SEPSIS-­‐2:  Fisiopatología,  Mediadores,  Diagnós;co  y  Tratamiento.  

Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz

Departamento de Cirugía UAM

Manifestaciones  clínicas  

•  Signos  y  síntomas  de  la  Infección:  

•  Signos  y  síntomas  de  la  repuesta  inflamatoria            y  de  las  disfunciones  orgánicas  

Localización  

Patógeno  

Virulencia  

Signos  y  síntomas  del  proceso  inflamatorio:  

Ø     Afectación  del  estado  general    Ø     Fiebre  o  hipotermia,  escalofríos  Ø     Taquipnea  Ø     Taquicardia  Ø       Hipotenso    Ø     Piel  caliente  o  fría  y  sudorosa  Ø     Alteración  de  la  conciencia  Ø     Náuseas,  vómitos  Ø       Petequias,  equimosis  ……    

Signos  y  síntomas  de  la  disfunción  de  los  dis9ntos  órganos  proceso  inflamatorio:  

•     Alteración  del  nivel  de  conciencia  •     Enlentecimiento  del  relleno  capilar  •     Piel  fría  y  sudorosa  •     Oliguria  <  0,5  ml/K/h  

•     Hiperlactacidemia    >  2  mmol/l    •     pH  <  7,30,    Bicarbonato  arterial<20  mEq/l  •     SVcO2  <  65%  

Hipotensión:  TAM<  70mmHg,  o      40  mmHg  de  TAS  habitual.  

   Taquicardia:  Fc  >  90  lpm.  

Hipoperfusión:  

Disfunción  circulatoria  

Patrón  hemodinámico  del  shock  sép9co  

PRECOZ TARDÍO

PRESIÓN ARTERIAL

GASTO CARDÍACO

RESISTENCIAS PERIFÉRICAS

SHOCK HIPERDINÁMICO

PA  =  GC  x  RVS  

Disfunción    pulmonar  

● Disfunción pulmonar: •  PO2/FiO2 <250

● Síndrome de distres respiratorio del adulto: •  PO2/FiO2 <200 •  Infiltrados pulmonares bilaterales

TAQUIPNEA: Fr>30rpm. HIPOXÉMIA: PO2<80mmHg

Disfunción  renal  

•  OLIGURIA: -  diuresis < 0,5 ml/Kg/h durante más de dos horas

- elevación de la Cr sérica > 2 mg/dl  

•  FRACASO RENAL AGUDO: RIFLE, AKI

Disfunción  hepá9ca  

Colesta;s  intrahepá;ca:    Bilirrubina  >  2mg/dL  

Hepa;;s:      Hipertransaminasemia  moderada  

Fracaso  hepá;co:    En  casos  graves,  CID

Disfunción  neurológica  

•   Alteraciones  de  conciencia  •     Alteraciones  del  sensorio  •     Polineuropa[a  periférica  

Disfunción  sanguínea  

Disfunción  diges9va  •  Alteración  de  la  mo]lidad:  

ü     Intolerancia  a  la  alimentación    ü     Íleo    

•     Atrofia  de  la  mucosa:  ü   Aumento  de  la  permeabilidad  de  la  pared          intes]nal  (pérdida  de  la  función  barrera)

         

•  Leucocitosis  >  12.000  o  leucopenia  <  4.000    •     Plaquetas  <  100.000  •     Coagulopa[a:  INR  >  1,5  o  TTP  >  60  seg.  •     Anemia    

HEPÁTICAS:    •           Albúmina  •           Proteinas  de  fase  aguda              NEUROENDOCRINAS:  •           Insuficiencia  suprarrenal  rela]va      METABÓLICAS:  •           Hiperglucemia:  

 Neoglucogénesis    Resistencia  a  la  Insulina    

•           Hipercatabolismo  protéico:  Autocanibalismo  •           Hiperlipólisis:        Ac  Grasos,        Triglicéridos                                                              

Alteraciones  metabólicas  

Diagnóstico

   

•  Demostración de la Infección

•  Valoración de la disfunción orgánica

Diagnós9co  de  Infección  

Cul$vos:      Toma  de  muestras  para  Gram  y  cul]vo  ANTES  de  

                           iniciar  el  tratamiento  an]bió]co:  Hemocul]vos,                                orina,  esputo,  LCR,  heridas,  etc    Pruebas  de  imagen:  simple,  TAC  

Ecogra6a  Analí$ca:  Lactato,  Hct,  Hgb,  fórmula  leucocitaria,  PCR,                                                  PCT.  etc.  

