dr. juan manuel rios ruh dra. isabel parada...
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PIE PLANODr. Juan Manuel Rios Ruh
Dra. Isabel Parada Avendaño
Dr. Pablo Fernández de Retana
Dr. Alex Santamaría Fumas
Dr. Xavier Martín Oliva
G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L P I E D O L O R O S O
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Titular de los derechos patrimoniales de la obra: FOOTANKLECO, S.L.
Titular de los derechos morales: Los autores.
Titular de los derechos de las ilustraciones: ENFOQUE EDITORIAL S.C.
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ISBN: 978-84-16813-29-2
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“Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con GRÜNENTHAL PHARMA S.A., divulgador y patrocinador de la obra”.
Guía para el abordaje del pie dolorosoen el Pie Plano Sumario / 3
AUTORES
Dr. Juan Manuel Rios RuhCirugía Ortopédica y Traumatología Cirugía de Pie y Tobillo. Pie diabéticoConsorci Sanitari Integral / Clínica DiagonalBarcelona
Dra. Isabel Parada AvendañoCirugía Ortopédica y TraumatologíaConsorci Sanitari IntegralBarcelona
Dr. Pablo Fernández de RetanaJefe de la Unidad de Pie y TobilloHospital General de Catalunya San Cugat del Vallés (Barcelona)
Dr. Alex Santamaría FumasCirugía Ortopédica y Traumatología Cirugía de Pie y TobilloConsorci Sanitari Integral / Clínica DiagonalBarcelona
Dr. Xavier Martín OlivaProfesor de Anatomía, Universidad de BarcelonaCirugía Ortopédica y TraumatologíaClínica Nostra Senyora del RemeiBarcelona
Guía para el abordaje del pie dolorosoen el Pie Plano Sumario / 4
SUMARIO
INTRODUCCIÓN 5
ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA 6
ETIOLOGÍA 9
CLASIFICACIÓN 10
ABORDAJE DEL PACIENTE 13
TRATAMIENTO 20
CONCEPTOS CLAROS 26
CONCLUSIONES 27
PARA SABER MÁS... 28
Guía para el abordaje del pie dolorosoen el Pie Plano Sumario / 5
INTRODUCCIÓN
El pie plano adquirido del adulto es una patología que sigue suscitando controver-sia respecto a que técnicas debemos emplear para su resolución.
La deformidad es normalmente progresiva e inicialmente reductible, con el paso del tiempo pasa a ser fija.
El dolor puede aparecer ya en la fase reductible.
El tratamiento está indicado cuando hay dolor y/o la deformidad es progresiva con el paciente clínicamente afecto.
Dependiendo del grado y de la deformidad podemos iniciar tratamiento conserva-dor con ortesis aconsejando tratamiento quirúrgico cuando la respuesta no ha sido efectiva.
Guía para el abordaje del pie dolorosoen el Pie Plano Sumario / 6
ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA
El músculo tibial posterior (TTP) tiene su origen en la membrana interósea, la tibia y el peroné adyacente en el tercio proximal de la pierna.
Su unión miotendinosa se localiza en el tercio distal de la pierna.
Detrás del maléolo medial, pasa como estructura tendinosa en un ángulo relativa-mente agudo (Figura 1) insertándose, principalmente, en el escafoides.
Figura 1. Trayecto supra y retromaleolar del tendón del tibial posterior en íntima unión con el flexor común de los dedos
Tendón de Aquiles
Calcáneo
Retináculo flexor
Ligamento deltoideo
Tendón tibial anterior
Navicular
Cuneiforme
Metatarsiano
Tendón tibial posterior
Flexor largo del dedo gordo
Guía para el abordaje del pie dolorosoen el Pie Plano Sumario / 7
El TTP es el principal:
• Supinador de la articulación subastragalina.
• Aductor del mediopié.
• Flexor plantar del tobillo.
A través de sus múltiples inserciones en la planta del pie también refuerza los liga-
mentos que mantienen la bóveda.
Durante la fase de apoyo del ciclo normal de la marcha, el tendón funciona excén-tricamente permitiendo la pronación del retropié de forma controlada.
Dinámica del TTP en la marcha normalhttp://footankleco.com/dinamica-ttp/
Guía para el abordaje del pie dolorosoen el Pie Plano Sumario / 8
La insuficiencia del TTP puede presentarse como un episodio nuevo unilateral de pie plano o puede ser una progresión congénita pero, cualquiera que sea su origen, se pierde la propiedad de soporte y ocasiona un valgo del retropié y un colapso del arco interno1 (Figura 2).
