sesion clinica issste necrobiosis diabetica
TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD DE SONORA“El saber de mis hijos hará mi
grandeza”División de Ciencias Biológicas y de la
SaludDepartamento de EnfermeríaDepartamento de Enfermería
Enfermería Clínica IVEnfermería Clínica IVSesión Clínica deSesión Clínica de
Presenta:
ELEN: Lugo Romero Cinthia
ELEN: Prado Flores Argelia
ELEN: Portillo Urquidez Verónica
ELEN: Ramirez Silvestre Clara
VI Semestre N02
Docentes:
E.E.B.C. Martha Ofelia Coronel
MCE Maribel Villegas Castro
Hermosillo, Sonora Febrero del 2011.
Realizada al usuario A.C.L en el Servicio de
Cirugía
Brunner. Suddarth Enfermeria Medico-
Quirurgica 2002
Brunner. Suddarth Enfermeria Medico-
Quirurgica 2002
Clasificadas por Wagner según su Severidad:
GRADO LESION CARACTERISTICAS
0Ninguna, pie de riesgo
Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra, deformidades óseas
1 Ulceras Superficiales Destrucción total del espesor de la piel
2 Úlceras profundas Penetra en piel, grasa, Ligamentos sin afectar hueso infectada
3 Úlceras profundas mas absceso
Extensa, profunda. Secreción y mal olor
4 Gangrena Limitada Necrosis en parte del pie
5 Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos.
•Diabetes e Hipertensión.
•Cirugía amputación parcial
de metatarsianos en pie
derecho.(octubre 2006).
•Cirugía oftálmica de
retinopatía en ambos ojos
con rayo laser.
Antecedentes Personales Patológicos
Antecedentes No Patológicos
Antecedentes Heredofamiliares
A.C.L. acude al servicio el día 31 de enero del presente año, a consulta con el angiologo el cual
decide dejarlo internado para
cirugía parcial de metatarsianos en
pie izquierdo, cursando 15 días
de estancia intrahospitalaria
-Solución mixta 500 ml pvpMeropenem 400 mg c/12
hrs. IV.Valsartan 80mg C/8 hrs.
V.O.Digoxina 0.25mg C/24 hrs.
IV.Ezomeprazol 40 mg c/24
hrs. IV.Metroprolol 100mg c/12
V.O.Amiodarona c/24 V.O.
Insulina rápida
Inicio, Evolución y Inicio, Evolución y Tratamiento del Tratamiento del
Padecimiento ActualPadecimiento Actual:
•El usuario A.C.L se encuentra en estado regular de salud, se
califica como una persona sana desde la infancia hasta el inicio
del padecimiento actual, asiste a revisiones
medicas periódicas para llevar un control de su
enfermedad.
PATRON DE MANTENIMIENTO Y PERCEPCION DE LA SALUD:
•Vivienda propia construida de material de concreto, cuenta con ocho habitaciones , la ventilación utilizada es natural y artificial, al igual que la iluminación. Se asea diariamente la vivienda, y no conviven con mascotas dentro de ella, el sanitario se encuentra dentro de las instalaciones conectado a drenaje, con mobiliario acorde a sus necesidades.
• A.C.L presenta alergia al medicamento
cefotaxima.
PATRON NUTRICIONAL METABÓLICO:
•A.C.L presenta buen apetito, ha consumido diariamente tres comidas altas en carbohidratos por lo cual no acepta el tipo de dieta para diabético indicada, actualmente durante su hospitalización consume (1500c) aproximadamente, ingiere un litro de agua al día, presenta hiperglucemia (304mg/dl) postprandial , usuario con tez morena, y presencia de hirsutismo en ambos brazos y tórax.
PATRON NUTRICIONAL METABÓLICO:
Valor obtenido. Rango normal.
Glucosa 304 mg/dl 70/110 mg/dl
Tiempo de protrombina
15.5 seg. 11.8-14.0 seg.
