4. fisiopatología de la sepsis parte 2

8/16/2019 4. Fisiopatología de La Sepsis Parte 2

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Reacción local en el sitio de la injuria

Tiene que haber insulto pre-existente Respuesta inicial: inducción de estado

pro-infamatorio (TNF, IL-, IL-!, "I#$% &

'F) Se trata de limitar un nuevo daño

o mejorar el daño ocurrido

Respuesta anti-infamatoriacompensatoria (IL-*, IL-+, IL-, IL-,Receptores solubles para TNF,antaonistas para receptores de IL-,

.actor β trasn. crecimiento & otras)


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Reacción local en el sitio de la injuria

Resultado: disminución delCHM clase II del monocito, dela actividad presentadora deantígenos y la capacidad delas células para producircitouinas in!amatorias"


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Respuesta Sistémica inicial

Los mediadores infamatorios aparecenen la circulación sist/mica cuando sellea a un ni0el cr1tico local

La presencia de pro-infamatorios en la

circulación deben ser 0istos comorespuesta normal a la in.ección2

Los pro-infamatorios a&udan a reclutar

neutró3los, c/lulas T, c/lulas 4, plaquetas& .actores de la coaulación en el luarde la in5uria2


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Respuesta Sistémica inicial

Resultado: #as células y los $actoresestimular%n respuestacompensatoria sistémica anti&in!amatoria, para regular larespuesta inicial


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In!amación masivasistémica

#uando la reulación de la respuestainfamatoria se pierde2

6a&ormente esta reacción es pro-infamatoria lo que da la cl1nica del sirs:hipotensión, anomal1as en la temperatura& taquicardia2

Tambi/n: dis.unción endotelial, permeabilidadmicro0ascular aumentada, micro-trombosplaquetarios (maladistribución del fu5o,isquemia, in5uria de reper.usión, inducción dehsp), acti0ación del sistema de coaulación2


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In!amación masivasistémica

Resultado: 'I()#M*(+* CH-.* M/S

M.*R+* 0) M*(S -.* S* R*S+).R* #)HM*S+)SIS1


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Supresión inmune e2cesiva03ar%lisis inmune o ventana de lainmunode4ciencia1"

#uando la reacción compensatoria estan rande como la respuesta pro-infamatoria (quemados, hemorraia,

trauma, pancreatitis)2 La respuesta anti-infamatoria es ma&orque la pro-infamatoria2 o cuando sepierde el balance entre ambas2

%e le considera como un %2 respuestacompensatorio antiinfamatorio (cars),ha& suceptibilidad a la in.ección2

%indrome mixto de respuesta

antaónica (mars) : sirs 7 cars2


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I(5.RI) oI('*CCI6(

R*S3.*S+)

3RI('#)M)+RI)

R*S3.*S+) )(+II('#)M)+RI

CM3*(S)+RI)

%I%T;6I#

(6%I


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M*C)(ISMS /* S.3R*SI6( I(M.(* *(S*3SIS

=n cambio a citoquinasantiinfamatorias (Th a Th>)2

neria2 '/rdida de la apoptosis inducida de

c/lulas T #?*, c/lulas 4 & dendr1ticas2 '/rdida de le expresión del macró.ao

del comple5o de @#6 clase II &

mol/culas coestimulantes2 6uerte de c/lulas inmunes2


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n engl j med 89;< january =, >8


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Respuestaproinfamatoria

local

Respuestaantiinfamatoria

local

Reacción sist/mica:%IR% (proinfamatorio)#R% (antiinfamtorio)

6R%(mixto)

"xpansión sist/micade mediadoresproinfamatorios

"xpansión sist/micade mediadoresantiinfamatorios

Insulto inicial(bacteria, 0irus,trauma, t/rmico)

C#ompromiso#ardio0ascular

(%hocA)

'redomina

%IR%

H@omeostasis

%IR% &#R%

balanceados

)poptosis

'redomina

%IR%

?is.unciónde óranos

'redomina

%IR%

S%upresión del%istemaInmune

'redomina

#R%


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C).S)S /* M.*R+* *( S*3SIS

Los estudios deautopsia no han

re0elado la causaexacta de muerteen pacientes consepsis

n enl 5 med *BC> 5anuar&D, >++


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EL INTESTINO COMO UNRESERVORIO DE BACTERIAS Y SUSPRODUCTOS.

ESTOMAGO Y DUODENO GENERALMENTESON GENERALMENTE ESTÉRILES.

ILEO: LUZ 10³-107 ORGANISMOS/mL

COLON: 1010-1012 ORGANISMOS/ !ECES MICRO"LORA INTESTINAL ES UN

ECOSISTEMA ESTABLE# CON MAS DE $00ESPECIES# %UE VIVEN EN &NTIMARELACI'N CON EL EPITELIO.

