* Universidad Juárez del Estado de Durango

Facultad de Medicina y Nutrición

Sesiones Anatomo-clínicas

Titular: Dr. Ezequiel Rocha Chavarria

Historia clínica

8° «A»

Equipo:Gonzales Estrada Karen VictoriaLarrazolo Ortega Beatriz AndreaMartínez Rodríguez Claudia AlejandraPeña Morales Ligia Haydeé

*Ficha de identificación

*Nombre: MVJ.

*Edad: 86 años

*Ocupación: Ama de casa.

*Lugar de nacimiento y residencia: México D.F.

*Religión: Católica.

*Dx de ingreso: artritis séptica de rodilla derecha.

*Dx de egreso: defunción.

*Antecedentes personales no patológicos: sin relevancia para el padecimiento actual.

*Antecedentes personales patológicos: Preguntados y negados.

*Padecimiento actual:

*Inicia el padecimiento el 5 de marzo del 2012 con dolor y aumento de volumen en rodilla derecha y edema del miembro pélvico del mismo lado, fiebre no cuantificada.

*El 6 de marzo se inicia tratamiento a las 5 horas:

*Ayuno.

*Solución mixta 500mL para 4 horas I:V

*3 Cefotaxima 1gramo cada 6 horas.

*Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas.

*Amikacina 500 gramos cada 6 horas.

*Metamizol 1 gr IV cada 6 horas.

*Enoxaparina 400 mgs subcutáneo cada 24 horas.

*5 de marzo 2012

* 4:30 horas:

* Nota postanestesica:

*Se realiza artrotomia evacuadora de rodilla derecha, bajo bloque epidural en espacio L1, L2 con aguja de touhy no 17, aparentemente sin accidentes ni incidentes. El tiempo anestésico quirúrgico fue de 1 hora 30 minutos, egresando a la sala de recuperación con una ALDRETE de 9 a expensas de bloque motor de miembros inferiores.

8:00 horas: se egresa el paciente al piso de traumatología y ortopedia con signos vitales normales y un ALDRETE de 10.

10:40 horas: interconsulta al servicio de anestesiología encontrando paciente con el antecedente de artrotomía evacuadora de rodilla derecha, bajo bloqueo epidural, observando un sangrado importante a través del sitio de la punción a nivel de L1, L2, y encontrándose mancha hemática de 300 a 400 ml de sangre, sin evidencias de sangrado activo; paciente hemodinámicamente estable; se indica vendaje de abdomen con presión en región de la punción lumbar, se suspende Enoxaparina.

14:30 horas: nota de traumatología y ortopedia.La paciente refiere dificultad para movimiento total de ambos miembros pélvicos.

*7 de marzo 2012

*14:45 horas: La paciente refiere cefalea, y además no se ha recuperado la movilidad de ambos miembros pélvicos, los signos vitales están dentro de lo normal.

*19:00 horas: Nota de interconsulta al servicio de anestesiología.

*Se descarta la cefalea postpunción, pero se hace evidente la inmovilidad e incapacidad de ambos miembros pélvicos, se refiere sensibilidad al dolor y temperatura solo en los muslos, no así en parte distal de ambos miembros pélvicos, hay un ligero movimiento en los dedos del pie izquierdo. Se solicita interconsulta al servicio de neurología.

*Paciente con paraplejía secundaria a bloqueo epidural, para realizar artrotomía evacuadora. A la exploración física a nivel sensitivo a nivel L2 perdida de la sensibilidad al tacto, dolor y sensibilidad profunda, paraplejía 0/5.

*Laboratorios preoperatorios.

LABORATORIO. RESULTADO LABORATORIO RESULTADOHB 14.6 Glucosa 83Hto 43.1 Urea

Nitrógeno Ureico39.50.8

Plaquetas 263 Cloro 104Leucocitos 11.10 potasio 4.1Linfocitos 6.2% sodio 137Monocitos 8.1% Bilirrubinas

Total.ConjugadaNo conjugada

 0.900.000.30

Neutrofilos 85.4% Proteínas totalesGlobulinas.Rel A/G

6.53.11.1

Eosinofilos 0.1% Albumina 3.4Basofilos 0.2% ALT 69    AST 51Tiempo de Protombina

15.4/ 13.2 Fosfatasa alcalina

66

INR 1.19 DHL 549T tromboplastina parcial

28.2/30    

*Se pide interconsulta al servicio de hematología para descartar posible discrasia sanguínea y tipo de hemorragia.

*20 de marzo 2012.

*Paciente al cual no hay recuperación motora, la sensibilidad es mínima, edema generalizado, dificultad respiratoria leve, se indica transfusión de 3 paquetes globulares, por presentar abundante evacuaciones melénicas y además se solicita al servicio de gastroenterología una endoscopia.

