sepsis aproximación diagnóstica y tratamiento desde urgencias

SEPSIS

Aproximación diagnóstica y

tratamiento desde Urgencias

2002

Surviving Sepsis Campaign

Detección precoz del paciente séptico

Tratamiento inmediato durante los 60 primeros minutos

2007

Documento de Consenso SEMES-

SEMICYUC:

Recomendaciones del manejo diagnóstico terapéutico inicial y

multidisciplinario de la sepsis grave en los

servicios de Urgencias Hospitalarios

En CONDICIONES FISIOLOGICAS

los sistemas inmune y neuroendocrino

establecen un CONTROL

sobre los fenómenos inflamatorios

RESPUESTA

INFLAMATORIA

LOCALIZADA

SEPSIS: ¿ de qué hablamos?

Frente a una infección el organismo se defiende

Un FALLO DEL CONTROL

de los mecanismos inflamatorios conduce a una

SOBRE EXPRESION DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA

DAÑO TISULAR

SEPSIS

SHOCK SÉPTICO

FRACASO MULTIORGÁNICO

Sindrome séptico: proceso infeccioso + hipoperfusión tisular

ALTA PREVALENCIA E INCIDENCIA. SE CONSIDERA PATOLOGÍA EMERGENTE.

•200-300 casos / 100.000 habitantes cada año. •Incremento del 9 % anual.

•2/3 son pacientes hospitalizados por otras causas.

2 % de los pacientes de planta 75 % de los pacientes en UCI

Se atribuye a

•Envejecimiento

•Enfermedades crónicas

•SIDA e inmunodepresión

•Uso generalizado de ATB, corticoides, dispositivos intravasculares, VM…

EN UN SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO…

10 % - 15 % de las consultas se deben a causas infecciosas

5% - 10% cumplen criterios de sepsis

85.000 pacientes cada año son atendidos en servicios de urgencias con este diagnostico

EN EL HOSPITAL COMARCAL DEL BIDASOA EN UN PERIODO DE 12 MESES…

Se han codificado en el PCH un total de 10 casos

¿infradiagnosticado?

ALTA PREVALENCIA E INCIDENCIA. ES UNA PATOLOGÍA EMERGENTE.

7º década de la vida Mayor incidencia

Varones

Factores de riesgo

• Edad avanzada (> 65)

•Inmunosupresión

•Bacteriemia

•Neumonía adquirida en la comunidad

Otros: raza, época del año, susceptibilidad genética…

Definiciones: INFECCION Y BACTERIEMIA

BACTERIEMIA

Presencia de bacterias viables en la sangre

- transitoria

- sostenida

- intermitente

Para el desarrollo de la sepsis no es indispensable que exista invasión del torrente sanguineo

Presencia y multiplicación de un microorganismo en los tejidos del huesped.

Respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de dichos microorganismos

INFECCIÓN

Definiciones: S.R.I.S. Y SEPSIS

SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SRIS)

1. Tª > 38’5 º C o < 35 º C

2. FC > 90 lpm

3. FR > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg

4. LEUCOS > 12000/mm3 o < 4000/mm3 o >10% de formas inmadurasSe considera consecuencia de una disregulación de la respuesta inflamatoria

Se desencadena por multitud de procesos patológicos, por ejemplo:

-Pancreatitis

-Vasculitis

-TEP

-Quemaduras, cirugía…

¿ infecciones ?

INFECCION DOCUMENTADA O DETECTADA

SEPSIS

SEPSIS

SEPSIS GRAVE

1. Áreas de piel moteada

2. Tiempo de relleno capilar > 3 sg

3. Diuresis < 0’5 ml/kg/h o necesidad de terapia sustitutiva renal.

4. Lactato > 2 mmol/l

5. Disminución de nivel de consciencia normal o alteraciones en EEG

6. Plaquetas < 100000 /ml o CID

7. Síndrome de Distress Respiratoro del Adulto.(SDRA)

Infección documentada o sospechada

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica

(SRIS)

+

+

Al menos un dato de disfunción orgánica

1. Áreas de piel moteada

2. Tiempo de relleno capilar > 3 sg

3. Diuresis < 0’5 ml/kg/h o necesidad de terapia sustitutiva renal.

4. Lactato > 2 mmol/l

5. Disminución de nivel de consciencia normal o alteraciones en EEG

6. Plaquetas < 100000 /ml o CID

7. Síndrome de Distress Respiratoro del Adulto.(SDRA)

CRITERIOS DE SEPSIS GRAVE

Se debe cumplir al menos uno para considerar el diagnóstico

SEPSIS


(SRIS)


Presión Arterial Sistólica < 90 mm Hg

o

Reducción > 40 mmHg con respecto a valores basales

sin otras causas de hipotensión.

+

HIPOTENSIÓN INDUCIDA POR SEPSIS

HIPOTENSIÓN

SHOCK SÉPTICO


(SRIS)


SEPSIS

+

HIPOTENSIÓN

+

TAM < 60 mmHg o TAM < 80 mmHg en HTA

TAS < 90 mmHg

Reducción > 40 mm Hg

CRITERIOS DE GRAVEDAD

QUE NO MEJORAN CON ADECUADO APORTE DE FLUIDOS

(hipoperfusión tisular)

REQUIRIENDO AGENTES INOTRÓPICOS O VASOPRESORES

20-30 ml / kg de expansores de volumen

40-60 ml / kg de cristaloides

SINDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICO

Presencia de función alterada de órganos en pacientes críticos, donde la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención

terapéutica. Suele ser secuencial implicando a órganos/sistemas.

Respiratorio. SDRA.

•PaO2/FiO2 < 200

•Infiltrados bilaterales difusos

•Ausencia de fallo cardíaco

Renal. IRA.Creatinina > 2 mg/dl

Oliguria (<0’5ml/kg/h en 1-2 horas)

Cardiovascular. Hipoperfusión.

