Pruebas de coagulación:

aplicaciones clínicas

Julián Rondón CarvajalResidente 1er año – Medicina Interna

Pontificia Universidad Javeriana

Contenido

1. Generalidades2. Anomalías de hemostasia primaria3. Anomalías de hemostasia secundaria4. Estados hipercoagulables5. Algoritmos diagnósticos6. Lecturas recomendadas

1. Generalidades

HEMOSTASIA

Mecanismo fisiológico que le permite a la sangre mantenerse en forma fluida dentro del árbol circulatorio

** Componente celular: interacción plaqueta-endotelio** Proteínas solubles en plasma: fibrinógeno>>fibrina

Adhesión/activación y agregación plaquetaria

Interacción colágeno - glicoproteína VI plaquetaria: activación de integrinas plaquetarias

Receptor acoplado a proteína Gq: Ca++ en citosol: Proteína kinasa C: Fosfolipasa A: Configuración gp IIB/IIIA

Archives of Pathology & Laboratory Medicine (2002;126:133-146).

Cascada clásica de la coagulación:

Vía extrínseca:

** Iniciada por factor tisular (espacio subendotelial) + (fosfolípidos) >> PROTROMBINASA. FIXa. Vía intrínseca:** Superficies polianiónicas. Calicreína/XIIa. Papel del FVIII/FvW como cofactor del FIXa >> TEN-ASA

>> Activación FIIa (FXa + FVa) : fibrinógeno: monómeros de fibrina que se polimerizan. FXIIIa.

Cascada contemporánea de la coagulación:

** TROMBINA (FIIa)- Disponible desde activación plaquetaria - Amplificación>> FV, FVIII, FIX, FXI-FVII, FXIII- Activa proteína C(en presencia de TMD),principal anticoagulanteFisiológico- Actúa sobre superficieplaquetaria

Cofactores hemostáticos:

- Calcio/Fosfolípidos: Unión complejos + membrana plaquetaria por medio de los residuos

gamma carboxilo terminal en los FXa y FIXa.

- Vitamina K: Cofactor de ** gamma-glutamil carboxilasaAñade los grupos carboxilo a los residuos de ácido glutámico presentes en los factores II, VII,

IX y X, como así también a la proteína S, proteína C

** Vitamina K epóxido reductasa (VKORC)- Reduce VK oxidada- Blanco molecular de warfarina, cumarinas (acenocumarol, fenprocumon, dicumarol)- Evitan formación de PIVKAs (proteins induced by vitamin K absence)

Mecanismos reguladores de la hemostasia:

- Flujo sanguíneo: estasis vascular- Función hepática: inactivación de factores activados

- Antitrombina III: gp 60 Kda. Serpina. Síntesis hepática.** Inhibe trombina (también IX, X, XI, XII, calicreína)

** Potenciada por heparan sulfato o heparinas (cél cebadas, endotelio)

- Proteína C: Proenzima. Síntesis hepática. Activa por FIIa.

** Trombomodulina (cél. endoteliales) mantiene unión trombina/PC

** Inhibición de FVa, FVIIIa (acelerada por proteína S)

- Inhibidor de vía de FT: Inhibe FT, VIIa, Xa - PGI2: Estimula AMPc (< Ca++)

- - Plasmina: Formada por t-PA. Acción proteolítica.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON SANGRADO

Recuento plaquetario

Pruebas de función plaquetaria

Tiempos de coagulación

2. Anomalías de la hemostasia primaria

FUNCIÓN HEREDITARIA ADQUIRIDA

ADHESIÓN Bernard-Soulier, EvW Uremia, EvW adquirido

AGREGACIÓN Afibrinogenemia, trombastenia de

Glanzmann

Ticlopidina, clopidogrel, gp Iib/IIIa,

disproteinemiasLIBERACIÓN DE

GRÁNULOSSx de Chediak,Hidashi,

Sx de Hermansky-PudlakASA, AINES,

hepatopatía, TMP, derivación

cardiopulmonar

Evaluación de adhesión plaquetaria

- Aglutinación independiente de fibrinógeno

Enfermedad de von Willebrand (1926) 0.1-0.3%

- Gp no enzimática. Megacariocitos y células endoteliales. - Almacenado en gránulos alfa y cuerpos Weibel-Palade.

** Hemostasia primaria. Evita degradación FVIII por proteólisis.>> Liberación de FVIII por trombina, fibrina, DDAVP, histamina.

** Forma biológica: multímeros de mayor peso molecular (ADAMTS13)

** EvW adquirida: neoplasias, autoinmunidad, TLP, hipotiroidismo.

1- Deficiencia < 20 UI/dL. 60-80% casos. HAD.2- A) disminución multímeros B) trombocitopenia M) < unión: gp Ib/IX/V N) FVIII3- Deficiencia 1-9 UI/dL. 1-3% casos. HAR.

** Diagnóstico:- Cuantificación total FvW:Ag por ELISA.- Prueba con cofactor ristocetina (AB que activa FvW)

o 2N es normal (evaluar ensayo de afinidad FvW:FVIIIo A concentraciones altas y bajas

- Cuantificación FVIII (N: 50-100%)

** Tratamiento:- DDAVP: aumenta liberación FvW por cél. endoteliales.- Crioprecipitado, concentrados FVIII, FvW recombinante.

Síndrome de Bernard-Soulier

1/100.000.000.Alteración en gp Ib/IX/V (cadena B/a). HAR.

