emergencias medico- quirÚrgicas en neonatos - redveneo

Lcda. Rosmer Gómez

Especialista en Neonatología

EMERGENCIAS MEDICO-

QUIRÚRGICAS EN

NEONATOS

OBJETIVOS

Definir las patologías quirúrgicas más

frecuentes en RN

Determinar el manejo de los Rn según la

patología quirúrgica que presenten

Establecer el cuidado de enfermería para cada

patología quirúrgica

PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS

MÁS FRECUENTES

PATOLOGÍAS TORÁCICAS Y

DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

FORMACIÓN DEL DIAFRAGMA Y

CAVIDAD TORÁCICA

Septum Transversum

“Lamina gruesa de tejido mesodérmico que

ocupa el espacio de la cavidad torácica y el

pedículo del saco vitelino”

Lagman, S. (2007) Embriología medica, 10ª edición, p.159

FORMACIÓN DEL DIAFRAGMA

Deriva de las siguientes estructuras

El septum transversum, que forma su centro

tendinoso

Las dos membranas pleuroperitoneales

Los componentes musculares de las paredes

corporales lateral y dorsal

El mesenterio del esófago en el cual se

desarrollan los pilares del diafragma

Embrión a las 5 semanas

Embrión a las 4 semanas

Vista ventral

Tomado de Lagman, S. (2007) Embriología medica, 10ª edición, p.160-163

FORMACIÓN DEL DIAFRAGMA

7

Hernia Diafragmática

HERNIA DIAFRAGMÁTICA

“Es la penetración de una o más vísceras

abdominales en el tórax, a través de un

orificio normal o anormal del diafragma”

Ehrlich PF, Coran AG, eds. Nelson Textbook of Pediatrics.

18th ed. Philadelphia 2007:chap 101

Wenstrom, K. Fetal Surgery for Congenital Diaphragmatic

Hernia n engl j med 2003 349:1887-1888 - 20

“Ocurre cuando cualquiera de las cuatro

estructuras que conforman el diafragma

(el diafragma transversum, membranas

pleuroperitoneal, mesenterio dorsal del

esófago, y la pared corporal) no crecen ni se

fusionan hacia la octava semana después de la

concepción”


http://content.nejm.org/cgi/content/short/349/20/1888?query=nextarrow


Clasificación

Hernia Posteroexterna de Bochdalek izquierda

Hernia Posteroexterna de Bochdalek derecha

Hernia retroesternal de Morgagni

Hernia del hiato esofágico

HERNIA DIAFRAGMATICA

Defecto en la membrana

pleuroperitoneal del diafragma

Derecha

Hernia de Bochdaleck

2%

mas común en las hembras

Izquierda

Hernia de Bochdaleck

85 a 90%

mas común en los varones

1: 2000

Thomas Hansen y col. Avery, G. (2001) Alteración de la pared torácica y

diafragma 7ma Edición


Hernia Posteroexterna de Bochdalek

Ocurre del 85 al 90%

Falta de cierre del canal pleuroperitonial

embronario

Mayor frecuencia del lado izquierdo

en varones


Tomado de Lagman, S. (2007) Embriología medica, 10ª edición, p.160-163

D R

I A

A D

G I

N O

Ó L

S Ó

T G

I I

C C

O O

Hernia Posteroexterna de

Bochdalek


Hernia retroesternal de

Morgagni

Ocurre de 2 a 6% de los casos

Puede estar al lado derecho o en la linea media posterior a la apófisis xifoide


HERNIA DEL HIATO

ESOFÁGICO

Parte del estomago se introduce a torax

El esofago entra en el abdomen desde el

tórax por el hiato del diafragma

El estomago protruye a través de este hiato

debilitado y produce ardores (pirosis) y dolor

torácico

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Hernia

Paraesternal

Hernia

Esofágica

Eventración del

Diafragma

Poco desarrollo

de una porción

de las fibras

musculares del

diafragma

Debido a un

esófago corto

congénito. La

porción

superior del

estomago

permanece en

el tórax

Congénita Adquirida

Puede

simular la

de una HD

Parálisis

del

diafragma

Ecografía fetal (a las 15 sem de gestación)

