SEPSIS:Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento.

Dra. Beatriz Galván GuijoHospital Universitario La Paz

Departamento de CirugíaUAM

“Salvo en casos excepcionales, parece que el paciente muera por la respuesta de su cuerpo a la infección más que por la propia infección."

Sir William Osler – 1904“The Evolution of Modern Medicine”

Busto que representa a Hipócrates de Cos (c. 460 a.C. - c. 370 a.C.)Museo Pushkin. Moscú

La palabra Sepsis viene del griego (sipsis) "podredumbre")

Situación clínica, desencadenada por una infección, en la que se produce una liberación exagerada de mediadores inflamatorios que sobrepasa el foco de la infección y se generaliza.

18.000.000 casos al año

1.400 muertos / día1 muerto / 4 segundos

En el mundo…

Sepsis: 367 casos/ 100.000 personas/año

Sepsis grave: 104/ 100.000 personas/año

Shock Séptico: 31 casos / 100.000personas/año

En España…

Incremento anual del 13%

David F. Gaieski Crit Care Med 2013; 41:1167–117

Incidencia

Sepsis grave

US población

Sepsi

s C

ase

s (x

10

3)

Tota

l U

S P

opula

tion (

mill

ion)

1,800

800

1,400

1,000

1,200

1,600

600

300

400

500

2001 2025 2050

Tratamientos más agresivosProcedimientos más invasoresMayor supervivencia de los individuos más susceptibles: ancianos, neonatos, enfermos crónicos, politraumatizados, quemados, inmunodeprimidos, oncológicos……

Adapted from Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29:1303-10.

Global: 28%Sepsis Grave: 28,6%Shock Séptico: 50%

Mortalidad

David F. Gaieski Crit Care Med 2013; 41:1167–117

Relativa

Global

Mortalidad

Es mayor que la del IAM

Mortalidad

Definiciones

Conferencia Consenso 1991(ACCM, SCCM)

SIRSINFECCIÓN

The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest. 1992;101:1644-1655.

BACTERIAS

HONGOS

PARÁSITOS

VIRUS

OTROS

SEPSIS

PANCREATITIS

TRAUMA

QUEMADOS

OTROS

SIRS. Infección. Sepsis

Chest. 1992;101(6):1644-1655. doi:10.1378/chest.101.6.1644

Conferencia Consenso (ACCM, SCCM)

1991

* Síndrome Séptico:• Sepsis: SIRS + Infección

• Sepsis Grave: Sepsis + hipoperfusión, hipotensión o disfunción de órganos

• Shock séptico: Sepsis grave con disfunción circulatoria

* SIRS al menos dos de:

* Síndrome de Disfunción Multiorgánica: Alteración progresiva de la función de los órganos de un paciente, con enfermedad aguda grave, incapaz de mantener su homeostasis sin ayudas.

• Fiebre: Tª > 38ºC o Hipotermia < 36ºC• Taquicardia: Fc > 90 lpm• Leucocitosis > 12.000, o Leucopenia < 4.000

o nº de Cayados > 10%

• Hiperventilación: Fr > 20 rpm, o • Hipocapnia: PaCO2 < 32 torr

Conferencia internacional para las definiciones de

SEPSIS: 2001 (ACCP/SCCM/ESICM/ATS/SIS)

Dr. Richard Phillip Dellinger Dr. Mitchell Levy

Definiciones 2001:

Sepsis: presencia (probable o documentada) de una infección que se acompaña de manifestaciones sistémicas.

Sepsis grave: sepsis que cursa con hipotensión inducida por sepsis o signos de hipoperfusión tisular o disfunción de órganos.

Shock Séptico: Hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de un adecuado aporte de fluidos.

Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al; SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis DefinitionsConference. Crit Care Med 2003; 31:1250–1256

Criterios diagnósticos de sepsis :

Infección documentada o sospechada y alguno de los siguientes signos/síntomas:

Generales: Tª > 38,3ºC o < 36ºC Frecuencia cardíaca > 90 lpm Taquipnea: F respiratoria > 20 rpm / PCO2 < 32 torr Alteración del nivel de conciencia Edema significativo o balance + de líquidos > 20 ml/Kg/24h Hiperglucemia > 140 mg/dl en ausencia de diabetes

Inflamatorios: Leucocitosis > 12.000 o Leucopenia <4000 Leucocitos normales pero > 10% de formas inmaduras PCR más de dos veces su valor normal Procalcitonina más de dos veces su valor normal

Hemodinámicos: Hipotensión arterial ( TAS < 90 mmHg, PAM <70 mmHg o

descenso > 40 mmHg en adultosDisfunción de órganos:

Hipoxemia PO2 / FiO2 < 300 Oliguria: diuresis < 0,5 ml/K/h durante 2h, Incremento de la creatinina sérica > 0,5 mg/ml Alteraciones de la coagulación: INR > 1,5 o TTPa > 60s Trombocitopenia < 100.000 Ileo Hiperbilirrubinemia > 2 mg/ml

Alteraciones en la perfusión: Hiperlactacidemia > 1 mmol/L

Criterios diagnósticos de sepsis grave:

Hipotensión inducida por sepsis: PAS < 90 mmHg, o PAM <70 mmHg o descenso > 40 mmHg de

la presión arterial habitual, en ausencia de otras causas de hipotensión.

Infección documentada o sospechada que produce: hipotensión, hipoperfusión tisular y/o disfunción de órgano

Hipoperfusión tisular Lactato > 2 mmol/L Enlentecimiento del relleno capilar Alteración de conciencia

Criterios diagnósticos de sepsis grave: Disfunción de órganos:

Renal: •

Diuresis < 0,5 ml/Kg/h durante más de dos horas a

pesar de adecuado aporte de fluidos.• Creatinina plasmática >2,0 mg/dl

Pulmonar: • PaO2/FiO2 < 250 en ausencia de neumonía• PaO2/FiO2 < 200 en presencia de neumonía

Hemodinámico:• Hipotensión inducida por sepsis que persiste durante

más de una hora , pese a la reposición de volumen• Necesidad de vasopresores• SvcO2< 70%

Coagulación:• Plaquetas < 100.000• Coagulopatía ( INR > 1,5 o TTP > 60 segundos)

Hepático: • Bilirrubina plasmática > 2 mg/dl

Intestinal: ÍleoNeurológico: Alteración de conciencia

Criterios diagnósticos de Shock Séptico:

Shock Séptico: • Hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de un adecuado aporte de fluidos. • Requiere la administración de vasopresores.• Signos de hipoperfusión: Oliguria

Lactato ≥ 4 mml/l

Sepsis grave que cursa con fallo hemodinámido

Síndrome de disfunción multiorgánica: SDMO

Alteración progresiva de la función delos órganos de un paciente, con enfermedad aguda grave, incapaz de mantener su homeostasis sin ayudas

Conferencia de Consenso ACCP/SCCM, 1991

Primario: Es precoz. Se atribuye directamente al insultoSecundario: Es tardío. Es consecuencia de la respuesta del huésped

Sistema para estratificar los pacientes con sepsis por: *el riesgo basal para tener una mala evolución *potencial respuesta a la terapia

Sistema PIRO

Presente Futuro

PredisposiciónEdad, sexo, patología previa, estado inmunológico, etc

Polimorfismos genéticos

InfecciónCultivos y sensibilidad de los microorganismos

Ensayos sobre productos bacterinos, genes transcriptores

RespuestaSIRS, otros signos de sepsis, PCR, PCT

Terapias contra mediadores especíicos

Disfunción

Orgánica

MODS, SOFA, etc Terapias anticipadas sobre mediadores precoces, germenes,

Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al; SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS:2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31:1250–1256

Infección

SDMO

FISIOPATOLOGÍA

AGRESIÓNINICIAL

RESPUESTA SISTÉMICA

Respuesta local

antiinflamatoriaRespuesta local

antiinflamatoriaRespuesta local

proinflamatoriaRespuesta local

proinflamatoria

CARSSIRS MARS

Mediadoresproinflamatorios

Mediadores antiinflamatorios

AGRESIÓNINICIAL

HOMEOSTASIS

Respuesta proinflamatoria descontrolada

Respuesta antiinflamatoria descontrolada

Situación clínica, desencadenada por una infección, en la que se produce una liberación exagerada de mediadores inflamatorios que sobrepasa el foco de la infección y se generaliza.

