Pie plano del adulto

¿Qué es?

• Depresión del arco longitudinal interno.

• Valgo del retropié.

Fisiopatologia

• Se produce por un desequilibrio entre la carga de peso corporal y la resistencia musculo-ligamentosa del pie.

• Farabeuff: el calcáneo debido a los eversores del pie, se flexiona y abduce, y provoca un movimiento del astrágalo hacia abajo, adelante y adentro.

• Dicho movimiento del astrágalo arrastra la fila ósea que conforma el arco longitudinal interno, haciendo descender y desaparecer al mismo.

Teoría neusomuscular

• Es la mas aceptada.

• Ruptura del equilibrio entre la potencia de los musculos gemelo-soleo, responsable del equinismo; de los tibiales que determinan supinación y de los intrínsecos del pie que provocan cavus y aducción.

Alteración articulares

• Durante el apoyo, el astrágalo se desplaza adelante, abajo y adentro, favorecido por la laxitud del ligamento interóseo.

• Provoca valgo o pronación del retropié, que es compensado por la supinación del antepie.

• La laxitud de los tendones y ligamentos de la parte interna, desestabilizan el arco interno, viendose una parte interna del pie mas larga y mas aplanada.

Clasificacion

P.P. Congenito.

• P.p. flexible asintomatico.

• P.p. flexible sintomatico.

• P.p. con espasticidad peronea.

• P.p. con hueso accesorio del escafoides.

• Deformidad congenita antigua(astragalo vertical congenito).

• Con displasia generalizada(marfan).

P.P. Adquirido.

• Traumatico: disfuncion de art.

Subastragalina secundario a fx; ruptura T.T.P; artritis degenerativaastragaloescafoidea o metatarsocuneal.

• Patologia artriticagenerealizada (A.R).

• Desequilibrioneuromuscular (polio, P.C)

• Pie de Charcot.

Pie plano asintomatico flexible

• Se hace evidente cuado el nino esta parado y desaparece cuando se pone de puntas de pie, recupera el arco y el retropie se variza.

• No causa dolor.

• No requiere ningun tipo de tratamiento.

Pie plano flexible sintomatico

• Es identido clinicamente y radiologicamente al asintomatico.

• El paciente senala a veces cambios de habitos laborales o alguna lesion del pie.

• Duele 2 a 3 horas despues de estar de pie. Se agravan con la carga de peso y actividades.

• Sin apoyo es un pie con arco interno. Al apoyo pierde el arco interno y se valguiza el retropie y abduce el antepie.

• Al ponerse de puntas de pie el retropie se variza.

• Evaluar tendon de aquiles, que puede estar tirante limitando la dorsiflexion.

• El tratamiento puede ser conservador. Zapatos adecuados u ortesisplantares.

• Si fracasan, evaluar tratamiento quirurgico.

Clinica del P.P. flexible

• El arco se hace evidente al pararse de puntas, tener el pie en el aire o al dorsiflexionar el hallux.

• De puntas de pie, el talon va del valgo al varo.

• La movilidad subastragalina debe ser completa e indolora.

• Existir al menos 15-20* de dorsiflexion del tobillo.

• El arco desaparece con el apoyo.

• Si alguno de estos desaparece, pensar en un P.P. patologico.

Signo de “muchos dedos”

• Al estar de espaldas, en bipedestacion y con las piernas juntas, se ve comola pronacion del antepie hace que se vean mas dedos del lado externo quedel interno.

Signo de Rodriguez Fonseca

• En pies normales al ponerse de puntas de puntillas, el talon se va al varo. Es debida a la accion del tendon de aquiles y del tibial posterior.

• Si existe lesion del T.T.P, el talon permanece en valgo.

RX

• Pedir f y p de ambos pies con apoyo.

• Caida del astragalo.

• Angulo entre astragalo con el suelo (35*).

• Divergencia entre el astraglo y el eje del 1` mtt.

• Cabeza del escafoides desnuda (F).

Perfil: ang astragalo-calcaneo

Frente: idemVn: 15-20*

Meary

• Formada por el eje del cuello del astragalo y normalmente coincide con el eje de la diafisis del 1` mtt. En el pie plano la linea se desplaza a dorso.

