UNIVERSIDAD NACIONAL DE UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLOTRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINAFACULTAD DE MEDICINADEPARTAMENTO DE MEDICINADEPARTAMENTO DE MEDICINA

Dr. Luis Alberto Concepción UrteagaDr. Luis Alberto Concepción Urteaga

Profesor Principal Facultad de Medicina UNTProfesor Principal Facultad de Medicina UNT

MÉTODOS DE MÉTODOS DE AMPLIFICACIÓN GENÉTICA AMPLIFICACIÓN GENÉTICA (PCR) EN EL DIAGNOSTICO (PCR) EN EL DIAGNOSTICO

DE TUBERCULOSISDE TUBERCULOSIS

En los últimos 100 años la única prueba rápida para el Dx En los últimos 100 años la única prueba rápida para el Dx de TBC ha sido el examen microscópico en cuanto la de TBC ha sido el examen microscópico en cuanto la muestra analizada contiene más de 100,000 bacilos/ml.muestra analizada contiene más de 100,000 bacilos/ml.Aunque la sensibilidad mejora cuando se trata la Aunque la sensibilidad mejora cuando se trata la muestra y se usa microscopio de fluorescencia siendo la muestra y se usa microscopio de fluorescencia siendo la muestra (+) con menos de 10,000 bacilos/ml.muestra (+) con menos de 10,000 bacilos/ml.Esta sensibilidad es aceptable en TBC pulmonar, pero es Esta sensibilidad es aceptable en TBC pulmonar, pero es insuficiente en las formas paucibacilares como sucede insuficiente en las formas paucibacilares como sucede en la TBC extrapulmonar (meningitis TBC).en la TBC extrapulmonar (meningitis TBC).La prueba de oro sigue siendo el cultivo, pero su La prueba de oro sigue siendo el cultivo, pero su limitación es su lentitud, pero se ha visto parcialmente limitación es su lentitud, pero se ha visto parcialmente resuelta con la incorporación de nuevos métodos de resuelta con la incorporación de nuevos métodos de cultivo sobre todo radiométricos (BACTEC – 460).cultivo sobre todo radiométricos (BACTEC – 460).PCR ayuda a detección temprana y la posibilidad de PCR ayuda a detección temprana y la posibilidad de detectar genes de resistencia a los distintos detectar genes de resistencia a los distintos tuberculostáticos de primera línea.tuberculostáticos de primera línea.

TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO DE TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSISTUBERCULOSIS

Bk

Cultivo Convencional

Cultivo con técnicas radiométricas (BACTEC)

Test de Adenosindeaminasa (ADA)

Inmunoreacción (PPD)

Patología (granuloma)

Biología Molecular

MENINGITIS TBCMENINGITIS TBC:: Urgencia. Urgencia.

Dx = Líquido mononucleares y ADA aumentado.Dx = Líquido mononucleares y ADA aumentado.

Lo que induce a un tratamiento empírico sin Lo que induce a un tratamiento empírico sin certeza diagnóstica.certeza diagnóstica.

Dx microbiológico no es muy útil ya que es (+) en Dx microbiológico no es muy útil ya que es (+) en < 10% y el cultivo aún siendo (+) tardará > 2 < 10% y el cultivo aún siendo (+) tardará > 2 semanas.semanas.

En esta entidad clínica PCREn esta entidad clínica PCR

La Sensibilidad :La Sensibilidad : 60-100%60-100%

Especificidad:Especificidad: 80-100%80-100%

Y debería ser considerada por su rapidez.Y debería ser considerada por su rapidez.

Métodos de Amplificación Genética (AG)Métodos de Amplificación Genética (AG)

Las pruebas de biología molecular usados para el Las pruebas de biología molecular usados para el Dx de TBC pulmonar:Dx de TBC pulmonar:

AMTDT (Gen-Probe)AMTDT (Gen-Probe) basada en la amplificación basada en la amplificación enzimática del RNA ribosómico.enzimática del RNA ribosómico.

