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Dr. JC. Ballesteros Herráez
Servicio de Medicina Intensiva
24 de Febrero de 2020
USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS HOSPITAL UNIVERITARIO DE SALAMANCA
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LA BACTERIEMIA Y SEPSIS
XXXX. YYYYYY 2017
IMPORTANCIA DEL TEMA
XXXX. YYYYYY 2017
IMPORTANCIA DEL TEMA
CASO CLÍNICO
Varón de 76 años
ANTECEDENTES PERSONALESSin alergias medicamentosas conocidas.DMNID. No HTA ni dislipemias.Probable EPOC. Artrosis de columna lumbar.IQ: Hernia inguinal.Hábitos tóxicos: fumador hasta hace 2 meses de 15 cigarrillos/día.Vida basal activa.Tratamiento habitual: antidiabéticos orales.
CASO CLÍNICO
✓ENFERMEDAD ACTUAL✓ 4-6 semanas antes del ingreso dolor torácico a nivel
escapular derecho de características pleuromecánicas, aumentaba con la tos y la respiración profunda.
✓ 15 días antes aumento de su tos habitual de características hemoptoicas sin fiebre ni sensación distérmica.
✓ El día de consulta presenta disnea de mínimos esfuerzos con cianosis y ruidos pulmonares patológicos en hemitórax derecho.
CASO CLÍNICO
✓ATENDIDO POR 112 (MAP-SVB)✓ SatO2 basal 85%.
✓ FC 105-135 lpm
✓ TA 100-60
✓ TRASLADADO A URGENCIAS. ✓Hora de llegada Admisión 21:47 – Atención triaje 22:15
✓ SatO2 86% con O2 6 lpm.
✓ TA 100/82
✓ FC 130 lpm
✓Glucemia 339 mg/dl.
✓ Tª 38.7º C
CÓDIGOS DE EMERGENCIA
CÓDIGOS DE EMERGENCIA
CÓDIGO SEPSIS
CASO CLÍNICO
✓ATENDIDO POR 112 (MAP-SVB)✓ SatO2 basal 85%.
✓ FC 105-135 lpm
✓ TA 100-60
✓DERIVADO A URGENCIAS. ✓Hora de llegada Admisión 21:47 – Atención triaje 22:15
✓SatO2 86% con O2 6 lpm. ¿FRECUENCIA RESPIRATORIA?
✓TA 100/82
✓ FC 130 lpm
✓Glucemia 339 mg/dl-
✓ Tª 38.7º C
✓NIVEL DE CONCIENCIA GLASGOW.
CÓDIGO SEPSIS
CÓDIGO SEPSIS
CÓDIGO SEPSIS
DEFINICION SEPSIS
Singer M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis andSeptic Shock (Sepsis 3) JAMA 2016; 315 (8): 801-810
DEFINICION SEPSIS
Singer M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis andSeptic Shock (Sepsis 3) JAMA 2016; 315 (8): 801-810
Q-SOFA
Singer M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis andSeptic Shock (Sepsis 3) JAMA 2016; 315 (8): 801-810
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CASO CLÍNICO
✓ MOTIVO DE CONSULTA✓ Malestar general, con disnea progresiva, fiebre,
dolor torácico de características pleuríticas en hemitórax derecho y secrecciones purulentas.
✓ Exploración física✓ Taquipnéico.✓ Cianosis.✓ AC: RsCsRs 140 lpm, sin soplos✓ AP: sibilancias espiratorias, roncus✓ Resto sin hallazgos
CASO CLINICO
CÓDIGO SEPSIS
CASO CLINICO
CASO CLINICO
MANEJO INICIAL:- Analítica: código sepsis (PCT, PCR, lactato).- Monitorización: TA, FC, SatO2, FR. Diuresis.- Cultivos: Hemocultivos. Muestras respiratorias.
Ag urinario. - Buscar el foco. Rx tórax. Eco torácica,- Fluidoterapia: 30 ml/kg en 30 minutos- Antibióticos??
