1. Tema: Preguntas ClnicasAutor: Dra Yaima Zamora Rojas. Mir 1 MFyC.

2. Tema: Diabetes Esteroidea Cmo manejar la hiperglucemia de un paciente sin diabetes previa tras tratamiento transitorio o continuado con corticoides? 3. Caso Clnico: Varn de 29 aos que se administr 6 inyecciones de Inzitan tras patologa lumbar y comienza con polidipsia , poliuria y en la analitica se constata cifras de glucemia al azar de 247mg/dl 4. Fisiopatologa: Aumento de la resistencia perifrica y heptica a la insulina Aumento de la neoglucognesis y glucogenolsis heptica Disfuncin de clula beta Secresin de insulina: dsis alta de esteroides disminuyen la insulinosecresin 5. Factores de riesgo Edad Antecedentes de DM u otros estados de alteracin de la glucemia Dsis, va, duracin , tipo y frecuencia del corticoide usado 6. Hiperglucemia esteroidea: Es pospandrial antes que prepandrial Vespertina antes que matutina Mnima elevacin de la glucemia basal Es rara la cetosis a pesar de la franca hiperglucemia 7. Diagnstico de diabetes esteroidea: .Glucemia preprandrial > 140mg/dl .Glucemias postprandriales >200mg/dl 8. Que estrategia seguiremos ante la hiperglucemia por corticoides? 9. Algoritmo de la hiperglucemia inducida por tto transitorio con corticoides sin insulina previa 10. Hipoglicemiantes orales: 11. Estimacin de la dsis de inicio de insulina segn preparado y dsis del glucocorticoide. 12. Conclusiones: 1- La hiperglucemia inducida por glucocorticoide constituye un problema de salud relevante infravalorada por los profesionales de la salud 2- La eficacia de los hipoglucemiantes orales en el tratamiento de la hiperglucemia corticoidea es limitada 3- La base del tratamiento es esencialmente con insulina, teniendo en cuenta el grado y patrn de hiperglucemia, asi como tipo, dsis y pauta del corticoide usado 13. Tema: Anticoncepcin en la perimenopausia. Cundo decidimos suspender la anticoncepcin en la mujer perimenopusica? 14. Caso Clnico: Mujer de 50 aos con tto de ACO hace tres aos, acude a la consulta porque desea suspenderla pues considera que ya esta en la menopausia.Qu hara usted como mdico de cabecera?. 15. CLIMATERIO 16. El mejor marcador del cese de la funcin ovrica, es la determinacin analtica de los niveles plasmaticos de FSH y estradiol. FSH >40 y estradiol 30 2)- Presencia de sntomas vasomotores. 3)- Ausencia de sangrado (una vez retirada la ACH) A las portadoras de DIU con cobre, se retiran cuando lleven un ao sin reglas, si tiene ms de 50 aos La dosificacin de FSH debe ser en dos ocasiones con una diferencia de 2-6 sem 18. Segunda vertiente: FSH >30 UI/L Pacientes 50aos con niveles de FSH elevados, la anticoncepcin se debe continuar por 1 ao 19. Tema: Uso del metrotexato y controles en Atencin Primaria 20. Por qu debemos aadir cido flico al uso del metrotexato? Qu debemos vigilar, nosotros como mdicos de atencin primaria, en un paciente que tome metrotexato? 21. Caso clnico: Mujer de 45 aos acude a la consulta de Medicina Interna remitida por su mdico de Atencin Primaria por presentar una artritis poliarticular de pocos meses de evolucin. La artritis es simtrica y afecta a tobillos, hombros y articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas proximales con rigidez matinal de 1 hora de duracin, aproximadamente, y sensacin de fatiga intensa Despus de realizada la analtica, conjuntamente con la clinica descrita se diagnostica Artritis Reumatoidea Se le inici tratamiento durante un ao con metrotexato, acido folico y azatioprina 22. El metotrexato (MTX) es un anlogo estructural del cido flico interfiriendo su va metablica, mediante la inhibicin competitiva de la enzima dihidrofolato reductasa y por ende su activacin a cido folnicoEl MTX acta inhibiendo parcialmente