SEPSIS:Fisiopatología,

Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento.

Dra. Beatriz Galván GuijoHospital Universitario La Paz

Departamento de CirugíaUAM

“Salvo en casos excepcionales, parece que el paciente muera por la respuesta de su cuerpo a la infección más que por la propia infección."

Sir William Osler – 1904“The Evolution of Modern Medicine”

SIRSINFECCIÓN

The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest. 1992;101:1644-1655.

BACTERIAS

HONGOS

PARÁSITOS

VIRUS

OTROS

SEPSIS

PANCREATITIS

TRAUMA

QUEMADOS

OTROS

SIRS. Infección. Sepsis

Incidencia de la Sepsis

USA: 751.000 casos al año mortalidad global 28,6%

Europa occidental: 400-500.000 casos al año

40%-70% shock séptico mortalidad del 40%-70%

En España: Sepsis grave: 104 casos por 100.000 adultos

mortalidad 20,7%

Shock Séptico: 31 casos por 100.000 adultos mortalidad 45,7%

Sepsis Grave: Comparación con otras enfermedades

†National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000.

‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001

0

50

100

150

200

250

300

SIDA* Colon MamaCancer§

CI† Sepsis Grave‡

Cas

os

/ 100

,000

Incidencia Mortality of Severe Sepsis

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

De

ath

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SIDA* Sepsis Grave‡

IAM†Cancer Mama§

Mortalidad

Mu

erte

s / A

ño

Incidencia de la sepsis grave

Tratamientos más agresivosProcedimientos más invasoresMayor supervivencia de los individuos más

susceptibles: ancianos, neonatos, enfermos crónicos, politraumatizados, quemados, inmunodeprimidos, oncológicos……

Sepsis graveUS población

Año

Seps

is C

ases

(x10

3 )

Tota

l US

Popu

latio

n (m

illio

n)

1,800

800

1,400

1,000

1,200

1,600

600

300

400

500

2001 2025 2050

Adapted from Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29:1303-10.

En las últimas décadas se ha observado un incremento anual del 8,7% debido fundamentalmente:

Definiciones

* Síndrome Séptico:• Sepsis: SIRS + Infección

• Sepsis Grave: Sepsis + hipoperfusión, hipotensión o disfunción de órganos

• Shock séptico: Sepsis grave con disfunción circulatoria

* SIRS: fiebre/hipotermia, leucocitosis/leucopenia, taquicardia, taquipnea

* Síndrome de Disfunción Multiorgánica:Alteración progresiva de la función de los órganos de un paciente, con enfermedad aguda grave, incapaz de mantener su homeostasis sin ayudas.

Conferencia Consenso (ACCM, SCCM)

1991

Conferencia Consenso (ACCM, SCCM)

1991

Conferencia internacional para las definiciones de SEPSIS: (ACCP/SCCM/ESICM/ATS/SIS) 2001

Definiciones 2012:

Sepsis: presencia (probable o documentada) de una infección que se acompaña de manifestaciones sistémicas.

Sepsis grave: sepsis que cursa con hipotensión inducida por sepsis o signos de hipoperfusión tisular o disfunción de órganos.

Shock Séptico: Hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de un adecuado aporte de fluidos.

Criterios diagnósticos de sepsis: Infección documentada o sospechada y alguno de los siguientes signos/síntomas:

Generales:Tª > 38,3ºC o < 36ºCFrecuencia cardíaca > 90 lpmTaquipnea: F respiratoria > 20 rpm / PCO2 < 32 torrAlteración del nivel de concienciaEdema significativo o balance + de líquidos > 20 ml/Kg/24hHiperglucemia > 140 mg/dl en ausencia de diabetes

Inflamatorios:Leucocitosis > 12.000 o Leucopenia <4000Leucocitos normales pero > 10% de formas inmadurasPCR más de dos veces su valor normalProcalcitonina más de dos veces su valor normal

Disfunción de órganos: leve

Criterios diagnósticos de sepsis grave I:

Infección documentada o sospechada y alguno de los siguientes:

Hipotensión inducida por sepsis:PAS < 90 mmHg, o PAM <7 0 mmHg 0 descenso > 40 mmHg de la presión arterial habitual, en ausencia de otras causas de hipotensión.

