protocolo terminado

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Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013

INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES DE ENFERMERIA

DEL ESTADO DE CHIAPAS

PROTOCOLO

ULCERAS POR PRESION

ALUMNAS:

ANGELICA MORENO HERNANDEZ

FABIOLA LOPEZ QUINTANA

MATERIA

METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION

DOCENTE

MC. ELEAZAR SERRANO GUZMAN

TAPACHULA, CHIS A 08 DE JULIO DEL 2013

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INDICE

1. Planteamiento del problema…………………………………….........3

2. Pregunta de investigación………………………………………........4

3. Justificación……………………………………………………………..5

4. Viabilidad del proyecto………………………………………………...6

5. Hipótesis………………………………………………………………….7

6. Objetivo general…………………………………………………………8

7. Objetivo específico…………………………………………………….. 8

8. Definiciones conceptuales…………………………………………… 9

9. Marco teórico…………………………………………………………….11

10. Diseño metodológico para alcanzar los objetivos……………….37

11. Material de estudio……………………………………………………..37

12. Criterios de inclusión………………………………………………….38

13. Criterios de exclusión………………………………………………....38

14. Criterios de eliminación……………………………………………….38

15. Limites geográfico……………………………………………………...39

16. Limites cronológicos…………………………………………………..39

17. Universo……………………………………………………………….....39

18. Método de recolección de datos……………………………….........40

19. Método de análisis……………………………………………………..40

20. Ética de la investigación………………………………………………40

21. Conclusión…………………………………………………………........41

22. Anexos……………………………………………………………………42

23. Resultados………………………………………………………………46

24. Bibliografía……………………………………………………………...48

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Las úlceras por presión (UPP) se definen como zonas localizadas de

necrosis que aparecen principalmente en pacientes encamados o con

movilidad disminuida en tejidos blandos sometidos a compresión entre las

prominencias óseas del propio paciente y una superficie externa.

Se producen como consecuencia de la presión (fuerza perpendicular a la piel

que produce aplastamiento tisular y que puede ocluir el flujo capilar en los

tejidos blandos provocando hipoxia y, en caso de persistir durante dos a

cuatro horas, necrosis) y de la fricción (fuerza tangencial producida por roces

o movimientos.

Existen numerosos factores de riesgo que promueven la aparición y

desarrollo de las UP, tales como: edad avanzada, inmovilidad, obesidad,

pérdida de la sensibilidad, estado nutricional inadecuado, humedad excesiva

de la piel, temperatura de la piel superior a 25ºC, dolor, nivel de conciencia

disminuido, algunos tratamientos (simpaticomiméticos, cortico esteroides,

citostáticos) y ciertas enfermedades que pueden interferir el proceso de

curación: diabetes, cáncer, insuficiencia renal, enfermedades neurológicas,

cardiovasculares y respiratorias que disminuyan la oxigenación tisular, etc.

Las úlceras por presión (UPP), forman parte de los grandes síndromes

geriátricos. Son un problema común de la práctica médica cotidiana, que

afecta a toda la población, aunque se presentan con mayor frecuencia, en las

personas de edad avanzada, discapacitadas, o en etapa terminal. Son

prevenibles, pero desafortunadamente, se desarrollan con demasiada

frecuencia, en los hospitales, asilos, residencias para ancianos y el domicilio

4


del paciente. Se consideran un verdadero problema de Salud Pública, debido

a que provocan, severas repercusiones físicas, psicológicas, económicas y

sociales, al paciente, a su familia y a las instituciones de salud. Actualmente

según datos epidemiológicos la incidencia de UPP se presenta con mayor

frecuencia en pacientes en UCI.

PREGUNTA DE INVESTIGACION

¿Área anatómica que con mayor frecuencia y gravedad se presentan las

UPP en el hospital ciudad salud con estancia de larga duración durante el

periodo enero-julio del año 2013?

¿Porcentaje de pacientes que tienen riesgo de presentar UPP por su larga

estancia hospitalaria?

¿Género que presenta mayor incidencia de UPP?

¿Cuál es grado de estadio que con mayor frecuencia se complica las UPP

por estancia hospitalaria del paciente crítico?

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JUSTIFICACION

En las últimas décadas las úlceras se han convertido en un gran reto para los

profesionales de la salud, debido al envejecimiento de la población, al

aumento de las tasas de prevalencia e incidencia, a su consecuente impacto

potencial en los programas sociales y sanitarios de atención y a los costes

derivados para los individuos, sus familias y la sociedad en su conjunto.

El impacto físico, psicológico, económico y social que generan las úlceras

por presión, obliga, en la actualidad, al personal de salud, a tener una

dimensión real del problema, que le permita proporcionar al paciente la

atención médica adecuada. Se debe tener siempre presente, que el 95% de

los casos, son prevenibles, y que el punto clave del tratamiento asistencial de

las mismas, es precisamente la prevención, evitar su desarrollo, mediante la

valoración periódica de los pacientes, y el cuidado oportuno y sistemático de

la integridad cutánea, de toda su superficie corporal. La prevención de las

úlceras por presión, se considera un indicador de calidad, en las instituciones

de salud, y traduce a la vez, el uso adecuado y eficiente de los recursos

económicos y asistenciales de las mismas. Lo contrario, es un indicativo

absoluto, de fracaso en la calidad asistencial y de falta de sensibilidad ante

un verdadero problema de salud. De parte de las instituciones y del personal

de salud, lo que genera demandas millonarias, y sanciones penales.

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En el año 2004, en las Unidades de Cuidados Intensivos e Intermedios del

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, de la Secretaría de

Salubridad y Asistencia, la incidencia de las úlceras por presión, en pacientes

sometidos a ventilación mecánica, fue del 13%. En Septiembre del 2012, el

Dr. José Contreras Ruiz, dermatólogo, y especialista en el cuidado avanzado

de heridas. Presidente de la Asociación Mexicana para el Cuidado Integral y

Cicatrización de Heridas (AMCICHAC), mencionó; que actualmente en

México, 17 de cada 100 pacientes hospitalizados padecen úlceras por

presión, en el VI Congreso Internacional, organizado por dicha asociación, en

Guadalajara. Jalisco.

Las úlceras por presión, son una complicación trágica, pero evitable, de la

inmovilidad, afectan severamente la calidad de vida de los pacientes,

llegando incluso a ocasionarles la muerte. Son complicación, de diferentes

entidades patológicas o factores de riesgo, que favorecen su desarrollo, y

requieren como cualquier otra enfermedad, de la valoración del médico y el

equipo de salud, para su prevención y tratamiento.

VIABILIDAD DEL PROYECTO

El presente proyecto es viable ya que las ulceras por presión definitivamente

son prevenibles si nosotros como personal de enfermería nos encontramos

plenamente capacitadas y sobre todo consiente de que en ciertas situaciones

como la estancia hospitalaria de larga estancia o en pacientes que por

circunstancias que le impiden su inmovilización serán propensos a padecer

este tipo de situaciones; e invitar a fortalecer nuestro trabajo con el apoyo de

los familiares y en conjunto prevenir la formación de las Ulceras.

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HIPOTESIS

Hi: el 50 % de los pacientes hospitalizados en cd salud presentan UPP en la

zona sacra.

Ho: menos del 50% de los pacientes hospitalizados en cd. Salud presenta

UPP la Región sacra

Hi: menos del 30% de los pacientes hospitalizados tienen riesgo de

desarrollar UPP por larga estancia en el hospital ciudad salud de Tapachula,

Chiapas

Ho: más del 30 % de los pacientes hospitalizados tienen riesgo de

desarrollar UPP por larga estancia en el hospital ciudad salud de la ciudad de

Tapachula, Chiapas.

