+), presencia.
Factores relacionados con la Diabetes Mellitus
• Familiar en el primer grado con diabetes mellitus
• Sobrepeso y obesidad (IMC) ³ 25); perimetro abdominal > 102 (Hombres) o 88 (Mujeres)
• Edad > 45 años
• Peso bajo al nacer (<2500 gr)
• Antecedentes de diabetes gestacional
• Hipertensión arterial
• Dislipidemia: colesterol de alta densidad (HDL) < 35 mg/dL en hombres y < 45 mg/dL en mujeres, triglicéridos > 200 mg/dL
• Tabaquismo
Diabetes Mellitus Práctica Médica Efectiva, Volumen 4 - Número 6/7, Junio – Julio 2002, ISSN: 1665-0506
Binomio DM / TB
� Causas: incremento mundial de los casos de DM2
� > 300 millones de individuos con DM en 2025
� Incremento de DM2 en países en desarrollo, en 20 años 75% en países con mayor incidencia de tuberculosis (King, Diabetes Care 1998)
� Pacientes DM: 90% a 95% padecen DM 2 (OMS, 2005)
� Incidencia de TB activa en pacientes DM2 es 1.8 a 7.3 veces mayor que en la población sin DM
� Por tanto la DM2 es un factor de riesgo para el desarrollo de tuberculosis
� Aunque el riesgo de padecer TB es menor comparado con el de pacientes con VIH
Asociación entre diabetes y tuberculosis
Diabetes Care 2004; 27:1584-90.
Reactivaci
Transmisireciente
Total*
2020 --4444
4545 --6464
6565 --8989
TotalTotal
2020--4444
4545--6464
6565--8989
TotalTotal
2020--4444
4545--6464
6565--8989
TotalTotal
6.9 (4.7 - 9.9)
6.8 (5.5 - 8.4)
6.8 (5.7 - 8.2)
0.1 1
Reactivación
Transmisiónreciente
Total*
2020 --4444
4545 --6464
6565 --8989
TotalTotal
2020--4444
4545--6464
6565--8989
TotalTotal
2020--4444
4545--6464
6565--8989
TotalTotal
6.9 (4.7 - 9.9)
6.8 (5.5 - 8.4)
6.8 (5.7 - 8.2)
0.1 1
Reactivaci
Transmisireciente
Total*
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TotalTotal
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TotalTotal
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4545--6464
6565--8989
TotalTotal
6.9 (4.7 - 9.9)
6.8 (5.5 - 8.4)
6.8 (5.7 - 8.2)
0.1 1
Reactivación
Transmisiónreciente
Total*
2020 --4444
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TotalTotal
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4545--6464
6565--8989
TotalTotal
6.9 (4.7 - 9.9)
6.8 (5.5 - 8.4)
6.8 (5.7 - 8.2)
0.1 1
Variable Gravedad(cavitaciones)
Retratamiento Mortalidad por TB
Otras causas de mortalidad
Diabetes 2.11 a
(1.26-3.54)
2.0 a
(1.05 – 3.79)
8.28 a
(1.25-
54.72)
2.65 a
(1.44-4.86)
July 15, 2008
Incidencia 6.8 veces mayor de TB en población con DM2
Estudios clínicos de TB-Diabetes
Estudios de TB-DM2 muestran: � Mayor frecuencia de lesiones atípicas� Incremento de lesiones en los lóbulos inferiores� Incremento de cavitaciones múltiples
Pérez- Guzmán, Atypical radiological images of pulmonary tuberculosis in 192 diabetic patients: a comparative study. INT J TUBERC LUNG DIS 5(5):455–461
The Effect of Type 2 Diabetes Mellitus on the Presentation and Treatment Response of
Pulmonary TB
Alisjahbana B, CID 2007:45 (15 August) •
The Effect of Type 2 Diabetes Mellitus on the Presentation and Treatment Response of Pulmonary
Tuberculosis
Alisjahbana B, CID 2007:45 (15 August) •
Estudios clínicos de Diabetes-TB
Sugieren:
� Incrementar los cuidados clínicos en pacientes con TB-DM2
� Supervisión estricta del tratamiento anti-TB y realizar las adecuaciones en tiempo y dosis necesarias según necesidades por médico experto
� Supervisar los efectos del control de niveles de glicemia y el tratamiento efectivo
Diabetes Lowers Response to TB Treatment • CID 2007 :45
Principios básicos para el manejo del paciente diabético
• Educar al paciente y a su grupo familiar (estilo de vida)
• Implementar un plan nutricional
• Valorar y elaborar plan de ejercicio y actividad física
• Manejar factores de riesgo cardiovascular
• Promover el automonitoreo de las cifras de glucosa
• Indicar tratamiento farmacológico
• Usar apropiadamente la insulina
• Vigilar y controlar otros factores de riesgo cardiovascular
• Diagnosticar y tratar las complicaciones
Diabetes Mellitus Práctica Médica Efectiva, Volumen 4 - Número 6/7, Junio – Julio 2002, ISSN: 1665-0506
Tuberculosisen el adulto mayor
Antecedentes
• La distribución etaria de TB es un excelente parámetro epidemiológico de eficiencia de las medidas de control.