Inflamación intravascular maligna:

Inflamación: las características de la respuesta en la sepsis son exageraciones de la respuesta normal a la infección

Intravascular: la sangre distribuye y dispersa los mediadores inflamatorios que habitualmente están confinados al intersticio del foco

maligna: porque es descontrolada, no regulada y autosostenida

Sepsis

Infección

Reconocimiento

Activación/Ampliación

RESPUESTA EFECTORA

RESPUESTA HUMORAL

RESPUESTA CELULAR

EFECTO BIÓLOGICO

PAMP-receptores celulares

COAGULACIÓN/FIBRINOLISISQUININASCOMPLEMENTOPROTEASAS

MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN

LESIÓN ENDOTELIAL

RESPUESTA CELULAR:

CÉLULAS DEL SISTEMA INMUNITARIO:Células linfoides:

• Linfocitos B• Linfocitos T• NK

Células mieloides: Fagocitos Mononucleares:

• Monocitos• Macrófagos

Granulocitos:• Neutrófilos• Eosinófilos• Basófilos

Mastocitos

Células dendríticas

PRRs: RECEPTORES

PAMPsLipopolisacárido (Gram-)Peptidoglicano, Ác.Lipoteicoico (Gram+)Zymosano (Hongos)Mananos (Hongos)

TLRs (toll-like receptors)

NOD (nucleotide-olgomerization domain)

RIG-I (retinoic-acid-inducible I)

TREM-1(triggering receptor expressed on myeloid )

MDL-1 (myeloid DAP12-associating lectin)

HLA-I, IIBCR (cell B receptor)

Reconocimiento de la señal….

DAMPs (alarminas)

Moléculas liberadas de células dañadas.RNA, DNA extracelular

Tipos de moléculas asociadas a patógenos, procedencia y receptores

PAMPs Origen microbiano Receptor

LPS Pared del Gram - TLR4,CD14,TREM-1,receptor de integrina β2

Ac Lipoteicoico Pared del Gram + TLR2

Mananos Pared del hongo Receptor de mananosa, proteinas fijadoras de manano

Peptidoglicano Pared bacteriana TLR2, PGRP

Zimosan Hongos TLR2, TLR6

Lipoproteinas Pared bacteriana TLR2

Desconocido Compuesto de superficie en la Neisseria

TLR1, TLR2

Flagelos Bacterias TLR5

RNA RNA Viral TLR3

Núcleo

Membrana celular:

TLR4

MyD88

Cascada de las cinasas

Degradación del Ikβ

NF-kβ I kβ

Inducción de la transcripciónPromotor

LPS-LBPCD14

Monocitos,

Granulocitos,

linfocitos

TREM-1DAP 12

CDII2/CD18

CD14

N0D1/N0D2

Genes para producir:

• Citoquinas: TNFα, IL-1β,

• Moléculas de adhesión

• iNOS, ciclooxigenasa• Quimiocinas

Respuesta innata: Respuesta inmediata desencadenada por el contacto entre los PAMP microbianos y sus receptores correspondientes en las células inflamatorias:

PAMs TLRs Citoquinas proinflamatorias: TNF, IL-1 ICAM-1(moléculas de adhesión intercelular) IVAM-1 (moléculas de adhesión vascular)

PAMs PMN Moléculas de adhesión al endotelio vascularPAMs célula endotelial Moléculas de adhesión para leucocitos

• Fagocitos: Macrófagos, Neutrófilos, Células Dendríticas• Células citotóxicas: NK, L-B, L-T epiteliales

Respuesta adaptativa:Específica, tardíaActivada por PAMP, macrófagos, c.dendríticas, citoquinas. La componen:• Respuesta humoral específica• Respuesta celular adaptativa

Amplifica la respuesta innata

Linfocitos B: producen inmunoglobulinas (Ac) que se unen a los microorganismos facilitando su presentación a las células NK y neutrófilos, para su destrucción. Activados por L-ThLinfocitos T: Facilitadores:Tipo 1 (Th1) segregan citoquinas proinflamatorias, Tipo 2 (Th2) segregan citoquinas antiinflamatorias Citotóxicos: capacidad efectora Supresores: Desmontan la respuesta para finalizarla

