patologia obstetrica radiologica + embarazo por ecografia
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PATOLOGIA OBSTETRICA
(LO QUE EL IMAGENOLOGO
DEBE SABER).MARLON MIZAEL GARCIA HERNADEZ MEDICO RESIDENTE IDT.
PLACENTA PREVIA
PLACENTA QUE SE INSERTA EN EL SEGMENTO UTERINO EN EL TERCER
TRIMESTRE DE LA GESTACION Y CUBRE O ESTA PROXIMA AL ORIFICIO
CERVICL INTERNO.
FCTORES DE RIESGO: CESAREAS MULTIPLES, EDAD MATERNA MAYOR DE 35 AÑOS, MULTIPARIDAD, RAZA NEGRA Y ASIATICA, NUMERO DE
ABORTOS, EMBARAZO MULTIPLE, TABAQUISMO Y ADICCION A LA
COCAINA.
ASOCIACIONES: ACRETISMO PLACENTARIO. 60%
RIESGO DE PLACENTA PREVIA:
SIN CESAREA 0.26%
UNA CESAREA 0.65%
DOS CE SAREAS 1.8%
CUATRO CESAREAS 10%
LA PP SE PRESENTA EN 2.8/1000 EMBARAZOS.
EN EK PRIMER TRIMESTRE CON UN ULTRASONIDO ENDOVAGINAL
PODEMOS IDENTIFICAR UNA PLACENTA DE INSERCION BAJA EN UN
6%.
SI EL BORDE INFERIOR PLACENTARIO REBASA AL ORIFICIO CERVICAL
INTERNO EN 10MM O MAS ENTRE LAS 15-20 SEMANAS ES POSIBLE
PREDECIR UNA PLACENTA PREVIA AL FINAL DE LA GESTACION CON
UN 100% E Y 86% DE S.
EL DIAGNOSTICO NO SE PUEDE HACER FACILMENTE ANTES DE LA
SEMANA 20 DEBIDO AL TROFOTROPISMO PLACENTARIO.
RM ES EL GOLD STANDARD PARA OBSERVAR
LA PLACENTA Y SU RELACION CON EL OCI.
HIDROPS FETALIS
HIDROPESÍA FETAL ES UNA SITUACIÓN EN LA QUE HAY UNA
ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO +/- EDEMA QUE PARTICIPEN AL MENOS
DOS COMPONENTES FETALES. ESTO PUEDE MANIFESTARSE COMO UN:
• DERRAME PLEURAL FETAL
• DERRAME PERICÁRDICO FETAL
• EDEMA CORPORAL GENERALIZADA: ANASARCA FETAL / EDEMA
NUCAL / QUÍSTICO HIGROMA
• ASCITIS FETAL
1 DE CADA 2000 NACIMIENTOS.
CAUSAS INMUNES: INCOMPATIBILIDAD A GRUPO SANGUINEO.
CAUSAS NO INMUNES: ANORMALIDADES CROMOSOMICAS COMO
TRISMOIA 13,18 O 21. CARDIIPATIAS CONGENITAS, INFECCIONES
VIRALES COGENITAS (TORCH PB19, COXSACKIE.
CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS.
• AUMENTO DE LOS VOLÚMENES DE LÍQUIDO AMNIÓTICO.
• AUMENTO DE LA TRANSLUCENCIA NUCAL (ESPECIALMENTE 1ER
TRIMESTRE.
• MAYOR TAMAÑO DE LA PLACENTA (PLACENTOMEGALIA) /.
AUMENTO DEL GROSOR DE LA PLACENTA (EDEMA PLACENTARIO)
• LA PRESENCIA DE UN DERRAME PLEURAL O PERICÁRDICO FETAL
• GENERALIZADA FETAL INFLAMACIÓN CORPORAL: ANASARCA
FETAL.
• DILATACIÓN VENOSA UMBILICAL
MOLA HIDATIDIFORME
COMPLICACION DEL EMBARAZO.
UNA EN 1000 A 200º EMBARAZOS.
CUALQUIER EDAD PERO MAS EN PACIENTES ENTRE 40 Y 50
AÑOS Y MUY JOVENES.
HISTOLOGICAMENTE : ANORMALIDADES DE LAS VELLOSIDADES
CORIONICAS QUE INCLUYEN PROLIFERACION TROFOBLASTICA Y EDEMA
DEL ESTROMA VELLOSO.
