La sepsis es la respuesta inflamatoria sistmica a la infeccin y es una de las principales causas de ingreso a las unidades de terapia intensiva. En sus formas de sepsis grave, shock sptico y sindrome de disfuncin multiorgnica, la sepsis constituye en la actualidad la primera causa de mortalidad en las unidades de terapia intensiva, produciendo ms del 60% de las muertes en estos servicios La sepsis es la respuesta orgnica a la infeccin que involucra una compleja interaccin clnica, hematolgica, inmuno inflamatoria y metablica, que de no controlarse evoluciona a disfuncin orgnica mltiple y muerte A pesar de su alta incidencia y de los avances que se han logrado en los ltimos aos en el conocimiento de su etiopatogenia y manejo, es una entidad poco conocida y por lo tanto infra-diagnosticada y mal manejada an en hospitales de tercer nivel.

Ral Carrillo Esper. Sepsis. Conceptos actuales (Primera de tres partes) Rev Fac Med UNAM Vol.47 No.6 Noviembre-Diciembre, 2004

La incidencia de sepsis grave vara segn los estudios y la poblacin estudiada. En Espaa se ha reportado una incidencia de sepsis grave de 104 -140 casos por 100.000 habitantes y ao, y una incidencia de shock sptico de 31 casos por 100.000 habitantes y ao (Esteban et al. 2007). Cada ao hay en Espaa alrededor de 50.000 casos de sepsis grave. La mortalidad de la sepsis grave se encuentra entre el 28 y el 50% dependiendo del tipo de microorganismo causal, el lugar de la infeccin, edad, sexo, enfermedades concomitantes, gravedad de la enfermedad y genotipo del paciente Esto supone 17.000 fallecimientos anuales por sepsis en Espaa y 1.400 muertes diarias por sepsis en todo el mundo. Estas cifras de incidencia y mortalidad de la sepsis grave superan las de otras enfermedades con un gran impacto social como el cncer de mama o el SIDA.

INIGO, J. et al . Epidemiologa y costes de la sepsis grave en Madrid: Estudio de altas hospitalarias. Med. Intensiva., Madrid, v. 30, n. 5, 2006.

Existen pocos datos con respecto a la epidemiologa de la sepsis grave en los pases latinoamericanos. Se ha publicado un estudio multicntrico brasileo de cohortes, el estudio BASES (2004), que incluy prospectivamente pacientes adultos ingresados en UCI, en el que se encontr una incidencia de sepsis, sepsis grave y shock sptico de 61, 36 y 30 casos por 1.000 pacientes-das de UCI, respectivamente. La mortalidad fue del 24,3% para los pacientes con SRIS, 34,7% con sepsis, 47,3% con sepsis grave y 52,2% con shock sptico. El foco de infeccin ms frecuente fue el respiratorio.

Actualmente, entre los episodios bacterimicos, los grmenes gram-positivos son ms frecuentes que los gram-negativos (55% vs 45%), debido especialmente al incremento de infecciones por catter. Dos tercios de las bacteriemias extrahospitalarias estn producidas por Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, E. coli y otras enterobacterias como Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis. Tres cuartas partes de las intrahospitalarias se deben a estafilococos coagulasa negativos, S. aureus , enterococos, E. coli, otras enterobacterias, P. aeruginosa y Candida spp. Aunque en trminos absolutos la frecuencia de grampositivos supera la de gramnegativos como agentes causantes de bacteriemia, en los pacientes con sepsis grave dicha proporcin es similar, debido a la menor incidencia de sepsis grave en las bacteriemias producidas por estafilococos coagulasa negativos.