• El envejecimiento de la población a nivel mundial ha modificado la epidemiología de las enfermedades infecciosas.
• OMS refiere que del total de casos nuevos más de la mitad ocurrió en mayores de 55 años.
• Los adultos mayores padecen condiciones epidemiológicas y biológicas, así como socioeconómicas y culturales que los convierten en un grupo vulnerable a padecer tuberculosis
Cambio en el orden de enfermedades seleccionadas, en el ámbito mundial, 1990 y 2020
1990 2020
Enfermedad Enfermedad
Infecciones respiratorias bajas 1 1 Infarto del miocardioDiarrea 2 2
Condiciones durante el periodo perinatal 3 3
Depresión mayor 4 4 Enfermedad Cerebrovascular
Infarto del miocardio 5 5
Enfermedad Cerebrovascular 6 6
Tuberculosis 7 7 Tuberculosis
Sarampión 8 8 Guerras
Accidentes de vehículos 9 9 Diarrea
Anomalías congénitas 10 10 HIV
Malaria 11 11
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 12 12 Violencia
Caídas 13 13
Deficiencia de hierro - anemia 14 14 Heridas auto inflingidas
Malnutrición proteico energética 15 15 Cáncer de : Traquea, bronquios y pulmón
16 19
17 24
19 25
28 37
33 39
Depresión mayorAccidentes de vehículos
Enfermedad pulmonar obstructiva crónicaInfecciones respiratorias bajas
Condiciones durante el periodo perinatal
Anomalías congénitas
Casos registrados de TB Pulmonar Bk + 4º mes, según grupo de edad, 1999 - 2005
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
1-4
5-14
15-24
25-44
45-64
65 y mas
Tasa /Grupo de edad 15-44 45-64 >65 Valor de p
Tasas de incidencia
TB de transmisión
reciente5.3 (101) 6.9(42) 10.3 (29) <0.001
TB de reactivación 18.6 (355) 40.7 (248) 42.0 (118) 0.004
Total de casos 23.8 (456) 47.6 (290) 52.3 (147) <0.001
Tasas de mortalidad
Mortalidad por TB 1.5 (28) 3.6 (22) 7.1 (20) <0.001
Muerte por cualquier
causa3.8 (72) 15.1 (92) 22.4 (63)
<0.001
*Tasas 100,000 años/persona
Tasas elevadas de tuberculosis en el adulto mayor: consecuencias clínicas y epidemiológicas.
Tasas* de incidencia y mortalidad por grupo de edad
Cruz-Hervert P., García-García L., 2010
893 pacientes
Tuberculosis en Adultos Mayores
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Tota
l
<45 años
45-64 años
>65 años
Total
HemoptisisCarga bacilar
Fracaso RetratamientoMuerte por
tuberculosisOR*
(95% CI)OR*
(95% CI)HR†
(95% CI)HR†
(95% CI)0.64 (0.41- 0.99)0.47 0.27-0.81)
6.36(1.11-36.3)
4.91(1.55-15.57)
3.45(1.73-6.84)
Las tasas de TB de reactivación y de transmisión reciente son más elevadas en los adultos mayores con mayor probabilidad de desenlaces negativos
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
<45 años
45-64 años
>65 años
Total
Tasa
s po
r 10
0,00
0 ha
bs.