MOLA PARCIAL
CARIOTIPO: 69XXX O 69XXY
EMBRION-FETO: SUELE ESTAR PRESENTE.
EDEMA DE VELLOCIDADES: VARIABLE, FOCAL.
DIAGNOSTICO: ABORTO RETENIDO
TAMAÑO DEL UTERO: FETO PEQUEÑO PARA EDAD GESTACIONAL.
NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL: MENOS DEL 5-10%.
MOLA COMPLETA
CARIOTIPO: 46XX O 46XY
EMBRION-FETO:AUSENTE
EDEMA DE VELLOCIDADES: DIFUSO
DIAGNOSTICO: GESTACION MOLAR
TAMAÑO DEL UTERO: 50% GRANDE PARA LA SDG
NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL: MENOS DEL 20%.
ETG
EMBARAZO ECTOPICO
IMPLANTACION FUERA DE LA CAVIDAD UTERINA.
1 A 2% DE TODOS LOS EMBARAZOS.
DOLOR ABDOMINAL + HEMORRAGIA DATOS CLINICOS.
NIVELES DE HCG PRESENTAN UN INCREMENTO LENTO.
US
Los resultados positivos en una beta HCG positiva (más de 1.000 UI.
CAVIDAD UTERINA VACIA.
SACO PSEUDOGESTACIONAL EN 10 A 20% DE EMBARAZOS
ECTOPICOS.
QUISTE SIMPLE ANEXIAL EN OVARIO O TROMPA UTERINA: 10%
QUISTE COMPLEJO O MASA EN OVARIO O TROMPA UTERINA :95%
SIGNO DEL ANILLO TUBULAR (ANILLO EN FUEGO) : ECTOPICO
TUBULAR 95%.
FETO:100% . MUY POCOS
US
LIQUIDO LIBRE EN FONDO DE SACO DE DOUGLAS.
LIQUIDO LIBRE INTRAPERITONEAL CON B HCG Y UTERO VACIO.
70% DE ESPECIFCIDAD DE EMBARAZO ECTOPICO.
EMBARAZO EN VIVO: 100 DE ESPECIFICIDAD. MUY POCOS
live pregnancy:
EMBARAZO
ECOGRAFÍA
DEL
PRIMER
TRIMESTRE
ECOGRAFÍA DEL PRIMER TRIMESTRE
Comprende:
Ex. Ecográfico antes de las 11 semanas.
Ex. Ecográfico entre las 11 y 14
semanas.
A. ECOGRAFÍA ANTES DE LAS 11 SEMANAS
Identificación del SACO GESTACIONAL
Identificación del EMBRION
Es identificable el embrión,
como una estructura
ecogénica de unos 2-3 mm,
junto a la vesícula vitelina.
Su longitud cráneo-caudal
(LCC) crece a ritmo de 1 mm
por día aproximadamente.
A. ECOGRAFÍA ANTES DE LAS 11 SEMANAS
Identificación de la ACTIVIDAD CARDIACA EMBRIONARIA
El latido cardíaco puede ser
detectable casi desde el
momento en que el tubo
cardíaco empieza a latir. Sin
embargo, se ha observado que
hasta en un 10-20% de
embriones con LCC < a 5 mm
en gestaciones de curso normal
el latido cardíaco no es
apreciable.
Su identificación certera es lo
único que permite establecer
de modo definitivo la viabilidad
de la gestación.
Identificación de la VESICULA VITELINA
La vesícula vitelina es la
primera estructura que
puede identificarse en el
interior del saco
gestacional.
Crece a un ritmo de 1
mm por semana hasta
alcanzar 6 mm en la
semana 10 y regresa a
partir de entonces no
siendo visible ya a las 12-
13 semanas.
A. ECOGRAFÍA ANTES DE LAS 11 SEMANAS
Identificación de la PLACENTA
A partir de las 7 semanas
se puede hallar una
región algo más gruesa
en el corion, donde se
localizará la futura
placenta.
Ésta debe observarse con
total nitidez en la semana
10-12
A. ECOGRAFÍA ANTES DE LAS 11 SEMANAS
Diagnosticar la gestación y su correcta implantación.
Determinar la edad gestacional.
Comprobar la vitalidad del embrión y su correcto
desarrollo.
Detectar las posibles malformaciones y marcadores
ecográficos de cromosomopatías.