*Abordaje clínico

Edema generalizado

Dificultad respiratoria leve

Evacuaciones melénicas

Cefalea Paraplejía secundaria a bloqueo epidural

Aumento de volumen en rodilla derecha

Fiebre

Enfermedad del sistema

nervioso central,

incluyendo traumatismo

craneal y lesiones en

masa

Causas mas comunes

Infecciones: bacterianas, víricas

*FiebreDiagnostico clinico y tratamiento “Sintomas comunes”; Stephen J. McPHEE, Maxine A. PAPADAKIS; editorial Mc Graw Hill Lange 2010.

*Cefalea

*Organicas

*Funcionales

*Psicogenicas

Semiologia medica y tecnica exploratoria; Suros Batllo Antonio, Suros Batllo Juan; editorial Elsevier Masson; 8va edicion; pg 765-768.

• Aumento de volumen cerebral

• Presion de liquido cefaloraquideo

• Subitas

Tumores o proceso

inflamatorio

Arterioesclrerosis

Trombosis venosas• Anerurisma• Por puncion

lumbar

*Organicas

*Funcionales(Vasculares)

*Psicogenicas

*CefaleaSemiologia medica y tecnica exploratoria; Suros Batllo Antonio, Suros Batllo Juan; editorial Elsevier Masson; 8va edicion; pg 765-768.

1. Por tension• Parte

posterior de la cabeza y region cervical

* Paraplejía

Flascida

Pérdida de la fuerza

muscular.

Hipotonía y atrofia

muscular

No clonus

Babinski.

Hiporreflexia o arreflexia

osteotendinosa.

Espástica

Hipertonía (espasticidad

muscular).

Hiperreflexia osteotendinos

a.

Clonus.

* Paraplejía

Lesión medular Tumores Mielitis

transversaEsclerosis mutiple

Tuberculosis de la

columna vertebral

Mal de pott

Causas

*Ede

ma

*Localizados

*Generalizados

• Alergicos

• Inflamatorios

• Fiebre• Taquicardia• Causados por

traumatismos o infecciones• Dolor• Color rojo

• Cardiaco• Hepatico• Nefrotico• Nefritico

*Melena

*Neoplasias gastricas

*Gastritis erosiva

*Esofagitis erosiva

*Enfermedad ulcerosa peptica

*Hipertension portal

*Las lagrimas de MALLORY-WEISS

*Anomalias vasculares

• Reflujo gastroesofágico crónico

• Pacientes que son obligados a permanecer en cama por largo plazo.

- 5%

AINEs, alcohol o una enfermedad médica o quirúrgica grave

Diagnostico clinico y tratamiento “Transtornos gastrointestinales”; Stephen J. McPHEE, Maxine A. PAPADAKIS; editorial Mc Graw Hill Lange 2010.

*Diagnostico diferencial

*Tuberculosis osteoarticular

Incidencia mayor en adultos

afecta a las grandes

articulaciones que cargan peso, como rodilla y

cadera

Columna 40-50%Cadera 15- 24%Rodilla 11-18%

Febricula

El dolor sede al reposo y analgesia

al principio

Ortopedia Silverman“Tuberculosis osteoarticular”;Salomon Gilkstein; editorial medica panamericana; 2da edicion; pg 191-196

*Tuberculosis osteoarticular

Criterios que lo descartan

Diaforesis

Anorexia

Secunadria a tb pulmonar

Perdida de peso

Ortopedia Silverman“Tuberculosis osteoarticular”;Salomon Gilkstein; editorial medica panamericana; 2da edicion; pg 191-196

*Absceso Espinal Epidural

dolor vertebral local

déficit moto

localizado entre la

duramadre y el canal

raquimedular

alta morbimortalida

d

diseminación a partir de focos infecciosos a

distancia

Afecta a las personas de la tercera edad

Fiebre

puede desarrollar un cuadro séptico

CRITERIOS DX

*Fases clinicas del absceso

parálisis 

dolor radicula

r• Déficit

motor

dolor focal 4

especialmente evidencia de un foco infeccioso

*Criterios que lo descartan

Pidieron estudio referente con enfermedad hematologica

La aparición de los síntomas es variable; oscila de 72 horas a 5 meses

La patogénesis de un absceso epidura de los 5 mecanismos solo 1 es factible

Las velocidad de segmentacion (no esta) aumentado

*Hematoma Espinal - Epidural

inicio agudo de dolor deespalda

déficit sensorial-motor

reflejos disminuidos o abolidos

dolor de cabeza o cuello rígido

parálisis

*Factores de riesgo

Anestesia epidural

Mayor riesgo en sujetos de edad

avanzada

Mujeres pacientes con

anormalidades de la columna

En quienes reciben desde el pre o en el

postoperatorio fármacos que

alteran la coagulación

*Dx definitivo

P. De la 3era edad

Administración de fármaco anticoagulan

te

Bloqueo epidural factor de

riesgo

*Hematoma Espinal Epidural

*Tratamiento

Laminectomía de emergencia