Hi: El género masculino es el que presenta mayor incidencia de UPP

Ho: el género femenino es el presenta mayor incidencia de UPP

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Hi: el estadio en el que con mayor frecuencia se complican los pacientes con

UPP es el estadio 3.

Ho: el estadio en el que con mayor frecuencia se complica los pacientes con

UPP es el estadio 1

Ha: ningún paciente hospitalizado en el hospital ciudad salud se complica

con UPP

OBJETIVO GENERAL

Determinar el porcentaje de pacientes que presentan UPP en el hospital de

ciudad salud debido a su larga estancia hospitalaria en el ciclo enero-julio del

2013

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Determinar el porcentaje de pacientes que tienen riesgo de padecer UPP

debido a la estancia hospitalaria larga en el hospital ciudad salud

Determinar el estadio de avance o complicación de las UPP en pacientes

hospitalizados en ciudad salud

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Determinar el tiempo de hospitalización del paciente como factor de riesgo

para las UPP

Determinar la edad más frecuente de dicha población de pacientes

DEFINICIONES CONCEPTUALES

ULCERAS POR PRESION: es la Lesión provocada por presión mantenida

en una determinada región corporal que resulta en daño al tejido subyacente.

Se produce una isquemia del tejido blando por compresión entre dos

estructuras rígidas (prominencia ósea y superficie exterior).

Es la lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos subyacentes,

con pérdida de sustancia cutánea, producida cuando se ejerce una presión

prolongada o fricción entre dos planos duros y tiene, como consecuencia,

una degeneración rápida de los tejidos.

-PRESION: se considera que la presión directa sobre la piel y

fundamentalmente sobre las prominencias óseas, es el determinante

primario para la formación de las úlceras por presión.

-ISQUEMIA: Disminución del aporte de sangre a una parte u órgano del

cuerpo, frecuentemente marcada por dolor y disfunción orgánica, como la

enfermedad isquémica cardíaca.

-COMPRESION: Acto de presionar, apretar o de utilizar otra forma de aplicar

presión sobre un órgano, tejido o región corporal. Algunos tipos de

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compresión patológica son la fractura por compresión, en la que las

superficies óseas están forzadas una contra otra produciéndose la fractura, y

la parálisis por compresión, parálisis de una región corporal provocada por la

compresión de un nervio.

· LAS FUERZAS DE FRICCION: se generan cuando la superficie roza con

otra, dañando la unión dermo-epidérmica.

· LAS FUERZAS DE TRACCION: lesionan los tejidos profundos y se

producen cuando el esqueleto y la fascia profunda se deslizan sobre una

superficie, mientras la piel y la fascia superficial se mantiene fijas.

ESTADIO I. Alteración observable en la piel integra, relacionada con la

presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al

presionar; en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados.

En comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida

a presión, puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos:

temperatura de la piel (caliente o fría), consistencia del tejido (edema,

induración), y/o sensaciones (dolor, escozor)

- ESTADIO II. Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis,

dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o

cráter superficial.

- ESTADIO III. Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis

del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la

fascia subyacente.

- ESTADIO IV. Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa,

necrosis del tejido o lesionen músculo, hueso o estructuras de sostén

(tendón, cápsula articular, etc.). En estadio como en el estadio III, puede

presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

SEXO: Se refiere a las diferencias biológicas naturales entre hombres y

mujeres.

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MARCO TEORICO

EIOPATOGENIA

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo para la presentación de las ulceras de presión o

situaciones que disminuyen la resistencia de los tejidos a las fuerzas antes

mencionadas pueden agruparse en factores intrínsecos y extrínsecos. Los

factores intrínsecos son la inmovilidad, alteraciones respiratorias y/o

circulatorias, insuficiencia vascular, presión arterial baja, insuficiencia

cardiaca, vasoconstricción periférica, alteraciones endoteliales, anemia,

septicemia, medicación( inmunosupresión) y desnutrición/deshidratación; así

como factores extrínsecos como perfumes o lociones que contengan alcohol,

superficie de apoyo, masajes en la piel que cubre salientes Oseas, presencia

de sondas( vesical, naso-gástrica, férulas y yesos).

Así pues, los tejidos reaccionarán a los diferentes tipos de fuerzas mecánicas

del

Siguiente modo:

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· La primera causa de UPP eran las fuerzas mecánicas que se aplican sobre

los tejidos blandos. La magnitud de la carga mecánica que nos lleva a lesión

en los tejidos dependerá del tiempo durante el cual tal carga es aplicada.

Ambas, una gran presión por un corto periodo de tiempo o una baja presión

por un periodo de tiempo prolongado pueden dar como resultado lesión en

los tejidos (Daniel et al 1981, Kosiak 1959, Kosiak 1961, Reswick et al 1976,

Groth 1942, Dinsdale 1974, Salcido et al 1994, Linder-Ganz et al 2006,

Stekelenburg et al 2006a, b, Gawlitta et al 2007a, b).

· Fuerzas de cizalla elevadas en la interfaz entre cuerpo y superficie de

apoyo pueden exacerbar el daño causado por fuerzas de presión normales

solas. (Reichel 1958, Dinsdale 1974, Knight et al 2001, Linder-Ganz y Gefen

2007).

· Las fuerzas y deformaciones internas, adyacentes a las prominencias

óseas, pueden ser mucho más elevadas que aquellas que se producen cerca

de la superficie de la piel y, posiblemente, pueden dar como resultado una

lesión de tejidos profundos. (Chow y Odell 1978, Todd y Tacker 1994,

Dabnicki et al 1994, Oomens et al 2003, Zhang et al 1997, Mak 1994; Linder-

Ganz y Gefen 2004, Gefen et al 2005, Linder-Ganz et al 2007, Linder-Ganz

et al 2008).

· Con deformaciones por encima del 20% (cerca de las prominencias óseas)

se pueden ver los primeros signos de daño en los tejidos a las 2 horas.

(Breuls et al 2003a, b, Stekelenburg et al 2006a, b, Gawlitta et al 2007a, b).

· La presión en la interfaz entre el cuerpo y la superficie de apoyo no es una

medida fiable de lesión en los tejidos. Así, un umbral de daño sobre la base

de la interfaz de presión por sí sola no será una medida apropiada (Chow y

Odell 1978, Todd y Tacker 1994, Dabnicki et al 1994, Oomens et al 2003,

Zhang 1997, Mak et al 1994, Linder-Ganz et al 2007, Linder- Ganz et al

2008). Algunas técnicas que se están presentado como disponibles para la

valoración de las deformaciones internas de los tejidos son la resonancia

magnética, la elastografía, y los ultrasonidos en combinación con modelos de

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elementos finitos específicos (Linder-Ganz et al 2007, Linder-Ganz et al

2008).

Al final, por tanto, una UPP se desarrolla como resultado de la respuesta

interna a las fuerzas mecánicas externas. Es esencial para entender la

etiología de las UPP conocer esta respuesta interna a las fuerzas externas.

Entre los mecanismos que se han investigado y que pueden producir daño

en los tejidos, podemos citar:

· La isquemia, como resultado de la deformación sostenida en los tejidos

blandos, que producirá hipoxia, bloqueo en el aporte de nutrientes y en los

sistemas de eliminación de los productos de desecho. La deprivación de

nutrientes y los cambios en el pH debidos a los productos de desecho

después de un cierto periodo de tiempo afectará a los tejidos produciendo

daño en éstos. (Kosiak 1961, Dinsdale 1974, Daniel et al 1981). El tiempo

que los tejidos pueden resistir en periodo de isquemia difiere de unos tejidos

a otros (músculo, grasa y piel), en función de sus necesidades metabólicas.