Determinar el número de embriones en caso de
gestación múltiple
Explorar el útero y anexos en busca de patología
concomitante
Se Basa En:
B. ECOGRAFÍA ENTRE LAS 11 Y 14 SEMANAS
Son varios marcadores que tienen la mayor capacidad de
detección. Casi siempre que se descubra alguna alteración
en alguno de ellos se procederá a sugerir la realización de
una prueba diagnóstica más específica
Translucencia Nucal
Ductus Venoso
Huesos Nasales (HN)
Válvula tricúspidea
Arteria Uterina
MARCADORES ESPECÍFICOS:
Translucencia Nucal
Espacio existente entre la columna
cervical y la piel de la nuca del feto.
En líneas generales éste deberá ser
menor de 2.5 mm.
Si se supera esta dimensión se
considera positivo y se sugerirá
realizar otros estudios.
Detección aproximada para
Síndrome de Down : 75-80%
MARCADORES ESPECÍFICOS:
Ductus Venoso: Pequeña porción de la vena
umbilical antes de su llegada al
corazón.
Detección reportada: 80-90%(Down); detección variable en
Cardiopatías.
MARCADORES ESPECÍFICOS:
Huesos Nasales (HN):
Los bebés con Síndrome
de Down tienen los huesos
propios de la nariz más
pequeños que los bebés
sanos.
Se consideran anormales
cuando miden menos de
2.5 mm.
Detección aproximada:
73%
MARCADORES ESPECÍFICOS:
Válvula tricúspidea: Nuevo marcador que se
basa en la evaluación
de las válvulas cardíacas
derechas con valor en el
despistaje del Síndrome
de Down y algunas
formas de cardiopatía
MARCADORES ESPECÍFICOS:
Arteria Uterina: Tradicionalmente evaluada para
detectar riesgo de Pre-eclampsia
durante el tercer trimestre, ahora
incorporado este elemento en la
evaluación del primer trimestre.
Tiene una tasa de predicción
para pre eclampsia severatemprana con interrupción del
embarazo antes de la semana 34
VP del 80%
MARCADORES ESPECÍFICOS:
SISTEMÁTICA DE LA EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA EN PRIMER TRIMESTRE
Se realiza a las 11-14 semanas, preferentemente por vía TA.
Momento ideal: 12 semanas.
Determinar el número de fetos y la frecuencia cardiaca fetal
Medición de la longitud cráneo-caudal y establecer la edad
gestacional
En caso de gemelares establecer la corionicidad
Medición de la Translucencia Nucal
Evaluación del hueso nasal
Revisión anatómica detallada del feto
Revisión del útero y los anexos
En la ecografía realizada entre las 11 y las 14 semanas deben obtenerse de
forma sistemática las imágenes para examinar los órganos que se
mencionan a continuación:
Entre las 11 y 14 SG.
Longitud cráneo-caudal 45-84 mm
Plano sagital medio
Con el 75% de la pantalla ocupada por el
feto
Posición neutral del feto (sin hiperextensión
o hiperflexión)
Se realizan 3 mediciones y se toma la mayor
de las 3.
Se considera positivo si el valor es > p95 para
EG.
TRASLUCENCIA NUCAL
Longitud cráneo-caudal 45-84 mm
Con el 75% de la pantalla ocupada por el
feto
Corte sagital medio:
Diencéfalo (talamos) visible
Flexión de la cabeza en 45° de acuerdo a la columna fetal
Primera línea: piel nasal (1)
Segunda línea: hueso nasal (2)
Tercera línea: punta de la nariz (3)
Se considera ausencia de hueso nasal la no
visualización o una pérdida clara de
ecogenicidad de la línea 2, correspondiente
al hueso nasal.
HUESO NASAL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Son las terceras en
frecuencia de
aparición.
Espina bífida.
Anencefalia.
Encefalocele.
Quistes de los plexos
coroideos.
Exencefalia.
Hidranencefalia.
Síndrome de Apert.
MALFORMACIONES FETALES DETECTABLES POR
ECOGRAFÍA EN EL PRIMER TRIMESTRE
Acrania.
Labio leporino y fisura palatina
(14 SG)
Alteraciones de la distancia
inter-orbitaria (11-12 SG)
Catarata congénita,
enoftalmos y microftalmos
(principio del 2º trimestre)
CABEZA, CARA Y CUELLO
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Cardiopatía hipertrófica.
Canal atrio-ventricular.
Bloqueo cardiaco completo.
Transposición de grandes vasos.
Derrame pericárdico.
Hipoplasia de ventrículo izquierdo.