Vísceras abdominales herniadas

Anatomía anormal del abdomen superior

Desplazamiento mediastinal hacia el lado contrario

a las vísceras herniadas

Adzick NS, Vacantin JP, Lillehei CW, Fetal diaphragmatic hernia: ultrason

diagnosis and clinical outcome in 38 cases . J Pediatr Surg 1989;24:654

DIAGNOSTICO PRENATAL

Feto de alto riesgo

Estomago dilatado en tórax

Una relación pulmón tórax bajo

Una relación pulmón cabeza baja

Polihidramnios ( pronostico desfavorable)

Adzick NS, Vacantin JP, Lillehei CW, Fetal diaphragmatic hernia: ultrason

diagnosis and clinical outcome in 38 cases . J Pediatr Surg 1989;24:654

DIAGNOSTICO PRENATAL


Diagnóstico

Antenatal

Alrededor de 15-20 semanas de gestación

Corazón Intestino

SIGNOS CLÍNICOS

Cianosis

Insuficiencia respiratoria severa inmediatamente

después del nacimiento

Contorno abdominal navicular

Ruidos respiratorios están disminuidos o ausentes

Los ruidos cardiacos se auscultan en el

tórax derecha ( por desplazamiento)


Tratamiento

Terapéutica Hernia Diafragmática

“La resolución quirúrgica HDC no debe

considerarse sino hasta un periodo de estabilidad

(48 a 72 horas)”

Adams, J. and col. Guidelines for acute care of the neonate 15ª edition

(2007-08) Texas children´s Hospital p.17

Reparación

de HD en

útero

Oclusión traqueal in utero en fetos humanos

A y B, oclusión in utero mediante histerotomía y dispositivo “plug” colocado a través de la laringe C y D, oclusión in utero utilizando un balón intratraqueal despegable por vía broncoscópica y endoscopía intrauterina (fetoscopía)

Dr. Michael Harrison y Craig Albanese, Universidad de California, San Francisco.

Terapéutica Hernia Diafragmática

Estabilización respiratoria; intubación y ventilación

Ventilación: Modo asistido-controlado o SIMV *

Ti : 0,25

PIP: 20 a 25

PEEP: 5 cm

Fi02: 100%

F vent: 60

Gases arteriales ideales: PC02 <40 torr y pH > 7,45

Adams, J. and col. Guidelines for acute care of the neonate 15ª edition

(2007-08) Texas children´s Hospital p.17


Complicaciones

Anomalias pulmonares vasculares

Hipertensión plumonar

Anomalias adjuntas

CRITERIOS

RADIOLÓGICOS

DE

TOULOUKIAN –

MARKOWITZ

Modificado de:

Touloukian R. J Pediatr Surg

1984;19:2525-257

PRONÓSTICO

Mortalidad por HDC sigue 40 a 50%

La supervivencia ha mejorado uso de ECMO y

oxido nítrico en caso graves

Los neonatos que nunca logran un aumento de

Pa02> 100 o de la PaC02<40 tiene peor

pronósticos

Insuficiencia respiratoria

Reflujo gastroesofágico

Escaso crecimiento

Retraso del neurodesarrollo

Problemas de comportamiento

PRONÓSTICO A LARGO PLAZO

Section on surgery and the committee on fetus and newborn postdischarge

follow-up of infants with congenital diaphragmatic hernia ,pediatrics

vol. 121 no. 3 march 2008, pp. 627-632

ACCIONES DE

ENFERMERÍA

Medidas de asepsia y antisepsia

Lavado de manos


Manejo

CATÉTER PERCUTÁNEO

GASTROSQUISIS

GASTROSQUISIS

“Hernia del contenido abdominal a través de

la pared directamente en la cavidad amniótica

(es lateral), casi siempre a la derecha del

cordón umbilical”

Langman embriología médica con orientación clínica. Cavidades corporales, cap II,

10ma edición, editorial Panamericana

Ocurre 1 por cada 10.000 recién nacidos.

