INTERPRETACIÓN RADIOLOGICA

Aspectos Radiológicos del Tórax Normal

Sistema sugerido para la interpretación de una placa radiográfica del tórax.

El examen radiográfico del tórax es esencialmente una investigación anatómica: puede revelar con mayor precisión que cualquier otro método la posición de las estructuras normales y la presencia de sombras anormales en el interior del tórax.

Es menos útil para determinar la naturaleza de las lesiones responsables de estas sombras anormales, a causa de que el mismo aspecto puede ser producido por una variedad de diferentes procesos patológicos.

Por consiguiente, el radiólogo no debe intentar en cada caso establecer un “diagnóstico preciso”, sino aprender a reconocer los puntos de partida de la normalidad e interpretar entonces estas variaciones en términos de la anatomía mórbida simple, tales como consolidación, colapso, fibrosis, líquido pleural, etc.

Esta información deberá combinarse entonces con cualquiera de los otros hallazgos clínicos y patológicos disponibles antes de intentar establecer un diagnóstico.

Una radiografía toráxico es demasiado amplia para tomarla a la ligera, y el radiólogo debe desarrollar, por consiguiente, una técnica para examinar sistemáticamente la placa con objeto de tener la seguridad de que no pasarán inadvertidos pequeños datos poco relevantes.

Partes blandas

Deberá observarse siempre la posible presencia de aire en las partes blandas. (Ninguno de estos parásitos se localizan en el pulmón).

Caja ósea

Las dos claves más importantes que deben buscarse en la caja ósea (incluyendo la columna dorsal y el cinturón escapular) son la prueba de una toracotomía previa y la presencia de metástasis. Después de una toracotomía suelen existir una anormalidad de una de las costillas en el lugar de la operación, una notoria alineación defectuosa de los cabos costales seccionados o más habitualmente una ligera irregularidad del rebote costal, o incluso la presencia de una espícula ósea en el interespacio adyacente producido por la porción del periostio desplazado. Las metástasis son habitualmente osteolíticas y con frecuencia muy difíciles de observar. Es aconsejable examinar muy meticulosamente las costillas (con frecuencia, localización de metástasis) y la dificultad para observar como la

proyección tangencial conduce a una superposición considerable de las sombras de las costillas.

La columna vertebral es con frecuencia asiento de metástasis que pueden conducir a hundimiento de un cuerpo vertebral o a la erosión y desaparición se un pedículo. Finalmente cabe recordar que en raras ocasiones pueden afectarse las clavículas y las escápulas. Las radiografías torácicas de kilovoltaje elevado pueden dificultar la identificación de las lesiones costales.

1. Pared torácica

Partes blandas

Sombras musculares. Existen dos músculos que comúnmente modelan las sombras individuales visibles en la proyección anteroposterior del tórax: el esternocleidomastoideo y el pectoral mayor.

El reborde del esternocleidomastoideo es visible a menudo en forma de una línea vertical que se dirige hacia arriba y ligeramente afuera desde el extremo interno de la clavícula y puede ser causa de cierta confusión cuando se superpone al vértice del pulmón. El pectoral mayor es principalmente responsable del aumento de la sombra que se observa sobre las partes media y superior del tórax y, cuando falta, puede provocar una hipertransparencia y dar así la impresión errónea de enfisema. Este es habitualmente el resultado de una mastectomía o de la amputación del miembro superior. El pectoral mayor puede llegar a ser también muy pequeño e invisible en los casos de poliomielitis o, en ocasiones, de ausencia congénita.

Sombras acompañantes. Es un término que se usa para describir ciertas sombras de partes blandas que discurren paralelas a las partes de la caja torácica.Con frecuencia puede observarse un repliegue de piel sobre la clavícula que discurre paralelo a su borde superior. Las sombras acompñanates se observan con suma frecuencia paralelamente a los rebordes inferiores de la I y II costillas; no tienen significado patológico, pero debe procurarse no interpretarlas erróneamente como un engrosamiento pleural apical.