Transmisores y amplificadores de la respuesta inflamatoria:

Mediadores de la inflamación

Citoquinas y Quemokinas

Aminas Vasoactivas: Histamina, Serotonina

Proteínas Plasmáticas: Complemento, Coagulación

Ácido Araquidónico y sus Metabolitos

Factor Activador de Plaquetas

Oxido Nitrico

Radicales Libres de Oxígeno

Neuropéptidos

Constituyentes Lisosómicos de Leucocitos

Mediadores Inflamatorios

Dónde de producen

Su acción fundamental es la regulación de los mecanismos de la inflamación.

Pueden ser pro-inflamatorias y anti-inflamatorias

Las citoquinas • Son proteínas pequeñas, secretadas por las células de la inmunidad innata y adaptativa, endoteliales, epiteliales. • Son producidas en respuesta a microorganismos y otros antígenos• Son los agentes responsables de la comunicación y activación intercelular. • Regulan la función de otras células • A menudo influyen en la síntesis y las acciones de otras citoquinas.• Acción autocrina, paracrina, endocrina• Cada citoquina se une a un receptor de superficie celular específico generando cascadas de señalización intracelular

Citoquinas

Mediadores primarios de la inflamación: CITOQUINAS

Inflamatorias: macrófagos, neutrófilos, linfocito Th1 TNFα, IL-1β,IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, IFN-γ, G-CSF , GM-CSF Oxido-nítrico sintetasa, Ciclooxigenasa 2. MIF

Antiinflamatorias: producidas por los linfocitos Th2, inhiben la síntesis o bloquean la acción de IL-1β, TNFα y otras citoquinas proinflamatorias:

IL-10, IL-4, IL-6, L-13, y TGF-β(factor transformador del crecimiento)

Antagonistas de los receptores de la IL-1β (IL-1ra)

Receptores solubles de IL-1,TNFα: R-I y R-II, IL-8

Mediadores secundarios de la inflamaciónMEDIADORES LIPÍDICOS:(Fosfolipasa A2)

Metabolitos del ác. araquidónico: - Prostaglandinas: PGE2,PGE4,PGD2, PGF2 (Ciclooxigenasa)

- Tromboxanos: TXA2, TXB2 - Leucotrienos: B4, C4, D4 (lipooxigenasa)

PAF

RLO (Neutrófilo- Xantina oxidasa) : - Anión superóxido: O2- - Peróxido de Hidrógeno: H2O2 - Radical hidroxílico: HO

NO, MOLÉCULAS DE ADHESIÓN (Endotelio) : - Selectinas (ELAM-1), Integrinas (CD-11, CD-18), Inmunoglobulinas ( ICAM-1, ICAM-2)PROTEINASAS: - Elastasa, Colagenasa, Catepsinasa, 1-PA, etc.

IL-1,

TNF

• Los mismos estímulos que desencadenan la respuesta inflamatoria van a provocar la respuesta antiinflamatoria.

• La respuesta antiinflamatoria comienza algo después que larespuesta inflamatoria pero dura mucho más en el tiempo.

Respuesta antinflamatoria: CARS

Respuesta antinflamatoria o Contrainflamatoria (CARS)

• Sobreproducción de IL-10• Capacidad disminuida de los monocitos para producir

citocinas proinflamatorias: TNF, IL-6, IL-12• HLA-DR monocitarias < 39 % • Hay una estimulación de la apoptosis de las células

inmunes: CD4, CD8, LT, LB y CD• Reflejo neuroinflamatorio (n.vago, liberación de acetilcoina,

inibición de macrófagos)

El efecto neto es una pérdida de la capacidad de defensa contra la invasión de patógenos: vulnerabilidad ante nuevas infecciones

Respuestas Inflamatorias potenciales en la sepsis

Richard S Hotchkiss.Lancet Infect Dis 2013; 13: 260–68

La intensidad de la respuesta inflamatoria inicial y el desarrollo de la respuesta contrainflamatoria van a estar determinadas por:

