EPOC

Oihane Aramburu

MIR4 MFyC

C.S. Alza

1. Epidemiología

Prevalencia estimada de 10,2% aunque existe variabilidad geográfica (adultos 40-80 años). (0,2-37%)

Elevado infradiagnóstico Reducción en el infratratamiento 4ª causa de mortalidad Tendencia a la disminución de la mortalidad

PrevalenciaIBERPOC

EPISCAN

Soriano et al, Eur Respir J 2010;36(4): 758-65

Mortalidad en España

Tasa (†/100.000 hab);449 (V) y 238 (M)

Raziel. http://193.146.50.130/raziel.php

Impacto económico

El coste medio directo por paciente con EPOC se estima entre 1.712€/año y 3.238€/año

Gasto hospitalario

40-45%

Fármacos

35-40%

Visitas y pruebas diagnósticas

15-25%

Miravitlles M et al.Chest 2003;123:784-91.

2. Definición de EPOC

La EPOC se define como una enfermedad caracterizada esencialmente por:

- limitación crónica al flujo aéreo no totalmente reversible.

- se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a partículas nocivas y gases (tabaco)

- se manifiesta como disnea generalmente progresiva y tos que puede ser productiva

- en su historia natural acontecen agudizaciones y con frecuencia comorbilidades

3. Diagnóstico

a. Historia clínica: Considerar en toda persona fumadora mayor de 35-40ª con tos, expectoración, disnea…

b. Exploración física: Baja sensibilidad, alta especificidad. Calcular IMC

3. Diagnóstico: Espirometría

Demuestra obstrucción y estima la gravedad. Ayuda en predecir el pronóstico, pero es un pobre indicador de calidad de vida.

No debe utilizarse en pacientes asintomáticos. Controversia sobre su utilidad en el seguimiento Obstrucción si FEV1/FVC <0’7

3. Diagnóstico: Espirometría

Clasificación gravedad obstrucción: – LEVE: FEV1 ≥80%– MODERADO: FEV1 ≥50% Y <80%– GRAVE: FEV1 ≥30% Y <50%– MUY GRAVE: FEV1<30% O <50% con

insuficiencia respiratoria crónica (pO2 <60mmHg con o sin hipercapnia a nivel del mar)

Quién hace GesEPOC

Fenotipos clínicos

La heterogeneidad de la EPOC impide su descripción exclusivamente basada en el FEV1.

La denominación de fenotipo se utiliza para referirse a las formas clínicas de los pacientes con EPOC.

El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico que permitan determinar el tratamiento con mejores resultados clínicos.

No agudizador (con enfisema o bronquitis crónica)

Mixto EPOC-asma

Agudizador con enfisema

Agudizador con bronquitis crónica

Fenotipos propuestos:

Fenotipo Fenotipo agudizadoragudizador

(≥ 2 (≥ 2 agudizaciones/año)agudizaciones/año)

< 2 agudizaciones / < 2 agudizaciones / añoaño

(No agudizador)(No agudizador)

Fenotipo Fenotipo enfisemaenfisema

Fenotipo Fenotipo bronquitis crónicabronquitis crónica

Fenotipo Fenotipo mixto EPOC-asmamixto EPOC-asma

(C)(C) (D)(D)

(B)(B)

(A)(A)

1. Fenotipo agudizador

Fenotipo Fenotipo agudizadoragudizador

(≥ 2 (≥ 2 agudizaciones/año)agudizaciones/año)

< 2 agudizaciones / < 2 agudizaciones / añoaño

(No agudizador)(No agudizador)

Fenotipo Fenotipo enfisemaenfisema

Fenotipo Fenotipo bronquitis crónicabronquitis crónica

Fenotipo Fenotipo mixto EPOC-asmamixto EPOC-asma

(C)(C) (D)(D)

(B)(B)

(A)(A)

Fenotipo Fenotipo agudizadoragudizador

(≥ 2 (≥ 2 agudizaciones/año)agudizaciones/año)

< 2 agudizaciones / < 2 agudizaciones / añoaño

(No agudizador)(No agudizador)

Fenotipo Fenotipo enfisemaenfisema

Fenotipo Fenotipo bronquitis crónicabronquitis crónica

Fenotipo Fenotipo mixto EPOC-asmamixto EPOC-asma

(C)(C) (D)(D)

(B)(B)

(A)(A)

Punto clave: este fenotipo puede presentarse en cualquiera de los 3 fenotipos restantes

1. Fenotipo agudizador

Todo paciente con EPOC que presenta 2 o más agudizaciones moderadas o graves al año (precisan tto con CT sistémicos y/o ATB).