Acidosis láctica

Hematológico.Trombopenia < 100.000. TTPA prolongado.

Hepático. Transaminasas, Bilirrubina

Neurológico Alteracion de conciencia, ECG<14

SEPSIS GRAVE

SHOCK SÉPTICO

FMO

SEPSIS

INFECCION DOCUMENTADA/ DETECTADA

Tª > 38 º o < 36 º FC > 90 FR > 20 o PaCO2 < 32

Leucos >12000 o < 4000

Constituyen un “continium” en el que la gravedad y el pronóstico empeoran a medida que avanza.

ETIOLOGÍA .

MICROORGANISMOS CAUSANTES DE SEPSIS

La bacteriemia no es condición indispensable para el desarrollo de la sepsis.

EXTRAHOSPITALARIO INTRAHOSPITALARIO,

“ALTA RECIENTE”

E.coli

S.aureus sensible a meticilina

S.pneumoniae

K.pneumoniae

P.mirabilis

P.aeruginosa

S.aureus resistente a meticilina

S.epidermidis

Enterococos

P.aeruginosa

Enterobacterias

Cándida spp

OTROS

BGN

Clostridium

N.Meningitidis

Chlamidias

Virus

Hongos

Protozoos

FOCOFOCO FACTORES PREDISPONENETESFACTORES PREDISPONENETES M.O. HABITUALESM.O. HABITUALES

RESPIRATORIO RESPIRATORIO (47%-50%) (47%-50%)

EPOC, INTUBACIÓN, ALTS EPOC, INTUBACIÓN, ALTS DEGLUCIÓN, ETILISMO, BAJO DEGLUCIÓN, ETILISMO, BAJO NIVEL DE CONCIENCIANIVEL DE CONCIENCIA

S.pneumoniae, H.influenzae, S.pneumoniae, H.influenzae, Estreptococos, E.coli, B.fragilis, Estreptococos, E.coli, B.fragilis, K.pneumoniae, Pseudomonas, K.pneumoniae, Pseudomonas, Enterococo, S.aureusEnterococo, S.aureus

URINARIO URINARIO (22%-25%)(22%-25%)

ANCIANOS, DIABÉTICOS, ANCIANOS, DIABÉTICOS, LITIASIS, SONDAJELITIASIS, SONDAJE

E.coli, otros Gram negativos E.coli, otros Gram negativos (K.pneumoniae, Proteus, (K.pneumoniae, Proteus, Pseudomona) Enterococo, Pseudomona) Enterococo, S.aureusS.aureus

ABDOMINAL ABDOMINAL (12%-16%) (12%-16%)

CIRROSIS, PATOLOGÍA BILIAR, CIRROSIS, PATOLOGÍA BILIAR, CIRUGÍA ABDOMINAL, CIRUGÍA ABDOMINAL, ENFERMEDAD DIVERTICULARENFERMEDAD DIVERTICULAR

Polimicrobiana, aerobios y Polimicrobiana, aerobios y anaerobios (E.coli, Proteus, anaerobios (E.coli, Proteus, B.fragilis, K.pneumoniae, B.fragilis, K.pneumoniae, Pseudomonas, Enterococo, Pseudomonas, Enterococo, S.aureus)S.aureus)

DISPOSITIVOS DISPOSITIVOS INTRAVASCULARESINTRAVASCULARES

S.aureus, S.epidermidis, S.aureus, S.epidermidis, Pseudomonas, Acinetobacter, Pseudomonas, Acinetobacter, SerratiaSerratia

PARTES BLANDASPARTES BLANDAS ULCERAS DE DECÚBITO, ULCERAS DE DECÚBITO, QUEMADURAS, CDVPQUEMADURAS, CDVP

Gram positivos y Gram positivos y Enterobacterias, anaerobios, Enterobacterias, anaerobios, polimicrobianapolimicrobiana

ETIOLOGÍA: MICROORGANISMOS CAUSANTES DE SEPSIS

MICROORGANISMOMICROORGANISMO NOSOCOMIALNOSOCOMIAL COMUNITARIOCOMUNITARIO

S.epidermidisS.epidermidis 17 %17 % 7’4 %7’4 %S.coagulasa -S.coagulasa - 11’9 %11’9 % 5’5 %5’5 %E.ColiE.Coli 9’8 %9’8 % 27’4 %27’4 %Otros staphylococcusOtros staphylococcus 7’2 %7’2 % 3’4 %3’4 %S.aureusS.aureus 6’6 %6’6 % 8’1 %8’1 %P.AeruginosaP.Aeruginosa 5’5 %5’5 % 4 %4 %E.FaecalisE.Faecalis 4’5 %4’5 % 3’1 %3’1 %K.PneumoniaeK.Pneumoniae 4 %4 % 3’3 %3’3 %SARMSARM 3’4 %3’4 % 3’1 %3’1 %C.albicansC.albicans 3’3 %3’3 % 0’5 %0’5 %

ESTUDIO EPINE 2008: LOS 10 GÉRMENES MÁS FRECUENTES EN SANGRE

EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS

Anamnesis

-Descartar otras causas de SRIS

-Factores debilitantes/predisponentes

-Búsqueda de un posible foco

-Detectar a los pacientes con riesgo de evolucionar a hipotensión sepsis shock séptico

El diagnóstico de la sepsis es dificil.

Es necesario elevar el índice de sospecha.

Podemos utilizar herramientas que nos ayuden a definirla.


Ausencia de un cuadro clínico específico

Superposición de sintomas y signos. ¿ SRIS ? ¿ DE BASE ? ¿ INFECCIOSO ?

