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Pie plano del adulto

E. Toullec

El síndrome pie plano valgo incluye varias afecciones que se distinguen por la magnitudde las deformaciones, que consisten en la combinación de un colapso del arco medialdel pie, un valgo del retropié, una abducción y una supinación del antepié. La causa ola consecuencia es la claudicación de los sistemas de amortiguamiento del pie durantela marcha, lo que conduce a un defecto de propulsión, el cual a menudo es agravadopor una lesión tendinosa por utilización excesiva del tendón tibial posterior y retraccióndel tríceps sural y de los peroneos. La valoración clínica, completada por radiografías encarga, tiene por objeto establecer la localización de las lesiones y su reducibilidad. La reso-nancia magnética (RM) y la ecografía son útiles para analizar el tendón tibial posteriory el ligamento calcaneoescafoideo plantar (spring ligament) en las formas reducibles,mientras que la tomografía computarizada (TC) se recomienda para las formas irreduci-bles en busca de una artrosis o una sinostosis. Entre los recursos terapéuticos, las ortesisplantares son el tratamiento sintomático de primera elección, aun cuando su eficaciasobre la corrección de las deformaciones es discutida. La retracción tendinosa posterior ylateral, así como el déficit de inversión, pueden requerir una rehabilitación específica. Lainmovilización total con un yeso puede ser necesaria ante una crisis dolorosa. Aunque latécnica quirúrgica relativa a las tendinopatías del tibial posterior con una deformaciónmoderada del pie está bien establecida, al igual que en las formas irreducibles con artro-sis en las que se recomienda la artrodesis del retropié, la corrección de los casos con unadeformación acentuada reducible puede necesitar procedimientos más funcionales (encurso de validación). Por último, el pronóstico concierne a la tibiotarsiana, cuya lesiónartrósica constituye una auténtica dificultad terapéutica.© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Pie plano valgo; Tendón tibial posterior; Spring ligament; Baropodometría;Osteotomía de alargamiento del calcáneo

Plan

■ Introducción 1■ Fisiopatología 2■ Diagnóstico 2

Exploración física 2Pruebas de imagen 3

■ Valoración evolutiva y etiológica 4Adolescente y adulto joven 4Adulto de más de 45-50 anos 5

■ Principios terapéuticos 5Rehabilitación 5Ortesis plantares 5Inmovilización 6Cirugía 6

■ Conclusión 7

� IntroducciónEl pie plano valgo es el colapso del arco medial del pie,

que por lo general se manifiesta en carga (pie plano está-tico) y a veces en descarga (pie plano inveterado). Estadeformación, que la mayoría de las veces es asintomática,se acompana de un valgo del retropié y de un abduc-ción del mediopié y del antepié, cuya intensidad variabledefine varios morfotipos. La consecuencia es un defecto debloqueo del pie durante la marcha, que se hace más lentay difícil en una superficie irregular. La disfunción del ten-dón tibial posterior es un factor que suele asociarse, perono es necesariamente la causa.

Las múltiples facetas de esta deformación exigencomprender los mecanismos para poder detectar lasestructuras lesionadas responsables de los síntomas. Lostratamientos curativos, para ser totalmente eficaces,deben incluir todas las estructuras patológicas.

EMC - Podología 1Volume 14 > n◦2 > abril 2012http://dx.doi.org/10.1016/S1762-827X(12)62105-1

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� FisiopatologíaEl pie plano valgo se define por el colapso del arco

medial del pie debido a la claudicación de los sistemasde amortiguamiento, en especial la articulación astraga-localcaneoescafoidea o coxa pedis [1]. La mayoría de lasveces, existe una lesión del ligamento calcaneoescafoi-deo plantar o spring ligament y del tendón tibial posterior,sin que pueda precisarse si se trata de la causa (lesióntraumática inicial) o de la consecuencia (estiramientodegenerativo progresivo). Bonnel [2] ha demostrado laexistencia de morfotipos óseos predisponentes: por ejem-plo, un astrágalo de mayor longitud que el calcáneo, loque confiere una mayor función de apoyo a la hamacatendinoligamentosa plantar y medial de la articulaciónastragaloescafoidea o spring ligament. Otros factores sonla morfología de las articulaciones subastragalinas y lacongruencia articular astragaloescafoidea.