Antes de 1990 exista una gran confusin en relacin a los criterios diagnsticos de la sepsis y por lo tanto se usaban como sinnimos: infeccin, sepsis, septicemia, bacteremia,etc. Para unificar criterios en relacin a reuni en 1991 una Conferencia de SCCM), en esta conferencia se definiciones sobre la sepsis relacionados. las definiciones se Consenso (ACCMproponen nuevas y los procesos

En 1992 en una nueva conferencia de la ACCM/SCCM se introdujo el trmino Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS).Ral Carrillo Esper. Sepsis. Conceptos actuales (Primera de tres partes) Rev Fac Med UNAM Vol.47 No.6 Noviembre-Diciembre, 2004

La respuesta inflamatoria es un continuo cuya progresin depender del balance entre mediadores pro-inflamatorios y anti inflamatorios que de no lograrse evoluciona a disfuncin orgnica mltiple, infeccin no controlada y muerte. Las diferentes fases son: Respuesta inflamatoria local Respuesta inflamatoria sistmica compensada Respuesta inflamatoria sistmica descompensada Parlisis inmune y disonancia inmunolgica

De acuerdo al consenso del 2001 la sepsis es un continuo en el que el enfermo infectado puede evolucionar por las siguientes fases: SRIS Sepsis Sepsis grave Choque spticoRal Carrillo Esper. Sepsis. Conceptos actuales (Primera de tres partes) Rev Fac Med UNAM Vol.47 No.6 Noviembre-Diciembre, 2004

De acuerdo al consenso 2001: 1. SRIS: Es la respuesta de la inmunidad innata a un disparador con criterios clnicos definidos y en la cual hay manifestaciones bioqumicas especficas. Dos o ms de los siguientes manifestaciones: Temperatura corporal > 38C < 36C. Frecuencia cardiaca > 90 pm. Hiperventilacin evidenciada por una frecuencia respiratoria > 20/min o una PaCO2 < 32 mmHg. Cuenta leucocitaria > 12,000 cel/ L o < 4,000 L o bandas > 10%.

2. Sepsis: Es la respuesta inflamatoria sistmica a la infeccin, cuando no existe infeccin comprobada o sospechada no se puede hablar de sepsis. La infeccin es el proceso patolgico secundario a la invasin de tejido, lquido o cavidad normalmente estril por microorganismos patgenos.

Ral Carrillo Esper. Sepsis. Conceptos actuales (Primera de tres partes) Rev Fac Med UNAM Vol.47 No.6 Noviembre-Diciembre, 2004

3. Sepsis grave: Se define como la sepsis asociada a uno o ms signos de disfunciones orgnicas. 4. Choque sptico: Se define como la falla circulatoria aguda caracterizada por hipotensin persistente (durante 1 hora como mnimo) a pesar de fluidoterapia adecuada y Necesidad de vasopresores para conservar la tensin sistlica 90mmHg o la PAM 70mmHgLos criterios diagnsticos de hipotensin en sepsis son: Disminucin en la presin sistlica por debajo de 90 mmHg (en nios 2 desviaciones estndar por debajo de lo normal para la edad) Presin arterial media < 60 mmHg Una reduccin de la presin sistlica de > 40 mmHg del basal.Ral Carrillo Esper. Sepsis. Conceptos actuales (Primera de tres partes) Rev Fac Med UNAM Vol.47 No.6 Noviembre-Diciembre, 2004

5. Sndrome de Disfuncin Orgnica Mltiple

Se define el Sndrome de Disfuncin Orgnica Mltiple (sDOM) como la falla funcional de dos o ms rganos de la economa, en la cual la homeostasis de los mismos no puede mantenerse sin ningn tipo de intervencin. En la actualidad es la mayor causa de morbimortalidad en pacientes crticos En sus comienzos solamente se asociaba a este sndrome con los cuadros de sepsis incontrolada, pero actualmente se acepta que no necesariamente tiene que existir un cuadro infeccioso para que el mismo se produzca. El desarrollo de nuevas intervenciones teraputicas redujo en parte la incidencia y severidad de esta entidad, pero para lograr este propsito es fundamental poder determinar su presencia y poder valorar su progresin a travs del tiempo.