· La reperfusión, después de un periodo de isquemia, puede incrementar el

grado del daño por la liberación de los lesivos radicales libres de oxígeno

durante la fase de reperfusión. (Peirce at al 2000, Reid et al 2004, Ünal et al

2001, Tsuji et al 2005)

· La deformación del tejido muscular con tensiones por encima del 40%,

inmediatamente (menos de 2 horas), producirá daños en el tejido. Esa lesión

inicial en este tipo de tejido es causada por la rotura del cito esqueleto de las

fibras musculares y no por la isquemia. (Breuls et al. 2003a, b, Stekelenburg

et al., 2006, Gawlitta et al. 2007a, b). Así, el tejido muscular es,

potencialmente, más susceptible de daño que el tejido de la piel (Daniel et al

1981, Salcido et al 1994), aunque, en la posición de sentado (en una silla)

niveles de tensión de alrededor del 50% estarían dentro de los rangos

fisiológicos normales. (Linder-Ganz et al 2007, Linder-Ganz et al 2008)

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· El equilibrio del espacio intersticial, donde tiene lugar el transporte de

nutrientes y de productos de desecho, es crítico para la homeostasis del

tejido sano. Específicamente, la difusión de nutrientes, productos de desecho

y hormonas que regulan el metabolismo muscular pueden verse seriamente

afectados por las fuerzas mecánicas. (Krouskop et al 1978, Krouskop 1983,

Gefen et al 2008)

· La muerte celular y la necrosis tisular puede causar alteraciones de las

propiedades mecánicas de los tejidos dañados, lo cual distorsiona la

distribución de la presión y deformación y probablemente exacerbará la

lesión. (Linder-Ganz y Gefen 2004, Gefen et al 2005).

FACTORES DEL PACIENTE

Movilidad del paciente: Puesto que la causa de las úlceras por presión es

el trauma prolongado sobre una misma zona, cuanta menor capacidad tenga

el paciente para cambiar su posición, mayor probabilidad existe de que

aparezca el problema. La atrofia muscular derivada de la inmovilidad reduce

el almohadillado y predispone a la úlcera.

Percepción de los estímulos dolorosos: Por la misma razón, la

insensibilidad al dolor favorece la aparición de úlceras por no provocar una

respuesta de cambio postural. Los enfermos con lesión en las vías nerviosas

conductoras de la sensibilidad, o con características psicológicas particulares

(ensimismadas, deprimidas) tienen un mayor riesgo de presentar úlceras por

presión.

Obesidad: En principio, los tejidos del obeso dispersan el peso sobre una

superficie mayor. Sin embargo, el riego sanguíneo de los tejidos y, en

consecuencia, su nutrición y oxigenación son deficientes, lo que a su vez

favorece la aparición del problema.

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Delgadez: Cuando el almohadillado de grasa y músculo entre las

prominencias óseas y la piel es escaso, el peso del cuerpo se concentra

sobre ellas provocando el problema. Además, una delgadez extrema suele

denotar un déficit nutritivo importante; con los déficits proteicos el organismo

pierde la materia prima para regenerar los tejidos dañados y el problema se

acelera. Los déficits de vitaminas C y B y zinc también pueden ocasionar

este tipo de problemas. Edemas: La acumulación de líquido en los tejidos

intersticiales, tanto si es de origen nutricional (déficit proteico) como por otro

tipo de patología, reduce la oxigenación y nutrición de los tejidos,

favoreciendo la lesión.

Elasticidad y Compresibilidad de los tejidos: Los tejidos de los ancianos

son poco elásticos y se comprimen con facilidad, suspendiendo el riego

sanguíneo de la zona afectada por la presión. La deshidratación contribuye

por este mecanismo a la aparición de úlceras.

Riego Sanguíneo: Durante la ancianidad, los vasos capilares sufren unos

cambios normales que reducen la irrigación sanguínea en la piel. El

problema se agrava si existe patología vascular sobreañadida o procesos

con alteraciones vasculares y de la microcirculación (diabetes por ejemplo),

favorecen la aparición de úlceras por presión.

Los trastornos sistémicos: Estos en general, y las infecciones en particular

predisponen al trauma por presión al aumentar las necesidades nutritivas de

las células y las pérdidas de líquidos, lesionar la circulación y, en ocasiones,

reducir el ingreso nutricional.

FACTORES EXTERNOS

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Duración de la presión: La microcirculación se ocluye con facilidad con

presiones leves. Por ello, a la hora de producir lesión, tiene más importancia

la duración de la presión que su intensidad: es menos perjudicial una presión

importante de corta duración, que presiones leves mantenidas en el tiempo.

Posición o postura inadecuada: El grado de presión sobre las prominencias

óseas se modifica fácilmente con la posición. La presión sobre las

tuberosidades del isquion es mayor al permanecer sentado con los pies

sostenidos que cuando estos cuelgan libres, pues en esta última el peso se

distribuye a lo largo de toda la cara posterior de los muslos. La presión sobre

la zona sacra y las fuerzas de desgarramiento sobre los tejidos de esta zona

son mayores cuanto mayor es la elevación de la cabecera de la cama.

Vestidos y ropas de cama: Las ropas rasposas y arrugadas contribuyen a

concentrar la presión en ciertas zonas. La posibilidad de que las ropas se

arruguen es mayor a mayor número de capas. Los cuerpos extraños y

partículas entre la ropa son igualmente perjudiciales.

Humedad: La humedad contribuye a la maceración de la piel, más cuando

proviene de líquidos irritantes como el sudor, la orina o las heces. Es

primordial una adecuada higiene para la prevención y tratamiento de las

úlceras por presión.

La mala nutrición es considerada un factor determinante en la formación de

úlcera de presión por contribuir, principalmente, a la disminución de la

tolerancia tisular a la presión. El estado nutricional de los pacientes

internados en CTI comúnmente está comprometido debido a prolongados

períodos de ayuno, estados patológicos e hipercatabólicos, cirugías y

desnutrición, factores estos, muchas veces ya presentes en la admisión.

EPIDEMIOLOGÍA

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En la epidemiología de las UPP se consideran habitualmente dos grandes

indicadores: la incidencia y la prevalencia.

Prevalencia

La prevalencia mide la proporción de personas de una población que

presentan UPP en un momento determinado. La población de referencia

puede ser una unidad hospitalaria, varios hospitales, pacientes en atención

primaria, etc. Según datos del primer estudio nacional de prevalencia de

úlceras por presión realizado en España por el Grupo Nacional para el

Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas

(GNEAUPP) en 2002 (Torra i Bou et al, 2003b), las cifras actuales de

prevalencia de UPP son de un 8,34% de los pacientes que reciben atención

domiciliaria, de un 8,81% en hospitales (en Unidades de Cuidados Intensivos

la prevalencia es del 13,16%) y de un 7,6% en centros socio sanitarios. Se

puede comprobar que la prevalencia en UCI es más elevada que en otras

unidades, al igual que ocurre en otros países desarrollados.

Así, en EEUU esta prevalencia oscila entre el 3,5% y el 29,5%; en Holanda

se sitúa en el 28,7% (Bours et al, 2001).

Incidencia

La incidencia mide la proporción de personas de una población que

inicialmente no tenían UPP y que las han desarrollado en un periodo de

tiempo determinado. Este indicador proporciona una visión más real de la

calidad de cuidados preventivos en una unidad o en un centro sanitario

concreto.

Los datos son muy variables entre países e instituciones sanitarias, desde

cifras tan elevadas como un 46,6% en una residencia geriátrica (Towey y

Erland, 1988) hasta tan bajas como un 1,17% en un servicio de urgencias

(Andersen et al, 1982).

1. Las UPP son un producto de la medicina moderna y producen pérdidas de

productividad que se han calculado en 2 billones de dólares por año En la

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actualidad, la mayoría de los pacientes con úlceras por presión tienen una

lesión neurológica, son añosos o están hospitalizados.

2. La incidencia intrahospitalaria es de 10% aproximadamente, su

prevalencia entre 3.5 y 29.5 %, que aumenta a 33% en unidades de cuidados

intensivos, 23% en parapléjicos y hasta 66% en fracturas femorales.

