orientacion diagnostica ante una diatesis trombotica interpretación de las pruebas de coagulación...
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ORIENTACION DIAGNOSTICA ANTE UNA DIATESIS
TROMBOTICAInterpretación de las pruebas de coagulación
Carlos PanizoDepartamento de HematologíaClínica Universitaria de Navarra
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Hemostasia
Integridad de:
Espasmo vascular
Tapón plaquetar
Estabiliza coágulo
Restaura circulación
1. Arbol vascular
2. Plaquetas
3. Factores de la coagulación
4. Factores de la fibrinolisis
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Hemostasia primaria
Tapón plaquetar:
FvW
GpIbGpIIbIIIa
ACTIVACION ADHESION
AGREGACION
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Cascada de la coagulación
XII XIIa
XI XIa
X Xa
II IIaI Ia
FLCa+2
FLCa+2
VIIaFACTOR TISULAR
Vía intrínseca Vía extrínseca
Coágulo estable de fibrina
Complejo protrombinasa
Ca+2
Va V
XIIIa
XIII
IX IXaVIIIa
VIII
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Inhibición de la coagulación
TFPI
AT III
XII XIIa
XI XIa
X Xa
II IIaI Ia
FLCa+2
FLCa+2
VIIaFACTOR TISULAR
Vía intrínseca Vía extrínseca
Coágulo estable de fibrina
Complejo protrombinasa
Ca+2
Va V
XIIIa
XIII
IX IXaVIIIa
VIII
IIaPC
PCA
2
TM
NH
COOH
PS
SISTEMA DE LA PC
IIa
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Fibrinolisis
Coágulo estable de fibrina
Vía intrínseca Vía extrínseca
Xa
II IIaI Ia
FLCa+2
Complejo protrombinasa
Va V
XIIIa
XIII
Plasminógeno
PDFPlasminaPlasmina
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Situaciones clínicasLa evaluación de enfermos para diagnóstico de un procesohemorrágico se suele realizar en alguna estas cuatro situaciones:
1. Pacientes con historia actual o pasada de hemorragias inesperadas o excesivas.
2. Enfermos en los que se ha detectado alguna anomalía en las pruebas de rutina de hemostasia.
3. Pacientes sin trastornos previos de la coagulación que son sometidos a tests de rutina antes de someterse a un procedimiento invasivo o a cirugía.
4. Pacientes con hemorragia inesperada o excesiva tras un procedimiento de tipo invasivo o cualquier tipo de cirugía.
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Lo más importante
“La correcta identificación de un trastorno de la
hemostasia requiere la realización de una cuidadosa
historia clínica y exploración física previamente
a la realización de pruebas biológicas que permitan
identificar el defecto subyacente”
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Lo más importanteUna historia clínica bien realizada permitirá alcanzar un diagnóstico correcto,dando respuesta a las siguientes preguntas:
1. ¿Existe una tendencia hemorrágica?
2. ¿Es familiar o adquirida la alteración?
3. ¿Afecta la alteración a la hemostasia primaria o a la formación y estabilización de la fibrina?
4. ¿Existe alguna otra enfermedad o situación que puede ser la causa o puede exacerbar la tendencia hemorrágica?
5. ¿Es la tendencia hemorrágica inducida por algún fármaco?
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AnamnesisLocalización de la hemorragia:
Local causa local
Generalizada proceso sistémico
Enfermedades que inciden sobre la hemostasia
Trastornos hepáticos
Uremia
LES
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Anamnesis
Historia de hemorragia o hematomas
Aparición reciente adquirido
Aparición en la infancia congénito
Tratamiento con fármacos
Historia familiar
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Lesiones hemorrágicas en piel
Petequias
Púrpura
Equímosis y Hematomas
Lesiones hemorrágicas en mucosas
Epistaxis
Gingivorragias
Hematuria
Hemoptisis
Melenas y rectorragias
Exploración física
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Hemorragias articulares y musculares
Son siempre anormales
Indicativas de coagulopatía severa
Hemorragias quirúrgicas y traumáticas
Hemorragias postparto y en el puerperio
Exploración física
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Pruebas de laboratorio
Recuento de plaquetas
Manual, automático
Pseudotrombocitopenia
Morfología plaquetar
Resistencia capilar
Tº de hemorragia
Agregación plaquetar: ADP, Colágeno, NAdr
Hemostasia primaria:
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Recuento de plaquetas
> 50.000 no manifestaciones hemorrágicas
Manual, automático
Pseudotrombocitopenia
Conviene siempre descartar pseudotrombocitopenia
Revisar morfología y volumen plaquetar
Etiología:
Aumento de destrucción
Disminución de producción
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Plaquetas disminuidas
Examen frotis sangre periférica
Pseudo-trombopenia
Muestra inadecuada
Aglutinación por EDTA
Aglutinación por frío
Plaquetas gigantes
Satelitismo plaquetar
Trombopenia
Con anomalías morfológicasplaquetares
Sin anomalías morfológicasplaquetares
Trombopatía
Síndrome Bernard-Soulier
Síndrome Plaqueta gris
Estudio médula ósea
Normal Anormal
Aumento destrucción
No inmune Inmune
Déficit producciónpor causas diversas
CID
PTT
Vasculitis
Otras
Inducidapor fármacos
Isoinmune Autoinmune
Neonatal
Postransfusión
PTI
Secundaria
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Tiempo de hemorragia
Correcta estandarización y entrenamiento
Conviene valorarlo con una cifra de PLQ superior a 100.000
Puede encontrarse alargado por:
EvW
Fármacos (AAS)
Vasculopatías: Cushing, amiloidosis, conectivopatías
Hoy se ha sustituido por el PFA-100
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Alargamiento Tiempo de hemorragia
Ingesta de fármacos
Sí
Supresióndel fármaco
Repetir TH
Normal Anormal
Descartar alteración
Descartar enfermedad asociada(renal, hepática, sínd. mieloproliferativo, otras)
Ausente Presente
Trombopatíasecundaria
Tests diagnósticos EvW
Positivos
EvW
Negativos
Trombopatía congénita
Realizar estudiosespecíficosdiagnóstico
No
Figura 2.