Marcadores  de  Infección  

PCR  (proteina  C  reac;va):    •     Marcador  inespecífico  de  inflamación.    •     Producida  en  el  hígado  por  la  acción  de  la  IL-­‐6.    •     Su  elevación  no  discrimina  entre  sepsis,  sepsis  grave  o  shock    sép]co.  •     Algunos  autores  encuentran  que  valores  >  50-­‐60  mg/dl  indican  presencia        de  infección,  con  una  buena  sensibilidad  pero  pésima  especificidad.    

 PCT  (procalcitonina):  

•     Producida  en  el  ]roides.  Sus  niveles  normales  son    <  0,1  ηg/ml.    •     En  la  sepsis  parece  producirse  en  el  hígado,  y  en  los  leucocitos          mononucleares.  •     Las  bacterias  son  el  mayor  es[mulo  para  su  producción.            Los  hongos  lo  hacen  en    menor  medida.  •     En  adultos  presenta  una  sensibilidad  del  90-­‐100  y  una  especificidad  70-­‐80%  •     Algunos  autores  recomienda  su  u]lización  para  controlar  la  duración  del        tratamiento  an]bió]co.    •     Presenta    variaciones    interpersonales    

Niveles   Procesos  <  0,5  ηg/ml     Infecciones  víricas  

Procesos  inflamatorios  no  infecciosos  

0,5-­‐2  ηg/ml     Politrauma;zados,  quemados,  

postquirúrgicos  >2  ηg/ml     Sepsis  >  10  ηg/ml     Sepsis  grave,  Shock  

sép;co  

Valores  de  Procalcitonina  

Supuestos  marcadores  de  Sepsis  

Aumenta   Disminuye  Productos  bacterianos   Endotoxina  

Reactantes  de  fase  aguda   Proteina  C  reac;va  LBP,  Fibrinógeno  

Albúmina,  Prealbúmina  

Lípidos   Triglicéridos   HDL,  APO  A1  

Citoquinas   TNF-­‐α,  IL-­‐1,  IL-­‐6,  IL-­‐8,              IL-­‐10,IL-­‐18  

Moléculas  de  adhesión   sE.selec]na,  sP-­‐selec]na,  sICAM,  sVCAM  

Mediadores  de  la  coagulación   Dímeros  D,  Fibrinopép;do  A,  PAI-­‐1,  PDF  

An;trombina  III,  Proteina  C  ac;vada  

Productos  de  los  neutrófilos   Lactoferrina,  elastasa,  mieloperoxidasa,  

Miscelánea   Procalcitonina,  lactato,  troponina,    óxido  nítrico  ,  

proadrenomedulina,  HLA-­‐DR  

SOFA:  Sepsis  Organ  Failure  Assesment  

* µg/kg.min

> 5 < 200 ml/d

3,5-4,9 < 500 ml/d

2-3,4 1,2-1,9 Creatinina

< 6 6-9 10-12 13-14 GCS

Dopa > 15* NA > 0,1

Dopa > 5* NA ≤ 0,1

Dopa-Dobuta* ≤ 5

< 70 TA media

> 12 6-11,9 2-5,9 1,2-1,9 Bilirrubina

< 20.000 < 50.000 < 100.000 < 150.000 Plaquetas

< 100 VM < 200 VM < 300 < 400 PaO2/FiO2

4 3 2 1 Disfunción Fallo

Diagnós9co  de  la  disfunción  de  órganos  

   Mortalidad  según  el  nº  de  fallos  orgánicos  

Nº de órganos en fallo Mortalidad

1 21,8%

2 36%

3 52,5%

4 75,1%

5 86,1%

Tratamiento  

Tratamiento  del  desencadenante:  la  Infección.    

Restablecer  el  adecuado  aporte  de  O2  a  los  tejidos,  mejorando:  volemia,  tensión  arterial,  gasto  cardíaco,  hipoxemia.    

Disminuir  las  demandas:  analgesia,    an9térmicos,  VM.    Soportar  funciones  de  órganos  afectados  

Obje9vos  del  tratamiento  

La  sepsis  es  una  enfermedad  ;empo  dependiente  

¿Quién? ¿Cuándo?

¿Dónde?