Kollef, MH.; Micek ST. Strategies to prevent antimicrobial resistance in the intensive care unit Crit Care Med 2005; 33:1845–1853
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN LA SEPSIS
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN LA SEPSIS
CASO CLÍNICO
ANALÍTICA (22:45)Bioquímica: Glu 293mg/dL, Cr 1,6 mg/dl, Urea 146 mg/dl, K 3.4 mmol/L, PCR 43.5 mg/dl, PCT 63,5 ng/ml, GAB: pH 7, 34, pCO2 39 mmHg, pO2 50 mmHg, bic 21 mmol/L, EB -4.8, SatO2 82%, lactato 4,9mmol/LHemograma. Hb 13,3 g/dL, leucocitos 4200(95,1%), 137000 plaq.
CASO CLÍNICO
RX TÓRAX (23:45)
CASO CLÍNICO
• Solicitud de ingreso en M. Interna: 00:15– SatO2 92% con VK 50%– FC 140 lpm,– TA 110/80– Ingreso en planta: 1:00
• Diagnóstico:– Neumonía de la comunidad con afectación multilobar– Insuficiencia respiratoria grave. – ¿ADC bronquioloalveolar?
CASO CLÍNICO
• Solicitud de VALORACIÓN POR UCI
– Asegurar cumplimiento paquete medidas código sepsis.
– Cultivos. Antibióticos.
– Sueroterapia.
– Aclaramiento de láctato.
• Diagnóstico:– SEPSIS SECUNDARIA A NEUMONÍA COMUNITARIA
MULTILOBAR CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GRAVE.
CASO CLÍNICO
• Tratamiento en planta
– Medidas generales
– Aerosolterapia
– SSF 1000 cc / 24 h
– Hemocultivos si fiebre > 37,5º
– Antibioterapia
• Ceftriaxona (pautado a las 9h)
• Azitromicina (pautado a las 19h)
CASO CLÍNICO
• Solicitud de pruebas en planta– Antigenuria
• Neumococo +
• Legionella -
– Cultivos de esputo (9:30)• S. Pneumoniae.
– Citología de esputo• Negativa para célula malignas
– Analítica general
CASO CLÍNICO
• Evolución en planta
– Empeoramiento respiratorio
• SatO2 90% con mascarilla reservorio
– Oliguria.
– TA 80/50 mmHg
– FC 140 lpm.
– Lactato 5,3 mmol/dl.
• Aviso a UCI (12.00)
DEFINICIÓN SHOCK SÉPTICO
CASO CLÍNICO
• Evolución en UCI:– Empeoramiento respiratorio. SDRA. IOT. VM
– Fracaso hemodinamico. Volumen. Noradrenalina.
– Fracaso renal. HDFVVC.
– Tratamiento antibiótico: Ceftriaxona + azitromicina (desescalada al 3º dia).
– Evolución lenta, extubación en 1 semana, recuperación función renal.
– Alta a los 12 días.
GUÍAS MANEJO SEPSIS
GUÍAS MANEJO SEPSIS
GUÍAS MANEJO SEPSIS
GUÍAS MANEJO SEPSIS
GUÍAS MANEJO SEPSIS
GUÍAS MANEJO SEPSIS
GUÍAS MANEJO SEPSIS
GUÍAS MANEJO SEPSIS
Kumar A et al. Crit Care Med 2006;34:1589-96
TRATAMIENTO EMPÍRICO PRECOZ
• La hora de oro (traumático)
• El tiempo es tejido (s. coronario agudo)
• Cada minuto cuenta (isquemia cerebral)
En la sepsis y shock séptico: El retraso
es más Disfunción Orgánica y mayor
Mortalidad.
EL TIEMPO CUENTA
Infección
.... ... ..... ....
Respuesta sistémica:
Reserva fisiológica
Genetica
Inflamación difusa endotelial
Disfuncion
microvascularDesequilbiro regional entre
aporte y demanda de O2
Disfuncion mitocondrial
Hipoxia Tisular
Hipoxia celularFink. Crit Care Med 2002;6:491 Brealey. Lancet 2002:360:219 Ince. Crit Care Med 1999;27:1369
DISFUNCIÓN ORGÁNICA EN LA SEPSIS
✓Requiere:
✓Reconocimiento precoz del paciente.