•Actualmente pesa 98 kg, talla de 1.82,IMC = 29.9,teniendo sobrepeso máximo (OMS), presenta circunferencia abdominal de 120 cm en forma globosa, al momento de la palpación el usuario no presenta dolor ni presencia de masas, a la auscultación de abdomen se escuchan ruidos peristálticos (cuatro por minuto)
A.C.L presenta cabello escaso con presencia de canas, buena implantación e hidratado, sin seborrea, mucosa bucofaríngeas húmedas e integras, el usuario cuenta con prótesis dental total , sus uñas se encuentran en buen estado
Presenta cicatrices en ambos miembros inferiores. En extremidad inferior derecha se encuentra la cicatriz de previa amputación. Cicatriz desde la rodilla hasta el tobillo causado por arteriografía femoral, la cual se infectó causando otra cicatriz, y en el miembro izquierdo se encuentra cicatriz causada por herida infectada (picadura de avispa).
Patrón DisfuncionalPatrón Disfuncional
Signos Vitales:
La capacidad de movilización de A.C.L es semi-completa desde hace cuatro años ya que se le practicó amputación parcial de metatarsianos en pie derecho, por lo cual requiere de ayuda de una persona o dispositivo de apoyo (silla de ruedas, muleta) para caminar o levantarse de la cama..
PATRON ACTIVIDAD- EJERCICIO.PATRON ACTIVIDAD- EJERCICIO.
FC. FR. TA. TEMP.69 X´apical 18 X´Profunda y
ritmica130/90 mm/hg 36 ° C axilar
El horario nocturno de A.C.L es de ocho horas consecutivas (10:00 pm
a 6 am) no presenta dificultad para conciliar el sueño, durante el día
toma regularmente siesta de tres horas.
PATRON DE SUEÑO Y DESCANSO:
FUNCIO
NAL
FUNCIO
NAL
PATRON COGNITIVO- PERCEPTIVO:
A.C.L no presenta ninguna dificultad auditiva, de olfato o tacto y lenguaje, Durante el examen físico de ojos se encuentran íntegros sin lesiones, simétricos y con presencia de lagrimas, mas sin embargo la visión del usuario no es normal pues esfuerza demasiado la vista al momento de leer, tiene prescripción de lentes externos pero no los usa, pupilas simétricas, integras y sin lesiones ,
• A.C.L mantiene una audición dentro del limite normal, valorándolo mediante el chasquido de los dedos a una distancia de 30 cm.
Nariz proporcional al resto de la cara ,
simétrica, sin presencia lesiones ni dolor a la
palpación. En fonación el usuario habla sin
dificultad y coherentemente. Sin dificultad para tomar
decisiones.Valoración de dolor 2 en una escala de 1 -10
Es una persona alegre, le preocupa la intervención quirúrgica que se llevará
a cabo, ya que tendrá mas dificultad para
caminar, está conforme con lo que es, y nunca ha pensado en terminar con
su vida.
A.C.L desempeña el rol de Padre y esposo
dentro de su familia, hay buena interacción , anteriormente trabajaba
como agricultor y comerciante pero por ahora se encuentra
incapacitado, por lo cual es una persona dependiente.
PATRON ROL-RELACIONES:
Pertenece a un grupo llamado “Mano amiga” en apoyo a personas con bajos recursos,
mantiene amistad con sus vecinos sin
problemas y miembros de la comunidad.
El usuario A.C.L está conforme con el número de hijos procreados. Se
realiza el examen prostático cada año y no se ha detectado
ningún problema. No mantiene vida sexual
activa.(No acepta valoración
de genitales)
PATRON DE SEXUALIDAD- REPRODUCCION
.
PATRON DE AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS
. El usuario A.C.L es practicante de la
religión católica, la cual no le exige algún tipo de restricciones, asiste a misa cada
semana.
PATRON DE VALORES Y CREENCIAS
FORTALEZAS DEBILIDADES
La realización de este caso clínico nos sirve para identificar las necesidades del usuario con Diabetes
mellitus y sus complicaciones , realizar una base de datos para así poder promover, mantener o recuperar la salud del usuario, y poder brindar un mejor cuidado
enfermero.
Brunner. Suddarth. (1998) Enfermeria Medicoquirurgica Vol II, Ed 8. Mc GRAW- HILL INTERAMERICANA Notas Didácticas.“Guía para la valoración de acuerdo a Patrones Funcionales de Salud”.Marjorie Gordon, Actualizada por:MCE. Sandra Lidia Peralta Peña.
Diagnósticos Enfermeros Definiciones y Clasificaciones 2009-2011.NANDA INTERNACIONAL. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) 2007.
Clasificación de resultados NOC.
http://ylang-ylang.uninorte.edu.co:8080/perseo/images/GManejo/MI/pie_diabetico.pdf