Sígnos y síntomas habituales

Fiebre ( hipotermia)

Hipotensión / Taquicardia

Oliguria

Palidez y frialdad cutánea

Alteración del nivel de consciencia

LESIONES CUTÁNEAS

Eritrodermia Gram positivos

Exantemas purpúricos Meningococo,estreptococo, Haemophylus

Lesiones necrotizantes, bullas Bacilos gram negativos

Ectima gangrenoso Pseudomonas

Exantemas morbiliformes

Exantemas urticariales


Criterios diagnósticos de sepsis

Parámetros generales de SEPSIS

Tº > 38,3 º C o < 36 º C

FC > 90 lpm

FR > 30 rpm o PaCO2 < 32 mmHg

Alteración aguda del estado mental

Aparición de edemas o balance hídrico positivo > 20 ml/kg en 24 h

Leucocitosis > 12.000 o Leucopenia < 4000 mmHg

Hiperglucemia > 120 mg/dl



Parámetros HEMODINÁMICOS

-Hipotensión arterial ( TAS < 90 mmHg, TAM < 70 mmHg, o disminución > 40 mmHg en adultos )

+

-Índice cardíaco elevado > 3’5 L/min/m2



Parámetros de DISFUNCIÓN ORGÁNICA

-Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300)

-Oliguria ( < 0,5 ml/kg/hora, durante al menos 2 horas )

-Incremento de creatinina > 0,5 mg/dl o valor de > 2 mg/dl

-Alteraciones de la coagulación (INR > 1’5 o TTPA > 60 sg)

-Trombocitopenia < 100.000/ mm3

-Ileo (ausencia de ruidos hidroaéreos)

-Hiperbilirrubinemia > 2 mg/dl



Parámetros INFLAMATORIOS

Leucocitosis > 12.000

Leucopenia < 4.000

Desviación izquierda con > 10 % de formas inmaduras

PCR > 2 DS sobre valor normal

Pro Calcitonina plasmática > 2 DS sobre el valor normal

Proteina C Reactiva (PCR) y Procalcitonina (PCT)

Niveles altos orientan a infección sistémica grave de origen bacteriana, en lugar de cuadro viral o inflamatorio.

Se utilizan tambien como marcadores de gravedad

Utilidad demostrada en sospecha de sepsis.

•PCR > 60 mg/L, PCT > 2 ng/mL + cuadro compatible = infección bacteriana

•PCR < 8 mg/L y PCT < 0,5 ng/mL = probabilidad de sepsis < 2%

Procalcitonina (PCT) se considera el marcador mas específico y precoz

En un futuro se añadirán otros biomarcadores



Parámetros de HIPOPERFUSIÓN TISULAR

Lactato > 2 mmol/l

Disminución del relleno capilar

Livideces

COMPLICACIONES DE LA SEPSIS

Respiratorias

Digestivas

Hematológicas

Metabólicas

Cardiovasculares Shock distributivo

SDRA

CID Plaquetopenia

Acidosis Metabólicas

HDA

Isquemia intestinal

Pancreatitis

Colecistitis

Insuficiencia hepatica

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA EL DIAGNOSTICO CLÍNICO

Laboratorio

•Bioquimica

•iones, urea,creatinina

• GPT, GOT, bilirrubina

•lactato

•PCR

•Pro Calcitonina (PCT)

•Hemograma

•recuento y fórmula leucocitaria

•Coagulación

• plaquetas,TPTA, Dímero D, fibrina

•Gasometría arterial

•Sistemático de orina

Pruebas de imagen

•Rx tórax

Otras

•Electrocardiograma

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA EL DIAGNOSTICO MICROBIOLÓGICO

Microbiología

•Hemocultivos

•Urocultivos

•Cultivos de esputo,

•Cultivo de LCR,

•Cultivo de material purulento de heridas

•Cultivo de punta del cateter,

•Cultivo de líquido pleural,

•Serologías en orina

MANEJO TERAPÉUTICO DE LA SEPSIS EN S.U.H.

El tratamiento enérgico e inmediato de la sepsis en las 3 – 6 primeras horas de su llegada al S.U.H. se basa en 3 pilares

1. Medidas generales de estabilización hemodinámica y soporte

2. Medidas antimicrobianas con antibioterapia empírica

3. Medidas específicas para resolución de focos o factores mantenedores de la infeccion.

MEDIDAS ANTIMICROBIANAS CON ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA

Antimicrobianos empíricos en sepsis o shock séptico con “ foco desconocido”

FOCOFOCO

DESCONOCIDODESCONOCIDO

EXTRAEXTRA

HOSPITALARIOHOSPITALARIO

IMIPENEM 1 gr / 6 h o MEROPENEM 1-2 g / 8 h i.v. IMIPENEM 1 gr / 6 h o MEROPENEM 1-2 g / 8 h i.v. (PIPERACILINA TAZOBACTAM 4,5 g/ 6h ) (PIPERACILINA TAZOBACTAM 4,5 g/ 6h )

+ AMIKACINA 15 – 20 mg/kg/dia + AMIKACINA 15 – 20 mg/kg/dia

+/- VANCOMICINA 1g/ 8 – 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12 h i.v.+/- VANCOMICINA 1g/ 8 – 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12 h i.v.Alergicos:Alergicos: AZTREONAM 2g/8h i.v AZTREONAM 2g/8h i.v

FOCOFOCO

DESCONOCIDODESCONOCIDO

INTRAINTRA

HOSPITALARIOHOSPITALARIO

MEROPENEM 1 – 2 g/8h i.v.MEROPENEM 1 – 2 g/8h i.v.

+ AMIKACINA 15 – 20 mg/kg/dia + AMIKACINA 15 – 20 mg/kg/dia

+ VANCOMICINA 1 g /8 – 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12h i.v.+ VANCOMICINA 1 g /8 – 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12h i.v.Alérgicos:Alérgicos: TIGECICLINA 100 mg /12 h + AMIKACINA 15-20 TIGECICLINA 100 mg /12 h + AMIKACINA 15-20 mg/kg/dia o AZTREONAM 2 g / 8h i.v.mg/kg/dia o AZTREONAM 2 g / 8h i.v.