AMPLICORAMPLICOR:: (Mycobacterium TBC PCR test) basado (Mycobacterium TBC PCR test) basado en la amplificación del DNA mediante la reacción en la amplificación del DNA mediante la reacción en cadena de la polimerasaen cadena de la polimerasa

EL LCx (EL LCx (LCR Mycobacterium). Uso de la reacción LCR Mycobacterium). Uso de la reacción de la ligasa.de la ligasa.

• FDA (Food and Drug Administration) ha aprobado el PCR para muestras respiratorias BAA (+), pueden tardar 6 – 8 horas.PCR (+) y BAA (+) TBC ActivaPCR (-) y BAA (+) Mycobacterium no TBC.

• Como las pruebas de PCR tiene una sensibilidad > 25% que el frotis ésta puede ser útil cuando hay sospecha clínica de TBC en ausencia de BAAR en el frotis. Se prevee la aprobación de FDA en pacientes con BAAR (-) en el futuro.

• Utilidad en el Dx = TBC extrapulmonar (meningitis). Sin embargo PCR (+) no obvia cultivo ya que no informa sobre sensibilidad.

Autor Método Nºmuestras

Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

Tortoli, 1997Lindbrathen, 1997Piersimoni, 1998Gamboa, 1998Tortoli, 1999Brown, 1999Ruiz, 2000Ruiz, 2000

LCxLCx

AMTDTLCx

AMPLICORAMTDTAMTDT

LCx

14717

184526113215757

7190547859675363

999799999975

100100

Comparando con el cultivo los métodos de AG tienen Comparando con el cultivo los métodos de AG tienen menor sensibilidad. Sin embargo en estas menor sensibilidad. Sin embargo en estas situaciones clínicas (Formas Extrapulmonares) el situaciones clínicas (Formas Extrapulmonares) el método de referencia es el clínico ya que no siempre método de referencia es el clínico ya que no siempre cultivo es (+).cultivo es (+).

Se inició tratamiento / x Patología: Granulomas Se inició tratamiento / x Patología: Granulomas caseificante (hígado, pleura ,ganglio),caseificante (hígado, pleura ,ganglio),

xRx = Alteración de vía excretoria en TBC renal.xRx = Alteración de vía excretoria en TBC renal.

ó x ADA aumentado en LCR o pleural.ó x ADA aumentado en LCR o pleural.

Aquí es donde los métodos de Amplificación genética Aquí es donde los métodos de Amplificación genética muestra mayor sensibilidad que el examen muestra mayor sensibilidad que el examen microscópico y cultivo.microscópico y cultivo.

• En pacientes HIV por inmunodepresión puede presentar TBC atípica (fiebre de origen desconocido, granuloma no caseificante).TBC con Rx Tórax normal

• Coinfección con diferentes microorganismos.

• Aquí se puede detectar Mycobacterium x PCR y interpretándose como enfermedad.

DX DE TBC PULMONARDX DE TBC PULMONAR

Para valorar los métodos de Amplificación Genética (AG). Para valorar los métodos de Amplificación Genética (AG). en el Dx de TBC pulmonaren el Dx de TBC pulmonar

Tomando como referencia el cultivo. La sensibilidad de Tomando como referencia el cultivo. La sensibilidad de AG en Dx de TBC pulmonar oscila 85 – 100%.AG en Dx de TBC pulmonar oscila 85 – 100%.

Si muestras son BAAR (+) sensibilidad de AG llega a Si muestras son BAAR (+) sensibilidad de AG llega a 99%.99%.

* 30 – 60% de BAAR(-) Son AG(+).* 30 – 60% de BAAR(-) Son AG(+).

BAAR (+) y PCR (+) BAAR (+) y PCR (+) Confirma Mycobacterium TBC. Confirma Mycobacterium TBC.

* Estudio realizado en 105 pacientes Dx = TBC pulmonar, * Estudio realizado en 105 pacientes Dx = TBC pulmonar, se detectó 10 pacientes cultivo (-) y PCR (+).se detectó 10 pacientes cultivo (-) y PCR (+).

De estosDe estos::

5 pacientes contacto de una microepidemia 5 pacientes contacto de una microepidemia escolar de TBC y además PPD (+) y escolar de TBC y además PPD (+) y infiltrados de lóbulos superiores.infiltrados de lóbulos superiores.

