nuestro criterio sobre la correccion del pie plano …

Sesión del 5 de mayo de 1960

NUESTRO CRITERIO SOBRE LACORRECCION DEL PIE PLANO VALGO LAXO ESENCIAL

EN LA INFANCIA

DR. J. MARTORELL-MARTORELL

Jefe del Departamento de ReumatologíaDispensario de San Agustín

Barcelona

En manos de los pediatras está el que, en el futuro, los reumató,logos veamos muchas o pocas artrosis de rodillas (también llamadasgonartrias).

La causa está en que esta afección, que es una de las más frecuen-tes que vemos los reumatólogos, está producida, por lo menos en un70 por ciento de los casos, por unos pies planos que no han sido trata-dos durante treinta o cuarenta arios. Ello da idea de lo importante quees el tratar a tiempo unos pies planos.

Debido a lo limitado del espacio, sólo analizaremos la correccióndel pie plano valgo laxo esencial que es el más frecuente. Omitimos vo-luntariamente los casos que requieren tratamientos especiales y tampoconos referiremos a los tratamientos complementarios que hay que añadiren casos particulares.

ANATOMOFISIOPATOGENIA. - En el pie plano valgo laxo esencial in-Lervienen todos los elementos resistentes derivados del mesenquima ;es decir, huesos, ligamentos y músculos.

Los primeros en forma de mala posición que, a la larga, condiciofa una mala forma de los huesos. Los ligamentos en forma de debili-(l'ad. Los músculos en forma de insuficiencia.

HUESOS. - En la práctica no es muy importante saber como haeniPezando el pie plano; si por un valgo del calcáneo o si por una des-viación de la pinza maleolar. El hecho es que cuando visitamos a un

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niño por este motivo, le hallamos en diversos grados y proporciones lassiguientes desviaciones:

Fig. 1

• En el plano sagital (fig. 1) vemos un pie con los huesos en buenaposición y nos fijamos sobre todo en la inclinación del calcáneo, la horrizontalidad del astrágalo, la posición de la primera cuila y la inclina-ción del primer metatarsiano.

Fig. 2

En la fig. 2 vemos la disposición en el pie plano valgo laxo quela arcada ha descendido y en el pie derecho observamos que la mitadanterior del arco ha efectuado un movimiento como las agujas del reloj,mientras que la mitad posterior lo ha hecho en sentido inverso, teniendopor eje un punto concreto de esta arcada que es el escafoides.

Es precisamente el escafoides el punto donde se contrarrestan losdos movimientos inversos del descenso y por tanto el nudo del hundi-miento.

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aFig. 3

En el retropié (fig. 3), vemos en (a) la linea de Helbing; en unapierna normal; en (b) el valgo del calcAneo en el caso de pie plano ysu corrección con curia de base interna según el criterio de HoHmANNpor todos conocido y admitido.

Fig. 4

En el antepi6 (fig. 4) encontramos (A) la rotura de la linea de Hel-bing (aoc) con la buena posición aparente del antepié (b). Si sentamosel niño y, con una mano en el talón y otra en la pierna, rectificamos la

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línea de Helbing veremos que el antepié queda atomáticamente supi-nado (B) (línea b). Para corregir este defecto del antepié, hay que poneruna curia de base interna en el talón, como hemos visto antes, y otracuria (C e) de base externa en el antepie que, para que sea eficaz, es in-dispensable que llegue hasta los dedos, lo cual nos obliga a utilizarplantilla de material blando, puesto que de otro modo, al levantar elniño el talón para andar no podría flexionar la plantilla a nivel de lasinetatarsofalángicas. Esta curia de antepié tiene además la ventaja deavitar las torceduras de pie que aparacen en toda plantilla que corrijael pie plano.

Fig. 5

En un pie visto por arriba observamos (fig. 5) que en el pie planovalgo hay una rotación de maléolos (comparar la línea b normal con la drotado) y un cierto grado de rotación del eje calcánico (g normal y f val-go) con el estrágalo (e).