• Virulencia del patógeno• Carga bacteriana• Factores genéticos del huésped• Edad• Comorbilidades

Respuestas Inflamatorias potenciales en la sepsis

Richard S Hotchkiss.Lancet Infect Dis 2013; 13: 260–68

RESPUESTA HUMORAL: COAGULACIÓN / FIBRINÓLISIS

Mantenimiento de la Homeostasis

Plasminógenot-PAPlasmina

Antitrombina IIIProteina C/SIPFT

ANTICOAGULANTES FIBRINOLÍTICOS

Homeostasis

Pérdida de la homeostasis en la sepsis

Homeostasis

Coagulación

In

flamació

n

* Mediadores inflamatorios* Lesión endotelial

* Expresión del factor tisular* Producción de Trombina

* Reducción de: Proteina C, Proteina

S, Antitrombina III y

TFPI* Incremento PAI-1* Incremento TAFIa* Agotamiento t-PA

Anticoagulantes

F

ibrinólis

is

INCREMENTO DE LA COAGULACIÓN

DESCENSO DE LOS INHIBIDORES DE LA COAGULACIÓN

BLOQUEO DE LA FIBRINÓLISIS

TROMBOSIS INTRAVASCULAR

E- selectina

RLO, TNFα, IL-1,Proteasas

HIPERCOAGULABILIDAD HIPOFIBRINÓLISIS

NO

LESIÓN ENDOTELIAL

-Alt PERMEABILIDAD-MICROTROMBOSIS-Alt TONO VASCULAR

PMN

VASODILATACIÓN

CITOQUINASBRADIQUININASPAF

Lesión de la pared endotelial:

Permeabilidad Pérdida de líquidos IV

Vasodilatación descontrolada:

Resistencias vasculares Hipotensión

Hipercoagulabilidad más hipofibrinólisis:

Microtrombosis No perfusión tisular

HIPOXIA TISULAR

ACIDOSIS LÁCTICA

Consecuencias:

Microcirculación Sublingual Normal

Microcirculación Sublingual en el Shock

• Disminución de la densidad capilar funcional

• Aumento de la heterogeneicidad de la perfusión

• Incremento de zonas de capilares perfundidos intermitentemente o no perfundidos

D De Backer et al. Crit Care Med 2003

Derek C. Angus, M.D and Tom van der Poll, MDn engl j med 369;august 29, 2013

• Isquemia tisular

• Lesión citopática por acción directa de mediadores sobre el sistema mitocondrial

• Variaciones de la Apoptosis: aumentada: la de c. dendríticas y linfocitos

menor aclaramiento de gérmenes

disminuidad: la de macrófagos y PMN

mantenimiento de la respuesta inflamatoria

SDMO

Lesión Tisular

Continuará...

Manifestaciones clínicas

• Signos y síntomas de la Infección:

• Signos y síntomas de la repuesta inflamatoria y de las disfunciones orgánicas

Localización

Patógeno

Virulencia

• Hiperlactacidemia > 1 mmol/l• Alteración del nivel de conciencia• Enlentecimiento del relleno capilar• Piel fría y sudorosa• Oliguria < 0,5 ml/K/h• Aumento de la SVcO2 > 70%

HIPOTENSIÓN: TAM< 70mmHg, o 40 mmHg de TAS que requiere aporte de líquidos IV e incluso fármacos vasoactivos.

HIPOPERFUSIÓN / HIPOXIA TISULAR:

Disfunción circulatoria

Patrón hemodinámico del shock séptico

PRECOZ TARDÍO

PRESIÓNARTERIAL

GASTO CARDÍACO

RESISTENCIASPERIFÉRICAS

SHOCK HIPERDINÁMICO

PA = GC X RP

Disfunción pulmonar

● PO2/FiO2 <300 en ausencia de neumonía

● PO2/FiO2 <200 si existe neumonía

TAQUIPNEA: Fr>30rpm, HIPOXÉMIA: PO2<80mmHg

Disfunción renal

• OLIGURIA: - diuresis < 0,5 ml/Kg/h durante más de

dos horas

- elevación de la Cr sérica > 2 mg/dl

• FRACASO RENAL AGUDO: RIFLE, AKI

Disfunción sanguínea

Disfunción digestiva

• Intolerancia a la alimentación • Ileo

• Plaquetas < 100.000

• Coagulopatía: INR > 1,5 o TTO > 60 segundos

Disfunción hepática

Colestatis intrahepática: Bilirrubina > 2mg/dLHepatitis: Hipertransaminasemia moderada