(() SON ANAEROBIOSOBLIGADOS#TAMBIÉN COLONIZACI'N POR ANAEROBIOS "ACULTATIVOS.


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CULTIVOS DE SECRECIONES G*STRICASY CONTENIDO RECTAL# 1+ PAC.

EN V.M. AERDST# 1((0.

E+ T"NGN 4#T"RI% HR6 (-) "N"%T6H$ L 6$6"NT$ ?" %=

INHR"%$2 !-+ ?G% B+ 'R"%"NT4N HR6 (-) "N "L R"#T$ L 6J$RG T=


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PRODUCTOS BACTERIANOS O

DE LEVADURAS: LI'$'$LI%#RI?$%

'R$-INFL6T$RI$%: $LIH$';'TI?$% N-F$R6IL-6"TI$NIL (+M6)

'$LI%#RI?$ '"'TI?$HLI#N (#itoquinas, TNF

al.a, IL)


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!IP'TESIS CON"IRMADAS:

?=> M*+CH(I@'': #) )ASRCI6( /*A)C+*RI)S S.S 3R/.C+S /*# )"7)S+RI(+*S+" 3.*/* C).S)R #)M.*R+*"

?=


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INTESTINO BARRERA LIMITANTE:

*n caso de traumas, uemaduras,cFoue Femorr%gico, sepsis uotros procesos graves, esta$unción se Gdistorsiona,conduciendo a acteriemia,$unguemia, to2emia o aJn

in$ecciones metast%sicas"

7enera mediadores en el paciente

crítico"


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LLEGADA TO,INAS A NIVELPORTAL:

)C+IB)CI6( /* CK#.#)S /*@L3''*R N H*3)+CI+S C(

#IA*R)CI6( /* M*/I)/R*SI('#)M)+RIS 0CI+-.I()S, 3)',(O, *ICS)(I/*S, etc"1IM3#IC)/S *( #) 3)+7K(*SIS

/* #) /IS'.(CI6( R7P(IC)MQ#+I3#*"


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"ACTORES INTESTINALES DERIESGO:

3*RM*)AI#I/)/ S*#*C+IB): )#+*R)/) *(7R)/S /I'*R*(+*S, /*3*(/I*(+* /*#

+I3 /* 3)CI*(+* * I(5.RI)" C.RR* *(+/S #S 3)CI*(+*S CR+ICS"

#) HI3*R3*RM*)AI#I/)/ *S+P

)SCI)/) C( .( 3R(6S+IC M)#*( *# 3)CI*(+* CR+IC"


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"ACTORES G*STRICOS DERIESGO:

#) )CI/CIS /* #) M.CS)7PS+RIC) : ')##) R7P(IC) MQ#+I3#* MR+)#I/)/ *( *# 3)CI*(+*CR+IC"

/os estudios prospectivos tienen evidenciaue Fay mayor proailidad de sorevida enla resucitación cuando se Fa prevenido laacidocis g%strica 07utiérre ,#ancet ?==<

Ivaturry, j" trauma ?==1


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MECANISMOS "ISIOPATOL'GICOS%UE ALTERAN LA BARRERA

INTESTINAL: HI3DI) /* #) M.CS)" /*3#*CI6( /* )+3" I(+*RM*/I)RIS R*)C+IBS /*#

>


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MODULADORES DE LA"UNCI'N DE BARRERA

INTESTINAL *S+)/ (.+RICI()#, HRM()S,

')C+R*S /* CR*CIMI*(+"

#) (3+ I(/.C* HI3*R3*RM*)AI#I/)/,I(CR*M*(+) #) +R)S#C)CI6(A)C+*RI)() +R)(S+R() *# SIS+*M)I(M.(* )SCI)/ )# I(+*S+I(: /ISMI(.* #S #I('CI+S I(+R)*3I+*#I)#*S *( #) 3#)C) /* 3**R, Ig ) /* CK#.#)S3#)SMP+IC)S, I(+*S+I()#*S AI#I)R*S"


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MODULADORES DE LA"UNCI'N DE BARRERAINTESTINAL

*S+)/ (.+RICI()#, HRM()S,')C+R*S /* CR*CIMI*(+"

*# ).( )7./ #) M)#(.+RICI6(3R*&*DIS+*(+* ).M*(+) #)+R)S#C)CI6( A)C+*RI)()"

M*5R)( #) '.(CI6( /* A)RR*R): I7'&?, 7#.+)MI(), ')C+R /* CR*C"*3I/*RM)#, AMA*SI(), H*3)RI(),')C+R APSIC /* CR*CIMI*(+ /*#'IARA#)S+ 0'7'1