Además, el tendón de Aquiles se coloca lateralmente ejerciendo la eversión del re-tropié (Figura 3).
Figura 2. Pie plano valgo evolucionado, visión medial
Figura 3. Eje del tendón de Aquiles lateralizado
Guía para el abordaje del pie dolorosoen el Pie Plano Sumario / 9
ETIOLOGÍA
La causa principal de la deformidad todavía hoy se debate, si es la rotura del TTP el punto de partida de la deformidad o si la causa es la deformidad estructu-ral previa la que provoca su ruptura.
Si la causa originaria es la ruptura del tendón podemos identificar, entre otros, algu-nos factores desencadenantes:
• Microtraumatismos repetidos; en bailarinas y otras prácticas que someten al
tendón a movimientos repetitivos de carga.
• Artritis reumatoide, clásicamente asociada a la ruptura del TTP. Estudios recien-
tes cuestionan su papel como única causa desencadenante2.
• Entesopatías seronegativas; Myerson demostró su alta incidencia en pacientes
con patologías del TTP3.
• Trastornos de irrigación del TTP debido a obesidad, diabetes mellitus, hiperten-
sión arterial y uso de corticoides4 (Figura 4).
Figura 4. Pie plano secundario a pie de Charcot
Guía para el abordaje del pie dolorosoen el Pie Plano Sumario / 10
CLASIFICACIÓN
Descrita en 1989 por Johnson y Strom. Se basa en la condición del tendón, la posi-ción del retropié y la flexibilidad de la deformidad y define la afectación del TTP en tres grados o estadios5:
Grado I
• Hipersensibilidad.
• Dolor.
• Tenosinovitis.
• No deformidad (Figura 5).
A su vez, se subdivide en:
- IA; debilidad del TTP.
- IB; dolor TTP.
- IC; valgo retropié leve, ruptura parcial TTP.
Figura 5. Tenosinovitis del tendón tibial posterior
Guía para el abordaje del pie dolorosoen el Pie Plano Sumario / 11
Grado II
• Deformidad dinámica y flexible.
• Alineación del retropié en valgo.
• Pérdida del arco longitudinal medial.
• Abducción del antepié
A su vez se subdivide en:
- IIA; valgo flexible.
- IIB; antepié abducto.
- IIC; antepié supinado rígido.
Grado III
• Retropié fijo en valgo.
• Deformidad del antepié en supinación para mantener el pie plantígrado
(Figura 6).
A su vez se subdivide en:
- IIIA; valgo rígido y antepié supinado rígido.
- IIIB; antepié abducto.
Figura 6.
a. Valgo aumentado en carga
b. No corrección del valgo con la maniobra de puntillas
c. Supinación antepié
a. b. c.
Guía para el abordaje del pie dolorosoen el Pie Plano Sumario / 12
Grado IV
• Existe compromiso de la articulación del tobillo y del ligamento deltoideo.
Este grado fue propuesto por Myerson6.
A su vez, se subdivide en:
- IVA; valgo tibiotalar flexible con insuficiencia ligamento deltoideo.
- IVB; valgo tibiotalar rígido o flexible pero con artropatía de tobillo.
Guía para el abordaje del pie dolorosoen el Pie Plano Sumario / 13
ABORDAJE DEL PACIENTE
CLÍNICA
En esta tabla realizamos un breve resumen de lo que debemos valorar al explorar un pie plano desde diferentes posiciones.
PACIENTE EN BIPEDESTACIÓNVisión posterior Visión anterior Visión lateral Visión medial
Alineación tobillo
anatómica y simétrica
(estadio I) o con
deformidad en valgo
(estadios II, III y IV).
Apariencia normal
(estadio I).
Podemos apreciar
el impingement del
peroné distal contra
el calcáneo por el
colapso en valgo del
retropié.
Aplanamiento de la
bóveda plantar.
Aumento de volumen
en zona medial si
afectación tendinosa
(estadios I, II) o
deformidad ósea
marcada (estadios II y
III) (Figura 7).
Aplanamiento de la
bóveda (estadio II y III).
La piel puede estar
arrugada en esta
región (estadio II y III)
(Figura 9).
Colapso del astrágalo
(Figura 10).