Son las cuartas en frecuencia de aparición.
Hernia diafragmática.
Onfalocele.
Atresia duodenal.
Malformaciones de la pared
abdominal
APARATO DIGESTIVO Y PARED ABDOMINAL
Son las segundas en frecuencia de aparición.
Riñón multiquístico.
Riñón poliquístico.
Obstrucción urinaria baja.
Hidronefrosis.
Riñón pélvico.
TRACTO GENITO URINARIO
Artrogriposis.
Osteogénesis imperfecta.
Acondrogénesis.
Pie equinovaro.
Síndrome de regresión caudal.
Pie zambo.
Agenesia de miembros.
SISTEMA ESQUELÉTICO
Son las más frecuentes.
Traslucencia nucal aumentada.
Hygroma colli.
Edema difuso.
Síndrome de Bonnevie-Ulrich
(anasarca).
SISTEMA LINFÁTICO
Higroma quístico.
Hidronefrosis.
Quistes de los plexos
coroideos.
Oligoamnios.
Polihidramnios.
Quistes
abdominales.
Quistes del cordón
umbilical.
Hipertrofia
placentaria.
Hidrops fetal.
ANOMALÍAS TRANSITORIAS
2 Y 3 TRIMESTRE
primero Debe documentarse la presencia de vida, el número de
fetos, la presentación y la actividad fetal.
En los embarazos múltiples se debe documentar la
información adicional, número de sacos gestacionales,
número de placentas, presencia o ausencia de
membrana divisoria, genitales fetales.
SEGUNDO Debe efectuarse una estimación de LA (Aumentado,
disminuido, normal)
Se debe tener en cuenta la variación fisiológica en
relación con el estado del embarazo, al momento de
evaluar el volumen de LA.
tercero Debe documentarse la localización placentaria,
aspecto, y su relación respecto con el orificio cervical
interno.
El cordón umbilical debe ser documentado.
CUARTO
Debe efectuarse la determinación de la edad
gestacional durante el examen inicial, usando una
combinación de mediciones craneales como el
DBP o la DCC, y una media del miembro inferior
como la longitud femoral.
quinto El peso fetal debe ser estimado al final del segundo
trimestre y en el tercer trimestre y requiere la determinación de la circunferencia o del diámetro abdominal.
La circunferencia abdominal debe ser determinada en una vista transversa, preferiblemente en el nivel de la unión entre las venas portas izquierda y derecha.
SEXTO Debe efectuarse una evaluación del útero (incluido el
cuello uterino) y de las estructuras anexiales.
Esto permitirá el reconocimiento de hallazgos incidentales
de potencial significación clínica. Debe registrarse la
presencia, la localización y el tamaño de miomas y de
masas anexiales.
séptimoEl estudio debe comprender lo siguiente:
- anatomía fetal, pero no debe limitarse
necesariamente a ella.
- ventrículos cerebrales,
- fosa posterior (incluidos hemisferios cerebelosos y
cisterna magna),
- vista de las cuatro cámaras cardiacas (incluida su
posición dentro del tórax),
- columna, estómago, riñones, vejiga urinaria
- sitio de inserción del cordón umbilical e indemnidad
de la pared abdominal anterior.
El segundo trimestre va desde la semana 14 a la 26.
En este periodo ya no se observarán los cambios dramáticos
como los que se mostró durante el primer trimestre.
En esta Ecografía por el tamaño fetal y por la abundancia de
líquido amniótico, se considera el mejor momento para hacer
un diagnóstico morfológico.
32-36 semanas, Valora las alteraciones del crecimiento fetal.
Confirmación de vida Identificación de latidos cardiacos
La ausencia de movimientos cardiacos durante no
menos de 2 a 3 minutos se considera muerte fetal
(Óbito).
El número de feto
En gemelares determinar el Numero
de placentas y de saco
gestacionales.
Posición fetal
Es la relación del eje
longitudinal del feto en
relación al eje longitudinal de
la madre (útero).
La situación, sea bien derecha
o izquierda.
La posición fetal mas frecuente
es la longitudinal y la
presentación mas frecuente la
cefálica.
Anatomía fetal y diagnostico de malformaciones
Las malformaciones que más se diagnostican son las del SNC,
renales, respiratorias y digestivas, siendo las de más difícil
diagnóstico las cardíacas y las malformaciones faciales.