Sosa, Lombardo L. Uso del score SOFA para detectar el Sndrome de Disfuncin Orgnica Mltiple en pacientes crticos.2006

5. Sndrome de Disfuncin Orgnica Mltiple

En la actualidad existen scores que permiten objetivar la presencia de dicho sndrome. En la conferencia de consenso realizado en Pars en 1.994, organizado por la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), se cre el Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). De todos los scores existentes, el SOFA es uno de los ms utilizados en el mundo a la hora de evaluar la existencia del sDOM. Incluye la valoracin de la funcin de 6 rganos, con puntuaciones para cada uno de ellos de 0 a 4, denominndose disfuncin cuando se asignan 1 o 2 puntos, y fallo del rgano cuando alcanza la puntuacin de 3 4. Actualmente es aplicado frecuentemente como predictor evolutivo y de mortalidad. As, la mortalidad observada es directamente proporcional a la puntuacin obtenida, desde un 8% con 2-3 puntos SOFA hasta prcticamente el 100% si se superan los 12 puntos.

Sosa, Lombardo L. Uso del score SOFA para detectar el Sndrome de Disfuncin Orgnica Mltiple en pacientes crticos.2006

Recientemente el Dr. Jean-Louis Vincent describi un modelo para estratificar a los enfermos con sepsis y que por sus siglas en ingls tiene el epnimo PIRO P: de factores Predisponentes (comorbilidades y factores genticos) I: de Infeccin (foco, microorganismo y extensin) R: de Respuesta del huesped (mediadores y marcadores biolgicos) O: de disfuncin de rganos

Mientras que el esquema PIRO no tiene ninguna aplicacin prctica actual, el sistema de estadificacin tradicional ha venido a ser ratificado como til en la seleccin del tratamiento adyuvante de la sepsis.Ral Carrillo Esper. Sepsis. Conceptos actuales (Primera de tres partes) Rev Fac Med UNAM Vol.47 No.6 Noviembre-Diciembre, 2004

La

agresin bacteriana ,desencadena una serie de respuestas del sistema inmunolgico capaces por su intensidad, no solo de combatir tal agresin, sino que tambin, de causar dao al propio organismo .

Es tal ,la potencia sobrada de nuestros arsenales para combatir la agresin bacteriana, que terminan por ser ellos mismos y no las bacterias, quienes ocasionan la enfermedad (sepsis), al ser lesionado el organismo, sobre todo, a nivel de los endotelios capilares

El Sistema Monocito-Macrofgico al ser estimulado por las bacterias o sus productos, secreta los mediadores de la Inflamacin o Citocinas Proinflamatorias incluyendo el FNT .IL-1,6,2 y 8. Al mismo tiempo se secretan Citocinas Antiinflamatrorias como la IL-10 y la IL-4,con el fin de modular la accin nociva de las Citocinas Proinflamatoriaas .

Cytokines

Inflammatory (type 1 helper T-cell T[Th1]) eg including TNF-a, interferon,ILTNF- interferon,IL1,IL-2,IL-8 1,IL-2,ILAntiinflammatory properties (type 2 helper T-cell [Th2]) eg, interleukin-4 Teg, interleukinand interleukin-10 interleukin-

El equilibrio entre ambos tipos de Citocinas (Pro y Antiinflamatorias) tiene efectos favorables.Pero la predominancia de uno u otro grupo tiene efectos ominosos

INFECTION

INFLAMMATORY RESPONSE

PROINFLAMMATORY

ANTIINFLAMMATORY

INFECTION

INFECTION

INFLAMMATORY RESPONSE

INFLAMMATORY RESPONSE

ANTIINFLAMMATORY

PROINFLAMMATORY

PROINFLAMMATORY

ANTIINFLAMMATORY

MULTI-ORGAN FAILURE OVERWHELMING INFECTION HIGH DEATH RATE HIGH DEATH RATE

FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS(DISONANCIA INMUMNOLGICA)

BACTERIA

MONOCIT O

RESPUESTA INFLAMATORIA PRO/INFLAMA CION HIPER-RESPUESTA (SIRS/SDOM/FOM) RESPUESTA BALANCEADA (SIRS/CARS) ANTI/INFLAM ACION HIPER-RESPUESTA (CARS/SEPSIS)