Antimicrobianos empíricos en sepsis o shock séptico con “ foco conocido ”

RESPIRATORIORESPIRATORIO CEFALOSPORINA DE 3ª-4ª GENERACIÓNCEFALOSPORINA DE 3ª-4ª GENERACIÓN

+ QUINOLONA RESPIRATORIA+ QUINOLONA RESPIRATORIA

ABDOMINALABDOMINAL CARBAPENEM o PIPERACILINA-TAZOBACTAMCARBAPENEM o PIPERACILINA-TAZOBACTAMCEFALOSPORINA 3ª-4ª GEN + METRONIDAZOLCEFALOSPORINA 3ª-4ª GEN + METRONIDAZOL AZTREONAM + METRONIDAZOLAZTREONAM + METRONIDAZOL

FOCO FOCO UROLÓGICOUROLÓGICO

CEFALOSPORINA 3ª-4ª GEN +/- AMINOGLUCÓSIDOCEFALOSPORINA 3ª-4ª GEN +/- AMINOGLUCÓSIDOPENICILINA ANTIPSEUDOMÓNICA +/- AMINOGLUCÓSIDOPENICILINA ANTIPSEUDOMÓNICA +/- AMINOGLUCÓSIDOCARBAPENEM +/- AMINOGLUCÓSIDOCARBAPENEM +/- AMINOGLUCÓSIDO


IMPETIGO Y IMPETIGO Y CELULITISCELULITIS

CEFAZOLINACEFAZOLINAAMOXICILINA-CLAVULÁNICO,AMOXICILINA-CLAVULÁNICO, CLINDAMICINACLINDAMICINA

HERIDA QX NO HERIDA QX NO ABDOMINALABDOMINAL

CEFAZOLINACEFAZOLINA CLOXACILINACLOXACILINA

HERIDA QX HERIDA QX (ABDOMEN Y (ABDOMEN Y GU)GU)

CARBAPENEM + CLINDAMICINACARBAPENEM + CLINDAMICINAPIPERACILINA-TAZOBACTAM + CLINDAMICINAPIPERACILINA-TAZOBACTAM + CLINDAMICINA

SARMSARM GLUCOPÉPTIDO,GLUCOPÉPTIDO,LINEZOLID, LINEZOLID, COTRIMOXAZOLCOTRIMOXAZOL

FASCITIS FASCITIS NECROTIZANTENECROTIZANTE

PIPERACILINA-TAZOBACTAM +/- CIPROFLOXACINOPIPERACILINA-TAZOBACTAM +/- CIPROFLOXACINOCARBAPENEM + CLINDAMICINA +/- CIPROFLOXACINOCARBAPENEM + CLINDAMICINA +/- CIPROFLOXACINO


Antimicrobianos empíricos en sepsis o shock séptico con “ foco conocido ”

MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA RESOLUCIÓN DE FOCOS O FACTORES MANTENEDORES DE LA INFECCIÓN

1. Drenajes y desbridamientos quirúrgicos de los posibles focos sépticos

• abscesos

• tejido necrótico,

• perforación de víscera hueca

2. Retirada inmediata de dispositivos intravasculares caso de sospecha de infección originada los mismos

SOPORTE HEMODINÁMICO

Objetivo del soporte hemodinámico :

impedir la HIPOXIA TISULAR

1. Re-establecimiento de la TA

2. Normalizacion de SvcO2

La HIPOTENSIÓN es el parámetro que da la alarma, pero SU AUSENCIA NO DESCARTA la presencia de

SEPSIS GRAVE.

La SvcO2 ha demostrado utilidad clínica para la corrección de HIPOXIA TISULAR

Administración de volumen

Aminas vasoactivas

Dobutamina

¿ se trata de una sepsis grave – shock séptico ?

Administración de volumen

1. DESCARTAR PÉRDIDAS DE VOLUMEN ( líquidas o hemorrágicas )

2. En presencia de hipoTA se administran 20 ml/kg ( 500 – 1000 ml ) de cristaloides o 300 – 500 ml de coloides en 15 minutos. Se puede repetir la carga de volumen en función de la respuesta y factores como la reserva cardíaca.

3. Establecer vía central o drum lo más proximal posible si se prevee necesidad de tratamiento con vasopresores

4. No se recomienda empleo de soluciones de albúmina humana

5. Si tras la administración de 2 – 3 litros de cristaloides o 1 - 1,5 litros de coloides, con PVC > 8 mmHg, y persiste TAM < 65 mmHg, se deben asociar vasopresores

Aminas vasoactivas

Noradrenalina. Dosis inicial 0,04 mgr/kg/min.

Dopamina. Dosis inicial 5 mgr/kg/min.

Su administración conjunta tiene el efecto diurético de la dopamina y vasopresor general de la noradrenalina, manteniéndose un efecto inotropico positivo.

Se puede iniciar en fases precoces de la expansión de volumen ( antes que PVC sea > 8 mmHg ) en caso de hipotensión grave ( TAS < 70 mmHg o TAM < 50 mmHg )

Una vez conseguida PVC > 8 mmHg y TAM > 65 mmHg, si la SvcO2 < 70% o el lactato sérico > 3 mmol/l o persisten otros signos de hipoperfusión tisular podrá considerarse iniciar la perfusión de dobutamina asociada a las aminas vasopresoras.