Transmisión reciente Reactivación
Cruz-Hervert P., García-García L., 2010
Asociación entre exposición a humo de leña y TBP en mujeres
que residen en zonas rurales
VariableAnálisis crudo Análisis multivariado
RM* crudo(95%CI)
pRM ajustado
(95%CI)p
Exposición a humo de leña por mas de 20 años
1.4(.6-3.1)
0.43.3
(1.06−10.30)0.03
Edad mayor a 20 años 1.8
(.5-6.2)0.4
1.9(.30−11.72)
0.5
Indice de masa corporal ≤201.8
(.5-6.2)0.4
5.8(.89−37.62)
0.06
Vivienda de una sola habitación
6.4(2.1-19.2)
0.00115.4
(3.30−72.08)<0.0001
Educación primaria o menos0.6
(.3-1.5)0.3
0.36(.10−1.24)
0.1
Fuma actualmente3.6
(1.09-12.1).03
4.1(.91−18.58)
0.06
*RM: Razón de Momios, 95%IC: 95% intervalo de confianza
Rev Invest Clin. 2009 Sep-Oct;61(5):392-8.
Tuberculosis y otras enfermedades
Tb y artritis reumatoide (AR)• Probablemente por asociación de moléculas de HLA
– Presencia del alelo HLA-DR4 en poblaciones de raza caucásica
– Alelo HLA-DR2 en población indú
• Mecanismos regulatorios de subpoblación de linfocitos T, fenotípicamente CD4 y CD8 con receptor responsable de respuesta mediada para micobacterias.
• Inmunosupresión secundaria a uso de infliximab, (anticuerpo monoclonal quimérico antifactor de necrosis tumoral-α usado en AR) o espondilitis anquilosante refractaria a tratamiento y enfermedad de Crohn.
Tuberculosis y otras enfermedades
Tb y otras enfermedades• Especulación entre enfermedades autoinmunes y M. tuberculosis:
– Enfermedad de Takayasu, anticuerpos que reconocen un antígeno de micobacteria.
– Diabetes mellitus tipo 1 (originada por proceso autoinmune con destrucción de las células beta secretoras de insulina)
– Algunos pacientes diabéticos presentan Ac capaces de reconocer Ag. 64b presente en lisado de linfocitos B17 posiblemente relacionado con la 65 de M. tuberculosis.
Conclusiones
México: Comorbilidad en Tuberculosis
•20% casos registrados de TB padecen diabetes•40% enfermos de los enfermos con TB que mueren
durante el tratamiento, padecían diabetes•70% enfermos con TB resistente y diabetes (INER)
•5% - 10% de asociación TB/SIDA•10% de TB en niños y en población indígena•TBMDR y TB XDR (mas de 500 casos acumulados)
•Aproximadamente 30% de la población:� Desnutrida� Infectada por M. Tuberculosis� Transición demográfica� Envejecimiento de la población
Transición demográfica
Consideraciones en Tuberculosis
• Identificar factores de riesgo
• Morbi, mortalidad y letalidad elevadas
• Cuadros atípicos, confusión diagnostica, comorbilidad,
• Casos Paucibacilares
• Retardo en el diagnostico, por tanto mayor contagio
• PPD con menor valor (anergia cutánea e inmunidad)
• Dificultades en el manejo
- comorbilidades (tratamiento, seguimiento)
• intolerancia y toxicidad (HZ enzimas hepáticas, ES función renal) ajuste de dosis
• Riesgo de abandono de tratamiento, resistenciaFraga V, Caminero J, 2011Cruz HP, GGML, 2011.Tapia C. Ferreira E, 2006
Para la elaboración de constancias, favor de enviar lista de
participantes, presenciales con:
Profra. Berta Luz Téllez