RESOLUCION MUERTE

MUERTE

Bone

NUEVO PARADIGMA DE LA SEPSISPERDIDA DE LA HOMEOSTASIA POR :1.- ACTIVACION DE LAS CASCADAS DE CITOCINAS PRO-INFLAMATORIAS -(Infeccin Inflamacin )2.- ACTIVACION DE LA VIA EXTRINSECA DE LA COAGULACION -(Formacin de Microcogulos) 3.-BLOQUEO DE LA FIBRINOLISIS-( No hay desobstruccin de la Microvasculatura)

La Protena C Activada Exgena,modula la Coagulacin, la Fibrinolisis y la Inflamacin en la Sepsis Severa.Activated Protein C Activated Protein C

Fibrinolysis

Coagulation Inflammation

HomeostasisCarvalho AC et al. J Crit Illness. 1994;9:51-75; Kidokoro A et al. Shock. 1996;5:223-8;Vervloet MG et al. Semin Thromb Hemost. 1998;24:33-44.

DiagnsticoEl diagnstico de una infeccin que compromete la vida se debe basar en la sospecha de infeccin y en la presencia de manifestaciones clnicas caractersticas Factores Predisponentes Principales: - Edades Extremas - Inmunodepresin a) Pacientes oncolgicos: tumores, metstasis, QT-RT. b) Pacientes Grandes Quemados c) Politraumatismos d) Alcoholismo, Malnutricin, Diabetes, Problemas Malabsorcin e) Tcnicas Invasivas: sondas, catteres, ciruga mayor, IOT f) Estado inmunitario basal del paciente: VIH

Diagnstico

Manifestaciones clnicas: - Insidiosas Vs Llamativas - Sistmicas Vs Locales Signos y sntomas: - Fiebre, escalofros - Taquipnea, disnea (LAP/SDRA) - Nausea, vmitos - Taquicardia - Hipotensin, hipoperfusin (oliguria, anuria) - Alteracin estado cognitivo - Petequias, equimosis (CID) - Especficos: segn localizacin de la infeccin

LABORATORIO

INESPECFICO

ESPECFICO

Leucocitosis con Desviacin Izquierda Trombocitopenia Hiperglucemia por Resistencia a la Insulina Hipertrigliceridemia Acidosis Metablica

Procalcitonina Otros: TNF, IL

Ciertos parmetros deben ser adecuadamente evaluados al iniciar la teraputica

MONITOREO ELECTROCARDIOGRFICO CONTINUO. OXIMETRA DE PULSO. MONITORIZACIN DE PARMETROS DE LABORATORIO; COAGULACIN Y DETERMINACIONES SERIADAS DE LACTATO. MONITORIZACIN CONTINUA DE PRESIN ARTERIAL.

Tratamiento-Manejo Global

PRECOCIDAD TERAPETICA Primera aproximacin al paciente con shock sptico (SIRS): restaurar y mantener un volumen intravascular adecuado. Antibiticos: lugar de sospecha del foco. Drenaje quirrgico del foco y erradicacin. Inotropos y vasopresores: objetivo GC adecuado (para evitar la hipoperfusin -oliguria, acidosis) si con la reposicin volmica no ha sido suficiente.

Tratamiento

RESUCITACIN INICIALLa resucitacin de un paciente con sepsis severa o hipoperfusin tisular Inducida por sepsis (hipotensin o acidosis lctica) debe comenzar tan pronto como el sndrome es reconocido y no se debe tardar mientras se admite el paciente en UCI. Una concentracin elevada de lactato srico identifica a pacientes en riesgo de hipoperfusin tisular en la ausencia de hipotensin. Durante las primeras 6 horas de resucitacin, los objetivos de la resucitacin inicial de la hipoperfusin inducida por sepsis deber incluir como parte del protocolo de tratamiento todos los siguientes:

Presin Venosa Central: 8-12 mm Hg Presin Arterial Media 65 mm Hg Gasto Urinario 0.5 mL/kg/hr Saturacin venosa mixta (SvO2) 70%

Tratamiento

TERAPIA CON LQUIDOS La resucitacin con lquidos puede consistir de coloides o cristaloides. No hay soporte basado en la evidencia para recomendar un tipo de lquido sobre otro.