Dosis inicial: 2 mgr/kg/min

Emplear cuando, una vez conseguida PVC > 8 mm Hg, persistan…

TAM < 65 mmHg o

Svc < 70% o

Lactato > 3 mmol/l o

Signos de hipoperfusión

Indice cardíaco < 2’5 l/min

Dobutamina

Otras medidas

Oxigenación

Bicarbonato

Glucocorticoides

En las primeras 24 horas ademas…

CorticoidesProteina C activada

Control estricto de glucemia

Características de la sepsis con implicación pronóstica

Ausencia de fiebreLeucopeniahospedador

SIDAInsuficiencia hepática CirrosisCáncerAlcoholismo

enfermedad de base

edad avanzada

gérmen

foco de infección

Malnutrición, Colonización por gérmenes multirresistentes, Dispositivos invasivos, Comorbilidad, Inmunodepresión …

Foco urinario < mortalidad Foco respiratorio y abdominal > mortalidad

Infección nosocomial > gravedad Infeccion comunitaria < gravedad

Bibliografia

Manual de Urgencias de Complejo Hospitalario Toledo, edicion 2005, capitulo 69, pag. 609 a 619

Manual de Diagnostico y Terapéutica Médica 12 de Octubre, 4º edicion, capitulo 32, pag.369 a 375

Documento de Consenso SEMES-SEMICYUC. Recomendaciones del manejo diagnóstico-terapéutico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los SUH.Emergencias 2007;19;260-272

Harrison on line, cap. 265. Septicemia grave y choque séptico.

Medicine on line 2006; 9 (49); 3211-3218 Sepsis y Shock séptico

Up to Date. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology and prognosis.

CASOS

CLÍNICOS

Caso clínico nº 1

Varón de 27 años, que acude por fiebre con escalofrios y tiritona.

ANTECEDENTES PERSONALESSin interés

ENFERMEDAD ACTUALDificil de historiar pues está afectado por la fiebre y vomita constantemente.

Según el acompañante, fiebre de 39º - 40º desde hace 24 horas, acompañado de vómitos alimenticios, sin cefalea ni fotofobia.

No clínica de infección respiratoria ni de otro origen.

El acompañante refiere tambien que en días previos se queja de molestias al orinar

EXPLORACION GENERAL

TA: 120/70 FC:190 x’ Tº: 40º C FR: 30 rpm. SatO2: 98%

Consciente, desorientado, agitado. Sudoroso, bien perfundido.

No signos meníngeos. No lesiones cutáneas.

AP: normal AC: tonos taquicárdicos rítmicos a 190 x’ Abdomen: normal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analítica: Bioquímica normal. Hemograma: Leucos 8.200, N 80% Sistemático de orina: Leucocitos 100, Nitritos positivos, Hematies 250

Rx tórax:

no condensación

Se cursan hemocultivos y urocultivos.

¿cuáles son los signos de alarma ¿cuáles son los signos de alarma en este paciente?en este paciente?

a) Fiebre 40 º Ca) Fiebre 40 º C

b) Taquicardia 190b) Taquicardia 190

c) Neutrofiliac) Neutrofilia

d) Alteración del nivel de concienciad) Alteración del nivel de conciencia

e) Taquipneae) Taquipnea

Tª 40 º C ¿ tratamos la fiebre ?Tª 40 º C ¿ tratamos la fiebre ?

a)a) Sí, por supuesto, lo principal en este Sí, por supuesto, lo principal en este cuadro es bajar la fiebre alta, con ello cuadro es bajar la fiebre alta, con ello mejoraríamos el cuadro de mejoraríamos el cuadro de desorientación.desorientación.

b)b) No es estrictamente necesario. Lo No es estrictamente necesario. Lo fundamental es el tratamiento antibiótico fundamental es el tratamiento antibiótico para hacer frente a la infección.para hacer frente a la infección.

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS

Perfalgan 1 gr i.v.

Enantyum 1 gr i.v.

Nolotil 1 amp i.v.

Medidas físicas para bajar la fiebre

¿ antibiótico?

Sí, pero… ¿cuál?

¿cuál sospecha que puede ser el ¿cuál sospecha que puede ser el foco infeccioso?foco infeccioso?

a)a) RespiratorioRespiratorio

b)b) UrinarioUrinario

c)c) NeurológicoNeurológico

d)d) AbdominalAbdominal

e)e) CutáneoCutáneo


TAC craneal: normal

Punción Lumbar

LCR: hematíes 37,

no se observan leucocitos,

glucosa 76

¿ foco meningeo?¿ foco meningeo?

NO INFECCIOSO

Si foco urinario ¿ qué antibiótico ?Si foco urinario ¿ qué antibiótico ?


Cefotaxima 2 gr i.v.

a) Amoxicilina clavulánico 1 gr i.v.

b) Norfloxacino 400 mg i.v.

c) Gentamicina 1 gr i.v

d) Cefotaxima 2 gr i.v.

e) Imipenem 1 gr i.v. + Gentamicina 1 gr i.v

FOCO UROLÓGICOFOCO UROLÓGICO CEFALOSPORINA 3ª-4ª GEN +/- AMINOGLUCÓSIDOCEFALOSPORINA 3ª-4ª GEN +/- AMINOGLUCÓSIDO PENICILINA ANTIPSEUDOMÓNICA +/- AMINOGLUCÓSIDOPENICILINA ANTIPSEUDOMÓNICA +/- AMINOGLUCÓSIDO CARBAPENEM +/- AMINOGLUCÓSIDOCARBAPENEM +/- AMINOGLUCÓSIDO

EVOLUCIÓN

Permanece muy agitado y desorientado. Frío y sudoroso.TA 70/40. Diuresis 50 c.c. en la primera hora.