3. En USA se producen 200.000 lesionados medulares por año, de los cuales

50.000 tendrán una escara durante su evolución variando el costo de

tratamiento entre 2 y 30 mil dólares.

4. Estas lesiones se ubican de preferencia en áreas que circundan las

prominencias óseas: occipucio, escápula, codos, sacro, irocánter, isquion,

rodillas, tobillos, talones. El 95% de las lesiones ocurre bajo el ombligo y

75%, en el área pélvica.

5. Las ubicaciones varían dependiendo de: - Individuos incluidos en la

muestra: cuando se incluyen más pacientes parapléjicos, aumenta la

localización trocanterea.

Profundidad de las úlceras estudiadas: cuando se analizan solo las tipo III-IV,

las úlceras trocantereas e isquiáticas son más frecuentes, pero cuando son

solo tipo I-II, las sacras y talón son las más importantes.

Epidemiología de las UPP en las Unidades de Cuidados Intensivos

La incidencia de las UPP en las unidades de pacientes en situación crítica

suele ser elevada, aunque se aprecia una tendencia a la disminución en los

últimos diez años. En EEUU, Bergstrom et al (1996) encontraron en 1987

una incidencia del 40% en pacientes de UCI, cifra que se reduce en 2001

hasta un rango entre el 3,8% y el 8% (Eachempati et al, 2001). Una situación

parecida se ha producido en España: en 1995 se publicó una incidencia del

21%

En pacientes de cuidados intensivos (Arrondo et al, 1995), del 17% en el año

1997 (Ignacio et al, 1997; Santoja et al, 1997) y del 6,4% en el año 2000

(Ramón et al, 2000), aunque recientemente González et al (2001) han

descrito una incidencia tan elevada como del 22,8% en una UCI.

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EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO

En México, no existen estadísticas globales, en relación a la incidencia, de

las úlceras por presión. Y en caso, de que se realizarán, los datos estimados,

serían poco confiables, debido a que dicho diagnóstico, no se registra en las

notas de evolución, ni de egreso hospitalario de los pacientes.

En el año 2004, en las Unidades de Cuidados Intensivos e Intermedios del

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, de la Secretaría de

Salubridad y Asistencia, la incidencia de las úlceras por presión, en pacientes

sometidos a ventilación mecánica, fue del 13%.

En Septiembre del 2012, el Dr. José Contreras Ruiz, dermatólogo, y

especialista en el cuidado avanzado de heridas. Presidente de la Asociación

Mexicana para el Cuidado Integral y Cicatrización de Heridas (AMCICHAC),

mencionó; “actualmente en México, 17 de cada 100 pacientes hospitalizados

padecen úlceras por presión”, en el VI Congreso Internacional, organizado

por dicha asociación, en Guadalajara. Jalisco

LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DE LAS UPP EN ORDEN

DESCENDIENTE:

- Sacro.

- Talón.

- Maléolos externos.

- Glúteos.

- Trocánteres.

- Escápulas.

- Isquion.

- Región occipital.

- Codos.

- Crestas ilíacas.

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- Orejas.

- Apófisis espinosas.

- Cara interna de las rodillas.

- Cara externa de las rodillas.

- Maléolos internos.

- Bordes laterales de los pies.

LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DE LAS ÚLCERAS

YATROGÉNICAS:

- Nariz: Por exposición prolongada de la mascarilla de oxígeno.

- Labios, lengua y encías: Por uso inadecuado de tubos endotraqueales.

- Meato urinario: Por tiempo prolongado de sonda vesical.

- Alas de la nariz: Por exposición prolongada de sonda nasogástrica.

- Mucosa gástrica y rectal: Por sonda nasogástrica y rectal.

- Cintura pelviana y zonas blandas: Por pliegues de las sábanas.

- Muñecas y codos: En personas con sujeción mecánica.

CUIDADOS ESPECÍFICOS PARA LA PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR

PRESIÓN

Los cuidados de la prevención de las UPP se centran en 4 apartados8:

• Piel. Examinarla a diario, mantenerla limpia y seca.

Usar jabones no irritantes, secar sin fricción, no usar alcoholes. Hidratación

corporal, extendiendo la crema por todo el cuerpo. Utilizar ropa interior de

tejidos naturales para favorecer la transpiración. No realizar masajes si la

zona está eritematosa, o en prominencias óseas. En casos de incontinencia

extremar la higiene y reeducación de esfínteres, así como uso de cremas

protectoras en zona perineal. La aparición de una úlcera nunca será

justificación para colocar una sonda vesical (uso de colectores de orina en

varones).

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• Movilización. Estimular al enfermo para que mediante un plan de cuidados

se fomente y mejore la movilidad y actividad del paciente. Cuando no sea

posible, se realizarán movilizaciones pasivas de las articulaciones, sin

sobrepasar el umbral del dolor. Realizar cambios posturales cada 2-3 horas

en encamados, respetando las horas de sueño. Realizar al paciente cambios

de posición más frecuentes si se trata de personas muy ancianas o de

obesos. En pacientes en sedestación cada hora. Evitar el contacto directo

entre prominencias óseas. Usar dispositivos que mitiguen al máximo la

presión. No utilizar dispositivos tipo rueda, anillo o flotador. Evitar el arrastre.

• Apoyo psicológico. Animar al paciente a realizar las tareas cotidianas que le

sean posibles, ayudarle a ocupar su tiempo libre y mantener un entorno

agradable.

• Medios complementarios para la prevención. Utilización de material

complementario como cojines, colchones y apósitos protectores. De esta

forma no se consigue una eliminación total de la presión sobre una

determinada zona, pero sí una disminución de la misma. Entre el diverso

material existente haremos mención del más utilizado, indicando sus

principales ventajas e inconvenientes:

- Soporte textil anti decúbito. Reduce la humedad, presión y rozamiento.

Actúa como sobreempapador. Es de fácil limpieza. No produce

sensibilización ni alergia (también llamado “piel de cordero”).

- Cojines. Aumentan el confort del paciente, además de disminuir la presión

de la zona de contacto. No usar tipo flotador porque provocan una

disminución de la circulación en la zona.

- Colchones. Cuando el paciente tiene una inmovilidad total el más indicado

es el colchón de aire alternante, que consta de bandas neumáticas que se

hinchan alternativamente, con el fi n de desplazar continuamente los puntos

de presión y estimular la circulación periférica (superficie dinámica). Si el

paciente tiene cierta movilidad, se puede usar colchón de látex (superficie

estática que alivia la presión).

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- Taloneras. Existen en el mercado dispositivos con aspecto de bota que dan

protección no sólo al talón, sino también a tobillos y dedos. Los hay de

tejidos naturales (aumentan la transpiración) y sintéticos.

- Protecciones locales con vendajes. Poco recomendable, pues con la

aparición de los edemas a lo largo del día el vendaje dificulta el retorno

venoso. Se debe tener en cuenta el respeto anatómico para evitar el pie

equino, vigilancia y reemplazamiento ante signos de humedad o suciedad y

sistemáticamente cada 48-72 horas. Aprovechar el cambio para hidratar la

zona.

Son preferibles las botas anti decúbito, pues permiten revisar e hidratar la

zona tan a menudo como sea necesario.

CAMBIOS POSTURALES.

POSICIONES:

Para aliviar y eliminar la compresión de los puntos de apoyo, es

imprescindible realizar cambios posturales, manteniendo lo más correcta

posible la alineación del cuerpo y estudiando detenidamente la forma de

reducir los efectos de la presión prolongada sobre las prominencias óseas.

DECUBITO SUPINO:

Se acolchará con almohadas de la forma siguiente:

Una debajo de la cabeza.

Una debajo de los gemelos.