El objetivo en los pacientes en quienes se sospecha hipovolemia puede ser administrado a una tasa de 500-1000 mL de cristaloides o 300-500 mL de coloides en 30 minutos y repetido basado en la respuesta (aumento en la presin arterial y gasto urinario) y tolerancia (evidencia de sobrecarga de volumen intravascular).

TratamientoVASOPRESORESCuando la reposicin de volumen apropiado falla en restablecer la presin arterial y perfusin orgnica, se debe iniciar terapia con agentes vasopresores. La terapia con vasopresores puede tambin ser requerida en forma transitoria para mantener la perfusin en el caso de hipotensin potencialmente letal, aun cuando la reposicin volumtrica se encuentre en progreso y la hipovolemia no se haya corregido todava. La noradrenalina (por catter central tan pronto como sea disponible) es el agente vasopresor de primera eleccin para corregir la hipotensin en shock sptico. La dopamina a bajas dosis no debe ser usada para nefroproteccin como parte del tratamiento de sepsis severa. A todos los pacientes que requieren vasopresores se les debe colocar un catter arterial tan pronto como sea posible.

Tratamiento

MONITORIZACIN SATURACIN VENOSA MIXTADurante las primeras 6 horas de resucitacin de la sepsis severa o el shock sptico, si ScV mixta < 70% con la resucitacin con lquidos y siendo la presin venosa central de 8-12 mm Hg, se deben transfundir concentrados de hemates con el objetivo de lograr un hematocrito 30% y/o administrar una infusin de dobutamina (hasta un mximo de 20 g/kg/min) para lograr este objetivo.

TratamientoINOTRPICOSEn pacientes con bajo gasto cardiaco a pesar de una adecuada resucitacin con lquidos, la dobutamina puede ser empleada para aumentar el gasto cardiaco. Si se emplea en la presencia de baja presin arterial, debe ser combinada con vasopresores. La dobutamina no debe utilizarse jams como primera droga puesto que si la resucitacin con lquidos fue insuficiente puede desencadenar hipotensin arterial. Se debe usar fundamentalmente en los pacientes con depresin de la funcin miocrdica. La adrenalina slo debe utilizarse en el shock sptico refractario.

TratamientoRESUCITACIN INICIAL

TratamientoTERAPIA ANTIBITICA

Se debe iniciar la terapia antibitica intravenosa en la primera hora del reconocimiento de la sepsis, despus que se han obtenido los cultivos apropiados.

La terapia emprica anti-infecciosa temprana debe incluir uno o ms antibiticos con actividad contra los patgenos mas probables (bacterianos o fngicos) y que penetren en las fuentes probables de sepsis. La eleccin de los medicamentos antimicrobianos debe ser guiada por los patrones de susceptibilidad de los microorganismos en la comunidad y en el hospital concreto.

TratamientoTERAPIA ANTIBITICAEl rgimen antimicrobiano siempre debe ser reevaluado despus de 48-72 horas con base en datos clnicos y microbiolgicos, con la intencin de usar un rgimen antibitico de espectro reducido para prevenir el desarrollo de resistencia, para reducir la toxicidad, y para reducir costos. Una vez se identifica un agente causal, no hay evidencia que la terapia combinada sea mas efectiva que la monoterapia. La duracin de la terapia debe ser tpicamente de 7-10 das y guiada por la respuesta clnica. algunos expertos prefieren terapia combinada para pacientes con Infecciones por Pseudomona.a.

b. la mayora de los expertos emplean terapia combinada para los pacientes neutropnicos con sepsis severa o shock sptico. Para los pacientes neutropnicos, la terapia de amplio espectro usualmente debe ser continuada por el tiempo que dure la neutropenia.

TratamientoTERAPIA ANTIBITICA

Si se determina que el sndrome clnico de la presentacin es debido a causas no infecciosas, la terapia antimicrobiana debe ser suspendida para minimizar el desarrollo de patgenos resistentes y sobreinfeccin con otros organismos patognicos.