Sin embargo, el pie plano puede comenzar en la arti-culación cuneometatarsiana o escafocuneana, con unahipermovilidad dorsal del primer metatarsiano, o a niveltibiotarsiano como consecuencia de una lesión ligamen-tosa medial. Por consiguiente, el pie se desestabilizadurante el desarrollo del paso, con un apoyo mediali-zado que agrava la deformación: el valgo del retropiése intensifica por la supinación del antepié, la abduc-ción lo hace debido al apoyo medial sobre el primermetatarsiano y, por el apoyo medial sobre el hallux, se des-arrolla un hallux valgus. Algunos pies planos presentanun aumento considerable de la divergencia astragalocal-cánea, lo que conduce a la pérdida de apoyo de la cabezadel astrágalo por el sustentáculo astragalino y la prona-ción del calcáneo. Cabe mencionar también la posibilidadde una inestabilidad rotatoria de la articulación subas-tragalina por estiramiento progresivo de las estructurasligamentosas de esta articulación [3]. A veces se observaun conflicto entre el tubérculo lateral del astrágalo y laapófisis mayor del calcáneo, que como reacción producegeodas e incluso, raras veces, una fractura del calcáneo.

� DiagnósticoExploración física

Debe ser completa y precisa (según Fabié [4, 5]). Con ellase pretenden definir las zonas anatómicas lesionadas y sureducibilidad.

La anamnesis detecta las causas específicas a tra-vés de los factores de riesgo (obesidad, diabetes) y delas circunstancias de aparición (traumática, neurológica,inflamatoria, etc.).

También es interesante conocer los tratamientos ante-riores (ortesis plantares, calzado y rehabilitación), asícomo las repercusiones del pie plano en la vida diaria. Laintensidad, la frecuencia y la localización del dolor se bus-can de modo sistemático. La mayoría de las veces, el dolores perimaleolar medial (a lo largo del tendón tibial poste-rior o articular en algunos casos), pero también a menudolateral debido a un conflicto vinculado a la abducción delmediopié, que avanza hasta la artrosis calcaneocuboideao el valgo del retropié, con la posibilidad de causar unafractura del maléolo lateral. También se ven síndromesdolorosos del seno del tarso, debido al conflicto entre eltubérculo lateral del astrágalo y el calcáneo.

InspecciónDebe ser:

• anterior para analizar la abducción del antepié, un posi-ble hallux valgus, los ejes de los miembros inferiores yel morfotipo rotacional;

• posterior para el valgo del retropié, la abducción (signode «demasiados dedos» [too many toe sign]), los ejes de

Figura 1. La vista plantar en decúbito supino muestra laabducción del antepié por la angulación del borde lateral delpie.

los miembros inferiores y la amiotrofia del tríceps sural;la prueba de Caroll [6] permite analizar la corrección delvalgo del retropié cuando los talones se colocan sobreuna tablilla de 2 centímetros, lo cual anula efecto dela supinación del antepié sobre el retropié; la pruebade Coleman consiste en colocar el calce bajo la cabezadel primer metatarsiano para corregir la supinación delantepié y analizar la corrección del valgo del retropié;

• lateral medial para el colapso del arco medial y el edemaperimaleolar medial;

• inferior (vista plantar en decúbito supino) para la abduc-ción y la supinación, que se mide con el valgo delretropié corregido (si es reducible) (Fig. 1).

Movilidad y laxitud articularesSe miden de modo sistemático en:

• la articulación tibiotarsiana, buscando un valgo porlaxitud medial;

• la articulación subastragalina, la mayoría de las vecescon una rigidez en caso de sinostosis o artrosis, pero aveces con una laxitud subastragalina;

• la articulación astragaloescafoidea, con una abduccióno aducción excesiva del antepié;

• la primera articulación cuneometatarsiana y escafocu-neana, con una hipermovilidad del primer radio encomparación con los radios laterales;

• la primera articulación metatarsofalángica, con unhallux valgus y un defecto de bloqueo de la flexióndorsal.

Prueba de reducibilidadSe efectúa corrigiendo el valgo del retropié con una

mano, la abducción del mediopié con la otra mano y luegola supinación del primer radio con el pulgar de la manodistal.