Una manteniendo la posición de la planta del pie.

Dos debajo de los brazos (opcional).

No se debe producir presión sobre:

Talones, cóccix, sacro, escápulas y codos.

PRECAUCIONES:

Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posición neutra y recta

de forma que se encuentre en alineación con el resto del cuerpo; apoyar las

23


rodillas en posición ligeramente flexionada (evitando la hiperextensión),

codos estirados y manos en ligera flexión.

Las piernas deben quedar ligeramente separadas.

Si la cabecera de la cama debe elevarse, procurar que no exceda de 30º.

Evitar la rotación del trocánter.

Evitar la flexión plantar del pie.

DECUBITO LATERAL:


Una debajo de la cabeza.

Una apoyando la espalda.

Una separando las rodillas y otra el maléolo externo de la pierna

inferior.

Una debajo del brazo superior.


Orejas, escápulas, costillas, crestas ilíacas, trocánteres, gemelos,

tibias y maléolos.

PRECAUCIONES:

La espalda quedará apoyada en la almohada, formando un ángulo de 45 -

60º.

Las piernas quedarán en ligera flexión con la pierna situada en contacto con

la cama, ligeramente atrasada con respecto a la otra.

Los pies formando ángulo recto con la pierna.

Si la cabecera de la cama tiene que estar elevada, no excederá de 30°.

POSICION SENTADA:


Una detrás de la cabeza.

Una debajo de cada brazo.

Una debajo de los pies.


Omóplatos, sacro y tuberosidades isquiáticas.

24


PRECAUCIONES:

La espalda quedará cómodamente apoyada contra una superficie firme.

No se permitirá la situación inestable del tórax.

En pacientes que pueden levantarse al sillón o realizar algún movimiento en

la cama, se deberá ayudar y animar a realizar movimientos activos, colocar

soportes y asideros que faciliten su movilización.

Es importante que estén sentados correctamente.

Los pies y manos deben conservar una posición funcional.

Clasificación y estadiaje

El estadiaje de las UPP es un sistema de valoración que permite clasificar las

úlceras en función de la profundidad de los tejidos dañados. Por tanto, este

sistema describe el estado anatómico de una úlcera en el momento de

valorarla y define la máxima profundidad del tejido dañado. Por ello, el

estadio de una úlcera únicamente podrá determinarse una vez que se haya

eliminado el tejido desvitalizado existente, pues sólo así es posible la

visualización completa del lecho de la úlcera.

Son numerosas las formas en las que se han clasificado las UPP a lo largo

de los años, a medida que ha evolucionado el conocimiento, atendiendo a

diferentes criterios: sus mecanismos de producción, el tiempo de curación,

etc. La clasificación aceptada actualmente en los ámbitos nacional e

internacional, seguida también por el GNEAUPP y por el European Pressure

Ulcers Advisory Panel (EPUAP) (Panel Europeo de Úlceras por Presión), es

la clasificación definida por la Agencia Estadounidense de Calidad e

Investigación en Cuidados de Salud (AHQR) que se basa en la clasificación

en cuatro grados o estadios (IIV) realizada sobre modificaciones de los

trabajos de Shea (1975) y Torrance (1983).No obstante, esta clasificación

25


actualmente aceptada tampoco permanece estática, como demuestra la

reciente modificación de

Los criterios del Estadio I realizada por el GNEAUPP (2003) a partir de las

recomendaciones del National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)

(Panel Nacional Estadounidense de Úlceras por Presión).

Esta clasificación se basa en la profundidad de los tejidos dañados y clasifica

las UPP a partir de los siguientes estadios:

Estadio I

Alteración observable en la piel íntegra, relacionada con la presión, que se

manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece con la presión. En

pacientes de piel oscura se debe observar la decoloración como tonos rojos,

azules o morados.

En comparación con un área (subyacente u opuesta) del cuerpo no sometida

a presión, puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos:

Temperatura de la piel (caliente o fría).

Consistencia del tejido (edema, induración).

Y/o sensaciones (dolor, escozor).

En este estadio pueden estar afectadas la epidermis y la dermis, pero no

llegan a estar destruidas.

Estadio II

Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, a la dermis o a

ambas. La úlcera es superficial y tiene el aspecto de una abrasión o

excoriación, de una ampolla (flictena) o de un cráter superficial.

Estadio III

Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido

subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia

subyacente. La úlcera se presenta clínicamente como un cráter profundo.

Estadio IV

26


Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido

o lesión en el músculo, en el hueso o en las estructuras de sostén (tendón,

cápsula articular, etc.). En este

Estadio, como en el III, pueden presentarse las lesiones con cavernas,

tunelizaciones o trayectos sinuosos.

Como se ha referido anteriormente, en todos los casos que procedan deberá

retirarse el tejido necrótico antes de determinar el estadio de la úlcera.

Localizaciones más frecuentes

Las UPP aparecen con más frecuencia en los puntos de relieve óseo, en

función de la posición del paciente:

En decúbito lateral predominan: orejas, acromion, costillas, trocánter,

cóndilos y maléolos.

En decúbito prono destacan: dedos de los pies, rodillas, órganos genitales en

hombres, mamas en mujeres, acromion, mejilla y oreja.

En el caso de los pacientes ingresados en las UCI hay que destacar algunas

zonas poco habituales, como los pabellones auriculares (por tiras de

mascarillas o sujeciones), la nariz (por catéteres nasogástricos), la zona

frontal (por sistemas de ventilación de presión positiva) y la cara y los labios

(por pacientes en decúbito prono).

En España las localizaciones más frecuentes de UPP, según diversos

autores (Torra i Bou et al, 2003b; Pancorbo et al, 1998), son: sacro (30-50%),

talones (20-43%) y trócanter (4-15%). En la Tabla 3 se aporta información

relativa a las localizaciones en pacientes de cuidados intensivos.

Escalas de valoración del riesgo

27


Una escala de valoración del riesgo de UPP (EVRUPP) es un instrumento

que permite cuantificar el riesgo de un paciente de sufrir UPP y, por tanto,

definir y adaptar la intensidad de las medidas preventivas a la magnitud de

este riesgo. De esta forma se evita tanto la aplicación de medidas

preventivas a pacientes que no las necesitan como dejar sin prevención a

aquéllos con riesgo elevado.

Actualmente están descritas numerosas EVRUPP, construidas a partir de los

factores de riesgo más habituales. Sin embargo, la mayoría no han sido

sometidas a un adecuado proceso de validación clínica, por lo que su uso no

puede ser recomendado.

En la validación de una escala deben considerarse varios parámetros:

sensibilidad (porcentaje de verdaderos positivos o pacientes con riesgo que

final mente desarrollan UPP), especificidad (porcentaje de verdaderos

negativos o pacientes clasificados como sin riesgo y que no desarrollan

UPP), valor predictivo positivo (porcentaje de pacientes que desarrollan UPP

entre los clasificados como de riesgo), valor predictivo negativo (porcentaje

de pacientes sin UPP entre los clasificados como sin riesgo) y fiabilidad inter-

observadores (obtención de igual puntuación al ser aplicada por distintas

personas).

Existen múltiples EVRUPP existentes pero las más relevantes se

clasificación en cuatro grupos:

Escala de Norton y derivadas (escala de Norton modificada –MNS–; escala

EMINA).

Escala de Waterlow.

Escala de Braden.

Escalas para pacientes especiales: críticos (escala de Cubbin-Jackson),

pediátricos (escala de Braden Q).

28


Escala de Norton

Fue la primera EVRUPP que se elaboró, en 1962, y es las más conocida.

Contempla cinco factores de riesgo: estado general, estado mental,

actividad, movilidad e incontinencia. Cada factor puntúa de 4 a 1, según el

grado de alteración; puntuando cada uno y sumando los resultados se

obtiene el valor total que determina el nivel de riesgo de un paciente.