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MECANISMOS DE DIS"UNCI'N!EP*TICA NO BIEN ENTENDIDOS

'#.5 H*3P+IC 0-F1: SIS+*M) B*(S 3R+)# /* )#+

'#.5 /* A)5) 3R*SI6( 0T>&>U

-F1 CIRC.I+ )R+*RI)# H*3P+IC /*

A)5 '#.5 /* )#+) 3R*SI6( 0&9>U -F1

/.R)(+* #) S*3SIS #)S /I'*R*(CI)S *(+R*#S /S CIRC.I+S, /* 3R*SI6(&'#.5, C)3)&CI/)/ /* +R)(S3R+* /* D7*( #) ).+&R*7.#)CI6( ##*7)( ) S*R SI7(I'IC)+IB)S2

6


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MICRCIRC.#)CI6(H*3P+IC)

')##) #) MICRCIRC.#)CI6(: )7R*7)CI6( #*.CCI+)RI) /*(+R /*

#S SI(.SI/*S C)3I#)R*S" /*S)RR## /* .( '*(+I3

*(/+*#I)# 3RC)7.#)(+*, 3R-.*S* )C+IB) #) B) *D+R(S*C) /* #)C)7.#)CI6( 0MICR+RMAS1

3R/.CCI6( /* */R' *ICS)(I/*S)#+*R)/)"

/ISDI): /ISMI(.CI6( /*# C(S.M /*


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•Como resultado la respuesta clínica

es $recuentemente impredecile conalta variailidad interindividual"

•

)dem%s la variailidad en el mismopaciente puede camiar durante supermanencia en una .+I"

Ch hi lé i Ch é ti Ch di é i


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Choque hipovolémico Choque séptico Choque cardiogénico

MEDIADORESDaño capilar

Vasodilatacin

Depresinmioc!rdica

↓"RECAR#A↓#AS$O CARD%ACO

↓ CO&$RAC$I'I(IDAD

↓ "resin sangu)nea

Descarga simp!tica

Vasoconstriccin↑*C+ ↑contracti,ilidad

↓ per-usin mioc!rdica↑consumo O. mioc!rdico

↓↓#AS$O CARD%ACO

(i,eracinmediadores

↓-uncin celular "érdida de autorregulacinde la microcirculacin

Muerte celular

Muerte del organismo

Me/ora el #C0 la "A

&O COM"E&SADO

IS12EMIA $IS2(AR

COM"E&SADO


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E 3 45 68 3 m9; 8 45 5 9;# >m =;> ;m> ; 6;;9; 35;5;


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+R)+)MI*(+

2 "rradicación r9pida del microbio

>2 "stabili8ación hemodin9mica

2 6odi3cación de la respuesta inmune


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"studios de autopsia re0elan que .allas enel dianóstico & tratamiento T4apropiado o drena5e quirrico son loserrores e0itables m9s comunes

n enl 5 med *BC> 5anuar& D, >++

' i éti


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'armacocinética y$armacodinamia en el pacientecrítico" +erapia $armacológica mJltiple

0interacciones inesperadas1 7eneralmente el +ratamiento es

endovenoso y las drogas tienen un

amplio índice terapéutico" #as drogas tamién in!uencian en la

dis$unción org%nica" #a $armacocinética y la $armacodinamia

de las drogas es camiada por laen$ermedad suyacente"

Intervenciones 0Femodi%lisis, BM yplasma$éresis1 in!uencian sore la

disposición de la droga


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Monitoreo de las drogas

3ara drogas con amplio índiceterapéutico"

*n el paciente crítico laconcentración plasm%tica y en ellugar de acción puede nocorrelacionarse"

#a medición de la concentraciónplasm%tica es de poco valor"


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Manejo $armacológico del sFocV

Casi todas las $ormas de sFocVcirculatorio son el resultado dealteraciones en el alance entre eltransporte, demanda y e2tracción deo2ígeno"

*n la Sepsis severa Fay reuerimientosde


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Soporte del sistemacardiovascular

Restaurar la presión de per$usióntisular 'luidos de resucitación )gentes vasoactivos InFiidores del (O

Mejorar la e2tracción de <

Incrementar la contractiilidadmioc%rdica )gentes adrenérgicos InFiidores de la 'os$odiesterasa )gonistas del Calcio"


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'luidos de Resucitación

#a elección del !uido es todavíacontroversial" #os coloides son m%s costosos pero

permanecen m%s tiempo en el intravascular,promueven menos el edema"

Se dee trans$undir 7lóulos rojos si sereuiere" 3uede Faer reducción delFematocrito en ausencia del sangrado"

(o se Fa de4nido el Fematocrito óptimo 0en

sepsis1 pero se cree es mejor mantenerloentre 8>&8U o la Hemogloina entre ?>&??gNd#"

#a sola administración de !uidos restaura laestailidad Femodin%mica en 8>&9>U de los

sépticos ue desarrollan Fipotensión


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3uede usarse soluciones

Fipertónicas&Fiperoncóticas" #am%s comJn es Solución salina&de2tran Fipertónica 0HS/, (aClW,U X /e2tran&W> TU1

Soluciones de H tienen e$ecto

Basopresor, de Gscavenger del ( ytransporte de


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#a restitución de volumendee permitir una diuresisde ?mlNVgNFora en el mayorde un año y de < mlNVgNForaen el menor de un año"


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Solución cristaloide 20ml/kg bolo(puede repetirse hasta 2 veces)

Estado hemodinámiconormal

Estado hemodinámicoanormal

Evaluación posterior 10ml/kg paquete !

