eliminación del sarampión rubéola y síndrome de...

Eliminación del Sarampión

Rubéola y Síndrome de Rubéola

Congénita en México

Dr. José Luis Díaz Ortega

2012

• RNA virus, esférico, monocatenario, no

segmentado

• Género Morbillivirus

• Familia Paramixoviridae

• 120 – 250 nm

• 6 proteínas estructurales:

• 3 de la nucleocápside

• Fosfoproteína (P)

• Proteína grande (L)

• Nucleoproteína (N)

• 3 de la envoltura

• Proteína F

• Fusión con el receptor CD46 de

la célula huésped

Sarampión

Fuente: Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccine.

En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 pp 353-398

• Hemaglutinina o proteína H

• Penetración de la nucleocápside al

citoplasma

• Proteína de matriz (M)

• Receptor adicional:

• CD150 o SLAM (Human signaling

lymphocyte activation molecules)

• Se transmite por vía respiratoria

• No presenta reservorios extrahumanos

• Aislamiento en humanos y cultivo en riñón

de mono, por Enders y Peebles en 1954

• Adaptación y cultivo del virus a embriones

de pollo, propició en desarrollo de vacunas

en 1963



Enfermedad viral aguda altamente infecciosa

• P. incubación: 7 -14 -21 días. Puede ser

mayor en inmunosuprimidos

• P. prodrómico o catarral: 4-2 días antes del

exantema, dura 2-4 días

• Fiebre elevada (hasta 40.6 °C)

• Tos, coriza, conjuntivitis y enantema o

manchas de Koplik 1-2 días antes del

exantema



• P. clínico:

• Exantema > 3 días duración

• Céfalo caudal

• Maculopapular confluente

• Variantes:

• S. atípico: Grave (vacunación/virus inactivados)

• S. modificado: Leve (inmunidad parcial)

• Embarazo:

• Riesgo de aborto y prematurez

• Al parecer virus no es teratogénico

• P. transmisibilidad: 4 días antes y 4 días después del

inicio del exantema


En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 353-398

• Activación y supresión simultánea del sistema inmune

• Activación:

• CD8+ aclaramiento viral

• CD4+ (Th2) protección óptima de anticuerpos

• Supresión: Disminución de CD4+

• Inicia poco antes del comienzo del exantema

• Hasta un mes de duración

• Recuperación:

• Funcionamiento de inmunidad celular y sistema inmune

común de las mucosas (IgA de secreción)



Mayor riesgo en <5 (principalmente <1 año)

• Diarrea (>8%)

• Grave por desnutrición pre – existente

• Puede persistir después de la enfermedad

• Neumonía (>6%)

• Primaria o neumonía de Hecht

• Secundaria (bacteriana): S. aureus; S. pneumniae;

H. influenzae



• Otitis media

• 7-9 % en países industrializados

• Encefalitis

• 1/1000 a 2000 casos

• Panencefalitis esclerosante subaguda

• 1/100,000 casos)

• 7 años después de la enfermedad en promedio

• Tasa de casos fatales

• 2 a >15%)



Epidemiología

Sarampión

• México 1989 -1990: • 89,163 casos notificados y 8,150 defunciones (1-2)

• Mundo 1999: • ≈10% defunciones en <5 años (3)

• Año 2000 (4): • Causó 777,000 defunciones a nivel mundial

• 452,000 en África (58%)

• Principal causa de defunción por EPV en <5 años

• 5ª causa de todas las defunciones en <5 años

• Ciclos epidémicos • Época prevacunal: Bianuales

• Época vacunal: Prolongación de períodos interepidémicos

• Ruptura de la cadena de transmisión endémica a nivel continental • Solo transmisión epidémica de casos asociados a introducciones

virales foráneas

(1) EPI 1-85. Dirección General de Epidemiología. SSA

(2) Sistema Nacional de Información en Salud. Cubos de Mortalidad. SSA

(3) EPI Newsletter 2001; 23:7

(4) Murray CJL, Lopez AD, Maters CD, Stein C. The global burden of disease 2000 Project: Aims, methods, and data sources.