3 pacientes infiltrados no cavitarios detectados 3 pacientes infiltrados no cavitarios detectados en contactos de alto riesgo.en contactos de alto riesgo.

1 paciente mujer de 14 años – eritema nodoso. 1 paciente mujer de 14 años – eritema nodoso. contacto TBC.contacto TBC.

1 Meningitis TBC – con Rx tórax normal y a la 1 Meningitis TBC – con Rx tórax normal y a la semana de obtener esputo semana de obtener esputo se observa se observa TBC miliar en Rx.TBC miliar en Rx.

ANÁLISIS DE DISCREPANCIASAnálisis de BAAR, cultivo y método de amplificación genética (AG) analizarlos sin olvidar el paciente de donde procede la muestra.

• BAAR (-) y AG (+) Prob. Mycobacterium TBC Pulmonar.• BAAR (+)y AG(-) Prob. TBC atípica.• AG (+) Cultivo (-).

TBC paucibacilarTBC tratadaFalso (+).

• AG (-) cultivo (+) : Tuberculosis, salvo contaminación exógena.Una vez descartado (problemas técnicos: contaminación, procesado correcto de la muestra, presencia de inhibidores enzimáticos), repetir las técnicas de Dx rápida (BAAR y AG).

VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LOS METODOS DE AG (PCR).

• Las ventajas que aportan los métodos de AG respecto a los métodos clásicos son:

1. Sensibilidad respecto al examen microscopio y rapidez respecto al cultivo en TBC pulmonar.

2. En TBC extrapulmonar los métodos de AG son más sensibles que el examen microscópico y que el cultivo.

3. La AG permite la confirmación rápida de que el BAAR detectado en microscopio es M. tuberculosis.

Una limitación es el costo.

INDICACIONES DE LOS MÉTODOS DE AMPLIFICACIÓN EN EL DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS

1. Confirmación de M. Tuberculosis en BAAR(+)2. Dx rápido en muestras BAAR (-).3. Dx rápido de casos difíciles (meningitis TBC, TBC

diseminada en pacientes con SIDA).4. Evitar técnicas cruentas (Biopsia pleural, extirpación de

adenopatía, bx hepática, biopsia ósea.)5. Evitar tratamientos empíricos donde los métodos

tradicionales han sido poco rentables (TBC renal, TBC intestinal).

An. Fac. Medicina 2006; 67 (1)An. Fac. Medicina 2006; 67 (1)

30 muestras de bx pleural.30 muestras de bx pleural.

Con Dx AP = Pleuritis crónica, pleuritis tuberculoide y Con Dx AP = Pleuritis crónica, pleuritis tuberculoide y reacción granulomatosa.reacción granulomatosa.

18 muestras = bx pleurales con Dx negativo de TBC.18 muestras = bx pleurales con Dx negativo de TBC.

PCR vs Tinción de Fluorocromo en muestras histológicas PCR vs Tinción de Fluorocromo en muestras histológicas de biopsia pleural.de biopsia pleural.

Se evaluó especificidad y sensibilidad de los métodos Se evaluó especificidad y sensibilidad de los métodos comparados con los criterios estándares de Dx comparados con los criterios estándares de Dx clínico de Tuberculosis.clínico de Tuberculosis.

48 casos48 casos

30 casos30 casos

Dx clínicoDx clínico 20 (67%) pleuritis TBC20 (67%) pleuritis TBC

TBC pleuralTBC pleural 4 (13%) pleuritis crónica4 (13%) pleuritis crónica

3 (10%) pleuritis reaccional inespecífica.3 (10%) pleuritis reaccional inespecífica.

2 (7%) pleuritis crónica inespecífica2 (7%) pleuritis crónica inespecífica

1 (3%) pleuritis granulomatosa 1 (3%) pleuritis granulomatosa tuberculosa.tuberculosa.

Tabla 1. Comparación de casos por diagnóstico histopatológico, Tabla 1. Comparación de casos por diagnóstico histopatológico, tinción de auramina y resultados de TB PCR.tinción de auramina y resultados de TB PCR.