el sistema inmunitario y aunque no se conoce bien su mecanismo, reduce la inflamaci articular autoinmunitaria a largo plazo 23. Cmo y por qu se usa el cido flico en estos pacientes? Se recomienda la prescripcin de al menos 5 mg de cido flico por semana El suplemento de cido flico reduce significativamente la toxicidad heptica y gastrointestinal, sin afectar la eficacia clnica 24. Pruebas que se deben realizar previo al tratamiento Hemograma Transaminasas PCR y VSG Creatinina plasmtica Serologa de la hepatitis B y C Albmina plasmtica Radiografa simple de manos, pies, trax 25. Qu controles deben realizarse en el seguimiento evolutivo de seguridad ? Controles de ALT/GPT y AST/GOT :niveles altos de AST se han relacionado con mayor incidencia de hepatotoxicidad El aclaramiento de creatinina: alteraciones de la funcin renal se relacionan con mayor toxicidad pulmonar El hemograma: monitorizar la posibilidad de alteraciones hematolgicas 26. Frecuencia Durante el tratamiento monitorizar el hemograma y bioqumica heptica en la semana 4, en 1-2 meses tras incrementar dosis y posteriormente cada 3-4 meses si los resultados previos son normales y la dosis se mantiene estable En caso de elevaciones de ALT/GPT ms de tres veces el lmite superior del rango normal deber suspenderse el metotrexato. Si precisa reintroduccin debe hacerse una vez normalizada la funcin heptica y disminuyendo un 20% la dosis 27. Bibliografia: 1 . Conn HO, Poynard T. Corticosteroids and peptic ulcer: meta-analysis of adverse events during steroid therapy. J Intern Med. 1994;236:61932. 2. Blackburn D, Hux J, Mamdani M. Quantification of the risk of corticosteroidinduced diabetes mellitus among the elderly. J Gen Intern Med. 2002;17:71720. 3. Gulliford MC, Charlton J, Latinovic R. Risk of diabetes associated with prescribed glucocorticoids in a large population. Diabetes Care. 2006;29:27289. 4. Gurwitz JH, Bohn RL, Glynn RJ, Monane M, Mogun H, Avorn J. Glucocorticoids and risk for initiation of hypoglycaemic therapy. Arch Intern Med.1994;154:97101. 5. Thorneycroft IH. Anticoncepcin en mujeres de 40 aos de edad. Clin. Ginecolo ga y Obstetricia, 2:257-261, 1993. 6. DeCherney A. Bono sparing properties of oral contraceptivos. Am. J. Obstet. Gyne col, 174(1):15-20, 1996. 7. Hirvonen E., Allanen H., Anttila M., Kulmala Y., Ranta T. Oral contraceptive containing natural estradiol for premenopausal women. Maturitas, 21(1): 27-32, 1995. 8. The perimenopause: critical time in a woman's life. International Journal of Fertility and Menopausal Studies. 41 (2):85-89, 1996 28. 9. Tornero Molina J, Sanmart Sala R,Rodrguez Valverde V, Martn Mola E,Marenco de la Fuente JL, Gonzalez Alvaro I. Actualizacin del Documento de Consenso de la Sociedad Espaola de Reumatologa sobre el uso de terapias biolgicas en la artritis reumatoide. Reumatol Clin. 2010;6:2336. 10. Smolen JS, Landew R, Breedveld FC, Dougados M, Emery P, Gaujoux-Viala C. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis. 2010;69:964 75. 11. Visser K, Katchamart W, Loza E, Martinez-Lopez JA, Salliot C, Trudeau J, et al. Multinational evidence-based recommendations for the use of methotrexate in rheumatic disorders with a focus on rheumatoid arthritis: integrating systematic literature research and expert opinion of a broad international panel of rheumatologists in the 3E Initiative. Ann Rheum Dis. 2009;68: 10869. 12. Rajagopalan PTR, Zhang Z, McCourt L, Dwyer M, Benkovic SJ, Hammes GG. Interaction of dihydrofolate reductase with methotrexate: Ensemble and single-molecule kinetics. PNAS. 2002;99:134816. 13. Disponible en: http://www.drugs.com/methotrexate.html. 29. Aquel que duda y no investiga, se torna no solo infeliz, sino tambin injusto. Blas Pascual.