Sin embargo, una articulación no siempre es irreduci-ble debido a una lesión articular, sino que puede estarcontenida por una retracción tendinosa (tendón de Aqui-les/gastrocnemios o peroneo corto). La relajación de lostendones tras la flexión plantar del tobillo permite for-mular este diagnóstico. La retracción de los gastrocnemiosse confirma mediante la maniobra de Silverskiold [7, 8]: laflexión dorsal del tobillo se limita con la rodilla en exten-sión y se restablece al flexionar la rodilla, con el valgo delretropié corregido.

La valoración muscular del tibial posterior se efectúaen inversión contra resistencia a partir de la posición deflexión plantar del tobillo y eversión del pie. Los otrosgrupos musculares del tobillo se examinan en búsquedade una causa neurológica.

La exploración en decúbito prono, con la rodilla flexio-nada a 90◦ o en posición sentada con la pierna colgante,permite analizar las movilidades articulares sin la retrac-ción de los gastrocnemios. La torsión tibial externa semide por el eje del pie con relación al eje del muslo. En elpie plano valgo es a menudo exagerada.

2 EMC - Podología

Pie plano del adulto � E – 27-060-A-10

A B

Figura 2.A. La postura bipodal sobre la punta de lospies analiza la capacidad de bloqueo del parde torsión.B. La postura monopodal sobre la punta delpie pone a prueba la función del tendóntibial posterior y del spring ligament.

Figura 3. La prueba de rotación lateral de la pierna sobre elpie apoyado, o prueba de Hintermann, analiza la reducibilidaddel valgo del retropié y la supinación inducida en el antepié.

Pruebas dinámicasSólo son útiles en los pies planos reducibles.

Punta de los piesAl sostenerse sobre la punta de los pies en postura bipo-

dal, el pie se dispone normalmente en inversión. Si el piese coloca en eversión o la prueba es imposible, se trata deuna disfunción del par de torsión (rigidez o hiperlaxitud)(Fig. 2A).

Si el pie presenta una inversión normal en posturabipodal y se mantiene en eversión al sostenerse sobre lapunta de un pie, se trata de una disfunción del tendóntibial posterior o del calcaneoescafoideo (spring ligament)(Fig. 2B) [9]. El centro de gravedad está lateralizado respectoa la inserción del tendón tibial posterior durante la pruebamonopodal y medializado durante el apoyo bipodal.

Si la postura sobre la punta de un pie es normal, laprueba se repite ocho veces para tratar de despertar eldolor del tendón tibial posterior o un agotamiento porel esfuerzo, que son signos de tendinopatía.

Prueba de Hintermann [10, 11] (Fig. 3)Consiste en reducir el valgo del retropié mediante una

rotación externa de la pierna con el pie en carga y analizarla corrección o no de la supinación del antepié, visualizadapor el apoyo o no de la cabeza del primer metatarsianosobre el suelo. Esta prueba no es factible en caso de retrac-ción del peroneo corto o de rigidez del par de torsión, queimpide la reducción del valgo del retropié.

Prueba de Jack (Fig. 4)Analiza la excavación del arco medial del pie y la correc-

ción del valgo del retropié por la flexión dorsal pasiva delhallux. Puede efectuarse en carga o en descarga. En carga,la tensión del flexor largo del hallux por el valgo del retro-pié puede limitar la flexión dorsal pasiva de la primeraarticulación metatarsofalángica, con lo cual la prueba noes factible. Debe corregirse entonces de modo pasivo elvalgo del retropié para poder recuperar la flexión dorsalde la primera articulación metatarsofalángica. En algunas

Figura 4. La prueba de Jack demuestra la reducibilidad delcolapso del arco medial por el mecanismo de torno. A veceshace posible la reducibilidad del valgo del retropié.

hipermovilidades del primer radio, la flexión dorsal de laprimera articulación metatarsofalángica no está limitada,debido a la distensión de los músculos plantares y el flexorlargo del hallux, lo cual revela la falta de bloqueo del arcomedial del pie por el mecanismo de torno [12].

Análisis de la marcha y baropodometríadinámica

El análisis de la marcha revela el valgo del retropié, eldespegamiento precoz del talón por la retracción del ten-dón de Aquiles y el colapso del arco medial, con un defectode propulsión axial debido a la medialización del impulso.El desarrollo del paso sobre el borde medial del pie induceen ocasiones un apoyo excesivo sobre el borde lateral delpie opuesto.