1.

INFECCIN ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD POR UN PACIENTE NO NEUTROPNICO (RECUENTO DE NEUTRFILOS1000/MM3) a. Origen sospechoso en el aparato urinario: una cefalosporina de tercera generacin; una quinolona; o piperacilina, mezlocilina, ticarcilina un aminogluccido. b. Origen no urinario: una cefalosporina de tercera generacin + metronidazol; o ticarcilina-clavulanato o ampicilina-sulbactam o piperacilinatazobactam un aminogluccido. 2. INFECCIN ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL, PACIENTE NO NEUTROPNICO: CEFEPIME, UNA CEFALOSPORINA DE TERCERA GENERACIN METRONIDAZOL, OTICARCILINA-CLAVUNALATO O AMPICILINA-SULBACTAM O PIPERACILINA-TAZOBACTAM, O IMIPENEM; TODOS UN AMINOGLUCCIDO. 3. INFECCIN ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL, PACIENTE NEUTROPNICO: TICARCILINA-CLAVULANATO, O PIPERACILINA-TAZOBACTAM+UN AMINOGLUCSIDO; O IMIPENEN/MEROPENEMUN AMINOGLUCSIDO O CEFTAZIDIMA+UN AMINOGLUCSIDO. 4. QUEMADURA EN POR LO MENOS 20% DE LA SUPERFICIE CORPORAL: CEFTRIAXONA (CEFTAZIDIMA)+UN AMINOGLUCSIDO; VANCOMICINA+PENICILINA ANTI-PSEUDOMONA+UN AMINOGLUCSIDO. 5. RESISTENCIA COMPROBADA O SOSPECHOSA A LA GENTAMICINA: USAR AMIKACINA COMO AMINOGLUCSIDO. 6. EVIDENCIA DE INFECCIN DE CATTER VASCULAR PERMANENTE: AGREGAR VANCOMICINA.

*Estos regimenes son de eleccin para el tratamiento inicial y deben modificarse de acuerdo con los resultados de los cultivos.

TratamientoESTEROIDESLos altos niveles de citoquinas inflamatorias en pacientes con sepsis pueden inhibir directamente la sntesis adrenal de cortisol. Los pacientes pueden tener una insuficiencia suprarrenal relativa a pesar de tener elevados niveles circulantes de cortisol.1 Los corticoesteroides incrementan la expresin de los receptores adrenrgicos, facilitando la accin de las cateco-laminas sobre estos receptores de la vasculatura e incrementando la presin arterial. 1 Los corticosteroides intravenosos (hidrocortisona 200-300 mg/da, por 7 das en tres a cuatro dosis o por infusin continua) se recomiendan en pacientes con shock sptico quienes, a pesar del reemplazo apropiado con lquidos, requieren terapia con vasopresores para mantener una presin arterial adecuada. 2 Algunos expertos usan un test de 250-g de estimulacin con ACTH para identificar a los pacientes en el grupo de respuesta (un aumento >9g/dL en el cortisol de 30-60 minutos post-administracin de ACTH) y suspender el tratamiento en estos pacientes. El clnico no debe esperar por los resultados de la estimulacin con ACTH para administrar corticosteroides. 2(1) Indira Briceo M.D. Sepsis: Tratamiento. MEDICRIT 2006; 3(1): 113 (2) SRIS y SEPSIS PACIENTE CON PATOLOGA ABDOMINAL Sesin Formacin Continuada del Servicio de Ciruga General. CHGUV . Valencia, 23 Mayo 2007

ADMINISTRACIN DE PRODUCTOS SANGUNEOSLa sangre almacenada en los bancos de sangre puede ser menos efectiva que la sangre fresca 1 Una vez que la hipoperfusin tisular ha sido resuelta y en la ausencia de circunstancias extenuantes, tales como enfermedad arterial coronaria, hemorragia aguda, o acidosis lctica, la transfusin de glbulos rojos solo debe ocurrir cuando la hemoglobina disminuye a < 7.0 g/dL (