TRAUMA DE ABDOMEN

I. CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA DE ABDOMENa. Según el estado hemodinámico:

i. Paciente inestable: Aquel con PAS ˂ 90 mmHg, o con PAM ˂ 50 mmHg. Se debe realizar reanimación de acuerdo al ATLS, y se deben controlar los sitios de sangrado visibles. Si no hay recuperación se debe llevar a laparotomía urgente.

ii. Paciente estable: Definir la gravedad de las lesiones.b. Según el mecanismo del trauma:

i. Penetrante: Lesión que atraviesa el peritoneo parietal. Puede ocasionarse por ACP o cortocontundentes – una tercera parte- o por PAF de carga única o múltiple – las dos terceras partes-. Los órganos más frecuentemente lesionados son Intestino delgado y colón en un 50%, hígado 30%, estómago 15%, bazo 8%, páncreas y duodeno 5%.

ii. Cerrado o contuso: Más común en países desarrollados. Causados por accidentes de tránsito, caídas de alturas, golpes en riñas o lesiones por explosivos. Es importante la presencia de signos directos de trauma ya que pueden dar una idea del tipo de órgano lesionado.Las vísceras macizas son las más afectadas: Hígado 50%, bazo 45-50%, intestino delgado 7%, páncreas 6%, colon 5%, duodeno 4% y estómago 2%.

II. MODALIDADES DIAGNÓSTICASa. Examen físico: Mejor método diagnóstico para definir laparotomía exploradora

urgente, indicada en trauma cerrado y penetrante si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica con hallazgos evidentes de lesión abdominal (signos de irritación peritoneal, dolor distante al sitio de la herida, sensibilidad y contractura en la pared abdominal y signo de Blumberg).

b. Exploración digital de la herida: Se una en heridas por ACP. Hay penetración a la cavidad abdominal si se encuentra disrupción del peritoneo parietal. Infiltrar con lidocaína y prolongar la herida usando bisturí. Al terminar suturar fascia con sutura absorbible. Se realiza exploración digital en las heridas de la pared abdominal anterior – las ubicadas por delante de la línea axilar posterior-, en los flancos y en el territorio toracoabdominal izquierdo. No se hace exploración digital en heridas posteriores.

c. Punción abdominal: Utilizada en casos dudosos de trauma cerrado. Positiva cuando se obtiene sangre que no coagula, material intestinal o bilis, casos en los que el paciente requiere laparotomía exploradora. La punción no concluyente requiere observación o uso de otros métodos dx.

d. Rx de tórax y abdomen: Puede mostrar neumoperitoneo lo que sugiere lesión de víscera hueca, colecciones subfrénicas, retroneumoperitoneo. Imagen el vidrio esmerilado abdominal sugiere sangre, líquido libre intestinal. Desplazamiento de imágenes aéreas de su posición habitual. Ubicación de proyectiles de arma de fuego y vísceras huecas proyectadas hacia el tórax, pueden sugerir ruptura diafragmática. Lesiones y fracturas óseas hacen pensar en compromiso visceral concomitante, fracturas de últimas costillas hacen pensar en lesiones de hígado y bazo.

e. Ecografía: Detecta líquido peritoneal libre y lesiones de vísceras macizas. No detecta estallido de vísceras huecas. Se usa principalmente cuando la TC no está disponible. De poca utilidad para heridas de diafragma y páncreas.

f. Tomografía axial computarizada: Sirve para detectar y clasificar lesiones de vísceras macizas. En trauma cerrado permite definir tratamiento quirúrgico o expectante. Puede detectar neumoperitoneo, cantidad de líquido peritoneal libres y con el uso de medio de contraste oral, puede definir lesiones de vísceras huecas. Método diagnóstico de elección para observar retroperitoneo y páncreas. De gran beneficio para definir tratamientos conservadores, no quirúrgicos, de lesiones de vísceras sólidas con estabilidad hemodinámica.

g. Laparoscopia diagnóstica: Útil para descartar posibles lesiones de colon e hígado en heridas abdominales tangenciales, además pueden corregirse algunas lesiones. Limitante: Evaluación incompleta del intestino delgado y retroperitoneo. Complicaciones: Neumotórax a tensión, embolismo aéreo y lesiones viscerales por uso de trócares.

h. Lavado peritoneal diagnóstico: Invasivo, dispendioso y lento. Útil para la detección de lesiones intrabdominales y no para determinar la necesidad imperativa de reparación quirúrgica.

i. Angiografía: Principalmente para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones vasculares susceptibles de embolización, heridas hepáticas causantes de hemobilia y lesiones renales con hematuria persistente.