Fracaso hepático: En casos graves, CID

Disfunción neurológica

• Alteraciones de conciencia• Alteraciones del sensorio• Polineuropatía periférica

HEPÁTICAS: . Albúmina . Proteinas de fase agudaNEUROENDOCRINAS: . Insuficiencia suprarrenal relativa METABÓLICAS: . Alt Metabolismo Intermediario: Neoglucogénesis . Hipercatabolismo protéico: Autocanibalismo . Hiperlipólisis: Ac Grasos, Triglicéridos

Alteraciones metabólicas

Diagnóstico

• Demostración de la Infección

• Presencia de signos de

Inflamación

• Valoración de la disfunción

orgánica

El diagnóstico del síndrome séptico es el de un proceso infeccioso y su repercusión en la función de los distintos órganos

Diagnóstico microbiológico

Toma de muestras para Gram y cultivo ANTES de iniciar el tratamiento antibiótico:

Hemocultivo, orina, esputo, heces, líquidos biológicos: pleural,ascítico, LCR, heridas, drenados quirúrgicos,etc.

Repetir la toma de muestras si los cultivos iniciales han sido negativos, aunque

se haya iniciado tratamiento antimicrobiano.

Diagnóstico del proceso inflamatorio

• Clínico: fiebre, taquipnea, taquicardia...

• Analítico: leucocitosis, leucopenia,

• Hipotensión secundaria a sepsis

• Presencia de hipoperfusión tisular: alteración de conciencia, oliguria,

lactacidemia, SvO2...

Marcadores de Inflamación / Infección

PCR (proteina C reactiva): • Marcador inespecífico de inflamación. • Producida en el hígado por la acción de la IL-6. • Su elevación no discrimina entre sepsis, sepsis grave o shock séptico.• Algunos autores encuentran que valores > 50-60 mg/dl indican presencia de

infección, con una buena sensibilidad pero pésima especificidad.

PCT (procalcitonina):• Producida en el tiroides. Sus niveles normales son< 0,1 ηg/ml. • En la sepsis parece producirse en el hígado, y en los leucocitos mononucleares.• Las bacterias son el mayor estímulo para su producción. Los hongos los virus lo

hacen en menor medida.• En adultos presenta una sensibilidad del 90-100 y una especificidad 70-80%• Más elevada cuanto más grave es la sepsis, pero es la rapidez en su descenso lo que

se relaciona con la mortalidad.• Buenos resultados para control del tratamiento antimicrobiano• Presenta variaciones interpersonales

Karlsson et al. Critical Care 2010, 14:R205 Hohn et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:158