 El tratamiento debe iniciarse en el momento y en el lugar en el que se

detecta o se sospecha la presencia de una sepsis  

DISMINUIR UN 25% LA MORTALIDAD POR SEPSIS

Fase  I.-­‐    Declaración  de  Barcelona  Octubre  2002  

     (Care  Med.  2004;  32:858  –873)  

Fase  II.-­‐  Guías  de  tratamiento:  “Bundles”  

“Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic

shock”

   Ø   Paquete  de  medidas  a  implantar  en  las  primeras  6  horas    Ø     Paquete  de  medidas  a  implantar  en  las  primeras  24  horas  

Paquetes  de  medidas  =  “Bundles”  

Crit Care Med 2013; 41(2):580-637

DOI: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af

Fase  III.-­‐  Evaluación  de  resultados  

(Crit  Care  Med  2010;  38:367–374)  

Surviving  Sepsis  Campaign:  The  Takeaways  Mitchell  M.  Levy,  MD  September  10,  2014.  Medscape  cri]cal  care  

Desde  2005  a  2012:            

 Reducción    global  de  la  mortalidad  en  un  27%    Reducción  según  grado  de  cumplimiento:  

 Alto  cumplimiento  (4  años):      39%    Alto  cumplimiento  (3  años):      36%  

Descenso  de  la  mortalidad:    de  37%    a    30,8%    en  dos  años  

Crit Care Med 2013; 41(2):580-637

DOI: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af

c  

2012  

En  las  primeras  3  horas  

Precoz Correcto  Empírico  

En la 1ª hora de diagnóstico

Desconocemos patógeno

De acertar depende la supervivencia

Cobertura amplia dependiendo de:

• Origen, foco, factores de riesgo del paciente etc.

• Grampositivos y Gramnegativos, incluso anaerobios,

hongos y virus

•   Extracción  de  muestras  para  cul;vo  antes        de  iniciar  tratamiento  an]microbiano.  •   Realizar  pruebas  de  diagnós]co  rápido:        Ag  en  orina,  PCR,  E-­‐test  etc  

Shock  sép]co:  cada  hora  de  retraso  en  la  administración  de  an]bió]cos  eficaces  condiciona  

un  aumento  progresivo  de  la  mortalidad.  

Precoz

Administración  de  an]microbianos  eficaces  IV  en  la  PRIMERA  

HORA  del  reconocimiento:    

•   del  shock  sép]co  (grado  1b)  y    •   de  la  sepsis  grave  sin  shock  sép]co  (grado  1c)    

Precoz

Empírico  

Uno  o  más  an;microbianos  que  tengan  ac]vidad    contra  todos  los  patógenos  probables  (bacterias  y/o  hongos  o  virus)      Penetración  a  concentraciones  adecuadas  en  los  tejidos  sospechosos  de  ser  la  fuente  de  sepsis  (grado  1b)  

 Combinación  de  an]microbianos  en  pacientes  :  

                   *    Neutropénicos      (grado  2B)                          *    Patógenos  mul]rresistentes  (Acinetobacter                                y  Pseudomonas)(grado  2B)                      *    Streptococcus  pneumpniae  (grado  2B)  

Desescalar  al  an]microbiano  más  apropiado  tan  pronto  como  se  conozca  suscep]bilidad  

Correcto  

El  tratamiento  empírico  inicial  inapropiado  se  asocia  a:    

   *mayor  mortalidad  a  los  28  y  60  días        *progresión  de  la  respuesta  inflamatoria      Garnacho  Montero  y  col.  Crit  Care  Med  2003;  3(12):2742-­‐2751  

 

En  pacientes  con  shock  sép]co  el  tratamiento  inicial  inapropiado  se  asoció  a  un  riesgo  de  muerte  claramente  superior    (OR,8,99;95%  IC.  6,60-­‐12,23)                                                                                        Kumar  A  et  al.  Chest  2009;  136:1237-­‐1248  

Obje9vos  de  la  Resucitación  inicial  

"   TAM > 65 mmHg "   PVC ≥ 8 mmHg "   Gasto urinario > 0,5 ml/Kg/h "   SVcO2 > 70% "   Normalización del lactato

Rivers  EP.  Chest  2006;  129:  217-­‐218  Dellinger  R  P  et  al.  CCM  2013;  41:580-­‐637  

Reposición  de  la  volemia  

Si  Hipotensión  o  Lactato  ≥  4  mmol/l:    Dosis  de  carga  inicial:  

20-­‐30  ml/Kg  de  cristaloides,    o    6  ml/h  de  coloides,  en  30-­‐60  minutos.  Valorar  repe]r  nuevos  bolos  si  se  requiere.  (grado  1B)  

 Valorar  la  u]lización  de  albúmina  de  forma  individualizada.  (grado  2C)  

         Mantenimiento:  

 Seguir  fluidoterapia  según  necesidades  para  conseguir  y  mantener  los  obje]vos  de  TAM  >  65  mmHg,  diuresis  >  0,5  ml  /kg/h,  SatvO2>70%  y  descenso  del  lactato.    

