Guillermo Rivera, MD, MSc, PhDProfesor de Psicología de la Anormalidad

Universidad Privada de Santa Cruz, UPSA

Research Fellow Universidad de Melbourne

Miembro Internacional de la Asociación Americana de Psiquiatría

Miembro de la Asociación Internacional de Psicogeriatría

TRASTORNO NEUROCOGNOSCITIVO MAYOR:Críterios DSM-5 e implicaciones prácticas

AgendaAgenda

1. ¿Qué es el DSM-5?

2. ¿Cuáles son los cambios introducidos?

3. ¿Cuál el impacto en la practica clínica?

4. Resumén

AgendaAgenda

1.¿Qué es el DSM-5?2. ¿Cuáles son los cambios introducidos?

3. ¿Cuál el impacto en la practica clínica?

4. Resumén

El Manual Diagnóstico y Estadístico de El Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos MentalesTrastornos Mentales

Breve historia del DSMBreve historia del DSM El DSM-1 (1952), 106 trastornos abarcan diversas categorías, reflejan la

perspectiva psicodinamica de la época

DSM II (1968), 182 trastornos, estructura similar al DSM-1; como el DSM-1, carece de especificaciones y síntomas especifícos de los trastornos; distinciones groseras entre neurosis, psicosis y trastornos de la personalidad

DSM-III (1980) y DSM-III-R (1987), se enfocan en la estandarización de los criterios diagnósticos agrupandolos por crietrios especificos o grupos de síntomas, expresados en lenguaje coloquial; se incluyo 265 diagnosticos en DSM-III y 292 en DSM-III-R, los cuales cambiaron algunos criterios

DSM-IV (1994) y DSM-IV-TR (2000), 297 trastornos, cambios menores relativos.

Historia del DSM-5Historia del DSM-5

1999-2001 Desarrollo de la Agenda de Investigación

2002-2007 APA/WHO/NIMH DSM-5/ICD-11 Conferencias de Planeamiento de las Investigaciones

2006 Nombramiento del Grupo de Tareas DSM-5

2007 Nombramiento de los Grupos de Trabajo

2007-2011 Revisión literatura y Re-análisis de datos

2010-2011 1ra fase Estudios de Campo: Julio 2011

2011-2012 2da fase Estudios de Campo: Septiembre 2011

July 2012 Borrador Final DSM-5 para revisión de la APA

May 2013 Publicación del DSM-5

Propósito Primario del DSMPropósito Primario del DSM

Propósito Primario: Mejorar la utilidad clínica

Mejorar la confiabilidad

Mejorar la validez

Proveer criterios diagnósticos para habilitar a los clínicos e investigadores para:

Diagnósticar fiablemente

Comunicar

Investigar

Tratar a las personas con trastornos mentales

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1. ¿Qué es el DSM-5?

2. ¿Cuáles son los cambios introducidos?

3. ¿Cuál el impacto en la practica clínica?

4. Resumén

DSM-5 DSM-5 TRAST. NEUROCOGNOSCITIVOS (NCD)TRAST. NEUROCOGNOSCITIVOS (NCD)

Delirium

NCD Mayor ( = Demencia)

NCD Leve

(NCD No especificado)

Cambios en el DSM-5Cambios en el DSM-5

Adición del Trastorno Cognoscitivo Leve

Utilización de medidas neuropsicologicas objetivas

Remoción de la perdida de memoria como un criterio esencial de los Trastornos Neurocognoscitivos

Mejor especificación de los síntomas comportamentales y los síndromes.

Dominios Neurocognoscitivos Dominios Neurocognoscitivos

Atención complejaAtención compleja

Habilidades ejecutivasHabilidades ejecutivas

Aprendizaje/MemoriaAprendizaje/Memoria

LenguajeLenguaje

VisoconstrucciónVisoconstrucciónVisuopercepciónVisuopercepción

Cognición socialCognición social

Transtorno Cognoscitivo MayorTranstorno Cognoscitivo Mayor

Criterios de DSM-5

A. Inclusión: Requiere evidencia de declinación cognitiva desde un nivel de desempeño previo en uno ó más dominios cognitivos, basado en lo siguiente, que usualmente se valora usando exámenes especiales como el MMSE, a continuación más que a través de preguntas diagnósticas.

i. La preocupación de la propia persona o de un informante conocido ó el clínico, sobre la declinación cognitiva.

Ii. Un perjuicio importante en el desempeño cognitivo, preferiblemente documentado por test neuropsicológicos estandarizados ó en su ausencia, otra valoración clínica cuatitativa.