Diagnóstico histopatológico

Tinción de auramina TB-PCR

Negativo Positivo Negativo Positivo

Pleuritis crónicaPleuritis crónica inespecíficaPleuritis granulomatosa tuberculosaPleuritis reaccional inespecíficaPleuritis tuberculosaDiagnóstico negativo de TB

41134

18

0100

160

4213

2018

00000

18

4213

200

4213

2018

31 17 48 19 29 48

Tabla 2. Comparación entre los resultados de TB PCR Tabla 2. Comparación entre los resultados de TB PCR y los resultados de la tinción de auraminay los resultados de la tinción de auramina

TB PCRTinción de auramina

Negativo Positivo Total

PositivoNegativo

170

17

121931

291948

• Entre los resultados de Dx clínico y los resultados de PCR se encontró una

• Sensibilidad 96.7% y• Especificidad 100%• VPN - 94.7%• VPP - 100%• Para la prueba de PCR

Entre los resultados del Dx clínico y los resultados de la prueba de AFB – Auramina, se encontró:– Sensibilidad - 58.6%– Especificidad- 100%– V PN - 56.7%– VPP - 100%

Se observó una marcada diferencia (40%) entre los resultados comparativos de la sensibilidad de la prueba PCR y AFB – Auramina y casi 40% entre los VPN de ambas pruebas.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Paciente mujer de 18 años de edad, soltera, natural y procedente de Paciente mujer de 18 años de edad, soltera, natural y procedente de Lima, que acude a la consulta externa de dermatología refiriendo Lima, que acude a la consulta externa de dermatología refiriendo enfermedad de un mes de evolución, de inicio insidioso y curso enfermedad de un mes de evolución, de inicio insidioso y curso progresivo, con la aparición de un nódulo en el tercio inferior progresivo, con la aparición de un nódulo en el tercio inferior interno de la pierna izquierda que aumenta de tamaño para formar interno de la pierna izquierda que aumenta de tamaño para formar una placa eritemato-violácea, la cual llega a ulcerarse con salida de una placa eritemato-violácea, la cual llega a ulcerarse con salida de secreción purulenta amarillenta espesa. Dos semanas después secreción purulenta amarillenta espesa. Dos semanas después presenta otra lesión nodular que evoluciona a una placa de presenta otra lesión nodular que evoluciona a una placa de aproximadamente 4 cm de diámetro, eritemato-violácea, en la cara aproximadamente 4 cm de diámetro, eritemato-violácea, en la cara posterior y media de pierna derecha; otra lesión parecida en ambos posterior y media de pierna derecha; otra lesión parecida en ambos tobillos y en el muslo izquierdo. La paciente recibió dicloxacilina tobillos y en el muslo izquierdo. La paciente recibió dicloxacilina como tratamiento sin mejoría alguna.como tratamiento sin mejoría alguna.

AntecedentesAntecedentes

Como antecedente patológico de importancia refiere un cuadro de Como antecedente patológico de importancia refiere un cuadro de similar presentación hace un año. Además presenta alergia de similar presentación hace un año. Además presenta alergia de contacto a metales. Niega contacto con enfermos de tuberculosis.contacto a metales. Niega contacto con enfermos de tuberculosis.

Examen clínicoExamen clínico

En la exploración física se observó la presencia de En la exploración física se observó la presencia de placas palpables, dolorosas, en la cara placas palpables, dolorosas, en la cara posteroinferior de las piernas derecha e posteroinferior de las piernas derecha e izquierda (izquierda (Figuras 1Figuras 1 y y 22), ambos tobillos (), ambos tobillos (Figura 3Figura 3) y muslo izquierdo. Además se ) y muslo izquierdo. Además se evidencia salida de secreción purulenta de la evidencia salida de secreción purulenta de la placa nodular de la pierna izquierda (placa nodular de la pierna izquierda (Figura 2Figura 2). ). Resto del examen clínico general no Resto del examen clínico general no contributorio.contributorio.

Exámenes auxiliaresExámenes auxiliares

Los examen de laboratorio hematológicos, Los examen de laboratorio hematológicos, bioquímicos y de orina se encuentran dentro de bioquímicos y de orina se encuentran dentro de los parámetros normales. Velocidad de los parámetros normales. Velocidad de sedimentación globular, 20 mm; PPD, 15 mm. sedimentación globular, 20 mm; PPD, 15 mm. Radiografía tórax: incremento de la trama Radiografía tórax: incremento de la trama fibrointersticial a predominio izquierdo.fibrointersticial a predominio izquierdo.

