relaciones industria farmacéutica profesionales de la salud el marketing de los medicamentos...
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Relaciones Industria Farmacéutica
Profesionales de la Salud
“El Marketing de los Medicamentos”
Plataforma “No Gracias”
Agentes e interacciones
La influencia de la Industria:
- Control de la investigación y del mercado (patentes).- Influencia sobre EMC y prescripción (marketing)
Industria Sanitaria / Farmacéutica
Administración organismos reguladores
Profesionales Pacientes
Porcentaje de beneficios sobre ventas
1 Farmacéuticas 17.1%2 Diversif.finanzas 10.6%3 Telecomunicaciones 10.1%4 Refrescos-bebidas 6.1%5 Químicas 5.1%6 Aeroespacial 4.8%7 Seguridad 4.7%8 Ocio 4.3%9 Alimentación 4.0%10 Computadoras 3.7% The Global 500 Median 2.9%
Fortune 500
El medicamento, el 3º sector de la economía después de Finanzas y Turismo
La evolución de la IF. De Sabin y Salk a la vacuna del HPV
La Industria Farmacéutica
Las grandes corporaciones son empresas con animo de lucro, su objetivo es obtener beneficios. Si no hay negocio (SIDA/ Africa) no se invierte. O se inventa: Marketing, Enf. Inventadas...
Gasto en Marketing (billones dolares)
24,9
17,821
15,713,9
12,511
9
0
5
10
15
20
25
30
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Source: IMS Health
Gagnon, PLoS Med.2008
- Fármacos: máxima intensidad de promoción: 31% vs 13% en investigación.
- Otras Industrias “promocionales”: cosmética (15%) refrescos (14%).
Inversión de IF en marketing (promoción de medicamentos)
La industria
Interacciones mediadas por el marketing de la Industria en los Profesionales
• Clínicas: información profesional
• Investigación
• Sociedades profesionales
• Revistas medicas
• Educación medica continuada (EMC)
Marketing y medicamentos “me too”
1998-2000: 415 medicamentos nuevos en EEUU, 58 eran moléculas diferentes. Solo 7 en 2002
Razones de aumento de gasto:
– Los medicamentos “me too” son cada vez más difíciles de demostrar, aumento tamaños muestrales…
- Mayor esfuerzo publicitario
Es más necesario marketing con los fármacos “me-too”
¿El marketing, es útil? Gran Intensidad: 60-90% EMC
Argumentos a favor: - Si es un buen producto, la promoción es conveniente.- Los médicos obtiene información fácil sobre novedades
1.- Distorsiona la información:
- Embellece aspectos positivos- Minimiza efectos secundarios- No contempla otras alternativas terapéuticas
2.- Dilemas éticos: alinea médicos con las prioridades comerciales3.- Se concentra en el medico individual y no en el equipo
¡IF trabaja para hacer dinero y no para educar a los médicos!
Editorial CMJA, 2008
¿El Marketing es bien recibido?
¿Qué es apropiado? (% médicos)
0
20
40
60
80
100
guias comida cena-sesión
pluma social libro viaje
Muy apropiadoApropiado
En la bata de los residentes
Am J Med 2001;110:551
58
41
95 93 98
51
0
20
40
60
80
100
% R
esid
ente
s
JAMA 2001;286:1024
9
La relación entre el médico de atención primaria y la industria farmacéuticaAten Primaria. 2004 Sep 30;34(5):231-7.
¿Cómo se percibe la influencia del Marketing?
Pequeña38%
Mucha1%
Ninguna61%
Am J Med 2001;110:551
Mucha33%
Pequeña51%
Ninguna16%
“Usted”
“Otros médicos”
% que consideran que un regalo influye
31
48
56
8
24
42
0
10
20
30
40
50
60
boligrafo comida viaje
Pacientes
Medicos
J Gen Int Med 1998;13:151
11
La influencia de la publicidad en los médicos es indudable
.
Pero los médicos creían lo que decía la promociónInfluencia / prescripción: De 68% versus 4%
Encuesta a 85 internistas de Boston sobre dos tipos de drogas: Un analgésico (propoxifeno) y vasodilatador cerebral. Am J Med 1982
62%
4%4%
68%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Cientifico Publicidad comercial
Muy importante minimo
71%
32%
49%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Bajo flujo cerebral:causa principal
demencia
Vasodiltadores utilesanciano confuso
Propoxifeno maspotente AAA
% de
médi
dos
¿Tiene calidad el Marketing?
30
57
92
0
20
40
60
80
100
Desacuerdo con laopción terapeutica
Poco o ningun valoreducativo
Contraviene 1 ó mascriterios FDA
Ann Int Med 1992;116: 912.
• Hacen afirmaciones acerca de la seguridad y la eficacia sin apoyarse en la literatura actual.
• Uso inapropiado de la literatura y de las referencias para apoyar informaciones de promoción.
• Uso erróneo de estadísticas.
• Uso de enunciados, cuadros o graficas que pueden conducir a error.