Si intentamos corregir todos estos defectos con la plantilla clásicaque nos han legado nuestros abuelos (metálica o de corcho) vemos(fig. 6) que, si bien es posible levantar el astrágalo, el calcáneo, y el es-cafoides, nos levanta también la primera curia. Pero como la articula-ción entre la primera curia y el primer metatarsiano es bastante rígida,queda automáticamente levantado el primer metatarsiano aumentandola supinación del antepié. Este defecto debemos obviarlo. El sistemaque primero se nos podría ocurrir sería poner el pie y la plantilla den-tro de un zapato, pero entonces se origina un sistema de cascanueces


Fig. 6

Fig. 7

(fig. 7); es decir, el peso del cuerpo (C) apoya el calcáneo en el suelo yel astrágalo y escafoides contra la plantilla. El zapato aprieta la cabezadel primer metatarsiano contra el suelo (A) y ello origina un sandwichde partes blandas entre dos planos duros : la plantilla y los huesos delpie. Su consecuencia fatal (B) es la amiotrofia de los músculos plantaresy la distención de la aponeurosis plantar (véase que entre la cabeza delprimer metatarsiano y el calcáneo no es posible tender una línea rectasin cortar la piel y, por tanto, forzosamente queda distendida por laplantilla). Por tanto hay que buscar otro sistema de corrección mejor.

LIGAMENTOS. - Es natural que si hay tlesviaciones óseas, haya dis-tensiones ligamentosas. Incluso este factor puede ser primario y cau-sante del pie plano valgo.

Los elementos más afectados son : el ligamento calcaneo-escafoi-deo y la aponeurosis plantar.

Sobre ellos es dificil de actuar de forma activa. Sin embargo pode-rnos actuar por pasiva a base de que, al colocar los huesos en buena po-

Fig. 8 A

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sición, se logre retraerlos, como haría el tendón de Aquiles de un niño,que debe permanecer tiempo en cama, si no se ha prevenido esta posi-bilidad. Esta retracción es a base de no hacerlos distender jamás.

Una vez obtenido este acortamiento es mejor no fiarse de él, yaque, de quitar la plantilla, es posible que se vuelva a distender dando,al traste con lo logrado.

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Fig. 8 B Fig. 8 C..

En la anatomía topográfica, TESTUT nos ha legado un interesantí-simo corte frontal que pasa por el punto céntrico donde hay que apo-yar la arcada; es decir, por la parte posterior del escafoides (fig. 8). Siimaginamos el corte del pie y plantilla juntos a este nivel y la plantillaes metálica (fig. 8 A y B), vemos que forzosamente debe comprimir losmúsculos plantares y amiotrofiarlos, y además debe distender la apo-neurosis plantar, mientras que si colocamos una plantilla cuyo corteesté muy lateralizado hacia el lado interno (fig. 8 A y C), puede ser quetengamos que sacrificar el músculo aductor del dedo gordo, que depor sí está ya sacrificado por el calzado que impide la aducción del

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dedo gordo, pero respeta los músculos plantares medios y la aponeuro-sis plantar.

Naturalmente, para poner un soporte de arcada tan brusco es in-dispensable que sea de material semiblando y muy elástico.

MúscuLos. — Su alteración se traduce por debilidad (con valoreselectromiográficos bajos) según SANTOS PALAllI, y es un elemento quejuega un papel fundamental en el pie plano valgo. Cabe en el mismofundar las mayores esperanzas teóricas. Sin embargo, en la práctica setropieza con escollos casi insuperables.