Hipoperfusión tisularLactato > 2 mmol/LEnlentecimiento del relleno capilar

Y/O

Criterios diagnósticos de sepsis grave II:

Disfunción de órganos:Renal: •

Diuresis < 0,5 ml/Kg/h durante más de dos horas a

pesar de adecuado aporte de fluidos.• Creatinina plasmática >2,0 mg/dl

Pulmonar: • PaO2/FiO2 < 250 en ausencia de neumonía• PaO2/FiO2 < 200 en presencia de neumonía

Hemodinámico:• Hipotensión inducida por sepsis que persiste durante

más de una hora , pese a la reposición de volumen• Necesidad de vasopresores• SvcO2< 70%

Coagulación:• Plaquetas < 100.000/ml• Coagulopatía ( INR > 1,5 o TTP > 60 segundos)

Hepático: • Bilirrubina plasmática > 2 mg/dl

Intestinal: ÍleoNeurológico: Alteración de conciencia

Criterios diagnósticos de Shock Séptico:

Shock Séptico: Hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de un adecuado aporte de fluidos. Requiere la administración de vasopresores

Sepsis grave que cursa con fallo hemodinámido

Sistema para estratificar los pacientes con sepsis por: *el riesgo basal para tener una mala evolución *potencial respuesta a la terapia

Sistema PIRO

Presente Futuro

PredisposiciónEdad, sexo, patología previa, estado inmunológico, etc

Polimorfismos genéticos

InfecciónCultivos y sensibilidad de los microorganismos

Ensayos sobre productos bacterinos, genes transcriptores

RespuestaSIRS, otros signos de sepsis, PCR, PCT

Terapias contra mediadores especíicos

Disfunción

Orgánica

MODS, SOFA, etc Terapias anticipadas sobre mediadores precoces, germenes,

FISIOPATOLOGÍA

AGRESIÓNINICIAL

RESPUESTA SISTÉMICA

Respuesta local

antiinflamatoriaRespuesta local

antiinflamatoriaRespuesta local

proinflamatoriaRespuesta local

proinflamatoria

CARSSIRS MARS

Mediadoresproinflamatorios

Mediadores antiinflamatorios

AGRESIÓNINICIAL

Respuesta normal a la Infección: - Proceso inflamatorio: controlado y localizado

- Generación simultánea de mediadores

proinflamatorios y antiinflamatorios

- Activación de fagocitos circulantes y fijos

- Reparación de tejidos injuriados

Finalidad de la respuesta: - Destrucción de microorganismos circulantes

- Preparación del endotelio para que permita la

migración de neutrófilos hacia los tejidos

- Limitar pérdidas hemáticas

- Repara lesiones tisulares

Respuesta a la Infección en la sepsis: - Respuesta inflamatoria sistémica que compromete tejidos

normales alejados del sitio de la infección (injuria tisular)

- Falla la regulación de la respuesta inflamatoria normal:

liberación masiva y no controlada de mediadores

proinflamatorios y antiinflamatorios

Consecuencias de la respuesta:

- Destrucción de gérmenes

- Lesión endotelial

- Lesión directa tisular

RESPUESTA HUMORAL

RESPUESTA CELULAR

LESIÓN ENDOTELIAL

SEÑAL TLR4, CD14,TREM, β integrinaTLR2TLR2/TLR6

Lipopolisacárido (Gram-)Peptidoglicano, Ác.Lipoteicoico (Gram+)Zymosano (Hongos)

PAMP/receptores

COAGULACIÓN/FIBRINOLISISQUININASCOMPLEMENTO

MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN

AMPLIFICACIÓN

EFECTOS BIOLÓGICOS

RESPUESTA CELULAR:

Respuesta innata: La más precoz. Entre los PAMP microbianos y sus receptores celulares TLR (toll-like receptors) correspondientes. Condiciona la producción de las citoquinas.