¿ Cómo se llama el estado en que se encuentra este paciente ?

a) Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica

b) Hipotensión inducida por sepsis.

c) Sepsis grave

d) Shock séptico

e) Sindrome de Fracaso Multiorgánico

Shock séptico: ¿ qué hacemos ?Shock séptico: ¿ qué hacemos ?

a)a) Salir corriendo a buscar al adjuntoSalir corriendo a buscar al adjunto

b)b) Repetir analítica, EKG y volver a valorarRepetir analítica, EKG y volver a valorar

c)c) SF 20 ml/kg SF 20 ml/kg

d)d) NoradrenalinaNoradrenalina

e)e) DopaminaDopamina

EVOLUCIÓN

Persiste agitación e hipotensión tras SF 2500 c.c.

¿ Qué hacemos ?

a) Llamamos a la UVI de Donostia para pedir socorro

b) Suero Glucosalino 2500 c.c.

c) Suero Fisiológico 3000 c.c.

d) Noradrenalina

e) Dopamina

Se inicia perfusión con dopamina y se habla con UCI de hospital donostia para traslado.

Caso clínico nº 2Caso clínico nº 2

Varon de 56 años que acude por Varon de 56 años que acude por síncope o lipotimiasíncope o lipotimia..

ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES

Alérgico al voltarén y penicilina no confirmadasAlérgico al voltarén y penicilina no confirmadas

En tratamiento con Pariet y bicarbonato por epigastralgiasEn tratamiento con Pariet y bicarbonato por epigastralgias

ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL

OdinofagiaOdinofagia de 1 semana de evolución de 1 semana de evolución

Hoy empeoramiento del estado general, Hoy empeoramiento del estado general, cefalea y episodios cefalea y episodios sincopalessincopales

EXPLORACIÓN GENERAL

Tº: 38 º C FC: 126 SatO2: 94 % TA: 97/65Tº: 38 º C FC: 126 SatO2: 94 % TA: 97/65

BEG, consciente y orientado, eupneico, bien perfundidoBEG, consciente y orientado, eupneico, bien perfundido

AC: sin hallazgos AC: sin hallazgos

AP: sin hallazgosAP: sin hallazgos

Abdomen: sin hallazgos, excepto PPRI positivaAbdomen: sin hallazgos, excepto PPRI positiva

EE: sin hallazgosEE: sin hallazgos


Analítica: Analítica:

Bioquimica: Creatinina 1’7 Urea 80 Na 129Bioquimica: Creatinina 1’7 Urea 80 Na 129

Hemograma: Leucocitos 27000, 76%N, 9% cayados.Hemograma: Leucocitos 27000, 76%N, 9% cayados.

Sistemático de orina: 100 leucos, nitritos +Sistemático de orina: 100 leucos, nitritos +

Rx tórax: sin alteracionesRx tórax: sin alteraciones

Test de exudado faringeo: Streptotest positivoTest de exudado faringeo: Streptotest positivo

¿ cuál/cuáles son los signos de ¿ cuál/cuáles son los signos de alarma en este paciente ?alarma en este paciente ?

a)a) Tº 38 º CTº 38 º C

b)b) FC 126FC 126

c)c) Sat O2 90 %Sat O2 90 %

d)d) Frecuencia Respiratoria 30Frecuencia Respiratoria 30

e)e) TA 97/65TA 97/65

¿ cómo se llama el estado en el ¿ cómo se llama el estado en el que se encuentra este paciente ?que se encuentra este paciente ?

a)a) Shock sépticoShock séptico

b)b) Sepsis graveSepsis grave

c)c) Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sindrome de Respuesta Inflamatoria SistémicaSistémica

d)d) Hipotensión inducida por sepsisHipotensión inducida por sepsis

e)e) Fallo multiorgánicoFallo multiorgánico

¿ cuál es la medida terapéutica ¿ cuál es la medida terapéutica más urgente a instaurar ?más urgente a instaurar ?

a)a) Perfalgan 1 gr e.v. Perfalgan 1 gr e.v.

b)b) O2 con VMK al 31 %O2 con VMK al 31 %

c)c) SF a 20 ml/kgSF a 20 ml/kg

d)d) AntibioterapiaAntibioterapia

e)e) Noradrenalina / DopaminaNoradrenalina / Dopamina

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIASTRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS

Paracetamol 1 gr e.v.Paracetamol 1 gr e.v.

Nolotil 1 ampolla e.v.Nolotil 1 ampolla e.v.

SF 1500 c.c.SF 1500 c.c.

O2 con VMK al 31 %O2 con VMK al 31 %

¿ antibiótico?

Sí, pero… ¿cuál?

¿ cuál puede ser el foco ?¿ cuál puede ser el foco ?

a)a) Neumónico/ AmigdalarNeumónico/ Amigdalar

b)b) AbdominalAbdominal

c)c) UrológicoUrológico

d)d) DesconocidoDesconocido


?¿

¿ ?

Si foco desconocido ¿ qué Si foco desconocido ¿ qué antibiótico ?antibiótico ?

a)a) Ciprofloxacino 400 mg i.v.Ciprofloxacino 400 mg i.v.

b)b) Cefalosporina 2 gr i.v.Cefalosporina 2 gr i.v.

c)c) Amikacina 2 gr i.v.Amikacina 2 gr i.v.

d)d) Imipenem 2 gr i.v.Imipenem 2 gr i.v.

e)e) Imipenem 2 gr i.v. + Amikacina 2 gr i.v.Imipenem 2 gr i.v. + Amikacina 2 gr i.v.

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIASImipenem 2 gr i.v.

EVOLUCIÓN

Persiste Persiste hipotensión pese a 2000 c.c. de SF. pese a 2000 c.c. de SF. Sudoración, palidez, frialdad.

