triangulo del experto en dm 2 1ª capa - adich – asociación de diabéticos de … · en el...

Triangulo del Experto en DM 2 1ª Capa

El Viaje por la Diabetes de su Paciente le Ayudara a Entenderlo

DE LOS ORIGENES

Cual es el significado

del RCV?

RIESGO CV

Efecto Cluster

COMPONENTES

RCV

CONCLUSIONES

TRATAMIENTO 1

2 3

4 5

6

Genesis

Cuando el riesgo CV?

Teoria evolutiva de DM2

Relación entre adaptación de adipocitos y

Diabesidad.

La adaptación del perfil lipídico de membranas en células grasas contribuye a desarrollar primeras etapas de obesidad.

Relación entre adaptación de adipocitos y obesidad.

Obesidad tiene como marca de fábrica la acumulación de una cantidad anormal de grasa corporal en el tejido adiposo. .


Este tejido crece y se expande excesivamente y comienza a fallar en su función de almacenamiento.

Factores de Riesgo Cardiovascular Factores de Riesgo Cardiovascular

Dr. Yenes

Tejido Adiposo


Como resultado, los lípidos buscan otros sitios menos adecuados para almacenarse y acaban acumulándose en órganos no habituales, como el hígado, el músculo o el páncreas.


Organos y tejidos piezas centrales de la regulación metabólica La acumulación de lípidos en ellos desencadena el síndrome metabólico.


La adaptación de membranas en células grasas o adipocitos al proceso expansivo del tejido adiposo podría contribuir al desarrollo de las primeras etapas de inflamación en este tejido.

Gemelos Identicos: Uno de ellos Obeso

• Gemelo obeso mayor proporción de ácidos palmitoleico y araquidónico en el tejido adiposo (mayor cantidad de ácidos grasos poliinsaturados).

• Membranas celulares adipocitos ambos gemelos comparten iguales propiedades físicas, a pesar de composición lipídica diferentes

• Los cambios de contenido de lipídico en obesos son una adaptación de adipocitos para preservar la función de membrana a medida que la célula se expande.

• El límite de esta adaptación sería sobrepasado en aquellas personas que sufren obesidad mórbida.

• Adaptación de membranas de adipocitos en obesidad tiene un precio.

• Los ácidos grasos de membranas celulares regulan respuesta inflamatoria y señalización celular.

• El cambio del perfil lipídico de adipocitos genera lípidos mediadores de la inflamación, adipocitos más vulnerables y propensos a respuesta inflamatoria. Con elevación de vías metabólicas inflamatorias de gemelos obesos.

Gemelos Identicos: Uno de ellos Obeso


DE LOS ORIGENES


del RCV?

RIESGO CV

Efecto Cluster

COMPONENTES

RCV

CONCLUSIONES

TRATAMIENTO 1

2 3

4 5

6

Genesis



1. Riesgo cardiovascular

Grupo de Trabajo Diabetes Mellitus y Enfermedad Cardiovascular de la Sociedad Española de Diabetes Clin Invest Arterioscl. 2010;22(3):115–121

• Diabéticos tienen un riesgo 2-4 veces de

desarrollar enfermedad CV.

• Las complicaciones CV atribuibles a AE son

responsables: 70–80% de mortalidad de

todas causas de muerte en DM2

El RCV y mortalidad CV global esta aumentado en los pacientes con síndrome metabólico (SM) 1,5–2 veces



DE LOS ORIGENES


del RCV?

RIESGO CV

Efecto Cluster

COMPONENTES

RCV

CONCLUSIONES

TRATAMIENTO 1

2 3

4 5

6

Genesis



HTA

Dislipemia

D M 2

Fisiopatología de la Aterotrombosis Dr. Yenes

Obesidad

A T

Diabesidad Ombligo del Riesgo CV

A T

Dr. Yenes

Fisiopatología de la Aterotrombosis

HTA

Dislipemia

D M 2

Obesidad


Dr. Yenes

Fisiopatología de la Aterotrombosis

A E A T

Diabesidad

HTA

Dislipemia

D M 2


HTA

Obesidad

Visceral

Dislipemia

D M 2

Inflamacion subclinica

Hiperinsulinismo

Hiperlectinemia

Activacion Neurohumoral

Hipersimpatismo

Apnea Obstructiva del Sueño

(AOS)

Aumento intercambio acidos

grasos libres

Aumento grasa centripeta

Visceral-Epicardica

A E

Dr. Yenes

Fisiopatología de la Aterotrombosis Obesidad ombligo del RCV



Dr. Yenes

Diabesidad

HTA SOAS Peack HTA 3 a 4 AM

Dislipemia

LDLc

HDLc

TGs

Normal o levemente elevado

Bajo

Alto

TRIADA ATEROGENICA

LDLc ↑ p a d

HDLc ↓ p a d

TGs ↑↑ ↑ TG/HDLc ≥3

LDLc normal

LDLc p a d

¿Cuán importante es el control de la hipertrigliceridemia?