En ocasiones puede observarse una estrecha sombrea lineal de densidad de partes blandas que se extiende desde los ángulos costofrénicos hacia arriba, siguiendo los rebordes internos de la caja torácica. Estas sombras pueden asemejarse también a un engrosamiento pleural, aunque suelen ser bilaterales.

Sombras de las mamas. Las sombras producidas por la mama femenina son muy variables en forma y tamaño, y con frecuencia asimétricas. En la proyección posteroanterior, las sombras de las mamas pueden oscurecer las bases y los ángulos costofrénicos, lo que puede dar lugar a dudas o dificultades; en este caso convendrá practicar la radiografía con las mamas levantadas o con la paciente en decúbito supino, que permite el desplazamiento de las mamas hacia fuera. El

pezón produce normalmente una opacidad redondeada de 5-10 mm de diámetro aproximadamente.

Las sombras de los pezones varían de densidad y con frecuencia son de posición asimétrica. Si existe cualquier asimetría en la forma o tamaño de la mama, un pezón puede aparecer más opaco, más neto o en posición diferente que el otro. La calidad radiográfica de la sombra del pezón se asemeja a menudo estrechamente a la de una pequeña metástasis, aunque por regla general el contorno de la sombra producida por el pezón es más fácilmente visible y se define en forma más clara en su cara externa, mientras que la mitad interna de la sombra es a menudo difícil de ver. Si existe cualquier dificultad para la diferenciación, deberá colocarse un trazador alrededor del pezón y practicar un para de radiografías en inspiración y espiración. Una sola radiografía no es suficiente, ya que por casualidad la señal puede rodear una metástasis. Por otra parte, la radioscopia con movimiento de la mama suele permitir el diagnóstico.

Caja ósea

Clavículas. La epífisis en el extremo interno de la clavícula no se fusiona hasta la edad aproximada de 22 años, y esta pequeña sombra lenticular puede proyectarse sobre los campos pulmonares y simular un foco pulmonar. La cara inferior del extremo interno de la clavícula muestra a menudo lo que parece una erosión irregular, pero ésta se corresponde al aspecto anatómico normal de la fosa romboidea.

Esternón. Si el manubrio esternal es ancho, su sombra puede proyectarse sobre los campos pulmonares y producir líneas confusas, rectilíneas o festoneadas en sentido vertical, paralelas al mediastino. En casos de enfisema o en niños con ciertas lesiones cardiacas congénitas, el esternón puede mostrar una acentuada incurvación hacia delante. En los niños, los centros separados de osificación del esternón puede producir sombras confusas sobre los campos pulmonares, en particular en la proyección anteroposterior o en ligera rotación.

Costillas. Convendrá observar, en primer lugar, la forma general, dirección y separación de las costillas. Las costillas siguen un curso aproximadamente paralelo, con las mitades posteriores en sentido horizontal o discretamente hacia abajo y los extremos anteriores incursados hacia abajo y adentro.

En casos de hundimiento esternal, las costillas posteriores pueden estar inclinadas en ángulo, dirigirse hacia arriba y separarse de la columna vertebral, mientras que los extremos anteriores tienden a una dirección más vertical hacia abajo y adentro.

El grado de calcificación de los cartílagos costales no posee significado clínico y la edad en la que aparece la calcificación está sujeta a amplias variaciones. En muchos casos parece existir una diferencia en el lugar de la calcificación según los sexos; la calcificación suele ser central y simple en las mujeres, mientras que en los varones es doble y se origina de los rebordes costales. Las sombras

calcificadas pueden en ocasiones ser causa de dificultades cuando se superponen a los campos pulmonares, en particular en el I cartílago costal, ya que las opacidades pueden asemejarse entonces a lesiones intrapulmonares. Deberá realizarse siempre una comprobación para observar si existen sombras similares en el otro lado.

Los procesos anormales que afectan las partes blandas y la caja ósea se exponen en el capítulo 12.

2.- Campos pulmonares:

Puntos de referencia normales

Proyección posteroanterior

En la proyección posteroanterior, los campos pulmonares están limitados por las costillas, el diafragma, el corazón y la sombra mediastínica. La posición del contenido del tórax es en estado normal notoriamente constante y proporciona útiles (puntos de referencia” normales; los siguientes son los más importantes.