El análisis baropodométrico dinámico [13] distingue elpie plano abductus, con una huella cóncava del borde late-ral, del pie plano valgus, predominante, con una huella defalso pie cavo debido al levantamiento del borde lateraldel pie por el valgo.

La curva del índice de fuerza lateromedial [14] revela ladesaparición de la supinación en la mitad del paso, conuna curva total o parcialmente medializada (Fig. 5).

Por último, el análisis del calzado y de las ortesis seefectúa para descubrir desgastes anómalos. En la valora-ción cutánea del pie se buscan signos de mala tolerancia(enrojecimiento cutáneo por compresión localizada).

Pruebas de imagenValoración radiográfica en carga [15]

Se efectúa en los tres planos:• en proyección anteroposterior (Fig. 6) muestra la abduc-

ción en el eje astrágalo-segundo metatarsiano y elrecubrimiento de la cabeza del astrágalo (ángulo deGiannestra);

EMC - Podología 3

E – 27-060-A-10 � Pie plano del adulto

Figura 5. La curva del índice lateromedial expresa la distribu-ción de las presiones a ambos lados de la línea de los centrosde presión durante el paso. En el pie plano valgo, el apoyo seproduce principalmente en la zona medial del pie (zona verdeen la huella).

Figura 6. La radiografía anteroposterior en carga permitemedir la abducción con el ángulo astrágalo-segundo metatar-siano y verificar el descubrimiento de la cabeza del astrágalo.

• en proyección lateral muestra el colapso del arco medial(ángulo de Méary, formado entre el astrágalo y el pri-mer metatarsiano) y del arco lateral (inclinación delcalcáneo), así como la divergencia de los dos ejes (diver-gencia astragalocalcánea o ángulo de Djian-Annonier).Esta placa localiza la articulación o articulaciones colap-sadas (pinzamiento dorsal y bostezo plantar), al igualque la existencia de una artrosis. A veces, algunas pla-cas laterales parecen normales debido a que se tratade un valgo o de una supinación sin colapso, pero enestos casos puede plantearse la cuestión de la explora-ción en carga (radiografía en posición de la prueba deHintermann que reduce el colapso);

• la placa con cerclaje de Méary permite medir el eje delretropié y localizar el valgo. Como la prueba de Caroll,se efectúa sobre una tablilla de 2 centímetros colocadadebajo de los talones, lo que difiere de la proyecciónanteroposterior (AP) del tobillo. La incidencia AP de

tobillo permite buscar un dismorfismo postraumático ocongénito de la articulación tibiotarsiana, una fracturadel maléolo lateral, un bostezo medial de la articulacióntibiotarsiana e incluso una artrosis lateral asociada.

Radiografías en posición forzadaLas radiografías en posición forzada en valgo-varo (AP

del tobillo), abducción-aducción (AP del pie) o flexióndorsal-flexión plantar (lateral del pie) pueden ser muyútiles para validar las laxitudes.

Resonancia magnéticaLa valoración tendinoligamentosa del complejo de la

coxa pedis se efectúa a veces mediante ecografía [16], peroen general es la resonancia magnética (RM) [17] la que per-mite ver el estado del tendón tibial posterior o del springligament.

Tomografía computarizada (TC)Sólo es útil en los pies planos valgos rígidos para buscar

una artrosis o una sinostosis.

� Valoración evolutiva yetiológica [18]

La síntesis de la valoración clínica y de las pruebas deimagen permite definir cuadros morfológicos y evoluti-vos en función de las lesiones articulares y tendinosas. Ladefinición de la reducibilidad es fundamental.

Las causas específicas que conducen a tratamientosespecíficos se descartan en primer lugar: neuroló-gica, reumática, hiperlaxitud constitucional, tumoral yosteoartropatía diabética, sin olvidar la causa traumática,sin duda más frecuente de lo que se cree y que se verificamediante una anamnesis rigurosa.

Adolescente y adulto jovenEn el adolescente y el adulto joven se distingue el

pie totalmente reducible, o pie plano idiopático, el piereducible sólo en flexión plantar del tobillo o pie planocontracturado, la mayoría de las veces con una retracciónde los gastrocnemios y del peroneo corto, y, por último,el pie plano rígido por una sinostosis del retropié.