Estas exacerbaciones han de estar separadas al menos 4 semanas desde la resolución de la exacerbación previa.

Factores de riesgo asociados a agudizaciones repetidas

Edad avanzada Gravedad de la EPOC (mayor disnea basal, bajo FEV1, baja

PaO2) Historial de exacerbaciones previas Inflamación (en la vía aérea, sistémica) Colonización bronquial en fase estable Hipersecreción mucosa bronquial crónica Comorbilidad/manifestaciones extrapulmonares

(cardiovascular, ansiedad-depresión, miopatía, enfermedad por reflujo)

Hurst JR et al.N Engl J Med. 2010 Sep 16; 363(12):1128-38.

Fenotipo agudizadorFenotipo agudizador(≥ 2 (≥ 2

agudizaciones/año)agudizaciones/año)

< 2 agudizaciones / año< 2 agudizaciones / año(No agudizador)(No agudizador)

Fenotipo Fenotipo enfisemaenfisema

Fenotipo Fenotipo bronquitis crónicabronquitis crónica

Fenotipo Fenotipo mixto EPOC-asmamixto EPOC-asma

(C)(C) (D)(D)

(B)(B)

(A)(A)

(A) : No agudizador (enfisema o b.crónica)

(B) : Mixto EPOC-asma

(C) : agudizador con enfisema

(D) : agudizador con bronquitis crónica

2. Fenotipo Mixto

Presencia de una obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción.

Individuos asmáticos fumadores que desarrollan obstrucción no completamente reversible.

En otras normativas se les conoce como «pacientes con EPOC con componente asmático prominente» o como «asma que complica la EPOC».

Criterios diagnósticos del fenotipo mixto

Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.

Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma (consenso)

Prueba broncodilatadora muy positiva

( aumento del FEV1≥ 15% y ≥ 400ml)

Eosinofilia en esputo

Historia de asma

(diagnóstico antes de los 40 años de edad)

Niveles séricos de IgE elevados

Historia de atopia

Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas

( aumento del FEV1≥ 12% y ≥ 200ml)

% consenso

94 %

78 %

89 %

94 %

78 %

78 %

Criterios diagnósticos

2 criterios mayores o

1 mayor + 2menores

Mayor

Menor

3. Fenotipo bronquitis crónica

Presencia de tos productiva o expectoración durante más de 3 meses al año y durante más de 2 años consecutivos.

La hipersecreción bronquial en la EPOC se ha asociado a una mayor inflamación en la vía aérea y mayor riesgo de infección respiratoria, lo que puede explicar que tengan una mayor frecuencia de agudizaciones que los pacientes sin expectoración crónica

Un número significativo de pacientes con bronquitis crónica y agudizaciones repetidas pueden tener bronquiectasias si se someten a una exploración por tomografía computarizada (TC) de tórax de alta resolución (HRCT).

4. Fenotipo enfisema

Enfisema: afección de los pulmones caracterizada por un aumento del tamaño de los espacios aéreos situados más allá del bronquiolo terminal y que se acompaña de cambios destructivos en sus paredes.

Diagnóstico: diagnóstico clínico, radiológico y funcional. Presentan disnea e intolerancia al ejercicio como

síntomas predominantes. Menos agudizaciones que el fenotipo bronquitis crónica. Tendencia a un IMC reducido. El enfisema grave también se asocia a un mal

pronóstico al ser predictor de una mayor caída anual del FEV1.

Factores de riesgo

Tabaco:activo/pasivo Quema combustible biomasa Contaminación ambiental Exposición ocupacional Tuberculosis pulmonar Factores genéticos (déficit alfa1 antitripsina)

Comorbilidades

Puntos clave:- Causas del aumento de

comorbilidades: tabaco, edad, inflamación sistémica, fc genéticos.