Respuesta adaptativa:Los microorganismos estimulan la respuesta humoral específica y la celular adaptativa amplificando la respuesta innata:

Linfocitos T: Tipo 1 (Th1) segregan citoquinas proinflamatorias, Tipo 2 (Th2) segregan citoquinas antiinflamatorias Linfocitos B: producen inmunoglobulinas que se unen a los microorganismos facilitando su presentación a las células NK y neutrófilos para su destrucción.

RECEPTORES

PAMS

Tipos de moléculas asociadas a patógenos, procedencia y receptores

PAMP Origen microbiano Receptor

LPS Pared del Gram - TLR4,CD14,TREM-1,receptor de integrina β2

Ac Lipoteicoico Pared del Gram + TLR2

Mananos Pared del hongo Receptor de mananosa, proteinas fijadoras de manano

Peptidoglicano Pared bacteriana TLR2, PGRP

Zimosan Hongos TLR2, TLR6

Lipoproteinas Pared bacteriana TLR2

Desconocido Compuesto de superficie en la Neisseria

TLR1, TLR2

Flagelos Bacterias TLR5

RNA RNA Viral TLR3

Núcleo

Membrana celular:

TLR4

MyD88

Cascada de las cinasas

Degradación del Ikβ

NF-kβ I kβ

Inducción de la transcripciónPromotor

Genes para:apoptosis, citoquinas, moléculas de adhesión, iNOS, quimiocinas

LPS-LBPCD14

Monocitos,

Granulocitos,

linfocitos

TREM-1DAP 12

CDII2/CD18

CD14

N0D1/N0D2

CÉLULAS DEL SISTEMA INMUNITARIO

CÉLULAS INMUNITARIAS:

Células linfoides:

• Linfocitos B

• Linfocitos T

• NK

Fagocitos Mononucleares:

• Monocitos

• Macrófagos

Granulocitos:

• Neutrófilos

• Eosinófilos

• Basófilos

Mastocitos

Células dendríticas

TEJIDOS LINFOIDES:

Órganos linfoides primarios:

• Médula ósea

• Timo

Órganos linfoides secundarios:

• Nódulo linfático

• Bazo

• TLI

Producidas sobre todo por los macrófagos pero también por los linfocitos , NK,

células dendríticas, células endoteliales.

Promueven y regulan la respuesta inflamatoria

Son pleomórficas: producidas por distintas células, tienen funciones similares y dianas

múltiples.

Pueden ser pro-inflamatorias o anti-inflamatorias.

Tienen acción autocrina, paracrina y endocrina.

Actúan a modo de cascada amplificando la respuesta.

Una vez liberadas interrelacionan con receptores altamente específicos en la

membrana celular en los tejidos y células diana.

Tienen efectos directos sobre la célula endotelial, inducen la producción de NO, FT, la

expresión de moléculas de adhesión leucocito-endotelial, y la autorregulación de la

trombomodulina

Mediadores de la Inflamación: CITOQUINAS

Mediadores primarios de la inflamación: CITOQUINAS

Inflamatorias: macrófagos, neutrófilos, linfocito Th1 TNFα, IFN-γ, G-CSF , GM-CSF IL-1β, IL-6, IL-12, IL-18, IL-2, IL-15, LIF Oxido-nítrico sintetasa, Ciclooxigenasa 2.

Antiinflamatorias: producidas por los linfocitos Th2, inhiben la síntesis o bloquean la acción de IL-1β, TNFα y otras citoquinas proinflamatorias:

IL-4, IL-5, IL-9, IL-10, IL-8, IL-11, IL-1, IL-6 y TGF- β Antagonistas de los receptores de la IL-1β

(IL-1ra) Receptores solubles para IL-1, TNFα: R-I y R-

II, IL-8

0 1 2 3 4 5 horas

Niv

el p

lasm

áti

co (

U a

rbit

rari

as)

LPS

TNF

IL - 1

IL - 6

Aparición de las citoquinas en el plasma

Mediadores secundarios de la inflamaciónMEDIADORES LIPÍDICOS:

Metabolitos del ác. araquidónico: (Fosfolipasa A2)

- Prostaglandinas: PGE2, PGE4, PGD2, PGF2- Tromboxanos: TXA2, TXB2

- Leucotrienos: B4, C4, D4 PAF

RLO (Neutrófilo- Xantina oxidasa) : - Anión superóxido: O2- - Peróxido de Hidrógeno: H2O2 - Radical hidroxílico: HO

NO, MOLÉCULAS DE ADHESIÓN (Endotelio) : - Selectinas (ELAM-1), Integrinas (CD-11, CD-18), Inmunoglobulinas ( ICAM-1, ICAM-2)PROTEINASAS: - Elastasa, Colagenasa, Catepsinasa, 1-PA, etc.

La sepsis es una respuesta inflamatoria, sistémica e incontrolada del organismo a la infección. Los mismos estímulos que la desencadenan provocan la liberación de mediadores antiinflamatorios:IL-10, IL-8, IL-11, IL-1, IL-6 y TGF- β

Antagonistas de los recept. de IL-1β (IL-1ra)

Recep solubles para IL-1, TNFα: R-I y R-II,

La respuesta antiinflamatoria comienza algo después que la respuesta inflamatoria pero dura mucho más en el tiempo.

Dejar al organismo en una situación de vulnerabilidad ante nuevas infecciones.

Además puede haber una estimulación de la apoptosis que incrementará aún más la situación de inmunodepresión.

En el SDMO, hay niveles de citocinas antiinflamatorias exageradamente elevados

Respuesta antinflamatoria

RESPUESTA HUMORAL: COAGULACIÓN / FIBRINÓLISIS

LINFOCITOS B Cels.Plasmáticas-Inmunoglobulinas-opsonización

CASCADA DEL COMPLEMENTO Opsonización-Lisis-quimiotáxis-Citoxicidad-Histamina Vasodilatación- Permeabilidad -

CASCADA DE LAS QUININAS

CASCADA de la coagulación / fibrinolisis

Defensas humorales

Responsables plasmáticos del mantenimiento de la Homeostasis

Plasminógenot-PAPlasmina

Antitrombina IIIProteina C/SIPFT

ANTICOAGULANTES FIBRINOLÍTICOS

Homeostasis

Pérdida de la homeostasis en la sepsis

Homeostasis

Coagulación

Inflamación

* Mediadores inflamatorios* Lesión endotelial* Expresión del factor tisular* Producción de Trombina

* Reducción de: Proteina C, Proteina

S, Antitrombina III y

TFPI* Incremento PAI-1* Incremento TAFIa* Agotamiento t-PA

Anticoagulantes

Fibrin

ólisis

INCREMENTO DE LA COAGULACIÓN

DESCENSO DE LOS INHIBIDORES DE LA COAGULACIÓN

BLOQUEO DE LA FIBRINÓLISIS

TROMBOSIS INTRAVASCULAR

E- selectina

RLO, TNFα, IL-1,Proteasas

HIPERCOAGULABILIDAD HIPOFIBRINÓLISIS

NO

LESIÓN ENDOTELIAL

-Alt PERMEABILIDAD-MICROTROMBOSIS-Alt TONO VASCULAR

PMN

VASODILATACIÓN

CITOQUINASBRADIQUININASPAF

Microcirculación Sublingual Normal

Microcirculación Sublingual en el Shock

Bacteria PAMS

LinfocitoLinfocito+IL1+IFN+IL2+IL3- IL4GM-CSF

IL 1 TNF IL6

PAFProteasasRadicales libresEicosanoidesSelectinas, Integrinas

Célula endotelial

ICAM, ELAM

citoquinas

PMN

NK

NO

Ac

FTTrombina

MacrófagoMacrófago

Ruptura endotelial:

Permeabilidad Pérdida de líquidos IV

Vasodilatación descontrolada:

Resistencias vasculares Hipotensión

Hipercoagulabilidad más hipofibrinólisis:

Microtrombosis No perfusión tisular

HIPOXIA TISULAR

SvO2 y ACIDOSIS LÁCTICA

Consecuencias de la lesión endotelial

SDMO

Existe una relación directa entre el desarrollo del SDMO y la mortalidad.

