TERAPIA DE SUSTITUCIÓN RENAL EN NEONATOS

Dr. Jean Grandy H

Nefrólogo Infantil

Jefe Unidad de Hemodiálisis

HEGC

Magnitud del problema

• AKI v/s ERCT en neonatos

• Epidemiología

• 8 – 24% AKI en neonatos

• TRR para ERCT en <2 años 7.1 a 8.3xmillon (pmar)

• TRR para ERCT en <1m…muy bajo

- TRR en lactantes comienza a ser aceptado a

mediados de los 80s

- 1998.

41% de nefrólogos ofrecerían TRR a <1mes

53% a < 1 año

- Actualmente, TRR es una práctica habitual

- Limitaciones:

Comorbilidad v/s Dilema Ético

Padres

Magnitud del problema

Terapia de reemplazo

Decisión de Modalidad

1.- Edad y/o tamaño del paciente

2.- Patología gatillante o asociada

3.- Condición clínica

4.- Situación anatómica

5.- Equipamiento de la unidad

6.- Experiencia del equipo

DPA

-Catéter y prescripción

-Dianeal. Dextrosa:1.5% - 2.5% - 4.25%

-Volumen de infusión

-Tiempo de permanencia

-Manual o automatizada

-Heparina

HFVVC

Indicaciones renales de HFVVC

Indicaciones NO renales de HFVVC

Hemofiltración continua

• Terapia de reemplazo renal continua.

• A través de un hemofiltro

• Ventaja en niños con patología crítica inestable, pues a

menudo estos no toleran los cambios abruptos de

volumen y/o de concentración de solutos asociados a

los tratamientos standard de diálisis

• HFVVC o HFAVC o SCUF o HDFVVC

Diálisis v/s UF Diálisis por Difusión Gradiente de concentración

Superficie de la membrana

Permeabilidad de la membrana

Diálisis por Convección

• Hemodiafiltración (HDFVVC):

Combinación de HF y diálisis. Consiste en introducir dentro del hemofiltro por fuera de los capilares un flujo continuo de sustancia dializante en dirección contraria (contracorriente). Esto agrega a los mecanismos descritos la Difusión, determinando una TRR más intensa.

Contraindicaciones

La mayoría son relativas ( 1-2-3 son solucionables sin AC

sistémica):

1.-Sangramiento activo

2.-Hemorragia cerebral reciente

3.-Coagulopatías inmanejables

4.-Hiperkalemia grave (remoción de K es lenta comparada

con la HDI. Alternativa:HDFVVC

Comparación entre modalidades de diálisis

Modalidad

Función

Transporte de solutos

Control de Uremia

Tolerancia en pcte. inestable

Hemodiálisis

TRR

Difusión

Excelente

Pobre

Peritoneodiálisis

TRR

Difusión Osmótica Bueno

Regular

Hemofiltración

Remoción de agua plasmática y solutos <20.000D de PM

Convección

Bueno

Excelente

Hemodiafiltración

Combina HFVVC con diálisis a través del filtro

Convección más Difusión

Bueno a excelente

Excelente

Técnica

COMPONENTES

• Accesos vasculares

• Circuito extracorpóreo

• Hemofiltro

• Flujo Sanguíneo

• Tasa de Ultrafiltración

• Solución de Reposición

• Anticoagulación

• Líquido de Diafiltración

Hemofiltrando. Tasa de UF

• El K solutos durante la hemofiltración está determinado

por la tasa de UF (TUF).

• El marcador de este tipo de transporte es el K de Urea. Un K de urea de 15 ml/min/1.73m2 (1/3 del clearence renal normal) es considerado la meta mínima suficiente para alcanzar una TUF eficiente.

• Este nivel de K de urea teórico, determina que la TUF jamás sobrepase el 30% de deshidratación plasmática (Fracción de Filtración), evitando con ello el enlentencimiento de la sangre al final del hemofiltro, disminuyendo el riesgo de coagulación de este.

TUF inicial

• De esta forma, lo primero a realizar antes de partir la

HFVVC, es calcular la TUF necesaria para que esta

TRR sea eficiente. Esto se hace a partir del clearence

de urea teórico:

• TUF (ml/min) = 15 x SC

1,73

Técnica

COMPONENTES

• Accesos vasculares

• Circuito extracorpóreo

• Hemofiltro

• Flujo Sanguíneo

• Tasa de Ultrafiltración

• Solución de Reposición

• Líquido de Diálisis

• Anticoagulación

Dializado

• - 100 ml/h en menores de 10 kg

• - 500ml/h de 10 a 20 Kg

• - 1.000 ml/h en mayores de 20 kg de peso.

• Otra forma de calcular la velocidad del flujo de dializado es 35 ml/kg/h, velocidad que ha sido sugerida en adultos, pero que permite un cálculo más exacto al peso del niño.

Complicaciones

• 1.Hemorragia: por sangrados 2 a la AC. Puede disminuir el riesgo con AC regional y/o con estricto monitoreo de pruebas de coagulación.

• 2.Coagulación del HF: probablemente después de un plazo de uso de 48 a 72 horas no deba considerarse una complicación real. Hay mayor riesgo de fenómenos tromboembólicos y de infección. Indicadores: Caída del UF y un cambio de coloración. Sus causas pueden ser alteraciones en el nivel de anticoagulación, acodaduras invertidas en el circuito, hipotensión arterial.

• 3.Alteraciones HE: se ve acidosis metabólica por pérdida de bicarbonato, pero también puede haber hipo o hipernatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, etc.

Complicaciones

• 4.Hipotensión: es en general por extracción exagerada de volumen del paciente.

• 5.Embolia aérea: se describe con el uso de bomba, se debe utilizar un sensor de burbujas.

• 6.Hipotermia: el uso de un circuito extracorpóreo predispone al paciente a la hipotermia en conjunto con el uso de solución de diafiltración incorrectamente temperada.

• 7.Tromboembolismo: desde el circuito a la circulación central.

• 8.Infección: procedimiento altamente invasivo, con alto riesgo de infección pese a medidas universales.