B. Inclusión: El déficit cognitivo interfiere en la independencia en todas las actividades.

C. Exclusión: Si el perjuicio cognitivo ocurre mientras el paciente está delirante ó es consecuencia de otra enfermedad mental, no se hace diagnóstico.

D. Modificadores: Subtipos

i. Subtipos.

Ii. Especificadores: Sin trastornos del comportamiento, con trastornos del comportamiento.

Iii. Severidad: Leve, moderada y severa.

Criterios para NCD Leve vs. MayorCriterios para NCD Leve vs. Mayor

A. Declinio cognitivoA. Declinio cognitivo1.1. Reportado por el paciente, informante, clinico Reportado por el paciente, informante, clinico YY2. 2. Déficits cognitivos:Déficits cognitivos:

D. No es causado por otros trastornos D. No es causado por otros trastornos psiquiátricos. psiquiátricos.

C. No se debe exclusivamente al deliriumC. No se debe exclusivamente al delirium

B.B. Interferencia con independencia en AVD Interferencia con independencia en AVD (- incluso con gran esfuerzo, etc.)(- incluso con gran esfuerzo, etc.)

1-2 vs. >2 DS1-2 vs. >2 DS’s ’s

Subclasificación por Etiologia

Enfermedad de AlzheimerEnfermedad de Alzheimer

Enfermedad de Lewy body Enfermedad de Lewy body

Frontotemporal Frontotemporal

PrionesPriones

Vascular Vascular

Traumatismo cerebralTraumatismo cerebral

HIVHIV

Enfermedad de HuntingtonEnfermedad de Huntington

Otras causasOtras causas

Caracteristicas DescriptivasCaracteristicas Descriptivas

Con Psicosis

Con Trastornos del Humor

Con Apatía

Con Agitación

Con otros trast. comportamentales (especificar)

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1. ¿Qué es el DSM-5?

2. ¿Cuáles son los cambios introducidos?

3. ¿Cuál el impacto en la practica clínica?

4. Resumén

Críterios DSM-5Críterios DSM-5

Los trastornos de esta sección son atribuibles a cambios en la estructura del cerebro, su funcionamiento, o química. Las etiologias de estos síndromes, cuando se conoce, son codificadas como subtipos.

Tipicamente, la etiología es mas identificable en Delirium y Trastorno Conitivo Mayor que en Trastorno Cognitivo Menor, aunque esto puede variar entre los distintos subtipos.

BiomarcadoresBiomarcadores Biomarcadores como MRI, imagenes de

amiloide, CSF a-beta/tau radio no estan recomendados para un diagnóstico clínico y estan aún en el terreno de los críterios de investigación

Los test genéticos no son recomendados

Este campo se esta moviendo rapidamente, y uno o mas de estos biomarcadores pueden ser agregados a los críterios clínicos en el futuro.

Uso de pruebas neuropsicológicasUso de pruebas neuropsicológicas

Según los criterios DSM-5, se requieren medidas objetivas basadas en pruebas neuropsicológicas estandarizadas. Ejemplo: MMSE

Existen versiones en español validadas en España, Argentina y Chile.

Sin embargo se requiere validaciones apropiadas a nuestro contexto.

En resumenEn resumen

T. Neurocognoscitivos Inicio Síntomas

DELIRIUM Agudo Alteración de la conciencia; cambios agudos desde una línea de base; generalmente con severidad fluctuante; cambios cognitivos.

T. N. MAYOR Insidioso Declinación cognitiva significativo, >2 DSs por debajo de lo normal, lo cual interfiere con la independencia.

T. N. LEVE Insidioso Declinación cognitiva menor, 1-2 DSs por debajo de lo normal, no interfiere con la independencia (se requiere grandes esfuerzos, estrategias compensatorias, o adaptaciones)

Cambios específicos presentados en el Cambios específicos presentados en el DSM-5DSM-5

Las categorías Trastorno Amnésico y Demencia son reemplazadas por Trastornos Cognoscitivos

Se establece una distinción entre Trastorno Mayor y Menor

Se reemplaza la palabra Demencia por T.Neurocognoscitivo, mejor vínculado con todos los trastornos listados

Se agregá Degeneración Fronto-Temporal Lobar; Traumátismo Cerebral; Enfermedad de cuerpos de Lewy

Se reemplaza Traumatismo Cráneal por Traumatismo Cerebral

Se reemplaza Creutzfeldt-Jakob por Enfermedad Priones