Diagnóstico de las disfunciones orgánicas

SOFA: Sepsis Organ Failure Assesment

> 5< 200 ml/d

3,5-4,9< 500 ml/d

2-3,41,2-1,9Creatinina

< 66-910-1213-14GCS

Dopa > 15*

NA > 0,1Dopa > 5*

NA 0,1Dopa-Dobuta*

5

< 70TA media

> 126-11,92-5,91,2-1,9Bilirrubina

< 20.000< 50.000< 100.000< 150.000Plaquetas

< 100 VM< 200 VM< 300< 400PaO2/FiO2

4321

* g/kg.min

Disfunción Fallo

Mortalidad según el nº de fallos orgánicos

Nº de órganos en fallo Mortalidad

1 21,8%

2 36%

3 52,5%

4 75,1%

5 86,1%

Marcadores de sepsis

IL-6IL-10

TNFαIL-1

horas

Niveles de citoquinas en plasma

Citoquinas:• Vida media muy corta

• No se liberan al mismo tiempo

Niveles Procesos< 0,5 ηg/ml Infecciones víricas

Procesos inflamatorios no infecciosos

0,5-2 ηg/ml Politraumatizados, quemados,

postquirúrgicos>2 ηg/ml Sepsis

> 10 ηg/ml Sepsis grave, Shock séptico

Valores de Procalcitonina

Supuestos marcadores de Sepsis

Aumenta DisminuyeProductos bacterianos Endotoxina

Reactantes de fase aguda Proteina C reactivaLBP, Fibrinógeno

Albúmina, Prealbúmina

Lípidos Triglicéridos HDL, APO A1

Citoquinas TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10,IL-18

Moléculas de adhesión sE.selectina, sP-selectina, sICAM, sVCAM

Mediadores de la coagulación Dímeros D, Fibrinopéptido A, PAI-1, PDF

Antitrombina III, Proteina C activada

Productos de los neutrófilos Lactoferrina, elastasa, mieloperoxidasa,

Miscelánea Procalcitonina(PCT), lactato, troponina, óxido nítrico ,

proadrenomedulina, HLA-DR

Tratamiento

¿Quién?¿Cuánd

o?

¿Dónde?

El tratamiento debe iniciarse en el momento y en el lugar

en el que se detecta o se sospecha la presencia de una

sepsis

Infe

cció

n

TRATAMIENTO

DE LA SEPSIS

Fallo

de

órga

nos

Hip

oper

fusi

ón

Pilares básicos del tratamiento

Infe

cció

n

TRATAMIENTO

DE LA SEPSIS

Fallo

de

órga

nos

Hip

oper

fusi

ón

Pilares básicos del tratamiento

Infección

Tratamiento del proceso infeccioso

* Antimicrobianos

* Drenaje Quirúrgico

* Recambio de dispositivos: catéteres, sondas, etc

Precoz CorrectoEmpírico

En la 1ª hora de diagnóstico

Desconocemos patógeno

De acertar depende la supervivencia

Cobertura amplia dependiendo de:

• Origen, foco, factores de riesgo del paciente etc.

• Grampositivos y Gramnegativos, incluso anaerobios,

hongos y virus

Shock séptico: cada hora de retraso en la administración de antibióticos eficaces condiciona

un aumento progresivo de la mortalidad.

Precoz

Urgencias infectológicas

Fiebre en inmunodeprimidos:• Neutropenia febril• Esplenectomizados

MeningitisEndocarditisCelulitis aguda necrotizanteSepsis

Administración de antimicrobianos eficaces IV en la PRIMERA

HORA del reconocimiento:

• del shock séptico (grado 1b) y • de la sepsis grave sin shock séptico (grado 1c)

Precoz

Empírico

Uno o más antimicrobianos que tengan actividad contra todos los patógenos probables (bacterias y/o hongos o virus)

Penetración a concentraciones adecuadas en los tejidos sospechosos de ser la fuente de sepsis (grado 1b)

Combinación de antimicrobianos en pacientes : * Neutropénicos (grado 2B)

* Patógenos multirresistentes (acinetobacter y pseudomonas)(grado 2B )

Desescalar al antimicrobiano más apropiado tan pronto como se conozca susceptibilidad

Correcto

El tratamiento empírico inicial inapropiado se asocia a:

*mayor mortalidad a los 28 y 60 días *progresión de la respuesta inflamatoria Garnacho Montero y col. Crit Care Med 2003; 3(12):2742-2751

En pacientes con shock séptico el tratamiento inicial inapropiado se asoció a un riesgo de muerte claramente superior (OR,8,99;95% IC. 6,60-12,23) Kumar A et al. Chest 2009; 136:1237-1248

Control del foco

* Drenaje Quirúrgico

* Recambio de dispositivos: catéteres, sondas, etc

En las primeras 12 horas. (grado1C)

Infe

cció

n

TRATAMIENTO

DE LA SEPSIS

Fallo

de

órga

nos

Hip

oper

fusi

ón

Pilares básicos del tratamiento

HIPOPERFUSIÓN TISULAR

Catéter venoso (central) Sondaje vesical Monitorización:

• Frecuencia respiratoria• Frecuencia cardíaca• Tensión arterial• Pulsioximetría• PVC• Diuresis