El estudio histopatológico mostró una paniculitis El estudio histopatológico mostró una paniculitis lobulillar con vasculitis e infiltrado lobulillar con vasculitis e infiltrado linfohistiocitario con focos de necrosis (linfohistiocitario con focos de necrosis (Figuras 4Figuras 4, , 55 y y 66). Coloración de Ziehl-Nielsen ). Coloración de Ziehl-Nielsen negativa.negativa.

En la histopatología se observa principalmente una paniculitis En la histopatología se observa principalmente una paniculitis lobular que comparte muchas características con la vasculitis lobular que comparte muchas características con la vasculitis nodular(13-15). En estadios iniciales se forman colecciones nodular(13-15). En estadios iniciales se forman colecciones discretas de células inflamatorias a predominio de neutrófilos, discretas de células inflamatorias a predominio de neutrófilos, luego se va produciendo una necrosis extensa de los luego se va produciendo una necrosis extensa de los adipocitos de los lóbulos, los cuales son fagocitados por los adipocitos de los lóbulos, los cuales son fagocitados por los histiocitos, transformándose en células de aspecto histiocitos, transformándose en células de aspecto espumoso. En las lesiones bien establecidas se observa un espumoso. En las lesiones bien establecidas se observa un infiltrado granulomatoso compuestos de histiocitos, células infiltrado granulomatoso compuestos de histiocitos, células epitelioides, células gigantes multinucleadas y linfocitos, epitelioides, células gigantes multinucleadas y linfocitos, adyacentes a las áreas de necrosis. Cuando se produce adyacentes a las áreas de necrosis. Cuando se produce daño intenso de los vasos, se observa áreas extensas de daño intenso de los vasos, se observa áreas extensas de necrosis caseosa y las lesiones muestran una histopatología necrosis caseosa y las lesiones muestran una histopatología de tuberculosis( 1,13,14,16,17). Las tinciones de Zielh-de tuberculosis( 1,13,14,16,17). Las tinciones de Zielh-Nielsen no muestran presencia de la micobacteria. Por PCR Nielsen no muestran presencia de la micobacteria. Por PCR se ha detectado con alta frecuencia (25% a 77%) ADN de se ha detectado con alta frecuencia (25% a 77%) ADN de Mycobacterium tuberculosis (MTB) en sus lesiones Mycobacterium tuberculosis (MTB) en sus lesiones cutáneas(1,3,17-20).cutáneas(1,3,17-20).

El diagnóstico de EIB es hecho sobre la base de las El diagnóstico de EIB es hecho sobre la base de las características clínicas morfológicas, test de tuberculina características clínicas morfológicas, test de tuberculina positivo, evidencia circunstancial de tuberculosis en positivo, evidencia circunstancial de tuberculosis en cualquier órgano del cuerpo, complementado con los cualquier órgano del cuerpo, complementado con los hallazgos histopatológicos y detección del ADN del hallazgos histopatológicos y detección del ADN del micobacterium por PCR. El diagnóstico puede ser micobacterium por PCR. El diagnóstico puede ser confirmado con la terapia antituberculosa (12).confirmado con la terapia antituberculosa (12).

Dermatol. peru. v.16 n.2 Lima mayo/agosto 2006Dermatol. peru. v.16 n.2 Lima mayo/agosto 2006

CASO CLÍNICO: SERVICIO CASO CLÍNICO: SERVICIO NEUMOLOGÍANEUMOLOGÍA

Hospital Regional Docente de TrujilloHospital Regional Docente de Trujillo

I.I. ANAMNESIS:ANAMNESIS:Filiación: R. d C. M, mujer de 81 años, proc. de Trujillo

Molestia Principal: Fiebre + disnea

Enfermedad Actual:

TE: 3 semanas FI = Insidioso C = Progresivo

Tres sem. a.i: Sensación de alza térmica, esporádica, asociada a

escalofríos. Medico Internista de la familia indica exámenes

auxiliares, diagnosticando ITU e indica ceftriaxona 1g: 1 amp IM

c/24 hr, sin encontrar mejoría.