Una puntuación menor que 14 supone riesgo y menor que 12 riesgo alto.

Es una escala de fácil aplicación y bastante conocida, aunque no considera

algunos factores de riesgo y tiene baja fiabilidad inter-observadores.

Escala de Norton modificada (MNS)

Esta escala, inicialmente desarrollada por Ek en 1987, es muy utilizada en

los países escandinavos.

Consta de siete factores: condición física, estado mental, actividad,

movilidad, incontinencia, alimentación e hidratación.

Escala EMINA

Es una escala elaborada y validada por el grupo de enfermería del Instituto

Catalán de la Salud para el seguimiento de las úlceras por presión (Fuentes

az et al, 2001). Contempla cinco factores de riesgo: estado mental,

movilidad, incontinencia, nutrición y actividad.

Con la primera letra de cada factor se le ha dado nombre a la escala

(EMINA). Cada factor puntúa de 0 a 3, según el nivel de alteración de cada

uno. A partir de la suma total de las puntuaciones se obtiene el nivel de

riesgo de desarrollo de UPP de una persona.

El nivel de riesgo se agrupa así: sin riesgo (0 puntos), de riesgo bajo (1-3

puntos), de riesgo medio (4-7 puntos) y de riesgo elevado (8-15 puntos). Los

factores de riesgo tienen una definición operativa que facilitan su aplicación y

mejoran la fiabilidad.

Escala de Waterlow

29


Esta escala fue desarrollada por Waterlow (1985) en el Reino Unido y suele

ser utilizada en ese país.

Valora seis factores: relación talla/peso, aspecto de la piel, continencia,

movilidad, sexo/edad, apetito y cuatro condiciones especiales. Es una escala

heterogénea en cuanto a los aspectos valorados y a las puntuaciones

otorgadas a cada parámetro. La puntuación es directa: mayor puntuación a

mayor riesgo.

El punto de corte para considerar a un paciente en riesgo es de más de 10

puntos.

Escala de Braden

Fue desarrollada por Bergstrom y Braden (1987) en EEUU a partir de un

esquema conceptual de factores de riesgo. La escala ha sido traducida al

español por Torra i Bou (1997). Considera seis factores:

Percepción sensorial, actividad, movilidad, exposición a la humedad,

nutrición y roce y peligro de lesiones. Cada uno de estos factores lleva su

definición operativa y son puntuados de 1 a 4 (excepto el último, que sólo

tiene 3), de forma que a menor puntuación, mayor riesgo. El punto de corte

de riesgo si sitúa en 16 puntos (Ver Tabla 8).

Escala de Cubbin-Jackson

Se trata de una EVRUPP desarrollada de forma específica para pacientes en

estado crítico (Jackson, 1999). Consta de quince parámetros en total: doce

factores que puntúan de 1 a 4 (edad, peso, historia médica previa, estado de

la piel, estado mental, movilidad, estado hemodinámico, respiración,

requerimientos de oxígeno, nutrición, incontinencia e higiene) y tres factores

que restan un punto si están presentes (administración de hemoderivados,

cirugía o traslado en las 24 horas previas e hipotermia).

El rango de puntuación posible está entre 48 y 9 puntos y se considera a un

paciente con riesgo si su puntuación es igual o menor que 29. Se han

publicado algunos estudios de validación de esta escala, aunque sería

30


necesario realizar más investigaciones sobre la misma. Además, se trata de

una escala compleja, difícil de utilizar.

Escala de Braden Q

Esta escala fue desarrollada por Quigley y Curley (1996) para pacientes

pediátricos a partir de la escala de Braden de adultos y posteriormente

validada por Curley et al (2003). Mantiene los seis factores de la escala de

Braden para adultos (aunque realiza algunas modificaciones en las

definiciones para adaptarlas al contexto pediátrico) y añade otro: oxigenación

y perfusión tisular con cuatro estados posibles (ver anexo)

PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN

La mera presencia de microorganismos en una lesión no es un indicador de

que la herida esté infectada. Así, podemos encontrar diferentes tipos de

situaciones en las úlceras cutáneas crónicas:

• Lesión contaminada: contiene microorganismos que no se multiplican,

suelen ser colonizadores o residentes habituales de la piel o mucosa del

huésped.

• Lesión colonizada: contiene microorganismos que están sujetos a un

proceso de multiplicación, sin que generen síntomas clínicos específicos de

infección.

• Lesión infectada: contiene una elevada carga de microorganismos,

presenta evidencia de daños o reacciones tisulares típicas del proceso de

infección. Una herida infectada no puede cicatrizar. El cuerpo no puede

luchar contra la infección y reconstruir la herida al mismo tiempo. Existen

factores que agravan la infección, como el tipo de microorganismos, si existe

o no tejido necrótico, existencia de fuentes de contaminación (falta de

higiene, incontinencia, etc.) y problemas circulatorios en la zona de la lesión.

Sospechamos de una posible infección si observamos inicialmente a nivel

31


local: inflamación perilesional, exudado purulento, eritema, dolor, mal olor. Si

después del lavado y desbridamiento de la lesión cutánea crónica

persistiesen algunos de los signos anteriormente mencionados, podemos

considerar que la herida está infectada.

El desbridamiento de tejido necrótico es fundamental para reducir la carga

bacteriana de la lesión. Si la UPP no evoluciona favorablemente durante 2-3

semanas, tras descartar la presencia de celulitis u osteomielitis, puede

iniciarse tratamiento antibiótico tópico.

La administración sistémica de antibióticos disminuirá la carga bacteriana en

heridas crónicas tratadas con un régimen agresivo de desbridamiento. En

general, serán realmente efectivos los administrados por vía oral o

parenteral.

La aplicación de antibióticos tópicos se debería realizar en ciertas

condiciones:

- Ante claras evidencias de infección local y no como cobertura profiláctica.

- Por periodos cortos de tiempo (no más de 7-10 días).

- Vigilando de cerca la aparición de signos relacionados con efectos

indeseables, reacciones cruzadas de sensibilidad con los antibióticos

administrados por vía sistémica necesarios para su tratamiento.

- Si se decide la utilización de antibiótico local habrá que vigilar la aparición

de reacciones de hipersensibilidad o toxicidad debido a la absorción

sistémica en heridas abiertas15.

Existen grandes complicaciones infecciosas que pueden afectar a todas o a

algunas de las heridas cutáneas crónicas más frecuentes:

• Celulitis. Infección que afecta a partes blandas profundas y que se puede

extender muy rápidamente. A nivel local el tejido afectado presenta eritema,

dolor y calor local. El tratamiento es hospitalario, requiere antibióticos por vía

parenteral, inmovilización y elevación de la parte afectada, aplicación de

calor, apósitos húmedos, así como una inspección de la evolución de los

síntomas.

32


• La infección necrotizante de tejidos blandos. Esta complicación está

provocada por microorganismos aerobios y anaerobios. Se extiende

rápidamente a través de la fascia muscular causando necrosis de la misma.

El tratamiento se realiza a través de antibióticos sistémicos y desbridamiento

quirúrgico radical.

• Osteomielitis. Afectación del hueso subyacente a la lesión, especialmente

en úlceras por presión y pie diabético. Hay que sospechar de una posible

osteomielitis en los casos de lesiones que después de una correcta limpieza

y desbridamiento no cicatrizan correctamente.

Estas complicaciones pueden evolucionar hacia un proceso séptico

generalizado, por lo que debemos actuar con urgencia detectando los

principales síntomas de una septicemia: fiebre, taquicardia, hipotensión,

anorexia, desorientación y letargo. La derivación inmediata de un paciente

con septicemia a un centro hospitalario debería ser una práctica de obligado

cumplimiento, ya que se trata de una complicación que puede poner en

peligro la vida del paciente. La posibilidad de que aparezca la maceración

debe tenerse siempre presente, siendo conscientes de que puede ser un

fenómeno inherente a las heridas crónicas y que puede tanto enlentecer su

evolución como aumentar su tamaño.