Los mecanismos del SDMO en la sepsis:

Alteraciones de la macrocirculación Alteraciones de la microcirculación Incapacidad de los tejidos para utilizar el O2, por disfunción mitocondrial:

• bloqueo en el ciclo deKebs• consumo de sustratos de la fosforilación oxidativa• inhibición enzimática • daño de membranas secundario al estrés oxidativo

Continuará...

Manifestaciones clínicas

I. Signos y síntomas de la

Infección

II. Signos y síntomas del cuadro

inflamatorio y disfunciones

orgánicas

I.- Signos y síntomas de la Infección

Localización

Patógeno

Virulencia

II.- Signos y síntomas generales dependientes de la respuesta inflamatoria:

Fiebre, escalofríos Taquipnea, disnea (ALI / SDRA) Taquicardia Hipotensión Afectación del estado general Alteración de la conciencia Oliguria, anuria Náuseas, vómitos

III.- Signos y síntomas secundarios a la disfunción de los distintos órganos:

Cardiocirculatorio Respiratorio Renal Hepático Metabólico Hematológico Otros

• Alteración del nivel de conciencia• Enlentecimiento del relleno capilar• Piel fría y sudorosa• Oliguria < 0,5 ml/K/h• pH < 7,30, Bicarbonato arterial<20 mEq/l• Hiperlactacidemia > 2 mmol/l• Aumento de la SVcO2 > 70%

HIPOTENSIÓN: TAM< 70mmHg, o 40 mmHg de TAS

HIPOPERFUSIÓN / HIPOXIA TISULAR:

Manifestaciones clínicas del fallo circulatorio

Patrón hemodinámico del shock séptico

PRECOZ TARDÍO

PRESIÓNARTERIAL

GASTO CARDÍACO

RESISTENCIASPERIFÉRICAS

SHOCK HIPERDINÁMICO

PA = GC X RP

Manifestaciones Respiratorias

● Lesión alveolar aguda (ALI): PO2/FiO2 <300

● Síndrome de distress respiratorio del adulto:PO2/FiO2 <200

TAQUIPNEA: Fr>30rpm, HIPOXÉMIA: PO2<80mmHg

• OLIGURIA: diuresis < 0,5 ml/Kg/h

• FRACASO RENAL AGUDO: RIFLE, AKI

Manifestaciones Renales

Manifestaciones Hepáticas

Colestatis intrahepática: Bilirrubina>3mg/dL

Hepatitis: Hipertransaminasemia moderada

Fracaso hepático: En casos graves, CID

Manifestaciones Neurológicas

• Alteraciones de conducta• Alteraciones del sensorio• Polineuropatía periférica

Diagnóstico

• Demostración de la Infección

• Presencia de signos de

Inflamación

• Valoración de la disfunción

orgánica

Bases del Diagnóstico

El diagnóstico del síndrome séptico es el de un proceso infeccioso y su repercusión en la función de los distintos órganos

Diagnóstico microbiológico

Toma de muestras para Gram y cultivo ANTES de iniciar el tratamiento antibiótico: Hemocultivo, orina, esputo, heces, líquidos biológicos: pleural,ascítico, LCR, heridas, drenados quirúrgicos,etc.

Repetir la toma de muestras si los cultivos iniciales han sido negativos, aunque

se haya iniciado tratamiento antimicrobiano.

Diagnóstico del proceso inflamatorio

• Clínico: fiebre, taquipnea, taquicardia...

• Analítico: leucocitosis, leucopenia,

• Hipotensión secundaria a sepsis

• Presencia de hipoperfusión tisular:

alteración de conciencia, oliguria,

lactacidemia, SvO2...