¿ a qué definición corresponde esta situación clínica ?

a)Hipotensión refractaria a sueroterapia

b)Shock séptico

¿ qué medidas terápéuticas ¿ qué medidas terápéuticas tenemos que instaurar ?tenemos que instaurar ?

a)a) Añadir Vancomicina al tratamiento Añadir Vancomicina al tratamiento antibióticoantibiótico

b)b) Solicitar EKG y nueva analítica con Pro Solicitar EKG y nueva analítica con Pro calcitoninacalcitonina

c)c) Solicitar nueva analítica con PCRSolicitar nueva analítica con PCRd)d) Coger una vía central para iniciar Coger una vía central para iniciar

tratamiento con Noradrenalinatratamiento con Noradrenalinae)e) Iniciar tratamiento con Noradrenalina con Iniciar tratamiento con Noradrenalina con

o sin vía centralo sin vía central


Se inicia NoradrenalinaSe inicia Noradrenalina

Se traslada a la UCI del hospital donostia.Se traslada a la UCI del hospital donostia.

EVOLUCION EN LA UCI

Ag de neumococo en orina +Ag de neumococo en orina +

Probable sepsis neumocócica de origen respiratorio Probable sepsis neumocócica de origen respiratorio

Caso clínico nº 3Caso clínico nº 3

Varón de 67 años que acude por disnea en paciente con enfermedad Varón de 67 años que acude por disnea en paciente con enfermedad respiratoria crónicarespiratoria crónica

ANTECEDENTES PERSONALES

No alergiasNo alergias

Fumador 3 paquetes al díaFumador 3 paquetes al día

Enolismo crónico severoEnolismo crónico severo

ENFERMEDAD ACTUAL

Disnea y deterioro del estado generalDisnea y deterioro del estado general

No fiebre, no escalofríosNo fiebre, no escalofríos

EXPLORACIÓN GENERAL

Tª 36,1º C TA 115/60 FC 88 FR 34 SatO2 95%Tª 36,1º C TA 115/60 FC 88 FR 34 SatO2 95%

Consciente, orientado. Consciente, orientado. Cianótico. Mal perfundido..Taquipneico..

C y C: no IY C y C: no IY

AC: sin hallazgos AC: sin hallazgos

AP: hipoventilaciónAP: hipoventilación

Abdomen: sin hallazgosAbdomen: sin hallazgos

EE: sin hallazgosEE: sin hallazgos

¿ cuál/cuáles son los signos de ¿ cuál/cuáles son los signos de alarma en este paciente ?alarma en este paciente ?

a)a) FC 88 lpmFC 88 lpm

b)b) FR 34 rpmFR 34 rpm

c)c) CianosisCianosis

d)d) SatO2 93 %SatO2 93 %

e)e) Mala perfusión en zonas distalesMala perfusión en zonas distales

¿ qué medida terapéutica le ¿ qué medida terapéutica le parece de mayor urgencia ?parece de mayor urgencia ?

a)SF a 20 ml/kga)SF a 20 ml/kg

b)Noradrenalinab)Noradrenalina

c) Antibioterapiac) Antibioterapia

d) Oxigenoterapiad) Oxigenoterapia

e) Broncodilatadores en nebulizacióne) Broncodilatadores en nebulización


AnaliticaAnalitica

Bioquimica: Creatinina 3’97 Urea 185 Na 129 K 7’37Bioquimica: Creatinina 3’97 Urea 185 Na 129 K 7’37

Hemograma: Leucocitos 14.200, 75% N, 2 % cayados. Plaquetas 93.000 Hemograma: Leucocitos 14.200, 75% N, 2 % cayados. Plaquetas 93.000

Coagulación: INR 4’43 TTPA 34Coagulación: INR 4’43 TTPA 34

Gasometria arterial basal: pH 7’22, pO2 39, pCO2 65, Bicarbonato 26’6Gasometria arterial basal: pH 7’22, pO2 39, pCO2 65, Bicarbonato 26’6

Rx tórax: infiltrados alveolares bilateralesRx tórax: infiltrados alveolares bilaterales

Se toman hemocultivos y cultivo de esputo.Se toman hemocultivos y cultivo de esputo.

Antigenos de neumococo y legionella en orinaAntigenos de neumococo y legionella en orina

¿ a qué definición corresponde el ¿ a qué definición corresponde el estado clínico de nuestro paciente?estado clínico de nuestro paciente?

a)a) Sepsis graveSepsis grave

b)b) Shock sépticoShock séptico

c)c) Sindrome de respuesta inflamatoria sistémicaSindrome de respuesta inflamatoria sistémica


e)e) Fracaso multiorgánicoFracaso multiorgánico



c)c) UrológicoUrológico

d)d) MeningeoMeningeo


¿ cuál es el foco de la infección ?¿ cuál es el foco de la infección ?

Si foco respiratorio… ¿ qué Si foco respiratorio… ¿ qué antibiótico ?antibiótico ?

a)a) Amoxicilina clavulánico 1 gr e.v.Amoxicilina clavulánico 1 gr e.v.

b)b) Levofloxacino 500 mg e.v.Levofloxacino 500 mg e.v.

c)c) Cefotaxima 2 gr i.v.Cefotaxima 2 gr i.v.

d)d) Imipenem 2 gr i.v.Imipenem 2 gr i.v.

e)e) Cefotaxima 2 gr i.v. + Levofloxacino 500 Cefotaxima 2 gr i.v. + Levofloxacino 500 mg i.v.mg i.v.


Cefotaxima 2 gr i.v.Cefotaxima 2 gr i.v.

CPAP, bien tolerada.CPAP, bien tolerada.

Urbason 60 mg i.v.Urbason 60 mg i.v.

Broncodilatadores nebulizadosBroncodilatadores nebulizados

Se decide traslado al hospital Donostia.Se decide traslado al hospital Donostia.

