manejo de lÍquidos intraoperatorios en neonatos

MANEJO DE LÍQUIDOS INTRAOPERATORIOS EN NEONATOSPABLO EFRAÍN DÍAZ GUTIERREZRII ANESTESIA Y REANIMACIÓN HSB

INTRODUCCIÓN

•Muchas Controversias en los recientes años.

• Mayor literatura en libros.

• Patologías Asociadas:

• Malformaciones orgánicas.• Disfunciones fisiológicas.

Neonatal fluid management. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 365 - 374

CONSIDERACIONES FISIOLÓGICASLos Recién Nacidos no son Adultos Pequeños.

COMPOSICIÓN CORPORAL

EN LA FX RENAL

EN LA FX CARDIOVASCULAR

PPALES CAMBIOS


COMPOSICIÓN CORPORALDurante la vida fetal y los primeros 2 años de edad la distribución del líquido corporal sufre cambios significativos.


MADURACIÓN RENALSe alcanza hasta el primer mes de vida.

La capacidad de reabsorción tubular de Na es baja en prematuros. (Inf parenteral)

TFG disminuida 24 hrs de vida.

El aclaramiento de agua libre es menor que en los adultos.Capacidad disminuida de los RN contra una excesiva carga de agua.

SRAA es funcional en neonatos pero tiene feedback inmaduro. Ppal pretérminos.Neonatal fluid management. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24

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CAMBIOS CARDIOVASCULARESRN a término y pretermino tienen una limitada reserva CV en respuesta a aumentos de la precarga y postcarga.

Reducción en la Precarga mal tolerada.

GC debe ser alto• Afinidad del O2 por Hb.• Alto consumo de O2.

GC dependiente de la FC en el periodo neonatal.

Luego 1 mes edad la capacidad de adaptación del sist. CV es sercana al adulto.Neonatal fluid management. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24

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MANTENIMIENTO DE LOS REQUERIMIENTOS

REQUERIMIENTOS CALÓRICOS

1957 Holliday y Segar. Requerimientos metabólicos basales.• 3 – 10 Kg: 100 Kcal/Kg• 10 – 20 Kg: 1000 + 50 Kcal/Kg• > 20 Kg: 1500 + 20 kcal por cada kilo > 20 Kg.

La anestesia general imita los calóricos que la tasa metabólica basal.

Las necesidades de mantenimiento de agua son paralelas a los requerimientos metabólicos.



REQUERIMIENTOS DE LÍQUIDOS

1 ml de agua se requiere para metabolizar 1 Kcal.(PI piel, tracto respiratorio y pérdidas urinarias)

Calcular los liquidos basales.

En neonatos a término el consumo de agua aumenta rápidamente.1er dia 60 ml/kg. Siguientes días aumenta 20 ml/kg.Final de la 1ª semana 150 ml/kg.

Prematuros tienen > PI: Pequeño tamaño, > SCT / peso corporal. > conductividad térmica, Piel + vascularizada Alta tasa respiratoria.



REQUERIMIENTOS DE ELECTROLITOS

• Sodio: 3 mmol/Kg día.• Potasio: 1 – 2 mmol/Kg día.

Prematuros:

• Sodio: 3 – 5 mmol/Kg día.• Potasio: 2 - 4 mmol/kg día.


EVALUACIÓN PREOPERATORIAVOLUMEN VASCULAR

El principal objetivo en la terapia de líquidos perioperatorios es mantener un correcto fluido y balance de electrolitos y como consecuencia una estabilidad cardiovascular, perfusión y oxigenación tisular.


EVALUACIÓN PREOPERATORIA

VOLUMEN VASCULAR

Reemplazo del Vol. intravascular debe ser realizado con soluciones normotónicas y normo – osmolares.

Cristaloides, Coloides como la Albúmina se han usado.

Los objetivos del manejo de líquidos preoperatorios son:

• Corregir la deshidratación, CL > 106, Na > 135, HCO3 < 26, GU > 1 ml/Kg/hr.