Probabilidad aumenta en madres con uso de

cocaína

No se asocia con anomalías cromosómicas

Detectada en útero

GASTROSQUISIS

TRATAMIENTO

Quirúrgico y post natal

Puede requerir más de una intervención

para corregir

No interrumpir el flujo sanguíneo de asas y

víseras

ACCIONES DE

ENFERMERÍA

ANTES DE NACER

Precalentar servocuna

Precalentar bolsas de solución salina

Precalentar compresas

Bolsas silo o herméticas

Preparación de material para RCP

Verificar funcionamiento de SAo2

Incubadora de transporte

Disponibilidad en UTIN con VM

AL NACER

Prevenir la estimulacíon

Ayudar en la recepción del Rn

Cubrir las asas intestinales con compresas húmedas

Colocar Bolsa silo

Asistir en la intubación de ser necesario

Cateterizar Vía Periferica

Comenzar esquema de HP

Confort térmico

Control de SV

POSTERIOR AL NACIMIENTO

Traslado a la UTIN

Mantener Confort Térmico

Mantener asas intestinales suspendidas

BALANCE HÍDRICO POSITIVO

Calcular pérdidas insensibles

Permeabilización vía aéreas

Prevenir extubación

Vía Periférica Permeable

POST QUIRÚRGICO

Manipulación mínima

Confort Térmico

Control y reposición de liquidos

Nutrición parenteral

Integridad de las víseras

Vigilar signos de alarma

BALANCE HÍDRICO

Valores normales: 0.5 – 2.0 ml/kg/hora

RNAT: 0.5 ml/Kg/h

RNPT: 1.5 – 2 ml/Kg/h

Basic principles and practical steps in the management of fluid balance in

the newborn Gary Hartnoll*Seminars in Neonatology (2003) 8, 307–313

Pérdidas insensibles

Edad Gestacional

(Sem)

LEC %

LIC %

ACT %

24 60 26 86

28 57 26 84

30 55 28 83

32 53 29 82

34 51 30 81

36 49 31 80

A Término 45 33 78

Friss- Hansen, b. Ameri. J. Clin. Nutr, En Sola 2.001

AGUA CORPORAL TOTAL

Pérdida por cirugía

Requiere reposición cada 8- 12h

Los líquidos gástricos tienen 50- 60 meq/L

cloruro de sodio

Istvan Seri y Evans Avery Gordon 2001

BALANCE HÍDRICO

Peso en gramos PIA promedio (ml/Kg/día)

> 750 -1.000 64

1.001 - 1.250 56

1.251 - 1.500 38

1.501 - 1.750 23

1.751 - 2.000 20

2.001 - 3.250 20

Pérdida insensible de agua (PIA)

AUMENTO % DISMINUIDAS %

Act. física o temperatura 20-

50%

Incubadora doble pared

30%

Calentador radiante 40-

100% Cubiertas de la piel 50%

Fototerapia 30-50% Carcasas plásticas 30-

60%

Lesiones cutáneas 30-100% Ventilación Mecánica 20-

30%

William Oh y Edward Bell en Avery Gordon 2001.