• patología del cordón,
de la placenta y del
volumen de líquido
amniótico.
indicaciones
Estimación de la edad gestacional
Evaluación del crecimiento fetal
Sangrado vaginal
Dolor abdominal o pélvico
Insuficiencia cervicouterino
Identificación de la presentación fetal
Investigación o sospecha de embarazo múltiple
Tumoraciones pélvicos
Sospecha de óbito fetal
Sospecha de anormalidades
uterinas
Evaluación de bienestar fetal
Sospecha de polihidramnios u
oligoamnios
Sospecha de desprendimiento
prematuro de placenta
Marcadores bioquímicas
anormales
Antecedente de anomalías
congénitas previa
Elementos esenciales
CABEZA Y CUELLO
Cerebelo
Cuerpos coroides
Ventrículos laterales cerebrales
Hoz del cerebro( línea media)
Quinto ventrículo
TÓRAX
Proyección del corazón
Frecuencia cardiaca fetal.
Pulmones
Diafragma
ABDOMEN
Estomago presencia, tamaño, y sitio
Riñones
Vejiga
Inserción del cordón umbilical
Numero de vasos del cordón umbilical
COLUMNA
Zona cervical, torácica, lumbar y sacra
GENERO
Sexo del feto
Indicado para embarazo de bajo riesgo solo para evaluación de gestación múltiple
Corte transverso del cráneo y cerebro y observación de
los plexos coroideos.
Corte transverso de tórax observando la posición el
corazón.
corte transverso superior de abdomen y observar la
presencia de la cámara gástrica.
Corte transverso inferior de abdomen y observar la
inserción del cordón umbilical (número de vasos en el
cordón), dimensión y características de la vejiga.
Posición y evaluación de las extremidades, incluyendo
manos y pies.
Corte longitudinal y observación de la columna.
La evaluación debe incluir:
CEREBELO
COLUMNA VERTEBRAL
CAVIDADES DEL
CORAZON
CORTE TRANSVERSAL ABDOMEN
ESTOMAGO
CORTE TRANSVERSAL RIÑONES
CORTE LONGITUDINAL DE LA VEJIGA
CORTE A NIVEL DE LA
ESCAPULA
CORTE LONGITUDINAL
MIEMBRO SUPERIOR
EJE LONGITUDINAL DEL FEMUR
Control ecográfico del crecimiento fetal
se realiza verificando el incremento de diversas medidas
fetales y la evolución de los anejos ovulares.
Para poder valorar el crecimiento fetal es necesario
conocer con exactitud la edad gestacional.
LA EDAD gestacional es
importante Permite evaluar
correctamente si elcrecimiento fetal es normal.
Permite la programación delas técnicas invasivas dediagnóstico prenatal.
Permite la programación yadecuada interpretaciónde las determinacionesbioquímicas de cribado deanomalías congénitas.
Mediciones fetales
También valoran la edad
gestacional con el peso en el
segundo y tercer trimestre y para
ello se valen de mediciones del
diámetro biparietal, la
circunferencia cefálica y abdominal
y longitud fémur.
Entre las 14 a 26 semanas por lo
común el parámetro mas exacto es
el diámetro Biparietal (DBP) y
conlleva una variación de 7 a 10
días.
La longitud fémur tiene correlación precisa con el diámetro
biparietal y la edad gestacional.
La circunferencia abdominal (CA) mide la línea cutánea en
una proyección transversa del feto a nivel del estomago y vena
umbilical.
Mediciones fetales
peso El peso fetal no debe estar
calculado solo en gramos, sinotambién como percentil, basado enla FUM del paciente
Si las fechas menstruales soninexactas se puede interpretarerróneamente un feto decrecimiento restringido comonormal al relacionar solo el pesoestimado con la edad determinadaen la ecografía.
Liquido amniótico
La cuantificación del volumen
de líquido amniótico es un
método importante de
evaluación fetal.
Cuando se evalúa en forma
subjetiva,
se advierte oligohidramnios en
la forma de un apiñamiento del
feto y la ausencia de
colecciones importantes del
líquido.
Por el contrario, el
polihidramnios seria un exceso
de líquido.
placenta
Siempre que se identifique la
placenta en el embarazo se debe
anotar su posición y su relación
con el cuello uterino. Al ser un
órgano fetal es un reflejo de la
salud y el tamaño del feto.
La placenta normal es un órgano
discoide. Como regla de
orientación la placenta en el
ancho (mm) debe ser aprox. igual
a la edad gestacional +/- 10mm
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