Dr. Yenes

TGs

↑↑↑

TRIADA ATEROGENICA → Riesgo CV altisimo

Mi meta debera entonces sera reducir los TGs?

¿Cuán importante es el control de la hipertrigliceridemia?

Dr. Yenes

TGs

↑↑↑

TRIADA ATEROGENICA → Riesgo CV altisimo

Mi meta debera entonces sera reducir los TGs

TGs >500 mg/dL → Prevención Pancreatitis aguda y Trombosis

Dr. Yenes

Mecanismos de Ateroesclerosis

Mecanismos de Ateroesclerosis

Dr. Yenes

Dr. Yenes

ATP IV↔ LDLc: “Target de la terapia”

LDLc Lipoproteina baja densidad



Dislipemia diabética caracterizada asociación de hipertrigliceridemia, aumento de lipoproteínas de muy baja

densidad, disminución de los niveles de HDLc, aumento leve-moderado de LDLc, aumento del índice

CT/cHDL, predominio de partículas LDLc pequeñas y densas, aumento de la apolipoproteína B (apo B) y

del índice apoB/apoA1, aumento de los ácidos grasos libres y aumento de partículas residuales.


DE LOS ORIGENES


del RCV?

RIESGO CV

Efecto Cluster

COMPONENTES

RCV

CONCLUSIONES

TRATAMIENTO 1

2 3

4 5

6

Genesis



Acciones requeridas sobre los múltiples FR CV

Presión arterial

Rigidez

arterial

Albuminuria

Acido úrico

LDL-C

HDL-C

Triglicéridos

Stress

oxidativo

Peso

Adiposidad

visceral

Actividad

SNS (?)

Glucosa

Insulina



Situaciones de Diabetes alto riesgo CV en Diabetes:

..

I R Cr

Albuminuria Tabaco HTA

S M

(4 a 5 componentes)

Dislipemia Insulino

resistencia ECV clinica o

subclinica

¿Qué % pacientes no logra el control glucémico?

En el mundo: 377 millones de personas con diabetes T2…1

71% tienen HTA elevada5

85% tienen sobrepeso4

40–70% no alcanzan la meta de HbA1c <7.0%2,3

+ -

Diabetes tipo 2 riesgo casi dos

veces mayor de ECV que sin

diabetes6

1. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, 7th edition 2015. Available at: https://www.idf.org/diabetesatlas. Last accessed August 2016; 2. Gakidou E, et al. Bull World Health Organ 2011;89:172–83;

3. de Pablos-Velasco P, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2014;80:47–56; 4. CDC. Available at: http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/comp/fig7_overweight.htm. Last accessed September 2015; 5. CDC. National

Diabetes Statistics Report, 2014. Available at: http://www.cdc.gov/diabetes/data/statistics/2014StatisticsReport.html. Last accessed September 2015; 6. Gregg EW, et al. N Engl J Med 2014;370:1514–23.

Factores de Riesgo Adicionales:

65% tienen el C-LDL alto5

Efecto del Riesgo Residual…

Pese a manejo glicemias, el % de comorbilidades fatales es alta¹

Enfermedad CV Enfermedad Renal Enfermedad Cerebrovascular

En el tratamiento de la DM2 importa el manejo de todos los factores de riesgo CV

Lipids

LDL-c: <100 mg/dL

(70mg/dL with CVD)

HDL-c:>40mg/dL in men

>50 mg/dL in women

TG: 150 mg/dL

BP

<140/90

mmHg

(130/80

mmHg for

some

people)

A1c

ADA

<7.0%

AACE

≤6.5%

BMI

<25

kg/m2

Comprehensive Diabetes Management

Lifestyle Modifications

Healthy Diet; Exercise; Smoking Cessation

ADA.Diabetes Care 2016;39(suppl 1):S1-S112: Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2016;22(1):84-113;Fox CS et al. Diabetes Care. 2015;38(9):1777-1803