En etapas avanzadas
signo de “demasiados
dedos” (II y III) por
abducción del antepié
(Figura 8).
Abducción marcada
(IIb,IIIb).
Hiperqueratosis en la
cabeza del astrágalo
(estadio II y III).
Debemos realizar
“Heel rise test”
bipodal y monopodal
(Video 3) para valorar
funcionalidad del
TTP, flexibilidad de
la subastragalina y
reductibilidad de la
deformidad en valgo.
En los estadios III y IV
no se reduce el valgo.
Guía para el abordaje del pie dolorosoen el Pie Plano Sumario / 14
Figura 7. Aumento de tamaño en zona media que corresponde al trayecto distal del TTP
Figura 10. Colapso de la cabeza del astrágalo
Figura 8. Signo de “demasiados dedos”
Figura 9. Arrugas en cara lateral por la compresión por el valgo del talón
Maniobras para determinar la flexibilidadhttp://footankleco.com/maniobras-flexibilidad/
Guía para el abordaje del pie dolorosoen el Pie Plano Sumario / 15
PACIENTE SENTADO
PACIENTE EN DECÚBITO SUPINO
ANÁLISIS DE LA MARCHA
Dolor o no a la palpación
directa del tendón tibial
posterior.
Descartar trastornos axiales
proximales en fémur, rodillas o
tibia.
Prolongación de la fase de
apoyo.
Balance articular de tobillo,
retropié y mediopié.
Retracción del sistema aquíleo
calcáneo plantar.
Disminución de la longitud de
la zancada, la cadencia y la
velocidad de la marcha.
Presencia o no de
rigidez articular creando
manualmente un pie
plantígrado (estadio II).
Supinación rígida o no del
antepié, pues esta alteración
puede modificar nuestra
planificación preoperatoria
(Figura 11).
Figura 11. Mediante la corrección manual del valgo de calcáneo comprobamos si la supinación residual es flexible o rígida
Guía para el abordaje del pie dolorosoen el Pie Plano Sumario / 16
ABORDAJE DEL PACIENTE
ESTUDIOS DE IMAGEN
Radiología
La siguiente tabla muestra los estudios radiográficos utilizados para estudiar el pie plano del adulto y los ángulos que se pueden medir en cada una de ellas para valorar la progresión de la deformidad a lo largo del tiempo.
RADIOLOGÍA ÁNGULOS
Posteroanterior
en carga bilateral
(Figura 12a).
Ángulo de divergencia astrágalo calcáneo o ángulo de Kite se forma entre
los ejes longitudinales del astrágalo y el calcáneo. Valor normal de 15 a
20º (Figura 15).
Perfil en carga
bilateral
(Figura 12b).
Ángulo astrágalo-metatarsal, línea de Feiss o variación de Méary. Línea que
une el punto más bajo de la cabeza del primer metatarsiano, el centro del
escafoides y el del astrágalo5. Lo normal es que la línea sea recta (Figura 16).
Ángulo de Méary entre el eje del astrágalo y el 1er metatarsiano. Lo normal
es que no exista ángulo (Figura 17).
Ángulo de Costa-Bartani Moreau entre la línea que discurre entre la
zona más baja del sesamoideo medial al punto más bajo de la cabeza del
astrágalo y la línea que discurre entre este mismo punto al punto más bajo
de la tuberosidad posterior del calcáneo. Su valor normal es 120 a 130º
(Figura 18).
Columna interna de Giannestras hace referencia a que las superficies
articulares astrágaloescafoidea y la primera cuneanometatarsiana son
paralelas entre sí y perpendiculares a la línea de Méary (Figura 19).
Oblicua bilateral
(Figura 12c).Evaluar posibles coaliciones tarsianas.
Anteroposterior de
ambos tobillos
(Figura 13).
Evaluar inestabilidad o artrosis en la articulación tibioastragalina, así como
la presencia de un pinzamiento a nivel peroneal.
Axial de calcáneo
y proyección de
Saltzman
(Figura 14).
Determinar la posición de la tuberosidad del calcáneo con respecto al eje
de la tibia (Figura 20).
Guía para el abordaje del pie dolorosoen el Pie Plano Sumario / 17
Figura 12.
a. Proyección posteroanterior en carga ambos pies
b. Proyección perfil en carga
c. Proyección oblicua
Figura 13. Proyección frente en carga de ambos tobillos
Figura 14.
a. Axial de calcáneo
b. Proyección de Saltzman
a. b. c.
a. b.