EVALUACION

La valoración es el punto de partida del tratamiento de las UPP.

La valoración de la piel se debe realizar diariamente, en el momento

necesario conocer los factores de riesgo además de debe tener en cuenta el

estado del paciente, las características de la lesión y los posibles cuidadores.

Es imprescindible realizar una historia clínica y un examen físico completo.

Deben valorarse los factores de riesgo:

Insuficiencia circulatoria: mala perfusión y vascularización

Mal estado nutricional: déficit de proteínas, vitaminas y oligoelementos

33


Deterioro de la condición mental: disminución de la motilidad

Incontinencia urinaria o fecal que provoca irritación de la piel

Edemas que alteran la resistencia, cicatrización y la sensibilidad

Corticoides que alteran la resistencia y la cicatrización

Fijación mecánica (férulas) que generan presión.

La edad, las enfermedades concomitantes, los hábitos tóxicos, los hábitos

higiénicos y los tratamientos farmacológicos pueden interferir el proceso de

curación.

Las úlceras deben ser revaloradas al menos una vez por semana, y con más

frecuencia si se produce un empeoramiento, para poder rehacer el plan de

tratamiento. Los signos de alerta ante el empeoramiento de una úlcera son el

aumento del exudado (sobre todo si éste es purulento) del edema

circundante y la ausencia de tejido de granulación. Una úlcera debería

mostrar signos de mejoría entre la segunda y la cuarta semanas de

tratamiento. En caso de que no suceda, deberemos replantearnos el plan de

tratamiento.

Para determinar el riesgo se pueden utilizar diferentes métodos de valoración

como la escala de nova 4 entre otras mencionadas con anterioridad (ver

anexo).

ALIVIO DE LA CARGA TISULAR

Las fuerzas que intervienen en la formación de las úlceras son: la presión

directa, el cizallamiento y la fricción. Deben disminuirse al máximo estas

fuerzas y crear un ambiente que mejore la viabilidad de los tejidos y

favorezca la curación de la lesión.

Técnicas de posición

34


El mejor tratamiento de las úlceras por presión es su prevención, por tanto

deberemos seguir las recomendaciones teniendo en cuenta si el paciente

está sentado o encamado y si tiene o no úlceras. En general, debe evitarse

colocar al paciente sobre las úlceras para no interferir su curación y se

aconseja utilizar dispositivos de posición (almohadas) para elevar la UPP por

encima de la superficie de soporte. No se recomiendan los dispositivos en

forma de anillo (flotador) ya que pueden dificultar la curación Paciente

sentado Si el paciente no presenta UPP (prevención) deberá cambiar de

posición cada 15 min. Si no puede hacerlo solo, el cuidador lo movilizará

como mínimo cada hora. Debe mantener una postura corporal correcta.

Si el paciente tiene una UPP en la superficie de contacto debe evitarse el

contacto con el asiento. Sólo de manera excepcional y durante períodos

limitados (comida y cena) podrán permanecer sentados si disponen de

superficies de soporte adecuadas.

Paciente encamado

Si el paciente no presenta úlceras (prevención) deben hacerse cambios

posturales cada 2 h, mantener el cabezal de la cama lo más plano posible,

evitar colocar al paciente sobre los trocánteres y utilizar cuñas y cojines de

espuma para disminuir la presión sobre los tobillos y los talones. Estas

recomendaciones son igualmente válidas para los pacientes que ya

presentan úlceras, pero además se debe recordar que nunca deben

apoyarse sobre la lesión. Si la situación del individuo y el número de lesiones

impide el cumplimiento de esta recomendación, se disminuirá el tiempo de

exposición de la úlcera a la presión, incrementándose los cambios

posturales.

Superficies de apoyo

Las superficies pueden actuar de dos maneras:

35


– Estáticas como reductoras de presión, aumentando la superficie de

contacto, para pacientes sin UPP y con bajo riesgo de presentarlas.

– Dinámicas como aliviadoras de la presión, alternando sus valores durante

períodos significativos de tiempo, para pacientes con lesiones y/o con riesgo

de UPP medio y alto.

Debe recordarse que las superficies no sustituyen la movilización, y que sólo

complementan su eficacia. Existe una gran variedad de superficies de apoyo

y deben ser escogidas en función del estado del paciente. La tabla III nos

puede ayudar en la elección de superficies para el manejo de la presión,

según el riesgo del paciente o el estadio de la UPP.

CURAS DE LA ÚLCERA

Los cuatro componentes básicos de un plan efectivo de curas de una úlcera

son: a) desbridamiento del tejido; b) limpieza de la herida; c) utilización de un

apósito, y d) prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección bacteriana.

Desbridamiento

El tejido necrótico (escara negra o amarilla, húmeda o seca) favorece la

proliferación bacteriana e impide el proceso de curación de una UPP. Es

básico eliminar el tejido desvitalizado. Debe seleccionarse el método de

desbridamiento más adecuado al estado del paciente. El desbridamiento

puede ser quirúrgico, mecánico, enzimático, autolítico o una combinación de

todos ellos. En el estadio II suele realizarse desbridamiento autolítico con

apósitos oclusivos que favorecen la cura húmeda. Sólo en los estadios III y

IV es necesario utilizar desbridamientos mecánicos o quirúrgicos.

– Desbridamiento autolítico: es más selectivo y atraumático que los otros

desbridamientos. Se basa en el principio de la cura húmeda. Incluye apósitos

oclusivos e hidrogeles con estructura amorfa.

– Desbridamiento mecánico: elimina tejido viable y no viable.

La hidroterapia puede utilizarse para desbridar heridas y escaras suaves.

36


– Desbridamiento enzimático: puede ser adecuado cuando no se puede

utilizar el desbridamiento enzimático. La colagenasa es el producto más

utilizado.

– Desbridamiento quirúrgico: se eliminan de forma rápida escaras secas y

adheridas a planos profundos. Implica la utilización de bisturí y tijeras.

Pueden aparecer hemorragias y dolor.

Limpieza de la herida

La herida debe limpiarse inicialmente y en cada cambio de apósito,

intentando ejercer la mínima fuerza mecánica posible. Se debe secar sólo la

zona periulceral, con el fin de evitar traumatismos por fricción.

El suero salino fisiológico es el ideal para limpiar las UPP. Se desaconseja el

uso de antisépticos cutáneos porque son citotóxicos para el tejido sano. La

utilización continuada de yodopavidona puede retardar la cicatrización,

provocar dermatitis de contacto y alteraciones sistémicas debidas a su

absorción. Tampoco se aconseja utilizar agua oxigenada porque es

bacteriostática y se degrada fácilmente con la luz y el calor.

Elección de un apósito

Escogeremos un apósito en función de la localización de la UPP, el estadio,

la cantidad de exudado, la presencia o no de cavidades, el estado de la piel

perilesional, si existen signos de infección, las características del paciente

(estado general, posibilidad de autocuidado, facilidad de aplicación del

apósito y recursos disponibles).

Existen evidencias clínicas de que las técnicas de curas en ambiente

húmedo son más coste-efectivas que las tradicionales:

Prevención y abordaje de la infección bacteriana

Todas las úlceras por presión están colonizadas por bacterias y esto no

implica infección. Una limpieza y un desbridamiento cuidadosos impiden la

evolución hacia la infección. Los signos de infección local serán: inflamación,

dolor, mal olor y exudado purulento. No se aconseja utilizar antisépticos

locales con el fin de reducir el nivel de bacterias en la herida. Tampoco se

37


debe utilizar antibióticos tópicos para así evitar la aparición de resistencias y

sensibilizaciones.