BP

<140/90

mmHg

(130/80

mmHg for

some

people)

A1c

ADA

<7.0%

AACE

≤6.5%

BMI

<25

kg/m2




Lipids

ATP IV

LDL-c: High

intensity

Riesgo <

7.5% Moderate

Intensity


DCCT/EDIC: El tratamiento intensivo redujo la ECV 20 años (Memoria metabolica)

Tratamiento convencional

Tratamiento intensivo

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

0

2

4

6

8

10

12

Años desde el ingreso

Inci

den

cia

acu

mu

lati

va d

e cu

alq

uie

r re

sult

ado

car

dio

vasc

ula

r p

red

eter

min

ado

, %

Reducción del riesgo relativo del 42% (P=0.02)

Nathan DM y cols. N Engl J Med. 2005;353(25):2643–2653.

VENTANA DE OPORTUNIDAD

Memoria Metabólica

• Buen control glicémico

temprano reduce riesgo vascular

en largo plazo

• Buen control metabólico

tardio sin impacto en reducir

complicaciones vasculares


DE LOS ORIGENES


del RCV?

RIESGO CV

Efecto Cluster

COMPONENTES

RCV

CONCLUSIONES

TRATAMIENTO 1

2 3

4 5

6

Genesis



Reducciones de HbA1c

Pérdida de peso

Reduccion de PAS

Reduccion LDLc y Aterogenicidad


A1c

ADA

<7.0%

AACE

≤6.5%




HbA1c

TERAPIA PRECOZ

COMBINADA INDIVIDUALIZADA


Guías AACE sugiere usar un iSGLT2 antes de un iDPP4 como primera terapia añadida a metformina (MTF)

TRIPLE TERAPIA

Si no logra la

meta en 3 meses

avanzar hacia la

triple terapia

Si no logra la

meta en 3 meses

avanzar hacia la

terapia dual

MONOTERAPIA

Metformina +iSGLT2

TERAPIA DUAL

Terapia Dual

GLP1

iSGLT2

iDPP4

TZD*

Insulina basal*

Colesevelam

Bromocriptina

iAG

SU/Glinide*

Metformina u otro agente

de 1° línea

+

+ Triple terapia

GLP1

iSGLT2

TZD*

Insulina Basal*

iDPP4

Colesevelam

Bromocriptine

iAG

SU/Glinide*

Metformin u otro agente

de 1° línea +

agente de 2°

linea

+

1. Garber AJ, et al. Endocr Pract 2016;22;84–113.

Monoterapia

Metformina

GLP1

iSGLT2

iDPP4

iAG

TZD*

SU/Glinide*

Progresión

de la

enfermedad

*Usar con precaución

Las guías enfatizan la necesidad de un enfoque personalizado 1,2

1. Garber AJ, et al. Endocr Pract 2016;22;84–113. 2. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2015;38:140–9.

CONTROLAR LA GLICEMIA ES CLAVE1,2

Meta de HbA1c <7%

1 MdA

COMPLEMENTARIOS1

Debería considerarse la combinación de

tratamientos

OTRAS CONSIDERACIONES INDIVIDUALES DEL

PACIENTE1,2

2 3

Aumento de peso, control de la HTA, manejo de lípidos, riesgo de

hipoglucemia, otros efectos adversos, tolerabilidad, facilidad

de uso, probable adherencia, costo y seguridad en el corazón,

riñón o enfermedad hepática


BP

<140/90

mmHg

(130/80

mmHg for

some

people)




Antihipertensivos

Combinoterapia

Cronoterapia




•HTA en diabéticos prevalencia superior al 60%.

•Normalizar tensión arterial reduce

•(32–44%) de morbimortalidad CV

•(coronarias o cerebral).

•Cifras de PA 130/80 mmHg se consideran de riesgo

en diabetes.

•Cifras 120/75 mmHg se considera de riesgo en

proteinuria o insuficiencia renal.


BP

<140/90

mmHg

(130/80

mmHg for

some

people)




Cual Farmaco?