Costa-bertani-moreau

• Arco medial: Interseccion de una linea que va desde el punto mas inferior del calcaneo hasta el punto mas inferior de la art. astragaloescafoidea, con otra linea que parte desde este ultimo hasta el borde inferior del sesamoideo medial. Vn: 115*.

• Arco lateral: interseccion de una linea que va desde el punto mas inferior del calcaneo hasta el punto mas inferior de la art calcaneocuboidea, con otra linea desde este hasta el borde inferior de la cabeza del 5`. Vn: 145*.

Angulo de Hibbs

• Interseccion del eje longitudinal del calcaneo con el eje diafisario del 1` mtt. Vn: 130*.

• Tambien se llama angulo del plannus.

Disfuncion T.T.P

• Principal causa de pie plano del adulto.

• Es el principal responsable de mantener el arco de la boveda plantar.

• Su funcion es como flexor plantar e inversor del tobillo, pero tambien esaductor del pie, lo variza y lo supina.

• Su lesion origina caida del arco interno del pie.

• Se inserta a distal al tuberculo del escafoides, cara plantar de los 3 cuneiformes, cuboides, 3 mtt mediales y al lig. Calcaneo-escafoideo(Spring).

• Puede ser causa de artrosis Subastragalina.

• Suele ser asimetrico.

• Mujeres 3:1.

• > 40 anos y en obesos.

Etiologia

• Degeneracion del tendon.

• Hipovascularidad.

• Escafoides accesorio.

• Artropatias inflamatorias.

• Infiltraciones con ctc.

• Tx: esguinces a repeticion, secuelas de fx.

Clinica

• Dolor en parte medial del pie y tobillo (retromaleolar).

• Aplanamiento del arco interno.

• Medio-pie en abduccion y aduccion del antepie.

• Debilidad o impotencia para ponerse de puntas de pie.

• No vence la contraresistencia al hacer inversion del mediopie.

• Signo de “muchos dedos”.

• Acortamiento del tendon de aquiles (no pasa los 90* de dorsiflexion del pie).

Clasificacion jonhson-stromestadio I estadio II estadio III estadio IV

tendon

tendinitis,

peritendinitis,

degeneracion tendinosa.

Longitud normal.

elongado roto ausente

retropie movil, alineado movil, valgo rigido, valgo rigido, valgo

dolor negativo (medial) moderado (medial) moderado (lateral) severo, global

elevacion monopodalica negativo positivo positivo positivo

signo de mas dedos negativo positivo positivo positivo

anatomiaproliferacion sinovial,

degeneracion tendinosa.

marcada degeneracion

tendinosa

marcada degeneracion

tendinosa y articular

igual que III y artrosis

tibio-astragalina

Estadio III: artrosis subastragalina, astragalo-escafoidea y calcaneo-cuboidea. Es irreductible, rigido.

Estadio IV: idem a III, pero agrega artrosis tibio-astragalina. Severa inestabilidad medial.

Tto: estadio I

• Incial: ortopedico ( aines, tacon elevado, bota walker, cuña de base interna) por 4-6 semanas.

• Fkt: no es muy efectiva.

• Si no mejora pasado 3 meses de tto conservador, tto quirugico.

• Qx: abordaje postero-medial, siguiendo el recorrido del T.T.P, hasta 1` cuneiforme. Se incide el retinaculo flexor. Se incide la vaina del tendon. Se realiza sinovectomia completa. Si la degeneracion del tendon essignificativa, se aumenta con el tendon flexor comun de los dedos.

Estadio II

• Tto conservador: uso de tiempo completo de una ortesis pronadora del retropie (walker con cuña interna).

• Si se opera utilizando tecnicas de partes blandas, proveera cierto aliviosintomaticos, pero no evitaran la progresion de la deformidad.

• Asociar tiempos oseos.

• POP: descarga con yeso corto por 4 semanas y luego ortesis de carga por 4 semanas.

Tecnica qx

• Primer tiempo (externo): incision oblicua, 6cm de largo que comienza 1 cm por detras del maleolo externo, en el borde superior del calcaneo(reparar nervio safeno externo y tendones peroneos).