Sólo el metronidazol tópico (gel al 0,75%) ha demostrado eficacia en la

curación de las úlceras colonizadas por anaerobios Pero existen en el

mercado otros apósitos que contienen sulfadiacina argéntica también eficaz

en el tratamiento de este tipo de colonización. Los antibióticos sistémicos no

son necesarios en úlceras por presión con signos clínicos únicamente de

infección local. Pacientes con sospecha de celulitis (eritema, edema y calor

local), osteomielitis o bacteriemia (fiebre, escalofríos, aumento del recuento

leucocitario) se tratarán con antibióticos sistémicos. Es necesario realizar un

cultivo antes de iniciar el tratamiento empírico.

En los últimos años se han desarrollado nuevos materiales para el

tratamiento de las ulceras; entre los más destacados están:

Películas de poliuretano: permeables al vapor de agua, oxígeno y

otros gases e impermeables al agua y a las bacterias

Espumas de polímero: absorben parte del exudado a su estructura y

evaporan el resto. Protegen las heridas de la presión, fricción y

contaminación bacteriana. Tiene capacidad de desbridamiento

autolitico del tejido muerto.

Hidroceles: absorben el 30-90 % de su peso. Eliminan componentes

tóxicos del lecho de la herida mantienen la temperatura y la humedad

de la lesión.

Hidrocoloides: absorben exudados y detritos necrótico de las heridas

convirtiéndose en un gel coloidal

Alginatos: tienen propiedades desbridadoras

A l momento de determinar las acciones a seguir se debe tener en

cuenta el estado general del paciente, su calidad de vida, su

pronóstico, el estadio de la escara y los recursos disponibles

38


En numerosos casos aun cuando se extremen medidas de prevención, es

posible que los pacientes desarrollen ulceras por presión y en estas

circunstancias es indispensable tener presente siempre la filosofía de los

cuidados paliativos para aceptar que no siempre se pueden curar una ulcera

por presión pero si aliviar sus síntomas.

DISEÑO METODOLÓGICO PARA ALCANZAR LOS OBJETIVOS

DISEÑO METODOLÓGICO

La presente investigación está estructurada bajo un enfoque cuantitativo

porque haremos uso de recolección de datos y análisis estadísticos que

hemos obtenido, atravez de la información proporcionada por el hospital con

lo cual probare o descartare mis hipótesis.

Se trata de una investigación no experimental, debido a que no se

manipulara en forma intencional las variables independientes, es un diseño

de investigación transeccional o transversal porque la recolección de los

datos se hará en un tiempo único.

El estudio es retrospectivo porque los datos de la investigación será obtenida

de los archivos de pacientes que presentaron UPP en el periodo enero-julio

del hospital de alta especialidad ciudad salud.

MATERIAL DE ESTUDIO

1. Los elementos de estudio que se requerirán serán recabados de los

datos archivados de pacientes que padecieron ulceras por presión

localizados en el hospital de alta especialidad ciudad salud de la

ciudad de Tapachula, Chiapas durante el periodo enero-julio del 2013.

2. Computadoras

39


3. Hojas blancas para la impresión

4. Internet para la búsqueda de la información( marco teórico)

CRITERIOS DE INCLUSION

Se incluirá en mi población a todos aquellos pacientes que hayan estado

hospitalizados en el hospital ciudad salud durante el periodo enero-julio del

año 2013 y que cumplan con los siguientes requisitos:

1. Pacientes que hayan estado hospitalizados durante los meses enero-

julio del 2013

2. Hayan padecido UPP durante dicho periodo

3. Que sean pacientes de larga estadía en dicho hospital

4. Que las UPP sean consecuencia de la larga estadía en dicho hospital

CRITERIOS DE EXCLUSION

Se excluirá de mi investigación a todos aquellos pacientes hospitalizados en

hospital de ciudad salud que se encuentren fuera del periodo mencionado y

que además cumplan con los siguientes requisitos:

1. Que los datos de dichos pacientes no estén completos

2. Que los pacientes no sean pacientes de larga estadía en el hospital

ciudad salud

3. Que no sean pacientes críticos

40


CRITERIOS DE ELIMINACION

Se excluirán por completo a todos aquellos pacientes que no hayan

desarrollado las UPP por su estancia en el hospital de ciudad salud o que las

UPP hayan comenzado su estadio de su hospital de referencia.

LIMITES GEOGRAFICOS

La presente investigación se llevara a cabo en el hospital de alta

especialidad de ciudad salud de la ciudad de Tapachula ubicada en carretera

puerto madero km. ….

LIMITES CRONOLOGICOS

La investigación se llevara a cabo en el transcurso del ciclo escolar MARZO-

JULIO del 2013 en este tiempo realizare planeación, ejecución y publicación

de los resultados.

UNIVERSO

La población total serán los pacientes que fueron hospitalizados un la unidad

de cuidados intensivos en el hospital de alta especialidad ciudad salud de la

ciudad de Tapachula durante los meses enero-julio.

41


METODO DE RECOLECCION DE DATOS

METODO DE ANALISIS

Este se realizara efectuando la codificación es decir, el proceso en virtud del

cual las características son relevantes del contenido de un mensaje, que se

transformaran a unidades que permitan su descripción y análisis preciso.

Se utilizó el método de análisis descriptivo para las pruebas de hipótesis.

ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN

El presente proyecto de investigación, está diseñado bajo un estricto control,

en el cual se utilizara como instrumento la recolección de datos de los

pacientes, en cuya obtención no se ve afectada la integridad de los

participantes.

Consideramos de gran importancia recalcar que en ningún momento se

atentara contra la integridad de los participantes; con esto queremos decir

que se les tratara con el respeto que se merecen y por ningún motivo se les

obligara a participar si no lo desean.

Las respuestas otorgadas por los participantes serán única y exclusivamente

para fines estadísticas, por ningún motivo no tomaremos aspectos morales y

42


personales. Agradeciéndoles en todo momento por su colaboración en

nuestro estudio.

CONCLUSION

sin duda las ulceras por presión son un problema de salud que con los

cuidados preventivos hacia nuestros pacientes es 100% evitable

independientemente del tiempo de estancia o inmovilidad sea cual sea la

causa de nuestros pacientes y además con el apoyo de los familiares si así

lo requiere ya que en ocasiones el problema puede ser causado por las

deficiencias de los materiales necesarios para evitar la ulceración de la piel

como colchones principalmente carentes en los hospitales donde se

encuentren; los resultados obtenidos de mi investigación concuerdan con

mis hipótesis ya que el porcentaje de pacientes que desarrollan las UPP en

la región sacra es de 56 % además de ser el sexo masculino quien mayor

tendencia a desarrollar las UPP, en cuanto al riesgo de pacientes que

tienden a desarrollar las UPP por larga estancia es del 70% y

afortunadamente el estadio que con mayor frecuencia se complican las UPP

es el estadio 2 por lo que se recomienda llevar a cabo programas intensivos

en cuanto al cuidado y apoyo de nuestros pacientes para aminorar el dolor y

la estancia hospitalaria.

43


ANEXOS

44


45


Escala de nova 4

46


47


RESULTADOS

AREA ANATOMIA QUE CON MAYOR FRECUENCIA DESARROLLAN UPP

SACRATALONESTUBEROSIDADES ISQUIATICASOMOPLATOCODOSRODILLAS

48


PORCEN TAJE DE PACIENTES QUE DESA-RROLLAN UPP

POR LARGA ESTANCIAINMOVILIDADFALTA DE RECURSOS

GENERO QUE PRESENTA MAYOR INCIDENCIA DE UPP

MASCULINOFEMENINO

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ESTADIO QUE CON MAYOR FRECUENCIA SE COMPLICAN LAS UPP

ESTADIO IESTADIO IIESTADIO IIIESTADIOIV

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protocolo terminado

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