** Macroplaquetas por no deformidad (siempre ESP): la gp sirve como anclaje de proteínas de citoesqueleto

Puede presentarse trombocitopenia.

Evaluación de agregación plaquetarias

- Requiere de unión fibrinógeno – gp IIb/IIIa

Trombastenia de Glantzmann

- Deficiencia o defecto funcional gp IIb/IIIa. HAR.: Puentes interplaquetarios con FBN, fibronectina, FvW

- Mutaciones en gen ITGB3: codifica cadena B3

- Hemorragias mucocutáneas de severidad variable.

1- [0-5%]2. [6-20%]3- [50-100%] con gp disfuncional

** No respuesta a colágeno, ADP, epinefrina- Descartar afibrinogenemia congénita (electroforesis membrana plaquetaria)

Evaluación de liberación de gránulos plaquetarios

- Adhesión plaquetaria parcial, agregación plaquetaria anormal: trastornos en liberación de gránulos –nucleótido-

Defectos de gránulos plaquetarios

Síndrome de plaquetas grises (gránulos alfa)

Deficiencia gránulos densos• Síndrome de Wiskott-Aldrich

• Anomalía Chediak-Hidashi

• Síndrome Hermansky-Pudlak

• Síndrome de Quebec

• Síndrome TAR (trombocitopenia, agenesia radio)

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** Gránulos a´: agregación AN con colágeno, ADP, trombina.** Gránulos d´: onda secundaria agregación con ADP ausente.

>> Lumi-agregometría (ADP(ATP/adenil-luciferona)

Trastornos de hipercoagulabilidad plaquetaria

- Síndrome de “plaquetas pegajosas”: ADP, epinefrina

- Resistencia a la aspirina: antiagregación 2 semanas, luego agregometría

3. Trastornos en hemostasia secundaria

TP TPTa Hereditarias Adquiridas

Aumentado N Deficiencia de FVII Deficiencia VK, hepatopatía,

inhibidores FVIIN Aumentado Hemofilias, FvW Inhibidores FVIII,

Ac antifosfolípidosAumentado Aumentado Afibrinogenemia,

deficiencia FVCID, hepatopatía,

inhibidores FX

3.1 Estudio de mezcla de plasma 1:1 y repetir tiempos

SI CORRIGE: Medir niveles de factores NO CORRIGE: Presencia de inhibidor

3.2 Presencia de inhibidores de factores de coagulación** TTPa prolongado: presencia de AL (no debuta con sangrado usual/)

(IgG contra cardiolipina –FL mitocondrial-)

** Corrige con veneno de víbora de Russell (rico en FL)** Diferencial: inhibidores FVIII, FIX

3.3 Tiempos de coagulación prolongados- CID: consumo de FV, FVIII, fibrinógeno- Descartar hepatopatía, sepsis, heparinoides (MM)

Hemofilia tipo A

Coagulación intravascular diseminada (CID)

Alternativas de tratamiento** Terapia transfusional

** Terapia no transfusional

4. Estados hipercoagulables

** Condiciones Lechos venosos Lechos venosos/arteriales

Heredadas Factor V LeidenMutación protrombina

Deficiencia PC, PS, ATIII

Hiperhomocisteinemia (A, H)

Factor V Leiden ¿+ tabaquismo?

DisfibrinogenemiaAdquiridas Estasis prolongada –POP-

Neoplasia activaEstímulo hormonalSíndrome nefrótico

** T inducida por heparinas

** TMP, HPN** Hiperviscosidad

(Waldestrom, ACF, leucemia aguda)

** SAF primario o secundario

¿Qué pacientes estudiar para trombofilia?

¿Por cuánto tiempo anticoagular?

Riesgo de TEV según tipo de trombofilia

¿Cómo estudiar un paciente con sospecha de trombofilia?

** Factor V Leiden (4%): Resistencia a proteína C. Aumenta riesgo TEVx7** Hasta 12% con TEV “idiopático”: neoplasia activa

5. Algoritmos diagnósticos

5.1 Trastornos plaquetarios congénitos

5.2 Trastornos plaquetarios adquiridos

5.3 Paciente que recibe warfarina

5.4 Paciente con sospecha de CID

5.5 Paciente con sospecha de trombofilia

6. Lecturas complementarias

BASHAWRI, L et al. The approach to a patient with a bleeding disorder: for the primary care physician. J Family Community Med. 2007 May-Aug; 14(2): 53–58. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3410146/

GALE, Andrew. Current Understanding of Hemostasis. Toxicol Pathol. 2011 ; 39(1): 273–280. doi:10.1177/0192623310389474. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3126677/

MAYA C, Germán et al. Utilidad clínica de la agregometria plaquetaria. Medicina y Laboratorio. Volúmen 18, números 7-8, 2012. Disponible en web.

STEVENS, Scott et al. Guidance for the evaluation and treatment of hereditary and acquired thrombophilia. J Thromb Thrombolysis. 2016 Jan;41(1):154-64. doi: 10.1007/s11239-015-1316-1. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26780744

HOU, Yan et al. Platelets in hemostasis and thrombosis: Novel mechanisms of fibrinogen-independent platelet aggregation and fibronectinmediated protein wave of hemostasis. The Journal of Biomedical Research, 2015, 29(6):000-000 Review Article. URL: http://www.jbr-pub.org/UploadFile/JBR-2015-0121.pdf