tratamiento de sepsis
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Rosa Estela Romero Aguilar
Residente de primer año
Cirugía General
TRATAMIENTO DE SEPSIS
Las infecciones intra-abdominales complicadas =>2da causa más común de muerte x sepsis en la UCI
Se ha observado en los últimos años mejoras evidentes en el tratamiento de la sepsis intra-abdominal incluyendo:el uso más agresivo de drenaje percutáneo de
abscesos '' técnicas abiertas'' de abdomen en peritonitis
Afectando significativamente la morbimortalidad
70´s y 80´s: era popular el abordaje quirúrgico agresivo Operando pacientes cen choque séptico, para
tratar con el proceso en cuestión. Un enfoque más matizado ha sustituido
esta estrategia:Las técnicas de control de daños se utilizan para
los pacientes con peritonitisDrenaje percutáneo se utiliza en configuraciones
complejas como en pancreatitis necrotizante infectada
Incluso en presencia de falla organica
Infección intra-abdominal complicada:La sepsis abdominal se extienden más
allá de la víscera hueca de origen hacia el espacio peritoneal, y se asocian tanto con la formación de abscesos o peritonitis.
No describe la severidad de la infección o de la anatomía.
Severidad de la infección:Toma en cuena
la edad del paciente, trastornos fisiológicos, historial médico.
Estos valores son capturados en escalas puntuación de gravedad.
Alto riesgo:pretende describir pacientes con
razones paratasas aumentadas de fracaso del
tratamiento, mayor gravedad de la infección,
particularmente una infección de órgano desfavorable, o una infección nosocomial.
FACTORES CLINICOS QUE PREDICEN EL FALLO EN EL CONTROL DE LA SEPSIS
ABDOMINAL
Retraso de la primera intervención (>24hrs)
Enfermedad severa (APACHE >15)
Edad avanzada
Comorbilidad y disfunción de órgano
Albúmina baja
Estado nutrimental pobre
Grado de afectación de peritoneo / peritonitis difusa
Incapacidad de obtener un buen drenaje o desbridamiento
Presencia de malignidad
Infección asociada a cuidados médicos:Término relativamente nuevo que incluye
un espectro de pacientes adultos que tienen estrecha relación con hospitales de cuidados agudos o atención crónica
>riesgo de infección por bacterias multirresistentes.
Se divide en:Comienzo en la comunidad
Cirugía previa, hospitalización, diálisis, o residencia en un centro de atención a largo plazo en los últimos 12 meses anteriores al cultivo.
Comienzo Hospitalario resultado de cultivo positivo de un sitio
normalmente estéril después de 48hr de admitido.
Los pacientes con infecciones intraabdominales suelen presentarse con inicio rápido del dolor y síntomas de disfunción gastrointestinal como:pérdida de apetito, náuseas, vómitos,
distensión abdominal, estreñimiento, con o sin signos de inflamación =>dolor,
hipersensibilidad, fiebre, taquicardia, taquipnea
Esfuerzos diagnósticos de inicio:
HC + EF rutina + labs=>identificarán a la mayoría de los pacientes con sospecha de infección intraabdominal en quienes una buena evaluación y manejo será justificado (A-II)
En pacientes seleccionados con hallazgos poco fiables del examen físico como: Edo mental obnubilado lesión meular inmunodeprimidos por enf o tx,
la infección intra-abdominal se debe considerar si el paciente presenta signos de infección de una fuente indeterminada (B -III).
Diagnóstico imagenológico adicional es innecesario en pacientes con signos evidentes de peritonitis difusa y en los que la intervención quirúrgica inmediata se va a realizar (B-III).
En pacientes adultos no sometidos a laparotomía inmediata =>TAC técnica de imagen de elección para determinar la presencia de una infección intra-abdominal y su fuente (A-II).
Los pacientes deben ser sometidos a una restauración rápida de volumen intravascular y medidas adicionales según sea necesario para promover la estabilidad fisiológica (A-II).
Resucitación con fluidos:
Pacientes con choque séptico, la resucitación debe comenzar inmediatamente cuando la hipotensión es identificada (A-II).
Pacientes sin evidencia de depleción de volumen, debe iniciarse cuando el dx de infección intraabdominal es la 1ra sospecha (B-III).
Debe iniciarse 1vez que un paciente recibe un dx de una infección intra-abdominal o se considera probable.
Para los pacientes con shock séptico, los antibióticos deben administrarse tan pronto como sea posible (A-III).
Inicio de la terapia antimicrobiana
Pacientes sin shock séptico =>se debe iniciar en el servicio de urgencias (B-III).