- Empeora la capacidad de esfuerzo.- Empeora la calidad de vida.- Empeora el pronóstico de la EPOC.- Causa frecuente de mortalidad.

Cardiopatía isquémica Insuficiencia cardiaca Arritmias Hipertensión pulmonar Cáncer de pulmón Osteoporosis Miopatía Caquexia Glaucoma/cataratas Tr.psicológico (ansiedad/depresión) Deterioro cognitivo Hipertensión arterial Diabetes mellitus Síndrome metabólico Anemia Síndrome de apnea del sueño Enfermedad tromboembólica

Barnes P et al. Eur Respir J 2009:33; 1165-85

Proceso diagnóstico Diagnóstico de EPOC

Caracterización del fenotipo

Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial

Valoración de gravedad

Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial

Paso 3

Paso 1

Paso 2

FEVFEV11/FVC postbd <0.7*/FVC postbd <0.7*(*valorar (*valorar

LIN en >70 años y < 50 años)LIN en >70 años y < 50 años)

EPOCEPOC

PASO 1PASO 1PASO 1PASO 1 Diagnóstico de EPOCDiagnóstico de EPOC

Sospecha clínicaSospecha clínica

Edad ≥ 35 añosEdad ≥ 35 años Tabaquismo*Tabaquismo*(≥10 años/paquete)(≥10 años/paquete) SíntomasSíntomas++ ++

Espirometría + PBDEspirometría + PBD

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

El proceso diagnóstico

Disnea

Tos± expectoración

¡Imprescindible!

PASO 2

Clasificación de gravedad de la EPOC: puntos clave

La clasificación de gravedad de la EPOC debe hacerse de forma multidimensional (BODE/BODEx).

Se establecen 5 niveles de gravedad pronóstica de la EPOC: I (leve), II (moderada), III (grave), IV (muy grave) y V (final de vida).

La gravedad de la obstrucción se clasifica según los 4 grados de GOLD: leve (FEV1>80%); moderada (FEV1:50-80%); grave (FEV1:30-49%); muy grave (FEV1<30%).

Otros parámetros como la puntuación CAT (COPD assesment test), la intensidad de los síntomas o el número y gravedad de las agudizaciones también deben valorarse en la toma de decisiones terapéuticas.

PASO 3

Indice BODE

B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea;

E: capacidad de ejercicio (6MWT)

Punto clave: el índice BODE es más útil que el FEV1 como variable pronóstica (1 punto= 34% mortalidad todas las causas/62% mortalidad causa respiratoria)

Marcadores Puntuación

0 1 2 3

B IMC >21 ≤21

O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35

D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4

E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149

Indice BODEx

B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea;

E: capacidad de ejercicio (6MWT)

Punto clave: El test de marcha se sustituye por el nº agudizaciones graves. Similar capacidad pronóstica de mortalidad que el índice BODE.

Marcadores Puntuación

0 1 2 3

B IMC >21 ≤21

O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35

D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4

E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149 Ex Ex.graves 0 1-2 ≥3

Escala de disnea modificada (mMRC)

Grado Actividad0 Ausencia de disnea al ejercicio intenso1 Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo

una pendiente poco pronunciada2 La disnea produce una incapacidad de mantener el

paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano a su propio paso

3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100m o pocos minutos después de

andar en llano4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece

con actividades como vestirse

Cuestionario CAT (COPD assesment)

Cuestionario estandarizado, breve y sencillo desarrollado para su uso en práctica clínica habitual.

8 preguntas relativas a la tos, expectoración, opresión torácica, disnea, actividades domésticas, autoconfianza, sueño y energía.

Puntuación global de 0-40. No hay umbrales de CAT que permitan recomendar una

modificación en la pauta terapéutica aunque GOLD recomienda usar 10 como punto de corte de gravedad/intensificación de tratamiento

¿Por qué es importante esta clasificación?

La elección del tratamiento debe basarse en el fenotipo clínico del paciente y su intensidad se determinará por el nivel de gravedad multidimensional mostrado.

Los cambios en la frecuencia o intensidad de las agudizaciones se deben considerar dentro de cada nivel de gravedad como un criterio para modificar la intensidad del tratamiento.