Tráquea. En el estrecho torácico y por encia de él, la tráquea está situada en la línea media, pero se desvía normalmente algo hacia la derecha a medida que sobrepasa el nudo aórtico, y la desviación aumenta a medida que la aorta se dilata con la edad.

El desplazamiento de la tráquea es un signo radiológico importante, pero, en el individuo joven, la tráquea y el mediastino son muy móviles y con frecuencia muestran normalmente una desviación acentuada a partir de la línea media, en particular durante la espiración. Deberá observarse también la luz de la tráquea, ya que ésta puede estar estrechada, así como desplazada.

Corazón y mediastino. En el adulto, el corazón está situado en el centro del tórax y su contorno se proyecta aproximadamente un tercio a la derecha y dos tercios a la izquierda de la columna vertebral. El tamaño y la forma de la sombra mediastínica pueden proporcionar claves importantes en la enfermedad cardiaca y en la anormalidades del esófago, así como en la enfermedad pulmonar.

Diafragma. La sombra del diafragma debe ser neta y claramente visible. La cúpula derecha suele estar 1 -3 cm más elevada que la izquierda, aproximadamente en la parte posterior de la X o XI costilla, en la inspiración completa. En un 10% de los casos, las dos cúpulas están situadas al mismo nivel, y rara vez la cúpula izquierda está más elevada que la derecha.

Pulmones y lóbulos

Cada pulmón está dividido en lóbulos, que están separados por las reflexiones de la pleura visceral; el derecho se divide en los lóbulos superior, medio e inferior y el

izquierdo, sólo en los lóbulos superior e inferior. En el lado izquierdo, el equivalente del lóbulo medio derecho es la língula, que habitualmente es un segmento del lóbulo superior, aunque en ocasiones puede estar separado por una cisura horizontal como en el lado derecho. El tamaño y posición de los lóbulos se ilustran mejor por los aspectos que presentan los lóbulos cuando están consolidados. En aspectos sólo suelen observarse cuando la totalidad de un lóbulo está consolidada en forma uniforme y completa. Es rara la consolidación lobular completa; es más probable que sólo se afecte una parte del lóbulo. Los lóbulos del pulmón pueden retraerse de tamaño y “colapsarse”. Más adelante se describen e ilustran los tipos de colapso.

La variación congénita más frecuente en la separación de los lóbulos es la presencia de un lóbulo supernumerario relacionado con una posición y curso anormales de la vena ácigos. Normalmente, esta vena, a medida que se dirige hacia delante parra unirse a la vena cava superior derecho en el hilio derecho. En pacientes con un lóbulo ácigos, la vena ácigos, aunque permanece extrapleural, se dispone en el interior del lóbulo superior derecho por encima y fuere del hilio y está revestida por cuatro capas de pleura: es la cisura ácigos. La cisura puede observarse en la placa posteroanterior, en la que se observa que sigue un curso hacia abajo y adentro desde cerca del vértice del pulmón hasta el hilio, y el extremo inferior termina en una pequeña sombra oval, que es el corte transversal de la vena ácigos.

Cisuras. Las cisuras forman la división entre un lóbulo y otro, y la imagen de la sombra en la radiografía obedece a la proyección tangencial de la doble capa de la pleura visceral que separa un lóbulo de otro. Esta doble reflexión que se observa en las cisuras es la única parte visible de la pleura normal. Varía considerablemente la profundidad de las cisuras normales; por regla general, los lóbulos no están completamente divididos hasta la raíz del pulmón, por consiguiente, en la mayoría de los casos, la reflexión pleural no alcanza la superficie mediastínica en la región del hilio, aunque más periféricamente la separación de los lóbulos es habitualmente completa.