Disponible en: www3.who.int/whosis/burden/papers/Discussion%20Paper%2036%20Revised.doc

Antecedentes

1993

México se adhiere a la eliminación regional de sarampión

1998

Se introduce vacunación universal a niños de 1 y 6 años de edad

con SRP

2003

México apoya la meta regional de eliminación regional ampliada de

sarampión rubéola y SRC

Diagnóstico

sarampión

Serología ELISA IgM

ELISA pareada IgG

Aislamiento viral RT-PCR

• Viremia desaparece 2-3 días después de inicio de rash

• Exudado faríngeo

• Primeros días de exantema (preferentemente antes de que aparezca)

• Orina

• 4-7 días después del inicio del rash

Diagnóstico diferencial • Rubéola

• Dengue

• Parvovirus B19

• Herpesvirus humano 6



Epidemiología molecular

Vigilancia virológica

• Genoma viral: 15,894 nucéótidos

• OMS reconoce 23 genotipos basados en el análisis filogenético del gen N

• Anticuerpos reconocen todos los genotipos circulantes

• Usos:

• Comparar la secuencia genética de los aislamientos locales, con los de otros

países

• Permite evaluar importaciones virales

• En conjunción con la epidemiología estándar

• Sugiere o confirma la fuente de brotes

• Efectividad de la vacunación

• Monitoreo de programas de control y eliminación

• Red global de laboratorios de sarampión y rubéola de la OMS



Aspectos virológicos

Rubéola

• RNA virus (60-70 nm):

• Género Rubivirus

• Familia Togavirus

• Una proteína de la cápside

• Proteína C

• Dos proteínas de la envoltura

• E1

• Actividad neutralizante y

hemaglutinante

• E2

• Se desconoce su función

• Se transmite por vía respiratoria

• No presenta reservorios extrahumanos

Fuente: Plotkin SA, Reef SE. Rubella vaccine.


Enfermedad viral aguda

infecciosa

• Período de incubación:

• 12 a 23 días

• Promedio: 14 a 17 días

• Período prodrómico (raro

en niños)

• 1-5 días antes del

exantema:

• Fiebre ligera

• Malestar

• Cuadro de vías

respiratorias superiores

Rubéola adquirida

Fuente: Plotkin SA, Reef SE. Rubella vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 738-772

OPS. Eliminación de la rubéola y del síndrome de rubéola congénita. Publicación científica 606Washinghton DC 2006

Período clínico: • 30-50% infecciones

subclínicas

• Exantema 3 días

• Céfalo caudal

• Maculopapular no

confluente

• Linfadenopatía

postauricular, cervical,

y/o suboccipital

• 1 semana antes

del exantema y

dura varias

semanas

P. transmisibilidad: • 7 días antes y 5-7 días

después de inicio del

exantema

• Complicaciones:

• Artritis o artralgias en dedos,

muñecas y rodillas

• Inicio de exantema o poco

después

• Hasta en 70% de mujeres

adultas

• 1 mes de duración)

• Otras:

• Encefalitis y púrpura

trombocitopénica



SRC

Infección en los 3 primeros meses

de gestación:

• Sordera

• Cataratas

• Malformaciones congénitas del

corazón

• Retardo mental

• Hepato-esplenomegalia

• Púrpura



Serología

ELISA IgM • Muestra única (1er contacto)

• Preferentemente entre 4 -28 días

después de inicio de exantema

• ELISA IgG

• Dos muestras pareadas

• Prueba de avidez de IgG

Aislamiento viral Secreciones nasofaríngeas

• Aspirado nasal o lavado

bronquial

• Primeros 5 días de inicio del

exantema, con menor probabilidad

de éxito hasta el 7

• Orina (no es la mejor opción)

Diagnóstico



Rubéola Adquirida SRC Serología

ELISA IgM

• Sangre de cordón umbilical

• 1er contacto con el niño hasta

los 12 meses de edad (60% son +)