10 días a.i. Fiebre es remitente, (T. axilar 37,3ºC - 39ºC. Se

asocia tos con expectoración amarillenta en escasa cantidad y

dolor torácico que se exacerba durante la inspiración.

5 días a. i. Se agrega disnea, por lo que debe caminar más

despacio que antes, acudiendo al médico tratante, quien

solicita exámenes auxiliares en sangre, orina, esputo, y

radiografía de tórax diagnosticando bronconeumonía motivo

por el cual paciente es transferida a clínica particular para

manejo y tratamiento especializado.

FB: Apetito: Hiporexia Sed: conservada Peso: sin

variaciones. Deposiciones: conservadas. Sueño: Insomnio

Orina: Conservada

Antecedentes Personales:

Hipertensión arterial en tratamiento regular con enalapril.

Combe (-)

II. EXAMEN FÍSICOII. EXAMEN FÍSICO

Signos vitales:

PA=120/80 mmHg FC= 90x’ FR=20x’

Tº= 38,5ºC (axilar) Sat. O2 FiO2 = 80%

Apreciación General: Paciente en DD semifowler preferencial, quejumbrosa con signos de dificultad respiratoria.

Piel y Anexos: Piel pálida +/+++

TCSC: No edemas

Ganglios Linfáticos: No palpables.

Tórax: Tirajes intercostales y subcostales.

Ap. Resp.: Crepitantes en tercio

superior de ambos campos pulmonares

Ap. Cardiovascular: Ruidos cardiacos

rítmicos regulares, aumentados en

frecuencia. No soplos. RHY(-). Pulsos

periféricos presentes y sincrónicos con latido

cardiaco.

Resto: n/e

III.- EXÁMENES AUXILIARES III.- EXÁMENES AUXILIARES SOLICITADOSSOLICITADOS

05.01.07

EOC: Se observa algunos bacilos gram negativos.

Urocultivo: E. coli 105,000 colonias/ml

16.01.07

Muestra esputo

Directo (gram): Algunas células epiteliales (5-9xc) y

algunos leucocitos (8-12xc). Se observa regular número

de cocos gram positivos aislados, agrupados y algunos

en cadenas.

Cultivo: Se aisla e identifica S. aureus coagulasa positivo.

Radiografía de Tórax. 18.01.07: Bronconeumonía

18.01.07

Hm: 12400(03-71-05-00-04-17)

Hto: 36%

Creatinina: 0,86 mg/dl

PROBLEMAS DE SALUDPROBLEMAS DE SALUD

• 1.-Bronconeumía

• 2.-Cultivo de esputo positivo :S. aureus coagulasa positivo.

• HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

1. 1-Bronconeumonía por S. aureus .

2. 2.-Neumonia del anciano por S. aureus

III.- EVOLUCIONIII.- EVOLUCIONPaciente ingresa a clínica privada el 19.01.07 con diagnóstico de bronconeumonía y recibe el siguiente tratamiento:

- Reposo- Dieta blanda- Oxígeno 3l/min x CBN- Vía para antibioticoterapia Imipenem 500/500 1 amp. VEV c/8 hr

Día 20.01.07 Se agrega atenolol x 100mg ½ tab víaoral c/8hr, rivotril 0.5 en la noche.

Día 21.01.07Se agrega nebulizaciones con S.S.F. 4 veces x día.

Día 22.01.07 Se solicita Rx de tórax control e intercon. a infectólogo:

Infectólogo sugiere: - Dx neumonía severa del anciano por Staphylococcus

aureus MRSA complicada con sepsis.- Rotar imipenem a vancomicina 1g c/12 hr con adecuada

hidratación asociado a rifampicina 300 mg V.O. c/12 hrs- Debe esperarse mejoría clínica en 48-72 hrs, en caso

contrario: Considerar estudios de hongosSolicitar PPDReevaluación a solicitud

Día 23.01.07 al 25.01.07

- Reposo

- Dieta completa

- Oxigeno 3 lt/min x CBN

- Nebulizaciones con SSF c/6 hrs

- Vía

- Fluimicil x 600 mg: 1 comprimido/día

- Imipenem x 1g EV c/8 hrs

- Rivotril 0.5 mg M/N

- Atenolol x 100 mg 1 comp. c/8 hr

- Colonaid x 6 mg: 1 comp. en la noche

- Vancomicina x 1 g de inicio, luego 500 mg EV c/6hrs. Terminar

imipinem

Día 25.01.07

Se realiza interconsulta a neumólogo quien sugiere:

- Dx: 1. ITRI por Staphylococcus? 2. Neumonitis intersticial idiopática 3.Anemia

- Hemocultivo en pico febril

- TAC torácica de alta resolución

- Controles hematológicos bioquímicos, microbiológicos, perfil hepático.

- Broncoscopía si fuera necesario.

TAC torácica: Resultado

- Proceso neumónico bilateral a predominio izquierdo con derrame pleural bibasal asociado.

- Fibrosis pulmonar

- Ateromatosis aórtica

Día 26.01.07

Se solicita nueva evaluación por neumólogo, quien sugiere:- HoDx: 1.- Descartar proceso especifico

2.- Bronconeumonía bacteriana por gérmenes atípicos.

3.- Fibrosis pulmonar.

- Toracocentesis diagnóstica- AGA y Electrolitos.- Creatinina, perfil hepático.

GOT / AST = 21 U/L

GPT / ALT = 12 U/L

F ALCALINA = 154 U/L

B. TOTAL = 0.54 mg / dL

B. DIRECTA = 0.20 mg / dL

B. INDIRECTA = 0.34 mg / dL

T P = 12 segundos

PROTEINAS TOTALES = 6.1 gr. / dL

ALBUMINA = 3.5 gr. / dL

GLOBULINA = 2.6 gr. / dL

ALBUMINA/GLOBUL. = 1.3

V. SED = 70

PLAQUETAS = 199.000

HEMOGLOBINA = 13.6

LIQUIDO PLEURAL

Examen Físico Muestra de color amarillo y aspecto

ligeramente turbio.

Volumen Recepcionado : 10 mL

Examen Cítológico- Recuento celular = 500- PMN = 20%- MN = 80%

Examen Químico- Proteínas = 2,3- Glucosa = 174- Globulinas (pandy) = positivo- Rivalta = positiv

Examen Bacteriológico- COL ZIEHL NEELSEN = No se observa baar.- COL GRAM = No se observan bacterias.- Cultivo para gérmenes comunes = negativo

PAP - BLOCK CELL- No se encuentra células neoplásticas.

LDH = 263

ADA = 14.1

INVESTIGACION DE TBC x PCR- Positivo. Se detecta ADN de M. tuberculosis.

Día 29.01.071. Reposo semifowler2. Dieta blanda + líquidos orales a voluntad.3. CFV c/ 6 hs.4. Pulmonale: 1 lata fraccionada en 2 tomas entre comidas5. Ogastro: 30 mg. 1 caps. 6am – 11pm6. Moxifloxacino (Avelox) : 400 mg: 1 tab. Vo 10am c/24hs7. Prednisona : 50 mg: 1 tab Vo Stat y luego c/24 hs (9am)8. Esquema anti TBC diario.9. Daktarin Gel: 1 medida Vo M-N10. Amlodipino: 10 mg. 1/2 tab. Vo 8am11. Cemtrum: 1 tab. en ayunas12. Ácido Fólico: 0.5 mg 2 tab. En ayunas13. Combivent: 2 inh. Con aerocámara: 7am – 2pm – 10pm14. Fluimicil: 200 mg. 1 sobre diluido en 1/2 vaso de agua M-N15. Oxígeno x CBN 4 L x minutos permanente.16. Vendaje de miembros inferiores.17. Se solicita AGA y Electrolitos.

08.02.07

Hm: 6300(04-78-03-00-01-14)

Hto: 37%

Creatinina: 0,89 mg/dl

Paciente es dada de alta con diagnóstico de:

• Tuberculosis pleural

• Fibrosis pulmonar

GRACIASGRACIAS