En la proyección posteroanterior, sólo suele ser visible la cisura menor. Esta sigue entre los lóbulos medio y superior derechos, y puede observarse con frecuencia en forma de una delgada línea filiforme. Se muestra rectilínea y horizontal o bien inclinada ligeramente hacia abajo, y se extiende desde el hilio, a través de la zona media o inferior, hasta cualquier nivel entre los extremos anteriores de la III y V costillas. En ocasiones, la parte superior de la cisura de mayor tamaño, que está engrosada, puede verse que arquea a través de la zona superior y se inclina en sentido inferior hacia el mediastino.

En la proyección lateral suelen ser visibles las cisuras mayor y menor. Puede verse que la cisura menor sigue en sentido anterior desde el hilio al esternón. Puede mostrar normalmente una discreta incurvación hacia abajo. La cisura mayor en el lado derecho sigue hacia abajo y adelante, a partir aproximadamente del nivel de la IV o V vértebra dorsal, a través del hilio, hasta el diafragma

inmediatamente por detrás del ángulo costofrénico anterior. En el lado izquierdo, la cisura empieza al mismo nivel, pero, después de atravesar el hilio, alcanza el diafragma aproximadamente a 5 cm por detrás del esternón; la cisura principal izquierda está por consiguiente, inclinada algo más verticalmente. En ocasiones, en la proyección lateral del tórax suelen ser visibles ambas cisuras mayores. El plano de la cisura mayor no es aplanado, sino que está ligeramente torsionado, por lo que la parte superior de la cisura mira hacia delante y afuera, mientras que la inferior mira hacia delante y adentro.

Arbol bronquial. El árbol bronquial consta de dos partes: 1) la porción relacionada con el transporte de aire y 2) las estructuras especializadas en las cuales tiene lugar el intercambio de gases. Los bronquios principales se dividen en bronquios cada vez más pequeños hasta que, después de cierto número de divisiones, que varían de 6 a 20, pierden el cartílago de sus paredes y se convierten en bronquiolos. La última estructura puramente conductora es el bronquiolo terminal. Más allá del bronquiolo terminal, están situados los bronquiolos respiratorios, los conductos alveolares y los alveolos; estos últimos, que forman conjuntamente un ácino, comprenden los tejidos del pulmón en los que tiene lugar el intercambio de gases. Cada bronquiolo terminal da lugar a un ácino simple (lóbulo primario) que tiene un diámetro aproximado de 5 – 6 mm y se corresponde con la “disposición milimétrica” que se observa en una broncografía bien rellena, como ha sido descrita por Reid y Simón. Es probable que, cuando se opacifica, el ácino representa la unidad reconocible más pequeña de consolidación. Los ácinos están agrupados conjuntamente en acinos secundarios o lóbulos, y cada lóbulo contiene 3 – 5 ácinos, algunos de los cuales están separados por tabiques de tejido conjuntivo. Estos lóbulos presentan un tamaño aproximado de 2 cm y, aunque no pueden distinguirse en el pulmón normal, suelen reconocerse en forma de opacidades discretas cuando se produce la consolidación. Los tabiques entre los lóbulos secundarios, cuando están engrosados, pueden ser visibles en la radiografía: son las líneas de los tabiques o líneas B de Kerley. Las paredes de los bronquios no son normalmente visibles, salvo en forma de “sombras anulares”, es decir, como un delgada línea opaca que rodea un centro transparente cuando se observan sus extremos terminales cera del hilio. En ocasiones, las transparencias de los bronquios de mayor tamaño son visibles cuando siguen entre las paredes y separan los grandes vasos del hilio. Más adelante se describe la anatomía y nomenclatura de los bronquios principales de las divisiones segmentarias importantes.

Segmentos pulmonares. Contrariamente a lo que sucede con los lóbulos, los segmentos del pulmón no son partes separadas del pulmón, ya que entre ellos no existe membrana divisoria. Se trata meramente de áreas suministradas por bronquios y arterias segmentarias diferentes.

El líquido y el aire pueden pasar de un segmento a otro. Por radiología no se pueden delinear los confines del segmento normal, ya que no existe división visible entre un segmento y otro, como sucede con la pleura que emite tabiques entre los lóbulos.

El tamaño de los segmentos varía de un individuo a otro, pero el tamaño y la posición de los segmentos normales se muestran en las figuras 11-12 a 11-16.