Su corrección se basa en calor y masaje, lo cual presupone un hor-no de Bier y un masajista, así como gimnasia constante, diaria y perse-verante durante muchos años. Claro que si se hacen los ejercicio de for-ma inadecuada e inconstante, se obtiene la ineficacia del método. Esevidente que basta que un niño padezca una enfermedad infecciosapara que luego haya que recomenzar otra vez como si antes no se hu-biese logrado nada, ya que en el período de inactividad, ha fallado denuevo el pie. Ello explica que no haya autor que se atreva a dar esta-dísticas concretas de los resultados, ya que a nuestro parecer y paraser valederas debe seguirse un número suficiente de niños durante to-dos los años de su crecimiento ; es decir, hasta los 23 a 25 años, y mu-chos son los que su tratamiento se queda por el camino durante estetiempo.

Los arios son el escollo con el que se tropieza siempre que sobretratamiento de los pies se quiere hablar, sea el que fuere el camino es-cogido.

Ultimamente hemos tenido ocasión de visitar tres niños hijos deun pediatra de primera categoría de Barcelona, que hace mucho tiem-po hacen ejercicios adecuados para corregir el pie plano. Sin embargo,basta mirarlos de pie sin quitarse el calzado para darse cuenta que tie-nen los pies planos.

Todos estos considerandos enfrían las esperanzas puestas sobre lagimnasia, y su fallo creemos que es debido no a la falta de bondad delmétodo, sino que se actúa en uno de los tres factores que intervienenen el pie plano y sólo durante un rato al día, mientras que abandona-mos el pie a su suerte mientras el niño corre, salta, juega y se cansa.Por tanto, nos mostramos partidarios de hacer la corrección con ejerci-cios musculares y además con corrección con una plantilla bien conce-bida, que actuará mientras el niño no pone ninguna atención a suspies, que es la mayor parte del día. Así actuamos sobre los tres facto-res que intervienen en el pie plano.

Otra faceta del factor muscular es la siguiente : No es raro ver mé-dicos que recomiendan ejercicios musculares de pie y al mismo tiempo

Fig. 9 A

Fig. 9 B

Fig. 9 C

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bota para que ayude a sostenerlo. Claro que la bota sostiene en partela pierna. Es evidente también que lo que hace la bota no lo hacen losmúsculos de la pierna. Como el niño está en periodo de crecimiento, labota, al provocar un cierto grado de inactividad muscular entorpece elnormal desarrollo de dichos músculos. Ello es por tanto un contrasen-tido con el consejo de los ejercicios en que, al igual que Penélope, des-hacemos lo que hicimos.

Por tanto, nos mostramos partidarios de zapato y no de bota.

SISTEMAS DE PLANTILLAS. - Vamos a agruparlas según el criteriopor el cual han sido concebidas. Así distinguiremos tres grupos con-ceptuales:

Plantillas duras clásicas (metálicas, de corcho, etc.). — Su princi-pal inconveniente es que se adaptan en la planta como un guante, obien son bajas y por tanto ineficaces, o bien si son suficientemente altasamiotrofian la musculatura y la aponeurosis plantares (fig. 9). Veamos en(B) la gran zona plantar que apoya, al contrario de los puntos de apoyonormales (A) o de los que propugnamos (C). En el caso de ser suficien-


temente altas, por los inconvenientes apuntados creemos que debe serllevada toda la vida, pues si la quitamos no podemos contar con ningu-no de los elementos plantares para que nos ayuden, ya que durante eltiempo que se ha llevado la plantilla los hemos sacrificado.

Otro inconveniente es el sudor que forzosamente, al no ser porosala plantilla, se queda entre ella y el pie, siendo antihigiénico.

Otro es que es difícil de hacer una corrección del valgo del calcá-neo de forma controlada.

Otro es que por no ser plantilla entera no es posible corregir don-de no hay plantilla, y por tanto es imposible lograr la pronación delantepié, sin tenernos que confiar a la falta de criterio de un remendón.