El pie plano contracturado se manifiesta por una abduc-ción del antepié (vista plantar y signo de «demasiadosdedos») y un déficit de flexión dorsal del tobillo con elvalgo corregido. La prueba sobre la punta de los pies enpostura bipodal es normal. En cambio, el pie se man-tiene en eversión en la postura monopodal en caso desobreutilización del tendón tibial posterior. La prueba deHintermann no es factible debido a la retracción del pero-neo corto. La prueba de Jack demuestra la reducibilidad dela supinación del antepié.

El pie plano rígido debe hacer pensar en una sinosto-sis astragalocalcánea o calcaneoescafoidea, pero a veceshay cuadros sin auténtica sinostosis con un dismorfismoastragalocalcaneoescafoideo, ya sea en la cabeza del astrá-galo o en el escafoides (escafoides accesorio o hipertrofiadel tubérculo medial). En estos casos, puede pensarse queexiste un síndrome de hiperpresión astragalocalcaneoes-cafoidea. La prueba sobre la punta de los pies en posturabipodal demuestra que, por bloqueo del par de torsión,la inversión es imposible. Las otras pruebas de reducibili-dad no son factibles, salvo la prueba de Jack para analizarúnicamente la excavación del arco medial, pero no lacorrección del valgo del retropié. La TC es indispensable.

4 EMC - Podología

Pie plano del adulto � E – 27-060-A-10

Adulto de más de 45-50 anosEn el adulto de más de 45-50 anos, en la mayoría de los

casos se trata de un pie plano adquirido o trofostático. Loesencial es distinguir la forma reducible de la irreduciblemediante las pruebas sobre la punta de los pies en posturabipodal y monopodal.

Blumann definió una clasificación en cuatro esta-dios [19]:• el estadio I, o tendinopatía del tendón tibial posterior,

con poca o ninguna deformación del pie;• el estadio II, o pie plano valgo reducible y elongación o

ruptura del tendón tibial posterior;• el estadio III, con un pie plano irreducible;• el estadio IV, con lesión de la articulación tibiotarsiana:

laxitud (IV A) o artrosis (IV B).En el estadio II distingue:

• el estadio II A o pie plano flexible con supinacióndel antepié, lo que ocasiona un valgo del retropié.La vista plantar permite comprobar la supinación,con el valgo corregido, y poner a prueba su reduci-bilidad (prueba de Jack). La prueba de Hintermanndistingue la supinación reducible (estadio II A1) dela irreducible (II A2). No hay que olvidar la bús-queda de un posible valgo asociado de la articulacióntibiotarsiana (prueba de Caroll, radiografía en valgoforzado);

• el estadio II B o pie plano en abducción: la vista plan-tar y el signo de «demasiados dedos» son específicos. Lavaloración radiográfica anteroposterior precisa el diag-nóstico de la abducción;

• el estadio II C o hipermovilidad del primer radio:no hay supinación en la vista plantar, pero a veces,debido a la falta de apoyo del primer metatarsiano,se observa una callosidad debajo de la cabeza delsegundo metatarsiano. En ocasiones también se detectauna dureza debajo de la primera falange del hallux,lo cual es un signo de estabilización compensatoria.La prueba de movilización dorsoplantar comparativadel primer radio con relación a los radios lateralesrevela una movilidad superior a 8 mm. La pruebade Jack en descarga demuestra un defecto de excava-ción por hiperflexión dorsal de la primera articulaciónmetatarsofalángica (distensión de los flexores y delabductor del hallux). En la valoración radiológica sebusca una hipertrofia del segundo metatarsiano, unsigno de apoyo excesivo o un bostezo plantar dela primera articulación cuneometatarsiana o de laescafocuneana.Los estadios III y IV se expresan por una eversión sobre

la punta de los pies en postura bipodal, con fijación del parde torsión. La TC es indispensable para el diagnóstico dela artrosis asociada, que puede localizarse en varios sitios.En estos estadios no debe omitirse la valoración del pri-mer radio, que a veces presenta una artrosis dorsal porpinzamiento y vinculada a la abertura articular plantar, yde la articulación tibiotarsiana, cuya laxitud medial con-duce de modo progresivo a la artrosis lateral. La artrosisrotatoria subastragalina se localiza principalmente en elseno del tarso debido al deslizamiento del astrágalo, conhundimiento del tubérculo lateral en la apófisis mayor delcalcáneo.