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Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA)
Tiempo de protrombina
Tiempo de trombina
Tiempo de reptilase
Dosificación de factores
Pruebas de laboratorio
Coagulación :
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Pruebas de laboratorio
Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) :
PlasmaNormal
FL, Ca2+
FL, Ca2+
PCA
t
tPCA
Dahlbäck
Cociente =tPCA
t Respuesta anticoagulante
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Cascada de la coagulación
XII XIIa
XI XIa
X Xa
II IIaI Ia
FLCa+2
FLCa+2
VIIaFACTOR TISULAR
Vía intrínseca Vía extrínseca
Coágulo estable de fibrina
Complejo protrombinasa
Ca+2
Va V
XIIIa
XIII
IX IXaVIIIa
VIII
TTPA:Alargado en: Hemofilia A y B Tto con Heparina Inhibidor frente FVIII, IX, XI
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Pruebas de laboratorio
Tiempo de protrombina (TP) :
PlasmaNormal
t Ca2+
Tromboplastina
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Cascada de la coagulación
XII XIIa
XI XIa
X Xa
II IIaI Ia
FLCa+2
FLCa+2
VIIaFACTOR TISULAR
Vía intrínseca Vía extrínseca
Coágulo estable de fibrina
Complejo protrombinasa
Ca+2
Va V
XIIIa
XIII
IX IXaVIIIa
VIII
TP:Alargado en: Tto con Anticoagulantes orales Inhibidor frente FVII
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TTPA y / o TP alargados
Mezcla con plas ma normal (1/1)
Correción No corrección
Inhibidor
Clínica
hemorrágica
Ausencia
clínica hemorrágica
Antifactor específico Anticoagulante lúpico Deficit factor ¿Inhibidor título bajo?
Figura 3.
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Pruebas de laboratorioTiempo de trombina (TT) :
PlasmaNormal
tTrombina
Mide la actividad del fibrinógeno
Tiempo de ecarina:
PlasmaNormal
tVeneno
Valora los inhibidores directos de la trombina
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1487 1701
Exón 10
Factor V
5´ 3´
E1 E25
1691
• Gen FV
G
Factor V
• Proteína FV
A3 , C1 , C221961546
COOH
Cadena ligera
A2A11 303 317 656 709
NH2
Cadena pesada
FV FVaFXa y/o Trombina Proteolisis ordenada
Arg 506Arg 306 Arg 679
PCA FVi
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FV Leiden
1487 1701
Exón 105´ 3´
E1 E25
1691
• Gen FV Leiden
A
Factor V Leiden
• Proteína FV Leiden
A3 , C1 , C221961546
COOHA2A11 303 317 656 709
NH2
FVLFXa y/o Trombina
Arg 306 Arg 679
FVLa??
PCA
Gln 506Gln 506Gln 506
FVi
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FV Leiden
PCAPCA
2
TM
NH
COOH
PC
PCA
Regulación normal de la coagulación
X XaFLCa+2
Vías extrínseca e intrínseca
Arg 506
Va
II IIa
I Ia
X XaFLCa+2
Vías extrínseca e intrínseca
Va
Gln 506
II IIa
I Ia
HIPERCOAGULABILIDAD
Factor V Leiden: G1691 A: Arg506 Gln.
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Detección de FV Leiden
1 2 3 4
1: Marcador pares de bases2: GG 3: GA 4: AA
67 pb
Células serie blanca
PCR Factor V Digestión MnlI
Electroforesis en gel
Gradiente Ficoll
Extracción DNA
267 pb
267 pbMnl I
200 pbFVL
200 pb
67 pb
163 pb
37 pb
163 pb 67 pb37 pbFV
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Protrombina G20210A
G20210
• Poort y cols. (1996)
• Sujetos con Hª familiar de Trombosis
• Gen de la protrombina
A
Polimorfismo
Genotipo 20210GG Genotipo 20210AG
[ Protrombina ] en plasma 1,05 U/ml 1,32 U/ml
Coagulación normal Riesgo de TEV
3´5´E1 E14
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Protrombina G20210A
20210G5´ 3´
20210A5´ 3´
NH2
COOHProtrombina
[ Protrombina en plasma ] ?
NH2COOH
eficacia en la traducción ?
estabilidad RNAm ?
????
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Detección de G20210A
Gradiente Ficoll
Células serie blanca
Extracción DNA
1: Marcador pares de bases2: GG 3: GA 4: AA
1 2 3 4
345 pb322 pb
23 pb
322 pb 23 pb
Digestión
Hind III
Electroforesis en gel
20210G
345 pbHind III
20210A
20210G345 pb
345 pb322 pb
23 pb
PCR
protrombina345 pb