El segundo grupo es la plantilla ideada por SPITZY. Este autoralemán, dando todo su valor al factor muscular ideó una plantilla lisa ala que pegaba, a nivel del escafoides, una pelotita semiblanda con elcriterio de que el niño, al intentar descender la arcada, forzosamentedaba con la pelota y, como le molestaba, debía hacer esfuerzo muscularpara levantar la arcada que era lo que se proponía. Venía a ser unagimnasia constante e inconsciente. Este tipo de plantilla, que es de ex-celente concepción, en la práctica dolía, molestaba al niño, éste se que-jaba y la madre acababa por quitársela. Por ello fracasó.

Fig. 10

Nosotros sustentamos una tesis intermedia entre estos dos grupos(fig. 10). Se trata de una plantilla de material elástico, semiblanda,porosa toda ella y que consta de la contracuña (o cuña del talón) debase interna que corrige el valgo del calcáneo; de una cuña de baseexterna que prona el antepié y, siendo la plantilla entera, esta cuilallega hasta los dedos; de un soporte elástico que se hunde entre 1/3 y2/5 de su altura con el peso del niño. La altura de este soporte se gra-dúa en el momento de la prueba, con el niño de pie y cargando el pesodel cuerpo sobre las plantillas de prueba. Entonces se quita o añadematerial a semejanza de lo que hace el oculista con los lentes de prueba.

Este soporte, apoya sólo la cabeza del astrágalo y el escafoides yPor tanto respecta la aponeurosis plantar y IOS músculos cortos plan-tares.

Fig, 11

Fig. 12


Al ser porosa absorbe el sudor, siendo por tanto más higiénica nopudriéndose por ello, y deja espacios de aireación y de desahogo de losmúsculos plantares. Permite pues el combinarse con ejercicios muscu-lares.

Un pequeño inconveniente es que al ser elástica y cargar el peso delcuerpo sobre el soporte que está simpre situado por delante del tacón,la suela se hunde. Para obviar este inconveniente, lo resolvemos de dosmaneras : sea colocando un suplemento para convertir el talón en talónde Thomas (figs. 11 y 12), ya colocando una planchita de acero de 1 mm.de espesor que cubriendo la suela del zapato por dentro y su 1/3 in-terno, desde su apoyo sobre el talón hasta su apoyo en el suelo (a tra-vés de la suela), impide el hundimiento de la porción de suela que notiene apoyo.

Al zapato le exigimos los siguientes detalles : Que no oprima a ni-vel de las metatarsofalangicas ; que tenga un buen contrafuerte en eltalón; que la suela sea lo más elástica posible.


Todo ello no impide por tanto el combinarlo con ejercicios muscu-lares y el que en verano correteen desnudos de pies por la arena.

RESULTADOS. — Es muy dificil dar estadísticas concretas debido aque es también difícil seguir un volumen numeroso de niños sin per-derlos de vista durante muchos arios. Sin embargo, bajo las bases quehemos apuntado nos parece lógico esperar la resolución del pie plano,siempre que se sigan hasta que el niño haya parado el crecimiento, yentonces suprimir la plantilla continuando un tiempo con ejercicios,con lo que creemos que la corrección quedará consolidada.

Lo que hemos observado en estos ocho años de experiencia es quehemos visto disminuir y desaparecer pies planos y genu val gums enperíodos que han oscilado entre los 2 y 4 años, pero no nos hemos atre-vido a suprimir la plantilla por precaución.

Si se analiza lo alcanzado por otros sistemas anteriores, fríamente,nos parece que ya no es poco.

En resumen, creemos que, apoyándose en estas bases, se aseguraque se evitarán :

— el mal desarrollo óseo.— la distensión de la aponeurosis plantar.— la hipomiotrofia.

y así apuntarán hacia una meta noble y lejana ; es decir, la malfor-mación ósea con la artrosis de las articulaciones de los pies y sobre todola artrosis de rodillas o gonartria.

Para bibliografía y detalles complementarios dirigirse al autor en Avda. de José An-tonio, 514, 2.° La . Teléfono 4333.10. Barcelona (15).

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