ARA II o Prilo + Diu (CTL o INDA)

o

ARA II o Prilo + B Ca (AML)

o

ARA II + Diu + B Ca

HTA Resistente + Espironolactona



BMI

<25

kg/m2




Disminuir Ø Abdominal Ø Cuello

GLP1

SGTL2


pérdida de peso en base a masa de grasa

Tejido visceral

adiposo

Tejido muscular

magro

Tejido adiposo

subcutáneo

Piel

Aumento masa grasa

= disfunción metabólica2

Aumento tejido

magro es protector 2


Alta Intensidad

Rosu 20-40

Atorva 40-80

Asoc EZE

Alirocumab

No tolera

Estatinas

Alirocumab

Fitoesterol




Lipids

ATP IV

LDL-c: High

intensity

Riesgo <

7.5% Moderate

Intensity


Moderada Intensidad

Rosu 5-10

Atorva 10-20

Meta-analisis 1: Porcentaje reduccion LDL-C por dosis diaria Estastinas

Adapted from Law MR et al. BMJ 2003; 326: 1423-1429

atorvastatin

pravastatin

simvastatin

rosuvastatin

0

-10

-20

-30

-40

-50

-60

10mg 20mg 10mg 40mg 20mg 40mg 10mg 80mg 10mg 20mg 20mg 40mg 40mg 80mg

-20

-24 -27

-29 -32

-37 -37

-42 -43 -43

-48 -49

-53 -55

Me

an

pe

rce

nta

ge

ch

an

ge

LD

L-C

fro

m b

ase

line

Dr. Yenes R

eg

la d

el 6

%

Adapted from a meta-analysis of 164 randomised, placebo controlled trials involving over 24,000 patients treated with statins and 14,000

treated with placebo. Percentage reductions are independent of pre-treatment LDL-C concentration.

EZ

E

EZ

E E

ZE

EZ

E

EZ

E

EZ

E

EZ

E

EZ

E

EZ

E

EZ

E

EZ

E

EZ

E

EZ

E

EZ

E

EZE impacta Intensidad Porcentaje reduccion LDL-C por dosis diaria Estastinas

Adapted from Law MR et al. BMJ 2003; 326: 1423-1429

atorvastatin

pravastatin

simvastatin

rosuvastatin

0

-10

-20

-30

-40

-50

-60

10mg 20mg 10mg 40mg 20mg 40mg 10mg 80mg 10mg 20mg 20mg 40mg 40mg 80mg

-20

-24 -27

-29 -32

-37 -37

-42 -43 -43

-48 -49

-53 -55

Me

an

pe

rce

nta

ge

ch

an

ge

LD

L-C

fro

m b

ase

line

Dr. Yenes R

eg

la d

el 2

0%

-40

-44 -47

-49 -52

-57 -57

-62 -63 -63

-68 -69

EZE

-73 -75

Ezetimibe 10 MG

Mean Calculated LDL-C Levels (mITT) Pool of FH I and II Studies (Alirocumab PRALUENT® 75/150 mg Q2W)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80

Alirocumab 75/150 mg Q2W (n=487) Placebo (n=244)

All % changes

P<0.0001 versus placebo

mg/d

L

Study Week

ΔW24‡:

-56.1 (2.1)%

ΔW52‡:

-58.4 (2.5)%

ΔW78‡:

-56.1 (2.6)%

Per-protocol

Week 12 dose increase

(41.8%)

†

ODDYSEY

COSTO: Alirocumab y Evolocumab U$ 14.600 anuales

Hipercolesterolemia familiar heterocigótica


DE LOS ORIGENES


del RCV?

RIESGO CV

Efecto Cluster

COMPONENTES

RCV

CONCLUSIONES

TRATAMIENTO 1

2 3

4 5

6

Genesis



Triangulo del Experto en DM 2 1ª Capa

PA

LIP

HBA1c

Ø Abd



•Hipolipemiante reduce el riesgo cardiovascular del 25–55%,

•Estatinizacion intensiva en dislipemia diabética reduce:

•Tx intensivo de dislipemia en DM2

•reduce muertes CV un 17–50% (13%)

•mortalidad total un 12–40% (22%)

•episodios coronarios un 24–40% (22%)

•ictus un 27–40%. (21%)

•Por cada 1 mmol (39 mg/dl) de disminución disminuye 21% de

episodios CV graves.



• Normalizar PA

• disminuye el riesgo CV

• nefropatía diabética.

• El tratamiento intensivo de HTA en diabetes reduce

• Complicaciones diabéticas en un 24%

• Muertes relacionadas con la diabetes un 32%

• Ictus 44%

• Insuficiencia cardiaca 56%

• Complicaciones microvasculares 37%.

GRACIAS POR LA ATENCION!

[email protected]

triangulo del experto en dm 2 1ª capa - adich – asociación de diabéticos de … · en el...

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