Diagnóstico de las disfunciones orgánicas

Cardiovascular● PA sistólica ≤ 90mmHg o PA media < 70 mmHg durante una

hora, pese a la reposición de volumen● Necesidad de vasotensores

Respiratorio● PaO2/FiO2 < 300● Ventilación mecánica

Renal● Diuresis <0,5ml/Kg/hora durante 1 hora pese a reanimación con

líquidos IV● Duplicación de niveles de Cr basal, o Cr basal > 2mg/dl

Hematológico● Trombocitopenia <100.000, o reducción a la mitad del nº de

plaquetas● Cociente internacional (INR) normalizado >1,5, TPP > 60seg

Hepático● Bilirrubina >2mg/ml, o duplicación de la Bilirrubina basal

Cardiovascular● PA sistólica ≤ 90mmHg o PA media < 70 mmHg durante una

hora, pese a la reposición de volumen● Necesidad de vasotensores

Respiratorio● PaO2/FiO2 < 300● Ventilación mecánica

Renal● Diuresis <0,5ml/Kg/hora durante 1 hora pese a reanimación con

líquidos IV● Duplicación de niveles de Cr basal, o Cr basal > 2mg/dl

Hematológico● Trombocitopenia <100.000, o reducción a la mitad del nº de

plaquetas● Cociente internacional (INR) normalizado >1,5, TPP > 60seg

Hepático● Bilirrubina >2mg/ml, o duplicación de la Bilirrubina basal

SOFA: Sepsis Organ Failure Assesment

> 5< 200 ml/d

3,5-4,9< 500 ml/d

2-3,41,2-1,9Creatinina

< 66-910-1213-14GCS

Dopa > 15*

NA > 0,1Dopa > 5*

NA 0,1Dopa-Dobuta*

5

< 70TA media

> 126-11,92-5,91,2-1,9Bilirrubina

< 20.000< 50.000< 100.000< 150.000Plaquetas

< 100 VM< 200 VM< 300< 400PaO2/FiO2

4321

* g/kg.min

Disfunción Fallo

Mortalidad según el nº de fallos orgánicos

Nº de órganos en fallo Mortalidad

1 21,8%

2 36%

3 52,5%

4 75,1%

5 86,1%

Marcadores de infección y sepsis

Marcadores de Infección

PCR (proteina C reactiva): • Marcador inespecífico de inflamación. • Producida en el hígado por la acción de la IL-6. • Su elevación no discrimina entre sepsis, sepsis grave o shock séptico.• Algunos autores encuentran que valores > 50-60 mg/dl indican presencia de

infección, con una buena sensibilidad pero pésima especificidad.

PCT (procalcitonina):• Producida en el tiroides. Sus niveles normales son< 0,1 ηg/ml. • En la sepsis parece producirse en el hígado, y los leucocitos mononucleares.• Las bacterias son el mayor estímulo para su producción. Los hongos lo hacen en

menor medida.• En adultos presenta una sensibilidad del 90-100 y una especificidad 70-80%• Aunque algunos trabajos no corroboran estos resultados, su utilización, en otros,

se ha seguido de un descenso en el nº de dias de tratamiento antibiótico• Presenta variaciones interpersonales

Niveles Procesos< 0,5 ηg/ml Infecciones víricas

Procesos inflamatorios no infecciosos

0,5-2 ηg/ml Politraumatizados, quemados,

postquirúrgicos>2 ηg/ml Sepsis

> 10 ηg/ml Sepsis grave, Shock séptico

Valores de Procalcitonina

Supuestos marcadores de Sepsis

Aumenta DisminuyeProductos bacterianos Endotoxina

Reactantes de fase aguda Proteina C reactivaLBP, Fibrinógeno

Albúmina, Prealbúmina

Lípidos Triglicéridos HDL, APO A1

Citoquinas TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10,IL-18

Moléculas de adhesión sE.selectina, sP-selectina, sICAM, sVCAM

Mediadores de la coagulación Dímeros D, Fibrinopéptido A, PAI-1, PDF

Antitrombina III, Proteina C activada

Productos de los neutrófilos Lactoferrina, elastasa, mieloperoxidasa,

Miscelánea Procalcitonina(PCT), lactato, troponina, óxido nítrico ,

proadrenomedulina

Tratamiento

¿Quién?¿Cuánd

o?