� Principios terapéuticosEl tratamiento se ajusta al estadio y al morfotipo lesio-

nal definidos en la clasificación de Blumann. En losestadios iniciales, cuando la prueba de posición sobrela punta del pie es normal en inversión, aunque resultedolorosa, el tratamiento consiste en la asociación de anti-inflamatorios, ortesis plantares y rehabilitación. Cuandoen la prueba sobre la punta de un solo pie se detecta

un déficit de la inversión, la propulsión se efectúa sobreel borde medial del pie y es difícil mantenerla con lasortesis y el calzado. La cirugía de estas formas reduci-bles está en curso de evaluación. En cambio, si la pruebasobre la punta de los pies en postura bipodal no per-mite la inversión de los pies, la mayoría de las vecesse indica cirugía con una artrodesis de las articulacionesalteradas.

RehabilitaciónUna retracción tendinosa posterolateral reducible en

equino del tobillo (tendón de Aquiles, gastrocnemio operoneos) y una distensión de las estructuras mediales(tendón tibial posterior, flexores de los dedos, abductordel hallux) justifican la rehabilitación.

Los ejercicios de estiramiento de los músculos pos-teriores y laterales se hacen siempre con correccióndel valgo del retropié. El fortalecimiento de los mús-culos plantares y de los flexores de los dedos (dedosapoyados en el suelo) mejora con la flexión dorsaldel tobillo: por ejemplo, masajes plantares con unapelota de tenis. También se recomiendan los ejerciciosde fortalecimiento de los inversores del pie: inversiónactiva en descarga, caminar apoyando el borde lateral delos pies.

En el pie plano contracturado asociado a un síndromedoloroso del seno del tarso, una infiltración con corticoi-des en el seno del tarso puede permitir la recuperación delcentro propioceptivo.

Ortesis plantaresLa confección de las ortesis plantares necesita una valo-

ración precisa [20], en la que deben tenerse en cuenta lareducibilidad de las deformaciones y el aspecto funcional(baropodometría dinámica). Las ortesis plantares tienenuna acción analgésica, pero de ningún modo corrigen lasdeformaciones [21].

En las formas reducibles, los elementos se adaptan a lascorrecciones de las deformaciones:• el valgo del retropié necesita una cuna supinadora

debajo del tubérculo posteromedial del calcáneo;• la abducción del antepié puede disminuirse con una

cuna pronadora anterior o una cuna debajo del cuboi-des;

• el colapso del arco medial justifica el uso de una bóvedade apoyo suficientemente rígida, cuyo vértice se dis-pone debajo del ángulo radiológico del primer radio.La altura se evalúa con la prueba de Jack y la prueba deHintermann. No debe dificultar el calzado.En las retracciones tendinosas posteriores, es deseable

colocar una talonera para mantener el eje del retropié.Un calzado con un tacón de 2 centímetros reduce la ten-sión de las cadenas posteriores de igual modo. La ortesisplantar debe revisarse después de la rehabilitación, puesésta debería aumentar la reducibilidad del pie.

En las formas irreducibles, el efecto de apoyo antiál-gico del arco medial colapsado se consigue con ortesistermoformadas o de poliuretano.

El resultado de las ortesis se evalúa con la escala deldolor (escala visual analógica [EVA]), la comodidad alcaminar, el desgaste del calzado y de la ortesis, la correc-ción visual con el pie descalzo sobre las ortesis y labaropodometría.

Se recomienda un calzado que sostenga bien el pie y eltobillo. Debe sujetar el retropié como un corsé e impedirel deslizamiento del pie sobre la bóveda medial con unrefuerzo lateral.

En algunas formas graves, puede considerarse el uso decubiertas rígidas de sujeción del retropié o bien algunasde las ortesis específicas desarrolladas en los países anglo-sajones [22, 23].

EMC - Podología 5

E – 27-060-A-10 � Pie plano del adulto

InmovilizaciónEn la crisis dolorosa aguda, se recomienda la inmovili-

zación con yeso o el vendaje de sujeción en inversión conun calzado rígido y alto durante 4-6 semanas. La infil-tración ecoguiada de corticoides en la vaina tendinosa,pero nunca en el tendón, puede proporcionar un alivioconsiderable.