• Realizar osteotomia oblicua a 1 cm del extremo posterior de la art.subastragalina posterior en forma perpendicular a la pared lateral del calcaneo, y con inclinacion de 45* a posterior. Una vez completada, el fragmento posterior es desplazado 1 cm medial y levemente a plantar.

• Se fija con tornillo canulado de 6.5 mm, postero-anterior, entrando en la cara posterior de la tuberosidad mayor o con una placa escalonda tipo STEP, de 3,5 mm, con altura de 6, 8 o 10 mm.

• Segundo Tiempo (medial): transferencia del tendón flexor común de los dedos.

• Incisión desde la punta del maléolo medial sobre el TTP hasta el escafoides. Se abre la vaina del TTP y se lo examina.

• Se identifican el tendón FLH y FLD. Se suturan ambos tendones distalmente después de liberar al tendón FLD, el cual es usado para sustituir al TTP.

• Se deja a nivel del escafoides 1 cm distal del TTP.

• Evaluar ligamento de Spring.

• El escafoides se expone dorsalmente. Se hace una perforación vertical dorsoplantar, lo mas medial posible.

• Se pasa el FLD de plantar a dorsal. El pie es posicionado en máxima inversión. Se sutura el tendón sobre si mismo y el periostio del escafoides

Estadio III

• La posibilidad de reparación paso y solo es posible utilizar procedimientos de rescate.

• Las artrodesis solo se efectúan en articulaciones comprometidas.

• Artrodesis subastragalina: abordaje submaleolar externo, desde los tendones peroneos, pasando 1 cm por debajo del maleolo peroneo hasta los tendones extensores, centrada en el seno del tarso.

• Se reseca el cartilago articular y se coloca injerto oseo.

• Se fija con un tornillo canulado de 6.5 con rosca de 16 mm desde tuberosidad mayor del calcaneo hacia el cuerpo del astragalo.

• POP: bota corta de yeso, descarga por 6 semanas, luego carga con ortesisdurante 4 semanas

Estadio IV

• Triple artrodesis: fusiona articulacion subastragalina, calcaneocuboidea y astragaloescafoidea. Incluye 4 huesos (astragalo, calcaneo, escafoides y cuboides).

• Provee estabilidad y alineacion al mediopie, y desaparece el dolor.

• Indicacion: artrosis de mediopie, disfuncion de t.t.p o su ruptura, valgo secundario a ruptura de t.t.p.

• Tecnica: son dos abordajes, dorsolateral al seno del tarso ( art. Subastragalina, astragaloescafoidea y calcaneocuboidea); dorsomedial(astragaloescafoidea medial).

• Incision curva desde distal al extremo distal del maleolo lateral y posterior a este. Continue distalmente a lo largo del lateral externo del retropie y sobre el seno del tarso.

• Curvela medialmente, finalizando sobre la articulacionastragalocalcaneoescafoidea.

• Abrir la fascia profuna. Cuidar los tendones extensores largos, los cuales se rechazan a medial.

• Desinsertar distalmente la grasa del seno del tarso. Por debajo rechace el musculo y tendones extensores cortos de los dedos.

• Secciones las capsulas articulares.

• Adordaje dorsomedial: centrada sobre art. Astrg-escaf, y extendida a proximal hasta cuello del astrag. Se diseca hasta encontrar capsula astrg-escaf.

• Fijacion: la art subastrag. se fija con un tornillo de esponjosa canulado de 6,5 mm, desde dorsomedial del cuello del astrag, hacia posterolateral, para engranar en el calcaneo. Acordarse que el calcaneo esta lateral al astragalo.

• Art astrag-escaf: tornillo cortical de 4,5 mm, retrogado.

• Art calc-cub: tornillo anterogrado de 4,5 mm, cortical, desde proceso anterior del calcaneo, hacia el cuboides.

Dorsolateral

Pop

• Ferula s-p con descarga por 6 semanas.

• Ortesis de carga por 6 semanas.

Dorsomedial

Caso problema

RX

• Diagnostico

• Estadio

• Tratamiento (abordaje, material).

• Pop.