“Implicancias de escenarios de reforma en funcionamiento del Mercado de la salud”

Asociación de Clínicas y Prestadores de Salud Privados A.GHéctor Sánchez R. Noviembre 2014

Temario

• Los desafíos de nuestro Sistema de Salud

•Los diferentes escenarios de Reforma e impacto.

Los Principales desafíos del sistema de salud en Chile

• El envejecimiento de la población– Chile envejece a mayor velocidad : El índice de envejecimiento se ha duplicado en 20

años. El índice de dependencia ha aumentado un 43% en igual período – Consecuencias: mayor grado de dependencia económica, cada vez con mayor subsidio

fiscal, sobre todo en salud y seguridad social. El Estado como “ASEGURADOR y COMPRADOR” de nuevos servicios en salud.

• El perfil epidemiológico– Crecimiento de las principales enfermedades crónicas prevenibles– Consecuencias: Aumento de la demanda de servicios de salud con aumento de los

costos, generando desajustes entre los modelos de financiamiento y atención existentes y las necesidades de la población.

• El crecimiento de los costos en salud– Perfil demográfico y epidemiológico y desajuste entre los modelos de compra que usan

los seguros y los modelos de atención de los prestadores (traspaso de mayores costos a precio v/s gestión eficiente de riesgos).

– Consecuencias: Alza de los precios de los planes y seguros. Las Isapres crecen lentamente a pesar de los ciclos económicos favorables. Los Prestadores aumentan rentabilidad en el corto plazo. Se prevén presiones para bajar sus precios.

• Inequidad en Salud - Chile tiene dos subsistemas que funcionan con lógicas diferentes. Isapres

seleccionan por riesgo e ingresos. El gasto privado supera el 50% y tiene alto gasto de bolsillo (40%)

- Consecuencias: Chile es uno de los países mas inequitativos en salud. Inequidad en el acceso, en los niveles de calidad de los servicios que reciben, en los resultados (hay varios países en Chile) y en el financiamiento.

• Población descontenta– Consumidor Chileno más exigente: En lo Público el alto precio que se paga por

baja calidad y altos tiempos de espera. En el Privado el alto precio de seguros y prestadores, además del alto costo de los medicamentos .

– Consecuencias: Mala evaluación del sistema de salud. Presión por reformas y mayor regulación a pesar de que aun no se implementan totalmente las del 2002-2005.

Los Principales desafíos del sistema de salud en Chile

Los probables escenarios de una nueva Reforma en Salud a 9 años de la

Reforma del AUGE

Escenarios que se configuran por problemas públicos y privados

vigentes y por propuestas que surgen del contexto electoral Presidencial

ESCENARIO 1: La mantención de Statu Quo.Una lenta agonía a causa de la judicialización e Insatisfacción

• El fallo del TC del año 2010 hizo inaplicables las alzas y bajas de la tablas de factores de riesgo, solo se usan para el ingreso o cambio de plan en Isapres.

• En los reajustes de precio base:– 2009: 2.000 recursos de protección– 2010: 7.000 recursos de protección– 2011: 25.000 recursos de protección– 2012: 47.000 recursos de protección– 2013: 160.000 recursos aprox. – 2014: 140.000 en primeros 10 meses – Hasta el año 2012 los reajustes de precios del Plan AUGE o GES fueron

escasamente recurridos, sin embargo, para este año 2014 se proyectan más de 160.000 recursos de protección.

– Esto tiene inmovilizada la industria de seguros privados – Perdida de reputación de la industria y fidelización clientes

Implicancias para el mercado• Un mercado de ISAPRES en permanente presión

– Política :sigue el sistema en crisis y judicializado– Económica hay un segmento cartera que no pueden subir precios– Se intensifica la selección adversa y el mercado no crece mayor

tendencia a fuga de mas jóvenes ( más aún con tema embarazo)– Riesgos de mayor concentración en mercado asegurador y mayor

integración vertical ( compra –fusiones-contratos)– Crecientes limitaciones para trasladar costos a precio– Presión por comprar a prestadores a bajos precios – No se prevé innovación en modelos de compra muy intensos sólo en

casos aislados, seguirán tendencias que marque FONASA. – Por envejecimiento población crece demanda