III. TRATAMIENTO Los pacientes con trauma abdominal, penetrante o cerrado, que presenten inestabilidad hemodinámica, requieren reanimación cardiocirculatoria y pulmonar inmediata y laparotomía urgente. Cuando hay estabilidad hemodinámica, el enfoque se hace de acuerdo al mecanismo de la lesión.a. Trauma penetrante:

i. Herida por arma cortopunzante: Tto selectivo. Luego de establecer que la herida es penetrante, la observación del paciente hemodinámicamente estable sirve como tamizaje y para dx tardíos de lesiones importantes. Evaluar cada 2 h durante 24 h. Los pacientes con heridas pequeñas o múltiples por armas punzantes, que no pueden se exploradas digitalmente, deben ser observados, como si tuvieran lesiones

penetrantes. Los pacientes que se observan deben cumplir los siguientes parámetros:

1. Signos vitales normales. Desde el ingreso y sin modificación con los cambios de posición.

2. Ausencia de signos de irritación peritoneal, defensa abd, contractura abd, distensión y evisceración masiva.

3. Ausencia de signos directos de lesiones viscerales. Epiplocele, hematemesis enterorragia, hematuria importante, evisceración con lesión intestinal visible, salida de material gastrointestinal por la herida traumática, materia fecal, orina o bilis.

Establecidos los criterios de observación, se da tratamiento con LEV, sin analgésicos y sin AB, sin VO y evaluación cada 2 horas por 24 horas. Si a las 12 horas está asintomático, se evalúa tolerancia a la vía oral. Si tolera, alta.Si hay Epiplocele: Infiltrar con anestésico local la herida de la piel y la fascia, ampliar la herida, reducir el epiplón o seccionarlo previa ligadura, suturar fascia y piel, evaluar nuevamente signos de irritación peritoneal, dejar en observación.

ii. Herida por proyectil de arma de fuego: Heridas intraperitoneales por PAF de carga única requieren tratamiento quirúrgico de inmediato. Administrar LEV, AB para gramnegativos y anaerobios y pasar al quirófano inmediatamente.Lesiones tangenciales o no penetrantes y estabilidad hemodinámica, debe observarse el paciente teniendo en cuenta los criterios de observación. Realizar laparoscopia para definir si hubo o no penetración, el trayecto y la presencia de heridas viscerales y lesiones por onda expansiva.Hemoperitoneo pequeño – menor de 250 mL – y pequeñas lesiones de hígado, bazo o riñón, y sólo dolor local en el examen físico, pueden ser tratados de forma expectante.

iii. Herida por proyectiles de arma de fuego de carga múltiple.Las heridas realizadas a corta distancia deben explorarse quirúrgicamente para desbridamiento de tejido desvitalizado, extracción de cuerpos extraños y corrección de lesiones viscerales.Heridas realizadas a larga distancia se estudian para determinar la penetración de los proyectiles. Requieren cx, salvo que el trauma lleve varias horas, estén asintomáticos y sin evidencia de lesiones viscerales, donde se observan por 24-48 h.

b. Trauma cerrado:Puede ocasionar manifestaciones hemorrágicas graves o presentarse como un cuadro abdominal agudo con irritación peritoneal por estallido de víscera hueca.Los individuos con signos de irritación peritoneal o inestabilidad hemodinámica se someterán a laparotomía exploradora urgente.Paciente estable y con ausencia de signos de irritación peritoneal: punción abd mínima. Si hay sangre con facilidad, es positiva por lo que se ordena TAC abdominal contrastada, la cual permite ver las vísceras comprometidas, su grado de lesión y definir tratamiento conservador o quirúrgico. Si la punción es negativa se hace una ECO abd y se define observación clínica.Las lesiones susceptibles de tratamiento conservador, son las de bazo, riñón e hígado en pacientes jóvenes conscientes, hemodinámicamente estables, con requerimientos de transfusión no mayores de dos unidades de glóbulos rojos, que tengan posibilidad de ser evaluados permanentemente por cirujanos.El paciente debe ser llevado a cirugía si aparecen signos de inestabilidad hemodinámica, peritonitis, caída del hematocrito o por debajo del 25% y la necesidad de transfundir más de dos unidades de sangre.