Guía para el abordaje del pie dolorosoen el Pie Plano Sumario / 18
Figura 15. Ángulo de divergencia astrágalo-calcáneo
Figura 17. Ángulo de Méary
Figura 19. Ejemplo de cómo se valora la columna interna de Giannestras
Figura 16. Caso clínico con cálculo de línea de Feiss
Figura 18. Ángulo de Costa-Bartani-Moureau
Figura 20. Eje tibiotalocalcáneo
Guía para el abordaje del pie dolorosoen el Pie Plano Sumario / 19
Otras pruebas complementarias
• Inyección de contraste en el TTP: muy poco utilizado.
• Ecografía: costo-efectiva y precisa. Nos permite detectar un tendón degenerado,
tenosinovitis y rupturas. Su sensibilidad y especificidad está a la par de la RMN10.
• TAC: Excelente visión de la anatomía ósea pero mala resolución de los tejidos
blandos (Figura 21).
• RM: Permite valorar inflamación de la vaina del TTP y el detalle anatómico del
mismo11. Es superior a la TAC para valoración de partes blandas12.
Figura 21. Imágenes de la TAC de una paciente con pie plano en el contexto de una coalición calcáneo-astragalina
Guía para el abordaje del pie dolorosoen el Pie Plano Sumario / 20
TRATAMIENTO
Estadio I
Conservador
Resultado satisfactorio del 83% de los pacientes a los 4 meses8.
• AINES, Crioterapia y ultrasonido local.
• Órtesis y ejercicios de repetición de flexión plantar y estiramiento del gastrocnemio
(Figura 22).
Quirúrgico
En caso de persistencia de los síntomas.
Estadio IA y IB
• Desbridamiento y tenosinovectomía mediante dos opciones:
- Cirugía endoscópica: menor dolor de la herida y menos problemas de cicatrización.
- Acceso medial sobre el TTP.
Estadio IC
• El retropié presenta una deformidad en valgo mayor de 5º y el TTP puede presen-
tar una rotura.
• Opciones de tratamiento:
- Tenosinovectomía y valorar, según el valgo presente, una osteotomía medializa-
dora de calcáneo.
Figura 22. Órtesis para el tratamiento de la disfunción tibial posterior en estadio I
Guía para el abordaje del pie dolorosoen el Pie Plano Sumario / 21
Estadio II
Conservador
• Muchas deformidades grado II responden al tratamiento conservador.
• Pacientes que presentan retropié en valgo y antepié pronado se beneficiarían de
plantillas con realce escafoideo y cuña interna posteromedial (Figura 23).
Figura 23. Evolución de la mejora con el tratamiento ortésico de un paciente con disfunción del tendón tibial posterior en estadio II (a. - d.)
a.
c. d.
b.
Guía para el abordaje del pie dolorosoen el Pie Plano Sumario / 22
Quirúrgico
Existen dos opciones válidas para el tratamiento del estadio II:
• Realizar la reconstrucción del mecanismo funcional y biomecánico del TTP siempre
y cuando esté el tendón sano y contráctil, mediante tenodesis o transferencias
tendinosas +/- osteotomía medializadora de calcáneo o la artrorrisis substragalina.
• La otra opción es no actuar sobre el TTP y realizar una corrección mecánica me-
diante la osteotomía medializadora del calcáneo, que también se puede usar en
los grados III y IV en adición a la artrodesis para una corrección completa.
La fijación de la osteotomía se realiza con tornillos, placas o grapas.
Si la osteotomía se realiza como un procedimiento aislado se recomienda no apoyar
la extremidad durante 4 semanas (Figura 24).
La artrorrisis es una opción de tratamiento para la disfunción del TTP de grado IIA,
alternativa válida a la osteotomía medializadora de calcáneo13 (Figura 25).
Figura 24.
a. Osteotomía medializadora de calcáneo fijada con un sólo tornillo
b. Preparación para osteotomía
c. Trayecto oblicuo del nervio sural a tener en cuenta en el abordaje lateral ampliado del calcáneo
a. b. c.