Catéter arterial

Abordaje del paciente con sospecha de Sepsis Grave

Tratamiento de la Hipoperfusión

Aporte adecuado de O2 a los tejidos

ACCM / SCCM. Crit Care Med 1999

Sepsis = Aporte inadecuado de O2 a los tejidos

Para ello…

Contenido arterial de O2• Hgb > 7 g/dl• Sat O2 > 90%• pO2

PA: Gasto cardíaco:• Reposición del volumen circulatorio

• Aporte de fármacos vasotensores y/o

inotropos

Rivers EP. Chest 2006; 129: 217-218

Objetivos de la Resucitación inicial

EN LAS PRIMERAS 6H :

TAM > 65 mmHg PVC ≥ 8 mmHg Gasto urinario > 0,5 ml/Kg/h SvcO2 > 70%, SvO2 mixta > 65% Normalización del lactato

Rivers EP. Chest 2006; 129: 217-218Dellinger R P et al. CCM 2013; 41:580-637

Reposición de volumen

Mínimo: 30 ml/Kg de cristaloides, asociados o no a

perfusión de albúmina, hasta mejoría hemodinámica y/o del Lactato.

(La utilización de albúmina en la resucitación de pacientes sépticos se asoció a disminución de la mortalidad). Delaney AP:CCM 2011

• Se administrará bicarbonato si pH<7,15

Aminas

PRESORAS:NORADRENALINA:

• Es fundamentalmente un alfa agonista• Se utiliza a dosis de 0,2-1,3 μg/Kg/min

EPINEFRINA:• Alternativa o asociada a NAD

VASOPRESINA:• 0,01-0,04 UI/min, asociado a NAD para conseguir el

objetivo o disminuir las dosis de NAD

INÓTROPAS:DOBUTAMINA:

• Es fundamentalmente un beta agonista• Se utiliza cuando el GC es bajo

Corticoides

Si a pesar del adecuado aporte de volumen y la administración de fármacos vasoactivos NO

conseguimos alcanzar una TA adecuada .

Distintos estudios demuestran que los corticoides mejoran la TA aunque no disminuyen la mortalidad

Annane D, et al. JAMA 2002; 288:862-871Sprung CL, et al. N Engl J Med 2008; 358:111-124

Hidrocortisona:50 mg IV / 6h200 mg IV / 24h

Infe

cció

n

TRATAMIENTO

DE LA SEPSIS

Fallo

de

órga

nos

Hip

oper

fusi

ón

Pilares básicos del tratamiento

FALLO DE ÓRGANOS

Soporte de funciones orgánicas

RESPIRATORIA:OxigenoterapiaVentilación mecánica:

RENAL:DiuréticosTécnicas de depuración extrarrenal

COAGULACIÓN:Aporte de factores de coagulaciónPlasma fresco, plaquetas.

NUTRICIÓN:Enteral, parenteral o mixta

METABOLISMO:Control de la glucemia: ≤ 180 mg/dl

DISMINUIR UN 25% LA MORTALIDAD POR SEPSIS

Fase I.- Declaración de Barcelona Octubre 2002

Crit (Care Med. 2004; 32:858 –873)

Fase II.-

Fase III.-

(Crit Care Med 2010; 38:367–374)

Crit Care Med 2013; 41(2):580-637

DOI: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af

“Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and

septic shock”

Paquete de medidas terapéuticas que deben implantarse en las primeras horas del diagnóstico o

sospecha de la sepsis

Paquetes de medidas = “Bundles”

Podemos concluir que….

¡Por fin, por fin…¡

La Sepsis es:

Un problema de incidencia elevada

Causa una alta mortalidad

Se va incrementado

• Requiere un tratamiento enérgico y precoz en todas sus vertientes• Las primeras horas son cruciales para evitar la progresión del síndrome séptico y mejorar la supervivencia

Severe Sepsis and Septic ShockDerek C. Angus, M.D., M.P.H., and Tom van der Poll, M.D., Ph.D.N Engl J Med 2013;369:840-51.DOI: 10.1056/NEJMra1208623

Surviving Sepsis Campaign: InternationalGuidelines for Management of Severe Sepsisand Septic Shock: 2012R. Phillip Dellinger, MD1; Mitchell M. Levy,Crit Care Med 2013; 41 (2): 580-637

Bibliografía recomendada

Muchas Gracias