• Crecen con fuerza los seguros complementarios mas de 4,5 millones de afiliados

Implicancias para el mercado

• Un sistema asegurador público que innova en modelos de compra para controlar costos .– Para la MLE , si alcanza a montar sus sistema inicia el año

con compra DRG en cirugía .– Comprará en MI , DRG para camas críticas y otros servicios

en que el sistema público no tiene capacidad para absorber demanda GES

– Aumentará su poder de compra actual en el sistema privado fijando precios para él y para el mercado privado

– No se prevé otros cambios relevantes en reglas del juego en MLE

– Por envejecimiento población crece demanda

Implicancias para el mercado• Un mercado prestador presionado en los precios- costos y

calidad. – Isapres intensificarán integración vertical por propiedad y contratos

para controlar costos.– Se deberá avanzar en acreditación :mayor inversiones y costos

producción para mantener niveles de calidad exigidos. ¿salen actores del mercado?¿mayor concentración?

– Presión a la baja de los costos tanto en Isapres como en FONASA – Grandes desafíos para prestadores las siguientes materias:

• Control de costos • Desarrollo de competencias para vender soluciones costo efectivas DRG

– Nuevos modelos de contratación de médicos – Nuevos parámetros de éxito del negocio ( las mejores soluciones a problemas concretos al menor costo)

• Sistemas de información para integrar :diagnóstico-acciones y costos y así poder evaluar costo efectividad .Tener capacidad de transparentar información para benchmarking que intentarán hacer los seguros

PERSONASPAGAN SEGÚN

CAPACIDAD

ISAPRES o EMPRESAS PRIVADAS DE LA

SEGURIDADSOCIAL

PLAN UNIVERSAL GARANTIZADO SALUD

PRECIO UNICO

ISAPRES o EMPRESAS PRIVADAS DE LA

SEGURIDADSOCIAL

RECIBEN COBERTURA SEGÚN NECESIDAD

FONDO COMPENSATORIOINTERISAPRES

7% o elvalor del Plan

REDISTRIBUYE PRIMA POR RIESGO

PRIMASAJUSTADAS

PRIMASAJUSTADAS

PRESTADORESPUBLICOS

PRESTADORESPRIVADOS

SIN SELECCIÓNINGRESO UNIVERSALSIN CARENCIASNI PREEXISTENCIASLIBRE MOVILIDAD

Redes de Prestadores

SeguroComplementario

+

ESCENARIO 2: SOLO RESOLVER EL PROBLEMA DE ISAPRES. Surgido de moción Burgos-Nuñez en abril 2010 y luego retomada en el mandato de la 2ª

Comisión Presidencial de Piñera 2011

Fondo Mancomunado

Implicancias para el mercado• Hay que distinguir corto y mediano plazo.

– Corto plazo :• 2015 no habrá grandes cambios en el mercado asegurador

( proyecto entra 1° semestre 2015)• Ambiente inestabilidad frenará nuevas inversiones • Seguros privados se prepararán para asumir los cambios y pueden

iniciarse a fines 2015 con mayor claridad movimientos en el mercado: fusiones ( seguros) y reorganización de holding asegurador-prestador.

• Dado el marco de incentivos los seguros van a prepararse para comprar con modelos de compra de soluciones y ya hay avances.

• El plan garantizado que se contempla se discutirá durante el año y su cobertura , estructura costos y precio será determinante en las consecuencias en el mercado prestador .

Implicancias para el mercado• Hay que distinguir corto y mediano plazo.

– Mediano plazo :• Cambia el marco de incentivos del mercado asegurador y prestador y se

avanzará desde uno que compite por cobertura-precio-calidad a uno que compite por costo efectividad.

• Los seguros cambiarán su lógica de funcionamiento de seguros de corto plazo a empresas de la seguridad social.

– Avanzarán a la venta de planes amarrados a redes– Cambio en modelos de compra y relación con prestadores– Mayor preocupación de control costos ya que no podrán trasladarlo a precio– Avanzarán en gestión de grupos de riesgo y gestión de redes

• Se intensificará la estructura del mercado en redes para vender soluciones.

– Impulso a la integración de diversos prestadores que se especializan y forman parte de una red .