Se deben de mantener niveles satisfactorios de fármacos antimicrobianos durante una intervención de control de dañosPuede requerir administración adicional
justo antes de la iniciación del procedimiento (AI).
Se recomienda para casi todos los pacientes con infección intraabdominal:Un procedimiento para controlar la
fuente de infección para drenar los focos infecciosos
Control la contaminación peritoneal continua por medio de derivación o resección
Restaurar la función anatómica y fisiológica en lo posible (B-II).
Elementos de una qx adecuada:
Los pacientes con peritonitis difusa deben someterse a un procedimiento quirúrgico de emergencia tan pronto como sea posible, incluso si deben mantenerse, las medidas en curso para restaurar la estabilidad fisiológica, durante el procedimiento (B-II).
Cuando sea posible, el drenaje percutáneo de abscesos y otras colecciones de líquido bien localizadas, es preferible al drenaje quirúrgico (B-II).
En pacientes hemodinámicamente estables sin evidencia de insf orgánica aguda, se debe tomar un enfoque urgente.
La intervención puede ser retrasado hasta 24 h si se administra una terapia antimicrobiana apropiada y se mantiene bajo una cuidadosa monitorización clínica (BII)
En los pacientes con peritonitis grave, la relaparotomía mandatoria o programada, no se recomienda en ausencia de:discontinuidad intestinal pérdida aponeurosis abdominal que
impide el cierre de la pared, hipertensión intraabdominal (A-II).
Pacientes altamente seleccionados con alteración fisiológica mínima y una infección bien delimitada, como:un flemón periapendicular o
pericolónico, pueden ser tratados con la terapia
antimicrobiana sin un procedimiento quirurgico, siempre que se pueda dar seguimiento clínico estrecho(B-II).
Los cultivos de sangre no proporcionan información adicional clínicamente relevante en pacientes con infección adquirida en la comunidad y por tanto no se recomienda realizarlos de rutina para los pacientes de este tipo (B-III).
Evaluación microbiológica
Si un paciente parece clínicamente tóxico o inmunocomprometido, el conocimiento de la bacteriemia puede ser útil en la determinación de la duración del tratamiento antimicrobiano (B-III).
Para las infecciones adquiridas en la comunidad, no existe un valor probado en la obtención de tinción de Gram del material infectado de rutina (C-III).
Para infecciones nosocomiales, la tinción de Gram puede ayudar a definir la presencia de levaduras (C-III).
Cultivos de aeróbios y anaeróbios de rutina de pacientes de bajo riesgo con infección adquirida en la comunidad se consideran opcionales pero pueden ser de valor para la detección de cambios epidemiológicos en los patrones de resistencia de patógenos asociados este tipo de infección y en la orientación de seguimiento de la terapia oral (B-II).
Si existe una resistencia significativa (resistencia en un 10% - 20% de los aislados) de una comunidad ailada (por ejemplo, Escherichia coli) a un régimen antimicrobiano de uso local extendido, se debe obtener cultivo de rutina y estudios de susceptibilidad para apendicitis perforada y otras infecciones intra- abdominales adquiridas en la comunidad (B-III).
No son necesarios cultivos anaerobios para los pacientes con infección intra-abdominal adquirida en la comunidad si se proporciona un tx empírico antimicrobiano activo contra los patógenos comunes anaerobiOs (B-III).
Para los pacientes de alto riesgo, cultivos de la zona de infección deben ser obtenidos de rutina, sobre todo en pacientes con exposición previa de antibióticos, que son más propensos para albergar patógenos resistentes (A-II).
El uso empírico de regímenes antimicrobianos de amplio espectro con actividad contra organismos gram-negativos, se recomienda en pacientes con infección de alto riesgo adquirida en la comunidad en adultos tal como se define por APACHE II >15meropenem, imipenem-cilastatina, doripenem,
piperacillintazobactam, ciprofloxacino o levofloxacino + metronidazol, o ceftazidima o cefepima + metronidazol
Infección de alto riesgo adquirida en la comunidad en adultos
La resistencia a las quinolonas x E. coli se han vuelto comun en algunas comunidades, no deben utilizarse a menos que las encuestas hospitalarias indican susceptibilidad del >90% de E. coli a las quinolonas (A-II).
Aztreonam + metronidazol es una alternativa, pero la adición de un agente eficaz contra cocos gram-positivos se recomienda (B-III).
En los adultos, el uso rutinario de un aminoglucósido o un 2do agente eficaz contra gram-negativos facultativos y bacilos aerobios, no se recomienda en ausencia de pruebas de que el paciente es propenso a albergar organismos resistentes que requieren dicho tratamiento (AI).