Caso clínico nº 4Caso clínico nº 4Mujer de 48 años, que acude por Mujer de 48 años, que acude por herida abierta de los dedos de los pies

ANTECEDENTES PERSONALES

EPOCEPOCHT pulmonarHT pulmonarOxígeno domiciliarioOxígeno domiciliarioTratamiento habitual: Inhaladuo, Spiriva, Sevredol, Seguril, Lofton, Hemovas, Tratamiento habitual: Inhaladuo, Spiriva, Sevredol, Seguril, Lofton, Hemovas, Co-Diovan, OxígenoCo-Diovan, Oxígeno

ENFERMEDAD ACTUAL

Dolor en ambos pies y lesiones ulcerativas en pierna izquierdaDolor en ambos pies y lesiones ulcerativas en pierna izquierdaEritema, edema de pie izquierdo. No fiebre. No otra sintomatología.Eritema, edema de pie izquierdo. No fiebre. No otra sintomatología.

EXPLORACIÓN FISICA

TA 79/35, FC 111, Tª 36 ºC, SatO2 93%TA 79/35, FC 111, Tª 36 ºC, SatO2 93%Consciente, orientada.Consciente, orientada.AC: sin hallazgos AC: sin hallazgos AP: hipoventilación, sibilantes espiratoriosAP: hipoventilación, sibilantes espiratoriosAbdomen: sin hallazgosAbdomen: sin hallazgosEEII: úlcera decubito en zona lateral izquierda, eritema y edema en dorso pieEEII: úlcera decubito en zona lateral izquierda, eritema y edema en dorso pie


AnalíticaAnalíticaBioquímica: Creatinina 1’82 Urea 135 Bioquímica: Creatinina 1’82 Urea 135 Hemograma: Leucos 17500 83 % N, 1% cayadosHemograma: Leucos 17500 83 % N, 1% cayadosGasometria arterial basal: pH 7’46 pO2 53, pCO2 40, Bicarbonato 28’4.Gasometria arterial basal: pH 7’46 pO2 53, pCO2 40, Bicarbonato 28’4.Sistemático de orina. Leucocitos 500, Nitritos positivo.Sistemático de orina. Leucocitos 500, Nitritos positivo.Rx tórax: dudoso aumento de densidad de base derechaRx tórax: dudoso aumento de densidad de base derecha

¿ cuáles son los signos de alarma ¿ cuáles son los signos de alarma en este paciente ?en este paciente ?

a)a) FC 111 lpmFC 111 lpm

b)b) Tª 36 º CTª 36 º C

c)c) SatO2 93%SatO2 93%

d)d) TA 97/35TA 97/35

e)e) Úlcera cutáneaÚlcera cutánea

¿ a qué definición corresponde la ¿ a qué definición corresponde la situación clínica de este paciente ?situación clínica de este paciente ?

a)a) Sepsis graveSepsis grave

b)b) Shock sépticoShock séptico

c)c) Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sindrome de Respuesta Inflamatoria SistémicaSistémica


e)e) Fracaso multiorgánicoFracaso multiorgánico

¿ qué medida de entre las ¿ qué medida de entre las siguientes es la más urgente ?siguientes es la más urgente ?

a)a) SF a 20 ml/kgSF a 20 ml/kg

b)b) NoradrenalinaNoradrenalina

c)c) AntibioterapiaAntibioterapia

d)d) Limpieza y desbridamiento de la úlcera Limpieza y desbridamiento de la úlcera por decúbitopor decúbito

e)e) BroncodilatadoresBroncodilatadores



c)c) CutáneoCutáneo

d)d) UrológicoUrológico

e)e) DesconocidoDesconocido

¿ cuál es el foco infeccioso ?¿ cuál es el foco infeccioso ?

Si el foco es desconocido ¿ que Si el foco es desconocido ¿ que antibiótico ?antibiótico ?

a)a) Levofloxacino 500 mg i.v.Levofloxacino 500 mg i.v.

b)b) Cefotaxima 2 gr i.v.Cefotaxima 2 gr i.v.

c)c) Imipenem 2 gr i.v.Imipenem 2 gr i.v.

d)d) Amikacina 2 gr i.v.Amikacina 2 gr i.v.

e)e) Imipenem 2 gr i.v. + Amikacina 2 gr i.v. Imipenem 2 gr i.v. + Amikacina 2 gr i.v.

FOCO

DESCONOCIDO

EXTRA

HOSPITALARIO

IMIPENEM 1 gr / 6 h o MEROPENEM 1-2 g / 8 h i.v. (PIPERACILINA TAZOBACTAM 4,5 g/ 6h )

+ AMIKACINA 15 – 20 mg/kg/dia

+/- VANCOMICINA 1g/ 8 – 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12 h i.v.Alergicos: AZTREONAM 2g/8h i.v

FOCO

DESCONOCIDO

INTRA

HOSPITALARIO

MEROPENEM 1 – 2 g/8h i.v.

+ AMIKACINA 15 – 20 mg/kg/dia

+ VANCOMICINA 1 g /8 – 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12h i.v.Alérgicos: TIGECICLINA 100 mg /12 h + AMIKACINA 15-20 mg/kg/dia o AZTREONAM 2 g / 8h i.v.


SF 500 c.c. i.v.

SF 500 c.c i.v.

Imipenem 2 gr i.v.

EVOLUCIÓN

Pese a sueroterapia persiste hipotensión. TA 86/57

Palidez, sudoración, taquicardia 139 lpm.

¿ que está pasando ?

¿ qué tenemos que hacer ?

Shock séptico. ¿ Que hay que hacer ?Shock séptico. ¿ Que hay que hacer ?

a)a) Ponerse a gritar alocadamente por el Ponerse a gritar alocadamente por el área de trabajo buscando libros de área de trabajo buscando libros de medicinamedicina

b)b) Pautar tratamiento con aminas Pautar tratamiento con aminas vasoactivasvasoactivas


Se inicia tratamiento con Noradrenalina.

Se habla con intensivista del hospital Donostia para traslado a dicho centro.

sepsis aproximación diagnóstica y tratamiento desde urgencias

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