• Casos graves bolo 20 ml/Kg. Restaurar el Vol. vascular.Neonatal fluid management. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 365 - 374

GUÍAS DE AYUNO

Practice Guidelines for Preoperative Fas. Anesthesiology, V 114 • No 3 March 2011

MANEJO DE LÍQUIDOS INTRAOPERATORIOS

Mantener los requerimientos basales metabólicos.

Reponer las pérdidas por ayuno.

Reponer las pérdidas quirúrgicas.

• Cx Menor: 1 ml/Kg/hr• Cx Abdominal Mayor: 15 – 20 ml/Kg/hr• Enterocolitis Necrotizante: 50 ml/Kg/hr


MANEJO DE LÍQUIDOS INTRAOPERATORIOS

Reemplazo de pérdidas sanguíneas:

• Reposición con sangre o coloides 1:1• Reposición con cristaloides 3:1

Pérdidas del tercer espacio realizar con cristaloides.

Líquidos de mantenimiento: Liquidos hipotónicos.


GLUCOSA: NECESARIA O PELIGROSA

El riesgo de hipoglicemia es una preocupación en neonatos y lactantes.

Las reservas hpáticas de glucógeno son menores en neonatos.Enzimas Gluconeogénicas con ineficientes.

Hipoglicemia: Relacionada con lesiones neurológicas.

Hiperglicemia: Diuresis osmótica con consiguiente DHT y alt. electrolíticas.

Hipoglicemia moderada en neonatos puede tener efectos protectores cererbales frente a un daño isquémico.

Infusión Glucosa: 120 mg/kg/hrNeonatal fluid management. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 365 - 374

CRISTALOIDES Vs COLOIDES

Cristaloides:• Bajo costo, no afecta la coagulación, ausencia de

reacciones anafilácticas, no riesgo de transmitir infecciones.

• Estudios: Tan efectivos como Albumina para restaurar y mantener la PA.

• Menor retención de líquidos.

• Mayor edema.


CRISTALOIDES Vs COLOIDES

La tasa de infusión se debe indicar según el estado CV.>

15 – 20 ml/Kg L-Ringer por 15 – 20 min puede restaurar la estabilidad CV.

30 – 50 ml/Kg de cirstaloires, considerar Coloides.

HES: Faltan datos suficientes que recomienden su uso en neonatos. (Fx renal y Fx Coagulación)

Gelatinas: Reacciones anafilácticas. Tan efectivo como Albumina para mantener PA en neonatos pero < Pr. osmótica.Neonatal fluid management. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24

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TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

Transfusiones innecesarias tienen riesgos.

Indicaco por la necesidad de mantener la capacidad de transporte y aporte de oxígeno a los tejidos periféricos.

Umbrales adecuados de transfusión durante los primeros 4 meses de edad son mayores que para los niños mayores.



Seguimiento preciso de la pérdida de sangre en los recién nacidos es vital para cualquier régimen de reemplazo.

Monitoreo cardiovascular :• FC• PA• GU• Hb - Hto.

Ayudan a guiar el inico de la necesidad de la transfusión.



Estimación de la Volemia:• 90 – 100 ml/Kg. RN Prematuros.• 80 – 90 ml/Kg. RN a término.• 70 – 75 ml/kg. RN > 3 meses.

• 4 ml/Kg de GRE aumenta la Hb 1 g/dl


CONCLUSIONES

1. Neonatos no son Adultos.

2. El mayor compartimiento de espacio extracelular explica por qué se necesitan gran cantidades de líquidos para mantener o restablecer el volumen de sangre en los RN en comparación con los niños mayores y adultos.


CONCLUSIONES

3. Tanto la hipoglucemia como hiperglucemia se tienen que evitar. En los lactantes mantener la infusión de glucosa a 120 mg /kg/hr es suficiente para mantener un aceptable nivel de glucosa en sangre.

4. La Albúmina al 5 % es el coloide preferido en los recién nacidos, ya que es iso - oncótico y muy eficaz para mantener la PA.


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