PÉRDIDAS INSENSIBLES

Aumentadas Disminuidas

Hipertermia (hasta

300%)

Humedad Alta:

30%

Ruptura o lesión cutanea:

incierto

Escudo Térmico de

plástico 30-70%

Defectos en piel

(gastrosquisis onfalolece):

Incierto

Manta plástica:

30-70%

Calefactor radiante:

50%

Membrana

semipermeable: 50%

Fototerapia :

50%

Agentes Tópicos:

50%

Actividad Motora llanto:

50%

Usher Shaffer

<3 Días >3 Días

< 1000 grs 100 140- 160

1000 grs 80 100- 120

< 2000 grs 60 80- 100

Journal of Perinatology 1992

Peso 1- 2 dias 3 días 15- 30 días

2.000 grs 70 cc 80 cc 90- 100 cc/kg/dia

1501- 2000

grs

80 cc 110 cc

130 cc

1201- 1500

grs

90 cc

120 cc

130 cc

1001- 1200

grs

100 cc

130 cc

140 cc

>1000 grs 110 cc

140 cc

150 cc

Esquema de Bell

ONFALOCELE

ONFALOCELE

“Hernia de las viseras abdominales a

través de un anillo umbilical agrandado”

Puede incluir otros órganos. Están cubiertas por

amnios

Langman embriología médica con orientación clínica. Cavidades corporales, cap 11,


ONFALOCELE

“Ocurre por la falta de retorno de las asas

intestinales a la cavidad corporal después de la

hernia fisiológica”

Entre la 6ta y 10ma semana de gestación

incidencia 2,5 de cada 10.000 nacimientos

Pude estar asociada con malformaciones

cromosómicas

DEFECTOS DEL TUBO

DIGESTIVO

ATRESIAS ESOFAGICAS

Y MALFORMACIONES

TRAQUIOESOFÁGICAS

Langman embriología médica con orientación clínica. Aparato respiratorio, cap I3,


ATRESIA ESOFÁGICA

“Interrupción de la luz esofágica con o sin

comunicación con la vía aérea”

Ashcraft, cirugía pediátrica, atresias esofágicas y malformaciones

traquioesofágicas

ATRESIAS

incidencia 1 de cada 3000 a 4500 nacidos

Más del 90% de los casos una fístula entre la

tráquea y el esófago distal acompaña la atresia


traquioesofágicas,

Clasificación Pronóstica de Spitz

Grupo Peso

Nacimiento

Malformacio

nes

cardíacas

Total Fallecidos Sobrevida

I Mayor 1500

gr. No 316 12 96%

II Menor 1500

gr. o Sí 83 33 60%

III Menor

1500gr. y Sí 11 9 18%

Clasificación Pronóstica de Spitz. Spitz LJ. Pediatric Surgical 29:723-

725,1994

Langman embriología médica con orientación clínica. Aparato respiratorio, cap I3,


TIPOS DE ATRESIA ESOFFÁGICA

Clasificación de Ladd y de Gross

Tipo I Atresia pura

5% de los casos

2da más frecuente

Sin comunicación de vías

aéreas

Abdomen excavado


traquioesofágicas,

Tipo II

Del 1 al 3% de los casos

Comunicación Cervical

No hay paso de aire al

estomago

Tipo III

Bolsa esofágica superior ciega

Comunicación extremo distal

esofágico y traquia

Daño pulmonar por RG

Distención abdominal severa

hasta perforación

Tipo IV

Fístulas en ambos cabos

esofágicos

2% de los casos


traquioesofágicas,

Tipo V o en H

Esófago permeable

Fístula traqueoesofágica

(cervical o torácica alta)

Diagnóstico

Puede sospecharse en polihidramnios (tipo I)

Al introducir sonda orogástrica en sala de

parto

Radiografía toracoabdominal introduciendo una

sonda radioopaca en la bolsa superior

REPARACIÓN QUIRÚRGICA

ACCIONES DE

ENFERMERÍA

PREPARACIÓN PREOPERATORIA

Mantenerse en VM y cuidados propios

Sonda orogástrica conectada al aspirador o

bolsa recolectora

Verificar que la sonda no este en contacto

directo con la bolsa reservoria

Reposición de liquido según requerimientos

Posición semi sentada

Vigilar signos de descompensación

Sonda de aspiración de doble

circuito tipo Replogle

Detiene su progreso a

los 7 u 8 cm

Presión de aspiración

de entre 60 y 80 cm.H2O

Lumn para aspirar y

otro para irrigar

ANO IMPERFORADO

“Implica ausencia u obstrucción del orificio

anal por alteración del desarrollo

anorrectal”

Puede o no estar ligada a otras malformaciones del

tracto

ANO IMPERFORADO

M cruz. Atlas de síndromes Pediátricos . Editorial espaxs, publicaciones médicas.