¿Dónde?

El tratamiento debe iniciarse en el momento y en el lugar

en el que se detecta o se sospecha la presencia de una

sepsis

¿Qué pacientes con sepsis deberían ser ingresados en un área de Medicina Intensiva?

Infe

cc

ión

TRATAMIENTO

DE LA SEPSIS

Fa

llo d

e ó

rgan

os

Hip

op

erf

us

ión

Pilares básicos del tratamiento

Tratamiento

Infe

cc

ión

TRATAMIENTO

DE LA SEPSIS

Fa

llo d

e ó

rgan

os

Hip

op

erf

us

ión

Pilares básicos del tratamiento

Tratamiento

Infección

Tratamiento del proceso infeccioso

* Antimicrobianos

* Drenaje Quirúrgico

* Recambio de dispositivos: catéteres, sondas, etc

Precoz CorrectoEmpírico

En la 1ª hora de diagnóstico

Desconocemos patógeno

De acertar depende la supervivencia

Cobertura amplia dependiendo de:

• Origen, foco, factores de riesgo del paciente etc.

• Grampositivos y Gramnegativos, incluso anaerobios,

hongos y virus

Shock séptico: cada hora de retraso en la administración de antibióticos eficaces condiciona

un aumento progresivo de la mortalidad.

Precoz

Administración de antimicrobianos eficaces IV en la PRIMERA HORA del

reconocimiento:

• del shock séptico (grado 1b) y • de la sepsis grave sin shock séptico

(grado 1c)

Precoz

Empírico

Uno o más antimicrobianos que tengan actividad contra todos los patógenos probables (bacterias y/o hongos o virus)

Penetración a concentraciones adecuadas en los tejidos sospechosos de ser la fuente de sepsis (grado 1b)

Combinación de antimicrobianos en pacientes : * Neutropénicos (grado 2B)

* Patógenos multirresistentes (acinetobacter y pseudomonas)(grado 2B )

Desescalar al antimicrobiano más apropiado tan pronto como se conozca susceptibilidad

Correcto

El tratamiento empírico inicial inapropiado se asocia a:

*mayor mortalidad a los 28 y 60 días *progresión de la respuesta inflamatoria Garnacho Montero y col. Crit Care Med 2003; 3(12):2742-2751

En pacientes con shock séptico el tratamiento inicial inapropiado se asoció a un riesgo de muerte claramente superior (OR,8,99;95% IC. 6,60-12,23) Kumar A et al. Chest 2009; 136:1237-1248

Infe

cc

ión

TRATAMIENTO

DE LA SEPSIS

Fa

llo d

e ó

rgan

os

Hip

op

erf

us

ión

Pilares básicos del tratamiento

Tratamiento

HIPOPERFUSIÓN TISULAR

Catéter venoso (central) Sondaje vesical Monitorización:

• Frecuencia respiratoria• Frecuencia cardíaca• Tensión arterial• Pulsioximetría• PVC• Diuresis

Catéter arterial

Abordaje del paciente con sospecha de Sepsis Grave

E. N Engl J Med 2001;345:1368-77

E. N Engl J Med 2001;345:1368-77

Descenso de la mortalidad intrahospitalaria:46,5% a 30,5% (p=0,009)

Mayor SvcO2:70,4 ±10.7% vs 65,3 ±11,4%

Menor concentración de lactato:3.0±4,4 vs 3,9 ±4,4

pH más alto:7,40 ±0,12 vs 7,36 ±0,12

Tratamiento de la hipoperfusión tisular en la Sepsis Grave: Objetivos primeras horas

TAM > 65 mmHg PVC ≥ 8 mmHg Gasto urinario > 0,5 ml/Kg/h SVcO2 > 70% Normalización del lactato

Rivers EP. Chest 2006; 129: 217-218Dellinger R P et al. CCM 2013; 41:580-637

Reposición de volumen

Mínimo a 30 ml/Kg de cristaloides, asociados o no a perfusión de

albúmina, hasta mejoría hemodinámica.El tipo de fluidos a utilizar :

CRISTALOIDES COLOIDES ALBÚMINA ??? (La utilización de albúmina en la resucitación de pacientes sépticos se asoció a disminución de la mortalidad) Delaney AP:CCM 2011

Transfusión de glóbulos rojos para alcanzar un hematocrito ≥ 30 % si la ScvO2 < 70% o SvO2 < 65%, tras repleción adecuada de volumen.