FDA
Publi 1
Los resultados son significativos estadísticamente
Pero, ¿son clínicamente significativos?
1.- Diferencias estadísticamente significativas (improbable azar) pero ¿son clínicamente significativas, con relevancia clínica?
2.- Es habitual la significación estadística pero no la significación Clínica.
3. La expresión “mejoría significativa” suele ser solo estadística.
Variable clínicaSignificación estadística - Relevancia clínica
¡ Ojo a las RRR !
Una reducción del 50% (RR 0,5) se observa, p.ej., cuando en el grupo a estudio aparece la patología en un 20% y en el grupo control en un 40%
¡ pero también cuando en el grupo a estudio aparece la patología en un 1% y en el grupo control en un 2% !
Comprobar también RAR y NNT
Presentación de resultados en ECla promoción utiliza casi exclusivamente el riesgo
relativo
¿Dicen los gráficos la verdad?¿Tiene calidad?
Gráficos en anuncios de 10 revistas lideres :
• 36% : “distorsiones numéricas.”
• 66%: defectos de diseño (“gráficos chatarra”)
• 54% de los datos eran resultados intermedios.JGIM 2003;18:294-297
Diferencia muy pequeña. RAR 1.1% pero se magnifica al reducir la magnitud eje Y
Eje de la Y empieza en 0.6 y no en 0. Da la impresión que…
Trucos en los gráficos
Falacias comerciales: Argumentum ad populum
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Manipulación de datos en la bibliografía médica como instrumento de marketing
Métodos para obtener los resultados deseados en EC:
Doble ciego con otro fármaco
ineficaz o placebos
Fármaco competidor a dosis subterapéuticas
Menos efectos adversos que competidor a dosis elevadas
Muestras pequeñas: no diferencias significativas con competidor eficaz
Realizando análisis de subgrupos y seleccionando sólo los favorables
Realizando múltiples end points, publicando sólo aquellos en que el fármaco es favorable
Presentando sólo los resultados que permiten impresionar: p
Manipulando y tergiversando la documentación médica disponible
Conclusiones de la promoción comercial
1. La promoción farmacéutica es frecuentemente inexacta
2. Utiliza mal las estadísticas y los gráficos, sobrevalora los resultados y emplea razonamientos falaces.
3. No debería de utilizarse como guías clínicas en la toma de decisiones.
Conflictos de intereses
Conjunto de condiciones en las que un interés primordial tiende a estar indebidamente
influenciado por un interés secundario. NEJM 1993;329:573-6
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Declarar y evitar los conflictos de intereses:
- Médicos e investigadores: desvelar sus relaciones financieras con I.F.
- Los regalos de IF, pequeños o grandes, crean conflictos de intereses...
- Solo se puede evaluar el merito de un articulo o conferencia, una vez que los autores revelen sus conflictos de interés.
NEJM 1998;338:101)
Relaciones entre autores de guías clínicas e I..F.
87
64
53
38
6
0 20 40 60 80 100
27
Revisión de 44 guías clínicas
42
1 10
10
20
30
40
50
No declarados declara apoyo declarapatrocinio
JAMA 2002;287:612
Investigación biomédica: Impacto de los
conflictos de intereses Revisión sistemática Medline Relaciones Investigadores e Industria (144 estudios.)
Las conclusiones eransiempre favorables a la Industria
En realidad con sponsor:
Mayor probabilidad de ser publicados.Mejores resultados fármaco-económicos Resultados mas favorables (ECC, Meta-análisis)La calidad metodológica era tan buena o mejor.
28
JAMA 2003;289:454BMJ 2003;326:1167-1170
Turner E et al. N Engl J Med 2008;358:252-260
El sesgo de publicación
Turner E et al. N Engl J Med 2008;358:252-260 Selective Publication of Antidepressant Trials and Its Influence on Apparent Efficacy
Overall Publication Status of FDA-Registered Antidepressant Studies
Investigación retención de resultados
46%
33%28% 26%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
AplicaciónPatente
Protecciónfinanciera
revisarresultadsoindeseados
AcuerdosLicenci
RETENCIONES: El 20% de las investigaciones retrasan la publicación mas de 6 meses por las siguientes causas:
JAMA 1997;277:1224
Una reflexión sobre el ensayo clínico
La mayoría de los EC tienen por objeto cumplir con una exigencia reguladora; la mayoría son controlados con placebo y a menudo utilizan variables subrogadas ( caso reciente estudio ENHANCE (ezetimiba), autorización cerivastatina...)
Principal objetivo evaluar fármacos y no evaluar pacientes.
La “eficacia” es una “probabilidad”
El EC no identifica a los pacientes susceptibles de mejorar/no responder
La magnitud real del beneficio la da la Reducción de Riesgo Absoluto y no la Reducción de Riesgo Relativo
Se minimizan los efectos adversos
FDA 2008 Safety Alerts for Drugs. Neupro (rotigotine transdermal system)
USA retirada parches por deficiencias en la biodisponibilidad. Aquí han retirado algunos lotes
O peor aún, se niegan: El caso Vioxx
Laporte:
“En el caso del Vioxx, mientras se
alzaban voces que ponían en
duda su seguridad
cardiovascular, Merck lo
anunciaba alegremente en
televisión.