✓Equipos de Respuesta Rápida que administren el tratamiento inicial.
✓Atención especializada en Unidades de Paciente Crítico.
✓Abordaje Multidisciplinar.
TRATAMIENTO DE LA SEPSIS
- Como norma general y salvo clara identificación del foco larecomendación es emplear antimicrobianos de amplioespectro.
Guiarse:
- Foco de la sepsis.
- Dónde se ha producido la infección.
- Características individuales del paciente.
- Flora causante de la infección
- Susceptibilidad de los patógenos probables.
TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL
TRATAMIENTO SEGÚN FOCO
Pulmones
Vía biliar
MeningitisCatéteres venosos
Abdomen
Piel y tejidos blandos
Tracto urinario
UCI
HOSPITAL
CUIDADOS SANITARIOS
COMUNIDAD
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TRATAMIENTO SEGÚN LUGAR DE ADQUISICIÓN
TRATAMIENTO SEGÚN CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE
TRATAMIENTO SEGÚN FLORA
TRATAMIENTO SEGÚN RESISTENCIA
APROPIADO ADECUADO
• Cuando el germen es sensible “in vitro” según el antibiograma.
• Concepto más amplio.
• Inicio del tratamiento.
• Amplio espectro.
• Considerar foco.
• Consideraciones pk/pd.
• Grado de penetración tisular.
• Dosis e intervalos adecuados.
TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL
TRATAMIENTO
APROPIADO (Susceptible
y precoz)
TRATAMIENTO
ADECUADO (Penetración)
TRATAMIENTO
ÓPTIMO (PK/PD)
TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL
TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL
TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL
TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL
TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL
INTRANET HOSPITAL
COMISIONES HOSPITALARIAS
GUÍAS CLIGUÍAS CLINICAS CAUSA
TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL
TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL
TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL
EXTRACCIÓN DE MUESTRAS
✓ La toma de muestras se debe realizar antes deltratamiento antibiótico, si no condiciona unretraso de tratamiento relevante:
✓ Obtenga 2 hemocultivos, al menos 1 pinchado.✓ Adicionalmente, obtenga 1 hemocultivo a través
de cada catéter si llevan más de 48h.✓ Además, en función del foco de sepsis, obtenga
los cultivos restantes: líquido cefalorraquídeo,secreciones respiratorias, etc.
CONTROL DEL FOCO
• Se recomienda diagnóstico precoz del foco de infección y valorar si precisa control de la fuente.
• Se recomienda retirada precoz de todos los accesos vasculares que sean posible foco de infección.
• Evaluar si la infección precisa control del foco: drenaje, cirugía, etc.
• Control del foco manteniendo una adecuada resucitación.
• Elegir el método mas eficaz y con menos daño. Acceso percutáneo.
CONCLUSIONES
• La sepsis grave sigue teniendo elevada incidencia y mortalidad.
• El tratamiento que administramos a nuestros pacientes con sepsis es mejorable.
• Para ello existe una actuación protocolizada descrita en el código sepsis.
• Tras reconocer la sepsis, se debe administrar el tratamiento antibiótico empírico lo antes posible, idealmente antes de 1 hora.
CONCLUSIONES
• Disponer de guías locales accesibles detratamiento antibiótico empírico.
• La toma de hemocultivos + cultivos adicionalessegún foco es importante para poder evaluar laadecuación del tratamiento y desescalar.
• El rápido control del foco de sepsis y laresucitación hemodinámica precoz sonindispensables para la buena evaluación delpaciente.
CONCLUSIONES
• Importancia del diagnostico precoz.• Importancia de las medidas iniciales.• El enfermo séptico es un enfermo inestable y su
supervivencia dependerá de la calidad delcuidado en las primeras horas.
• El manejo guiado permite la homogeneizacióndel tratamiento a todos los pacientes sépticos.
• El tratamiento debe realizarse lo antes posibleen una Unidad de Cuidados Intensivos.
• Control de calidad en pacientes sépticos yrevisión de los posibles fallos para corregir loserrores
CONCLUSIONES