 Se  pueden  u]lizar  cargas  adicionales  ,  si  se  precisa,  de  forma  individualizada.                                                    

En  las  primeras  6  horas  

Aminas  vasopresoras  

PRESORAS:   NORADRENALINA:  es  el  de  primera  elección  (grado  1B)

• Es  fundamentalmente  un  alfa  agonista  • Se  u;liza  a  dosis  de  0,2-­‐1,3  μg/Kg/min  

EPINEFRINA:  • Alterna;va  o  asociada  a  NAD  (2B)  

VASOPRESINA:  • 0,01-­‐0,04  unidades/min,  asociado  a  NAD    para  conseguir  el      obje;vo  o  disminuir  las  dosis  de  NAD  

INÓTROPAS:  

DOBUTAMINA:  • Es  fundamentalmente  un  beta  agonista  • Se  u;liza  cuando  el  GC  es  bajo  • En  pacientes  con  bradicardia  rela;va  (grado  2C)  

Se  deben  iniciar  cuando  la  PAM  <  65  mmHg  (grado  1C)  a  pesar  del  aporte  de  fluidos  

Control  de  la  respuesta  a  la  resucitación  con  fluidos  

•   Hay  que  monitorizar  la  respuesta:      *  medición  repe]da  de  Lactato    

   • Si  mala  respuesta    al  aporte  de  fluidos  con  persistencia          de  la  hipotensión  o  lactato  inicial  ≥  4  mmol/L:  

 -­‐    Medir  PVC  (obje]vo  ≥  8  mmHg)    -­‐    Medir  la  ScVO2  (obje]vo  ≥  70%)    

     

 Cor9coides  

Si  a  pesar  del  adecuado  aporte  de  volumen  y  la  administración  de  fármacos  vasoac]vos      NO  conseguimos  alcanzar  los  obje]vos  de  resucitación  (grado  2C).        Cuando  el  paciente  no  requiera  vasopresores  debe  iniciarse  la  re]rada  progresiva    

Annane  D,  et  al.  JAMA  2009;  301  (22)  :2.362-­‐75  Sprung  CL,  et  al.  N  Engl  J  Med  2008;  358:111-­‐124  

Hidrocor;sona:  200  mg  IV  /  24h  

Control    del    foco  

* Drenaje Quirúrgico * Recambio de dispositivos: catéteres, sondas, etc

En  las  primeras  12  horas.  (grado1C)  

   Soporte  hematológico  

Transfusión  de  hemaves  cuando  Hgb  <    7  mg/l  ,  en  ausencia  de  isquemia  miocárdica,  hipoxemia  grave,  hemorragia  aguda  o  arteriopa[a  coronaria  isquémica  (1B).      En  ausencia  de  hemorragia  administrar  plaquetas  de  forma  preven]va  si  plaquetas  <  10.000/mm3  ,  o  <  20.000/mm3  y  riesgo  de  he  hemorragia  (grado  2D).    

Otras  medidas  terapéu9cas  

§     Soporte  respiratorio:    Oxigenoterapia  para  conseguir  SaO2  ≥  93%    Si  SDRA:  Ven]lación  mecánica  protectora:  

Ø   V.  ]dal  =  6  ml/Kg  de  peso  Ø Presión  plateau  <  30    cm  H2O  

 §     Control  de  la  Glucemia:  

   Mantener  sobre  el  límite  inferior  del  valor  normal  e                              inferior  a  180  mg/dL  después  de  iniciada  la  estabilización.              (Van  den  Berghe  G  y  col,  2001,  2003)  §     Soporte  metabólico  nutricional  

§     Técnicas  de  depuración  de  endotoxinas  

§     Modulación  de  la  respuesta  

 

Bibliograva  

Surviving  Sepsis  Campaign:Guidelines  for  Management  of  Sever  Sepsis  and    Sep]c  Shock:  2012.  Dellinger  R  P  et  al.  Crit  Care  Med  2013;  41:580-­‐637.    2001  SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS  Intera]onal  Sepsis  Defini]ons  Conference.  Levi  M  M  et  al.  Crit  Care  Med  2003;  31:1250-­‐1256.    www.survivingsepsis.org  

Muchas  Gracias