Resultado: ha producido más
víctimas que el tsunami: sólo en
EEUU se calcula entre 80.000 y
140.000 infartos de miocardio”
Ficción: “El jardinero fiel”, John LeCarre“
Realidad: Carta a Nancy Olivieri investigando en Canadá sobre la seguridad y eficacia de “Apotex” en la Talasemia…
“...su contrato de tres años le obliga al secreto y confidencialidad… La ruptura de confidencialidad con el “Apotex” será perseguida con todos los medios legales…Dr. Michael Spino, Vice President of Scientific Affairs
“Usted tiene que recordar la cláusula de confidencialidad de su contrato
que le prohíbe dar información a los pacientes contraria a los intereses de la compañía…” Letter to Dr. Lara Emrich from the law firm representing KVH.
El riesgo cero no existe.
No hay medicamentos desprovistos de efectos indeseados.
En un medicamento nuevo, el conocimiento de su perfil de seguridad es muy limitado y se debe considerar provisional.
Conclusiones efectos adversos
Medicalización: rol I. F.
Invención enfermedades = Convertir en problemas médicos:
• Aspectos naturales de la vida: calvicie, embarazo, duelo, menopausia
• Cuestiones personales y sociales: timidez /fobia social, sudor
• Sobredimensionar los síntomas: disfunción eréctil, disfunción sexual femenina, andropausia
• Traducir el riesgo de enfermedad como enfermedad: hipercolesterolemia, osteopenia / osteoporosis
Obtener beneficios en gente sana
Filosofía de la medicalización
“La clave para la prosperidad económica consiste en la creación organizada de un sentimiento de
insatisfacción”
F. Kettering, vicepresidente de General Motors, 1929
“La clave para la prosperidad de la industria farmacéutica consiste en la creación organizada de un
sentimiento de enfermedad” - enfermedades inventadas
Medicalización: Crear el problema
La Vanguardia, 11/5/2000 El Médico, Noviembre 2007
La epidemia del THS
Algunos cambios positivos en un contexto que globalmente empeora
• Códigos éticos que prohíben algunos excesos.
• Centros académicos/profesionales restricciones IF
• Declaración conflictos de intereses • Movimiento “No Free Lunch”
Guía relaciones con la industria: los regalos
• American College of Physicians:
La aceptación de regalos individuales, hospitalidad, viajes y subsidios de todo tipo de la industria a un médico individual es fuertemente desaconsejada. Incluso los pequeños regalos puede afectar el juicio clínico y aumentar la percepción de conflictos de intereses…
• American Medical Association: Regalos aceptables:
• - Regalos baratos para uso de oficina (lápices, calendarios)- Regalos educativos de bajo coste (p.ej.libros de texto)- Refrigerios modestos
“No se deberían de aceptar regalos si hay condiciones vinculadas.”
Annals of Internal Medicine 2002;136:396-402.
¿Los médicos necesitan representantes farmacéuticos?
http://www.icf.uab.es/informacion/boletines/bg/bg154.02e.pdf
“fraude científico”
Hay pocas fuentes independientes de información terapéutica, pero las hay. Y hay boletines independientes:
•Medical Letter http://www.medicalletter.com
•Prescriber’s Letter http://www.prescribersletter.com
•Therapeutics Initiative http://www.ti.ubc.ca
•Drug and Therapeutics Bulletin (UK) http://www.dtb.org.uk/idtb
Just say no to drug reps
45
46
Plataforma “NO GRACIAS” www.nogracias.eu
An
da
luc
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Ara
go
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La clave
Somos victimas, aunque no inocentes,
porque carecemos de información libre e
independiente
INCORPORACIÓN DE LA EVIDENCIA A LA PRÁCTICA CLÍNICA
La responsabilidad de la Administración Pública
El sistema de salud debe pasar de ser un receptor pasivo de información, a ser un productor de conocimiento.
Selección de medicamentos Información objetiva y rigurosa Formación médica continuada
Peticiones iniciales a los Sistemas Sanitarios : 1. Financiación EMC - MIR2. Transparencia3. Regular la visita médica4. Boletín Fármaco-terapéutico
Ganar espacios “Libres de Farmacéuticas”: El ejemplo de Stanford
U. Stanford 2006
Prohibir la aceptación de muestras y publicar artículos controlados por la Industria.
No aceptar bolígrafos o pequeños regalos
Prohibir a los representantes de la IF el acceso a las áreas de tratamiento de pacientes o los espacios de Educación
Un categórico “No Gracias”
Es necesario un código de conducta que regule la relación entre IF y los médicos porque la situación actual es perjudicial para los pacientes.
• Leeds seguirá a Stanford, Duke, Yale, Penn State (USA) las primeras Escuelas de Medicina 'PharmaFree‘.
The Lancet, 2008