CirugíaCuando la prueba de postura monopodal sobre la punta

del pie produce una eversión del pie o resulta imposiblerealizar la prueba, la ortesis plantar es menos eficaz al finaldel paso y el tibial posterior es sometido a un esfuerzoexcesivo, lo que conduce a su degradación. La indica-ción quirúrgica se desprende del análisis radioclínico. Lareparación del tendón tibial posterior como único proce-dimiento sólo está indicada si el pie no está deformado,lo cual es infrecuente.

Para las formas irreducibles y de causas múltiples, serecomiendan las artrodesis que fusionan el pie en eleje normal. Entre las posibles artrodesis, es preferible lasubastragalina y mediotarsiana (o doble artrodesis). Sinembargo, a veces puede indicarse una artrodesis aisladaastragaloescafoidea o subastragalina [24].

Para las formas reducibles, hay varios métodos posiblesen curso de evaluación. La artrodesis del retropié tambiénes adecuada y se recomienda mucho en algunos contextos(obesidad, hiperlaxitud constitucional).

Hay tres procedimiento conservadores principales.

Osteotomía de traslación medialdel calcáneo [25]

Recompone el eje del valgo del retropié mediante unasimple traslación de la tuberosidad mayor del calcáneo. Demodo sistemático debe asociarse a un tensado del tendóntibial posterior, pues la traslación incrementa la abduc-ción del pie. En caso de supinación irreducible del antepié,se asocia un descenso del arco medial, ya sea por osteo-tomía de sustracción plantar o adición dorsal del primercuneiforme o por una artrodesis de la primera articulacióncuneometatarsiana o de la escafocuneana.

Osteotomía de alargamiento del bordelateral del calcáneo o técnica de Evans [26–28]

Permite la corrección de la abducción del antepiémediante la colocación de un injerto en la apófisis mayordel calcáneo. Este alargamiento del calcáneo induce unarotación del mediopié alrededor de la cabeza del astrágaloy vuelve a calzar el hueso escafoides sobre la cabeza astra-galina. Uno de los criterios de corrección es la alineaciónanteroposterior entre el astrágalo y el primer metatar-siano. A veces produce una supinación del antepié, la cualse corrige en función de su magnitud. A menudo nece-sita un alargamiento del tendón de Aquiles y del peroneocorto, retraídos en este morfotipo, lo cual puede induciruna artrosis calcaneocuboidea.

Artrorrisis con endoprótesis en el senodel tarso [29]

Permite la corrección de la divergencia astragalocalcá-nea al volver a calzar el cuello del astrágalo sobre el senodel tarso; esta corrección se mantiene con un tornillo deexpansión en el seno del tarso. A menudo se asocian técni-cas tendinosas y a veces óseas en el arco medial. Se indicasobre todo en el nino.

Estas técnicas pueden asociarse en las grandes deforma-ciones.

Cuando el tobillo presenta una laxitud medial, en oca-siones con una artrosis valguizante, el tratamiento es más

Figura 7. La corrección de la huella baropodométrica y de lacurva del índice lateromedial son útiles para la comprensión delresultado funcional tras la cirugía. Aquí, se muestra el resultadode la Figura 5 tras osteotomía de Evans, artrodesis de la primeraarticulación cuneometatarsiana y alargamiento de los tendonesde Aquiles y peroneos. Se observa que la curva del índice late-romedial se ha invertido por completo, lo cual debe tenerse encuenta para la confección de las ortesis postoperatorias.

complejo [30]. Las técnicas de reparación del ligamentocolateral medial no están validadas. La artrosis agrava elpronóstico: las prótesis de tobillo se usan de modo expe-rimental en el pie plano valgo de estadio IV B y deben irprecedidas por una corrección del retropié mediante unaartrodesis doble. Otra opción es la panartrodesis (dobleartrodesis asociada a una artrodesis tibiotarsiana), peroproduce un resultado funcional decepcionante.

Cuidados postoperatorios del pie planovalgo

La inmovilización con yeso suele extenderse durante45-60 días sin apoyo, con el fin de preservar el arco medialcorregido.