Se administrará bicarbonato si pH<7,15

Aminas

PRESORAS:NORADRENALINA:

• Es fundamentalmente un alfa agonista• Se utiliza a dosis de 0,2-1,3 μg/Kg/min

EPINEFRINA:• Alternativa o asociada a NAD

VASOPRESINA:• 0,01-0,04 unidades/min, asociado a NAD para conseguir el

objetivo o disminuir las dosis de NAD

INÓTROPAS:DOBUTAMINA:

• Es fundamentalmente un beta agonista• Se utiliza cuando el GC es bajo

Corticoides

Si a pesar del adecuado aporte de volumen y la administración de fármacos vasoactivos NO conseguimos alcanzar una TA adecuada .

Distintos estudios demuestran que los corticoides mejoran la TA aunque no disminuyen la mortalidad

Annane D, et al. JAMA 2002; 288:862-871Sprung CL, et al. N Engl J Med 2008; 358:111-124

Hidrocortisona:50 mg IV / 6h200 mg IV / 24h

Infe

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TRATAMIENTO

DE LA SEPSIS

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Pilares básicos del tratamiento

Tratamiento

FALLO DE ÓRGANOS

Soporte de funciones orgánicas

RESPIRATORIA:OxigenoterapiaVentilación mecánica:

RENAL:DiuréticosTécnicas de depuración extrarrenal

COAGULACIÓN:Aporte de factores de coagulaciónPlasma fresco, plaquetas.

NUTRICIÓN:Enteral, parenteral o mixta

METABOLISMO:Control de la glucemia: ≤ 180 mg/dl

“Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock” R. P. Dellinger, MD;J. M. Carlet, MD; H. Masur, MD; H. Gerlach, MD; T. Calandra, MD; J. Cohen, MD; J. Gea-Banacloche, MD, PhD; D. Keh, MD; J.C. Marshall, MD; M.M.Parker, MD; G. Ramsay, MD; J.L.Zimmerman, MD;

J-L Vincent, MD; M.M. Levy, MD; Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº 3; 858-873

Objetivos de la campaña:

DISMINUIR UN 25% LA MORTALIDAD POR SEPSIS

“Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and

septic shock” Paquete de medidas a implantar en las primeras 6

horas

Paquete de medidas a implantar en las primeras 24 horas

Crit Care Med 2013; 41(2):580-637

DOI: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af

2012

Mantener la glucemia por encima del límite inferior de lo normal y por debajo de 180 mg/dl después de iniciada la estabilización. (Van den Berghe G y col, 2001, 2003)

Administrar esteroides a dosis de stress sólo en el Shock Séptico cuando la hipotensión no responde al aporte de volumen y a las vasopresores: Hidrocortisona 50 mg IV c/ 6h. (Bollaert 1998, Annane 2002, Sprung 2008). 200 mg IV / 24h

Recientes estudios sugieren que la utilización a dosis bajas y de forma prolongada de corticoides, mejora la mortalidad a los 28 días. (Cochrane database of Systematic Reviews, 2004)

Control de la glucemia basal

Corticoides

Paquete de medidas para las primeras 24 horas

Ventilación mecánica protectora6 ml/Kg de pesoPresión plateau < 30 cm H2O

Podemos concluir que….

¡Por fin, por fin…¡

La Sepsis es:

Un problema de incidencia elevada

Causa una alta mortalidad

Se va incrementado

• Requiere un tratamiento enérgico y precoz en todas sus vertientes• Las primeras horas son cruciales para evitar la progresión del síndrome séptico y mejorar la supervivencia

SEPSIS

Copyright: Promoción 2006-2012

Muchas Gracias