• ELISA IgG

• Títulos altos después de los 6

meses

• Prueba de avidez de IgG

Aislamiento viral

• Preferentemente antes de los 3

meses (puede hacerse >12 meses

• Hisopado

• Uno en cada narina

• Uno en faringe

Evaluación de 5 áreas prioritarias

1. Epidemiología de los 3 padecimientos

2. Calidad de la vigilancia

3. Epidemiología molecular y actividades de laboratorio

4. Cohortes de población vacunadas

5. Sostenibilidad de la eliminación

Métodos

Definiciones operacionales de eliminación • Interrupción de transmisión endémica de virus por un período >12 meses, en

presencia de vigilancia de alta calidad, sin casos de SRC asociados a transmisión

endémica de rubéola

Criterios esenciales:

• Interrupción de casos endémicos por un período >3 años desde el último caso

conocido

• Sensibilidad suficiente para detectar casos importados y relacionados con

importación

• Ausencia de virus endémicos de sarampión y rubéola a través de la vigilancia

viral

Procedimientos:

• Reuniones y presentación de avances: DGEPI, InDRE y CeNSIA (CONAVA)

• Entrevistas a directivos nacionales

• Sesiones de trabajo con responsables técnicos de vigilancia epidemiológica,

laboratorio y vacunación

• Revisión de documentación

• Análisis de la información y constructo de correlatos de eliminación

Métodos

Epidemiología de Sarampión

Variación cíclica y estacionalidad 1984-2011*

Fuente: Anexo 1.1 Informe del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedad Febril Exantemática en México. http://www.dgepi.salud.gob.mx/

Genotipo D 6

Casos sospechosos: 2261

Conf. Sarampión: 30

Relacionados con importación: 8

Fuente desconocida: 22

Conf. rubéola: 473

Laboratorio y Epidemiología molecular del sarampión

Cadenas de transmisión 2000


Genotipo

no identificado


Conf. Sarampión: 3

Importado: 1


Conf. rubéola: 72



Genotipo H 1

Genotipo H 1

Genotipo H 1



Conf. Sarampión: 44



Conf. rubéola: 52



Genotipo H 1

Genotipo H 1

Genotipo H 1

Genotipo H 1



Conf. Sarampión: 66; Relacionados con importación: 26; F. desconocida: 38; Perdidos al seguimiento: 2

Conf. rubéola: 86



Genotipo

D 9

Genotipo

B 3

Genotipo

B 3


Casos sospechosos: 4258 en 2005 y 4504 en 2006

Conf. Sarampión: 6 en 2005 y 23 en 2006

Importado: 1 en 2005; Relacionados con importación: 5 en 2005 y 19 en 2006; F. desconocida: 4 en 2006

Conf. rubéola: 38 en 2005 y 74 en 2006


Cadenas de transmisión 2005-2006

Francia

Inglaterra

EUA



Conf. Sarampión: 3; Importados:

3

Conf. rubéola: 5


Dispersión de casos 2011

Epidemiología de Rubéola

Variación cíclica y estacionalidad

1993-2010



Conf. sarampión 0

Conf. rubéola: 46



por semana epidemiológica y períodos

de incubación de 23 días



Conf. sarampión 0

Conf. rubéola: 7



por semana epidemiológica y períodos de incubación

de 23 días



Conf. sarampión 0

Conf. rubéola: 5



por semana epidemiológica y períodos de incubación

de 23 días


Epidemiología de SRC 2000-2009

Casos sospechosos: Se ignora

Conf. rubéola 978

Conf. SRC: 15


Probablemente importado: 1

Investigación adecuada

% de casos probables con muestra de sangre adecuada

Tasa anual de casos sospechosos de sarampión/rubéola (100,000 habitantes)

% de casos con muestras enviadas al laboratorio en 5 días a partir de la obtención de la muestra

Investigación adecuada

v

i

g

i

l

a

n

c

i

a

C

a

l

i

d

a

d

d

e

l

a

% de unidades informantes que reportan semanalmente

*1 de los 3 casos se confirmó por vínculo epidemiológico; ** Sin casos y sin brotes

En 2011 hubo 3 casos importados. Genotipo D4

Fuente: Sistema de vigilancia epidemiológica de Enfermedad Febril Exantemática en México. Dirección General de Epidemiología. Anexos parte 1

http://www.dgepi.salud.gob.ma/2010/plantilla/intd_boletin.html

Boletín Semanal de Sarampión / Rubeola.Organización Panamericana de la Salud

% brotes con muestra adecuada, información de genotipo con al menos 1 detección/aislamiento viral

C

a

l

i

d

a

d

d

e

l

a

v

i

g

i

l

a

n

c

i

a

Estrategias de eliminación de sarampión y rubéola

efectuadas en México 1993-2011.