Se recomienda el uso empírico de agentes eficaces contra los enterococos
El uso de agentes eficaces contra estafilococos resistentes a S. aureus (MRSA) o levaduras no se recomienda en la ausencia de evidencia de infección x tales organismos (B-III).
En estos pacientes, los regímenes antimicrobianos debe ser ajustados de acuerdo a los informes de cultivo y susceptibilidad para asegurar la actividad contra los patógenos predominantes aislados en cultivo (A-III)
El tratamiento antibiótico empírico debe ser impulsada por los resultados microbiológicos locales (A-II).
Infección asociada a cuidados médicos
Para lograr una cobertura empírica de los patógenos probables, se utilizan múltiples regímenes que incluyen agentes con amplio espectro con actividad frente a bacilos gramnegativos aerobios y facultativos meropenem, imipenemcilastatin,
doripenem, piperacilina-tazobactam, ceftazidima o cefepima o + metronidazol.
Un aminoglucósidos puede ser necesario
La terapia antifúngica en pacientes con infeccion severa adquirida en la comunidad o nosocomial es recomendable si se cultiva si crece en cultivos de secrecion intraabdominal(B-II).
Terapia antifungica
El fluconazol es una opción apropiada para el tratamiento si se aísla Candida albicans (B-II).
Para especies de Candida resistentes a fluconazol, el tratamiento con una equinocandina caspofungina, micafungina o
anidulafungina es apropiada
Debe ser limitada a 4-7 días, a menos que sea difícil lograr un adecuado fuente de control.
Una mayor duración de la terapia no se han asociado con un mejor resultado (B-III).
Duración de la terapia antimicrobiana
Para el estomago y perforaciones proximales yeyuno, la terapia antiinfecciosa profiláctica dirigida vs cocos gram-positivos durante 24 horas es adecuado en:ausencia de terapia antiiacida o
malignidad cuando el control de fuente se logra
dentro de 24 h,Si no se debe dar para flora mixta
Lesiones intestinales x trauma penetrante, romo, o iatrogénico que se reparan dentro de 12 horas y cualquier otra contaminación intraoperatoria del campo por contenidos intestinales deben ser tratados con antibióticos x 24 h (AI).
En Apendicitis aguda sin evidencia de perforación, abscesos, o peritonitis local sólo requiere la administración profiláctica de los regímenes activos contra aerobios y facultativos y anaerobios obligados, debe interrumpirse el tratamiento dentro de las 1ras 24 h
En los pacientes con clínica persistente o recurrente de la infección intraabdominal después de 4-7 días de terapia, se debe realizar investigación diagnóstica.
Incluyendo TC o USG. La terapia antimicrobiana eficaz contra
los microorganismos identificados inicialmente se debe continuar (A-III).
Sospecha de fallo terapeutico
Fuentes extraabdominales de infección y condiciones inflamatorias no infecciosas se deben descartar si no hay respuesta clínica satisfactoria a un adecuado régimen antimicrobiano empírico inicial (A-II).
Para los pacientes que no responden inicialmente y para quienes permanecen con foco de infección, ambos cultivos aeróbicos y anaeróbicos deben realizarse
Después de la laparotomía inicial de urgencia, una relaparotomía puede ser necesaria para eliminar peritonitis persistente o un nuevo foco infeccioso.
Hay dos estrategias utilizadas relaparotomía: relaparotomía:A demanda x el estado del paciente Planificada
Relaparotomia:
El objetivo de la estrategia ademanda es realizar la reoperación sólo en aquellos pacientes que probablemente se beneficien de esta cirugía, tales como aquellos con deterioro clínico o la falta persistente de mejora.
Alberga el riesgo de un retraso potencialmente perjudicial en la detección de fuentes de infección en curso.
La planeada se realiza cada 36 a 48 hrs para la inspección, drenaje y lavado peritoneal hasta que los hallazgos sean negativos.
Puede conducir a la detección precoz de la peritonitis persistente o un nuevo foco infeccioso pero alberga el riesgo de reexploraciones innecesarias en pacientes en estado crítico
El seguimiento de los pacientes criterios clínicos, de laboratorio y resultados de TAC hace que la identificación adecuada y oportuna de los pacientes para relaparotomía sea posible dentro de la estrategia a demanda.
Por otra parte, permite una ventana de tiempo para llevar a cabo drenaje de abscesos percutánea guiada por tomografía computarizada en lugar de relaparotomía.
Hay un consenso en que la mejor estrategia para peritonitis leve (APACHE-II <10) es la relaparotomía a demanda.
Pero ambas estrategias continúan vigentes dependiendo de la escuela de cada institucion y el criterio médico basados en pacientes individualizados
BIBLIOGRAFÍA