Guía para el abordaje del pie dolorosoen el Pie Plano Sumario / 23
Figura 25. Radiología tras la intervención mediante colocación de artrorrisis
Guía para el abordaje del pie dolorosoen el Pie Plano Sumario / 24
Estadio III
Conservador
Normalmente reservado para pacientes con contraindicaciones para la cirugía y con
escasa demanda funcional. Son soportes con adaptaciones del calzado para evitar
úlceras de contacto.
Quirúrgico
En este estadio nos encontramos con un pie plano valgo-abducto estructurado y rígi-
do cuyo tratamiento de elección es la artrodesis talonavicular y subastragalina14
(Figura 26).
Figura 26. Artropatía talonavicular y subastraglina, detalles
• Es un tratamiento altamente satisfactorio porque consigue mejorar el dolor y corre-
gir la deformidad.
• Se puede realizar a través de un doble abordaje o mediante un abordaje único medial.
• Es necesaria la inmovilización en el postoperatorio hasta la consolidación, que se
produce aproximadamente a las 12 semanas.
• Los problemas y complicaciones más habituales son los relacionados con la herida
(2% al 25%) y sobretodo en el abordaje lateral, la malposición y pseudartrosis, au-
mentado su incidencia en pacientes reumáticos.
Abordaje medial de la articulación astrágaloescafoideahttp://footankleco.com/abordaje-astragalo/
Guía para el abordaje del pie dolorosoen el Pie Plano Sumario / 25
Estadio IV
Quirúrgico
La triple artrodesis es una técnica que no tendrá óptimos resultados cuando está
comprometida la articulación tibiotalar.
Según el subgrupo dentro del estadio IV, existen diversas opciones de tratamiento:
• Estadio IVA con insuficiencia del ligamento deltoideo es fundamental el tratamien-
to mediante su reparación con la utilización de una plastia con aloinjerto tendi-
noso asociado a otros gestos, osteotomías o artrodesis, según el estado articular.
• Estadio IVB podemos realizar una artrodesis tibiotalar tras un triple artrodesis pre-via,
una artrodesis tibiotalocalcánea si el estado de la articulación talonavicular permite
conservarla o en los casos más evolucionamos la artrodesis pantalar directamente.
• En aquellos casos seleccionados en los que la afectación artropática se limita a
la tibioastragalina, con ejes correctos y con articulaciones de Chopart en buen
estado podemos valorar realizar procedimientos protéticos sobre el tobillo con
osteotomías correctoras previas en caso necesario.
• Durante la cirugía, una vez resecadas las articulaciones debemos corregir la defor-
midad previa mediante los siguientes gestos y fijarlo con el material de osteosíntesis
correspondiente.
- Supinación del retropié.
- Pronación del antepié.
Guía para el abordaje del pie dolorosoen el Pie Plano Sumario / 26
CONCEPTOS CLAROSUna imagen vale más que mil palabras
1. Pérdida de la bóveda plantar
2. Valgo de calcáneo
3. Corrección del valgo en puntillas
4. Valgo de calcáneo
5. No corrección en puntillas, deformidad rígida
1.
2.
4.
3.
5.
Guía para el abordaje del pie dolorosoen el Pie Plano Sumario / 27
CONCLUSIONES
• La elección del tratamiento depende del grado de deformidad y es individual para
cada paciente.
• El tratamiento inicial es conservador.
• El tratamiento quirúrgico está indicado cuando fracasa el tratamiento conservador.
• Para definir el procedimiento quirúrgico es importante determinar si la deformidad
es flexible o rígida.
• Las deformidades flexibles se tratan corrigiendo las deformidades óseas y tendino-
sas preservando las articulaciones.
• Las deformidades rígidas precisan artrodesis.
Guía para el abordaje del pie dolorosoen el Pie Plano Sumario / 28
1. Pablo Fernández de Retana, Diana Vásquez Torres, Alberto Ruiz Nasarre. Insuficiencia del tendón tibial posterior. Revista del Pie y Tobillo • Tomo XXVII, N.º 1, junio 2013.
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13. Fernández de Retana P, Alvarez F, Viladot R. Subtalar arthroereisis in pediatric flatfoot reconstruc-tion. Foot Ankle Clin. 2010 Jun;15(2):323-35. doi: 10.1016/j.fcl.2010.01.001.
14. Ahmad J, Pedowitz D. Management of the rigid arthritic flatfoot in adults: triple ar-throde-sis. Foot Ankle Clin. 2012 Jun;17(2):309-22. doi: 10.1016/j.fcl.2012.03.008. Review. PMID: 22541528.
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