Estrategias

regionales

Año

%

cobertura

Puesta al Día: 9

meses-14 años

Vacuna AS

1993 85.4

Seguimiento:

1-4 años

vacuna SRP

1998 90.5

Seguimiento:

1-4 años

vacuna SR

2002 91.8

Vacunación

acelerada: 19-

29 años

Vacuna SR

2008

92.5

(101.5% de

meta)

Seguimiento:

1-4 años

vacuna SR

2010-

2011 98.5

Mantenimiento Desde

1993

Otras

estrategias

Año

Ámbito de

operación

Dosis

aplicadas

Vacunación a

adultos

enfoque de

riesgo: Vacuna

SR (1)

2000 Todo el país 2,867,500

Vacunación

rutinaria : 12-

19 años

Vacuna SR

Desde

2002 Todo el país 12,069,458

Vacunación a

adultos 13 -39

años

Vacuna SR

2003-

2004 Todo el país 37,597,815

C. vacunación

a escolares 1º

y 6º primaria

Vacuna SRP

2004 Todo el país 4,530,638

Vacunación a

niños 1-4 años

Vacuna SR

2006

D.F., edo.

de México, y

otros

estados

6,887,430

(1) Estudiantes de secundaria, preparatoria, medicina y enfermería, así como trabajadores de salud, educación, turismo, defensa, marina, petróleo

y trabajadores migrantes.

Cobertura de vacunación por cohortes de

nacimiento. México 1979-2009

Fuente: Anexo 1.2 y Sistema de información PROVAC

1. Tasa de abandono Pentavalente1 – SRP (1)

• 2000-2008: 1.2%-1.7%

• 2009: 4.6%

• 2010: 2.6%

2. Municipios con cobertura de vacuna SRP en niños de 1 año

> 95% (2):

• 2000-2008: 84.5%-92.5%

• 2009: 87.9%

• 2010: 87.5%

3. Acumulación de susceptibles en período 2006-2010: 1,302,576 (3)

(1) Por 100 receptores de vacuna pentavalente

(2) Por 100 municipios del país

(3) Cohorte de nacimientos: aproximadamente 2, 247, 000 niños

Fuente: Anexo 1.2 y Sistema de información PROVAC

Otros indicadores de vacunación

Estados con casos de sarampión en México. 1990-2000

1990 1993

1995

1996 1997-1999 2000

Periodo 2001-2011

2001 2002 2003 2004

2005 2006

2007-2010

2011

Estados con casos de rubéola en México. 1990-2010

1990-1998 2003

2008

2009

2010

Sostenibilidad y conclusiones

Vigilancia y laboratorio:

Capacidad para detectar importaciones de virus de

sarampión

Programa de vacunación:

Puede disparar acciones de control inmediato

Sarampión:

• Último caso endémico: Semana epidemiológica 24 de 1995

• Casos hasta 2011 son importados o relacionados con

importación

• Evidencias validan la eliminación del sarampión

Sostenibilidad y conclusiones

Rubéola y SRC:

• Deben reforzarse actividades de.

• Epidemiología molecular de rubéola y SRC

• Detección oportuna, diagnóstico, seguimiento y clasificación

final de casos sospechosos de SRC

Rubéola

• Evidencias epidemiológicas y serológicas:

• Último caso endémico en semana 42 de 2008

• Casos 2009-2010 son probablemente importados o

relacionados con importación

• Dos años de interrupción continua de la transmisión endémica

SRC

• Información de vigilancia y laboratorio no permite obtener

conclusiones

• El último caso de SRC (¿importado?) se presentó en 2008

eliminación del sarampión rubéola y síndrome de...

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