Tras retirar el yeso, se recomienda colocar una ortesisestabilizadora del tobillo para compensar el desequilibriotendinomuscular inducido por la cirugía. Un calcetín decontención permite limitar el edema, a veces considera-ble, y prevenir las complicaciones tromboembólicas. Elapoyo se reanuda de forma progresiva en función deldolor, aunque a veces se presentan problemas con relaciónal uso del calzado. Se recomienda un calzado amplio conun apoyo sólido del retropié, un tacón de 2 centímetrosy, si es posible, una bóveda medial.

La rehabilitación comienza después de retirar el yeso.En la primera fase, consiste en reducir el edema y trabajarla movilización del tobillo bien centrado. De forma gra-dual se trabaja en el fortalecimiento muscular del trícepssural y de los inversores.

El trabajo propioceptivo no debe iniciarse demasiadopronto debido a la debilidad de los estabilizadores deltobillo, es decir, por lo general no antes de 4 meses.

Por razones de calzado y de tolerancia, las ortesis plan-tares se indican cuando ya ha desaparecido el edema. Unavaloración baropodométrica dinámica permite adaptar laortesis plantar a las correcciones inducidas por la cirugía,al igual que la rehabilitación (análisis de los déficits deltríceps sural y de los flexores de los dedos).

En asociación con la cuna supinadora o la bóveda deapoyo, una cuna retrocapital central contribuye a la recu-peración funcional de los flexores de los dedos o unatalonera de amortiguamiento compensa la talalgia pordéficit del tríceps en caso de alargamiento. En el postope-ratorio se lateraliza el apoyo del pie intervenido (Fig. 7);sobre todo, no debe usarse una bóveda que exagere lasupinación, sino simplemente un apoyo de bóveda.

6 EMC - Podología

Pie plano del adulto � E – 27-060-A-10

La ortesis plantar opuesta debe modificarse, pues el pieintervenido induce un cambio funcional del otro pie,como lo demuestran los análisis en baropodometría diná-mica.

La ortesis plantar se evalúa periódicamente durante elprimer ano, pues el pie intervenido se va modificando,como lo demuestran los estudios baropodométricos diná-micos a largo plazo. En algunos casos, en cambio, eldesgaste lateral del calzado debe conducir a la supresiónde la ortesis.

La recuperación suele ser prolongada: conducción deautomóviles alrededor de los 3 meses, reanudación del tra-bajo en bipedestación a los 4-6 meses, práctica deportiva(carrera pedestre, baile de salón) a los 6 meses.

� ConclusiónEl tratamiento del pie plano valgo es complejo y explica

por qué sigue siendo insuficiente en esta afección. Eltratamiento médico con ortesis plantar se indica con regu-laridad, mucho más para aliviar las formas sintomáticasque para corregir la deformación. La rehabilitación, encambio, se indica menos. La cirugía ofrece numerosasopciones, a veces combinadas, con resultados global-mente satisfactorios, pero al precio de postoperatorioslargos. Por último, conviene evitar la evolución de los piesplanos valgos hacia la lesión de la articulación tibiotar-siana, que presenta dificultades terapéuticas que muy amenudo conducen a una pérdida funcional del pie.

“ Puntos esenciales

• En el pie plano valgo, cuatro articulacio-nes deben someterse de forma sistemática auna exploración destinada a evaluar la laxitud:tibiotarsiana, subastragalina, astragaloescafoideay primera cuneometatarsiana.• La exploración física de las movilidades arti-culares en flexión plantar permite distinguir laretracción tendinosa de una rigidez articular.• La prueba dinámica más específica de la funcióndel tendón tibial posterior es la prueba de posturamonopodal sobre la punta del pie.• En el postoperatorio, la valoración clínica y baro-podométrica pretende detectar un apoyo excesivodel talón a raíz de la modificación de la posiciónde éste y, a veces, del alargamiento del tendón deAquiles, y un déficit de los tendones flexores de losdedos, provocado por la relajación de los tendonestras la corrección de la abducción.

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EMC - Podología 7

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E. Toullec (toullec.eric2@wanadoo.fr).151, rue du Tondu, 33082 Bordeaux, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Toullec E. Pie plano del adulto. EMC - Podología 2012;14(2):1-8[Artículo E – 27-060-A-10].

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