– Cambia el modelo de producción de los prestadores – Cambia el modelo de contratación de los factores de producción principalmente médicos– Se reduce la libre elección de «especialistas y se avanza a la elección de redes»

Altos Ingresos

CiudadanosPrestadores Público-Privados

AseguradorPrivado

Fonasa

BajosIngresos Servicios

Ambulatorios

ServiciosHospitalarios

Fondo Central

Contribuciones según riesgo

7% del salario Prima única

comunitaria por Isapre

O subsidios equivalentes

Copago según nivel de ingreso

Mecanismos de pago

Aseguradores

ESCENARIO 3: REFORMA INTEGRAL AL FINANCIAMIENTO. Propuesta de un Fondo Solidario para un Plan Garantizado Universal FONASA y Asegurador privado.

Plan Garantizado de

Salud UNIVERSAL

Altos Ingresos

Ciudadanos

Prestadores Público-Privados

Fonasa

BajosIngresos

Servicios Ambulatorios

ServiciosHospitalarios

7% del salario

O subsidios Equivalentes vía Impuestos Generales

Copago según nivel de ingreso

Mecanismos de pago

Asegurador

ESCENARIO 4: El FONASA como seguro público único

Plan Garantizado de

Salud UNIVERSAL

Escenarios 3 y 4 baja probabilidad de ejecución en corto plazo

Muchas Gracias

La Reforma en etapas sucesivas

• Todas las reformas propuestas hasta ahora plantean una visión de largo plazo sin embargo no se observa que los autores se hagan cargo del proceso de cambios para llegar a ella .

• Toda reforma de esta magnitud debe ser implementada en forma progresiva y generando la Institucionalidad que la sostenga.

• Por esta razón hemos propuesto a lo menos 3 etapas: – Etapa 1: Normalización de ambos subsistemas y definición de un

marco regulatorio común– Etapa 2 :Creación de un fondo compensatorio Universal y reforma del

modelo de gestión del sistema público.– Etapa 3: Implantación del modelo en su totalidad generando

interacción público-privada en un marco conceptual diferente al actual.

• Desarrollar e implementar un sistema de evaluación de la reforma desde el día uno que comiencen los cambios

Etapa 1: Normalización de ambos subsistemas y definición de un marco regulatorio común (4 años)

1.Asignar aporte fiscal en base al costo del plan2.Reforma del FONASA:Rol e Institucionalidad 3. Avanzar a que el PPV en hospitales alcance ojala al 70% de pp.4. Perfeccionar los mecanismos de compra a privados por PAD o DRG o soluciones en Institucional y Libre elección5. Reformas a la gestión de 1 y 2 generación

1.Se crean las Instituciones privadas de la seguridad social en salud que reemplazan a las Isapres (sin selección al ingreso , libre movilidad y sistema precios regulados del PGS sin tabla de precios por riesgo)2. Se regula el traspaso población entre subsistemas 3. Se establece la obligatoriedad de otorgar como mínimo el PGS y comprar una parte como soluciones , PAD y GRD

ReformasSubsistema Público

Reformas Subsistema privado

1.Creación de un PGS Universal que incluya lo AUGE no AUGE y medicamentos2. Crear una Institucionalidad del plan para definir cobertura y precio 3. Fortalecer Institucionalidad Superintendencia de Salud4. Mantener ambos subsistemas

Reformas que afectan ambos subsistemas

Ambos subsistemas empiezan a operar en forma similar

Etapa 2 :Creación de un fondo compensatorio Universal y reforma del modelo de gestión del sistema público (4 años)

Un Fondo Único de Compensación por Riesgo financiado con aporte de

las personas y del Estado

1.Se integran los niveles de atención de 1°-2°-3° nivel, Opción 1: des municipalizar el primer nivel Opción 2 Aquellos Municipios muy grandes y que lo hacen bien y quieren firman contratos con la red.2. Conformar «redes de prestadores» de verdad con prestadores públicos y privados3. Reforma a los hospitales públicos :Gob Corporativo-descentralización real

1. Los prestadores privados se adecúan a producir y vender soluciones preferentemente , a Las Instituciones privadas y públicas.

2. Se desarrolla un mercado de seguros complementarios regulado

Asigna primas ajustadas por riesgo

ReformasSubsistema Público

Reformas Subsistema privado

Ambos subsistemas Se integran

Etapa 3: Implantación del modelo en su totalidad generando interacción público-privada en un marco conceptual diferente al actual.

PUBLICO PRIVADO

Integración ambos subsistemas

Opción 1 Modelo de seguros de

segundo piso

Opción 2 :Modelo de un seguro

único de salud público con financiamiento mixto

Opción 3 :Modelo de un seguro

único público financiado con aporte

fiscal