"rans#erir si se requiere $ormal %normal

Evaluaciónposterior

&peración&bservar &perar

"rans#erir sise requiere

&bservar &perar


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Acceso venoso en niños

'eri#rica percutánea (dos intentos) ntraósea (menores * a+os), hueso largo(tibia pro-imal. #mur distal)

enodisección, sa#ena en el tobillo atter percutáneo en vena #emoral atter percutáneo en vena subclavia atter percutáneo en vena ugular interna ena ugular interna

"n lo posible e0itar el uso de 0enas.emorales comunes en lactantes & nios


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Agentes vasoactivos

'ara quienes no responden a los #luidosrequieren est3mulo adrenrgico pararestaurar la presión de per#usión m3nima

Se pretende conseguir una presión sistólica*04100mm5g o arterial media de 67mm5g Se considera a la 8opamina como un agente

de primera l3nea


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SFocV séptico

Resucitación !uídos yNo trans$usión

/opamina

(o respuesta a dosis &


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Regreso a la normalidadFemodin%mica

/isminución de la 'C 0Y?8> latNmincon mejoría de otros signos4siológicos1

)umento de la 3resión pulso0ZmmHg1

Regreso al color normal de la piel )umento de +[ de las e2tremidades

Mejoría del estado de conciencia )umento de la 3resión sistólica

0Z>mmHg1 /iuresis ?&< mlN@gNFora"


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*n el momento actual la terapiapara la reacción in!amatoria es

de soporte


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SFocV séptico: consideraciones

#a terapia antimicroiana dee estarasada en la apro2imación sindrómica,presentación clínica de los patógenos,la !ora residente usual del órganocomprometido"

#a coertura antiiótica no est%determinada por la severidad de laen$ermedad ni la naturalea del órganoagredido sino por el microorganismo

in$ectante (o e2iste un tratamiento antiiótico

óptimo para el paciente septicémico 3ara mucFas in$ecciones la

monoterapia es m%s ue adecuada"


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Antibióticos que inducen liberación ET


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I(M.(M/.#)CI6(

2 Inducción de citoquinas>2 %1ntesis & secrecion de citoquinas2 #ascada de citoquinas

*2 'roducción de mediadores secundarios &productos 3nales


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I(M.(M/.#)CI6(FASE DE SIRS BLANCO AGENTE MECANISMO DE

ACCIÓNRESULTADO DEESTUDIOS HUMANOS

INDUCCIÓN DECITOQUINAS

SÍNTESIS Y SECRECIÓN

DE CITOQUINAS

CASCADA DECITOQUINAS

PRODUCCIÓN DEMEDIADORESSECUNDARIOS YPRODUCTOS FINALES

Endotoxina

LPS

TNF alfa

TNF alfa

TNF alfa

TNF alfa

IL 1

TNF alfa e IL 1

PAF

Integrina de leucocitos,CD18

Metaolitos del acidoara!uid"nico

N#

Ac $onoclonales

Prote%na r&PI

Pentoxifilina

Corticoides

Ac $onooclonales

Mol'cula Fc !ui$'rico delrece(tor TNF alfa

Antagonista del rece(torIL 1

IL 1)

Antag* +c PAF

Ac $onoclonal anti CD18

AINES, iu(rofeno

Iniidor de sintetasa deN#

Efecto neutrali-ante

Inacti.a LPS

&lo!ueo (retraslacional dela s%ntesis TNF alfa

&lo!ueo (retraslacional dela s%ntesis TNF alfa

/ne e inacti.a a TNF alfa

/ne lire$ente a TNF alfa

Interfiere con +c IL 1

Inie a TNF alfa 0(ro(agaci"n IL 1

Interfiere con +c PAF

Inie la adesi"n delneutr"filo al endotelio

Iniici"n de las .%as de laciclooxigenasa 0li(ooxigenasa

Dis$inuci"n de la(roducci"n de N#

23

en (re$aturos, infantes

3

3

3

3

No re(ortado

23

No re(ortado

3

en (acientes coni(oter$ia

3

S#


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#m5>=#

m;8 = m8.

N J ;

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