Barcelona 1998

ANO IMPERFORADO

DEFECTOS DEL SNC

MENINGOCELE

MIELOMENINGOCELE

ESPINA BÍFIDA

MENINGOCELE

Protrusión de las meninges a través de un defecto

óseo en el cráneo o la columna vertebral, lo que da

origen a la formación de un quiste visible desde el

exterior que esta lleno de líquido cefaloraquideo

MIELOMENINGOCELE

Malformación congénita del tubo neural, que se

caracteriza porque uno o varios arcos

vertebrales posteriores no han fusionado

correctamente durante la gestación y la médula

espinal queda sin protección ósea

ESPINA BÍFIDA

Malformación congénita del tubo neural, que se

caracteriza porque uno o varios arcos

vertebrales posteriores no han fusionado

correctamente durante la gestación y la médula

espinal queda sin protección ósea

HIDROCEFALIA

HIDROCEFALIA

Trastorno cuya principal característica es la

acumulación excesiva de líquido en el

cerebro

Dilatación anormal de los espacios en el

cerebro (Ventriculos)

“Piensa en todo aquello

que tienes y no en lo que

te falta”

Anónimo

BIBLIOGRAFÍA

H. William Taeusch, Roberta Ballard. Tratado de

neonatología de Avery tomo I, 7ma edic. Edit. Harcourt

Cap. 35 Consideraciones relacionadas con la atención de

Enfermería al neonato

Sola, A., Rogido, M.(2001).Cuidados especiales del

feto y el recién nacido Vol II. Buenos Aires. Científica

Interamericana

M cruz. Atlas de síndromes Pediátricos . Editorial

espaxs, publicaciones médicas. Barcelona 1998

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Diaphragmatic Hernia n engl j med 2003 349:1887-1888 – 20

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pared torácica y diafragma 7ma Edición

Ashcraft, cirugía pediátrica, atresias esofágicas y

malformaciones traquioesofágicas

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Surgical 29:723-725,1994

Ehrlich PF, Coran AG, eds. Nelson Textbook of

Pediatrics. 18th ed. Philadelphia 2007:chap 101

Langman embriología médica con orientación

clínica. Aparato respiratorio, cap I3, 10ma edición,

editorial Panamericana

William Oh y Edward Bell en Avery Gordon 2001

Istvan Seri y Evans Avery Gordon 2001

Friss- Hansen, b. Ameri. J. Clin. Nutr, En Sola 2.001

Basic principles and practical steps in the

management of fluid balance in the newborn Gary

Hartnoll*Seminars in Neonatology (2003) 8, 307–313

Section on surgery and the committee on fetus and

newborn postdischarge follow-up of infants with

congenital diaphragmatic hernia ,pediatrics vol. 121 no.

3 march 2008, pp. 627-632

The Congenital Diaphragmatic Hernia Study Group,

Defect Size Determines Survival in Infants With Congenital

Diaphragmatic Hernia. PEDIATRICS Vol. 120 No. 3

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Adams, J. and col. Guidelines for acute care of the

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p.17

Dr. Michael Harrison y Craig Albanese, Universidad

de California, San Francisco.

Adzick NS, Vacantin JP, Lillehei CW, Fetal

diaphragmatic hernia: ultrason diagnosis and clinical

outcome in 38 cases . J Pediatr Surg 1989;24:654

emergencias medico- quirÚrgicas en neonatos - redveneo

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