Disposición vascular. Las sombras de ramificación lineal que se irradian hacia fuera a partir de la región del hilio representan las arterias y venas pulmonares. Por regla general no es posible distinguir una arteria de una vena, salvo en los lóbulos superiores, en donde las venas están por fuera de las arterias, y en el lóbulo inferior derecho, en donde puede observarse en ocasiones que las venas pulmonares inferiores discurren horizontales a través del campo pulmonar para penetrar en la aurícula izquierda.

Sombras hiliares. Las sombras hiliares están formadas por las arterias pulmonares, las venas pulmonares y los ganglios linfáticos hiliares. A este nivel no son normalmente visibles las paredes de los vasos principales (salvo cuando se observa su “cabo terminal”). Normalmente, la sombra del hilio izquierdo aparece en la radiografía aproximada 1 – 2 cm más elevado que el derecho. Desde el punto de vista anatómico, ambas raíces de los pulmones están al mismo nivel, y la diferencia evidente obedece al hecho de que, en el lado derecho, el bronquio eparterial se origina del bronquio principal derecho y está situado por encima de la arteria pulmonar, mientras que, en el lado izquierdo, la arteria pulmonar está situada por encima del bronquio. Puesto que el bronquio en el lado derecho no produce sombra, el límite superior del hilio derecho se determina radiográficamente por la arteria pulmonar y, por este motivo, la sombra hiliar en el lado derecho parece ocupar una situación más inferior que en el lado izquierdo. Las dos sombras hiliares suelen tener aproximadamente el mismo tamaño y son de opacidad radiológica igual.

Circulación arterial bronquial. Como en el caso del hígado, el pulmón posee una doble irrigación sanguínea arterial al recibir dos “calidades” diferentes de sangre a través de dos árboles arteriales completamente distintos. En la tabla 11 – 1 se incluyen algunos de los factores relevantes de comparación entre los dos sistemas arteriales.

Las arterias bronquiales son vasos muy pequeños que se originan en la cara anteroexterna de la aorta torácica, en un punto inmediatamente distal al origen de la arteria subclavia izquierda en la vértebra Dv. Pueden cateterizarse selectivamente por el acceso femoral de Seldinger y se demuestran bien por la arteriografía selectiva.

La arteria bronquial derecha se origina habitualmente de la arteria intercostal derecha superior; la arteria bronquial izquierda está representada a menudo por dos o incluso tres vasos pequeños. Siguen un curso muy tortuoso en el mediastino antes de penetrar en el hilio en íntima relación con los bronquios principales. En el interior del pulmón, las pequeñas arterias bronquiales se ramifican con los bronquios a los que suministran sangre arterial. Existen anastomosis precapilares y capilares con una circulación arterial pulmonar

extraordinariamente prolífica: la mayor parte (o incluso la totalidad) de la sangre arterial bronquial distribuida en el interior del pulmón vuelve a través de las venas pulmonares a la aurícula izquierda.

La función principal de las arterias bronquiales es suministrar sangre oxigenada para nutrición de los bronquios, nervios y armazón pulmonar. Ya que la sangre arterial bronquial está completamente oxigenada, no desempeña ninguna función importante en la mejoría de la oxigenación del organismo en circunstancias normales.

Las arterias bronquiales aumentan de tamaño bajo la acción de procesos bien definidos:

1. Para irrigar el tejido anormal originado de los bronquios. Los ejemplos más importantes son el carcinoma bronquial primario, los hamartomas bronquiales y el tejido inflamatorio crónico de las bronquiectasias.

2. Para compensar la ausencia o disminución del aporte arterial pulmonar destinado al pulmón. Existe evidentemente una integración de los dos sistemas sanguíneos, y una notoria deficiencia de la irrigación sanguínea pulmonar normalmente masiva puede ser compensaba parcialmente por un aumento en la irrigación arterial bronquial: para propósitos nutritivos, pero no para la función gaseosa.

3. Para mejorar el intercambio gaseoso pulmonar. Este aspecto sólo es relevante si la sangre en las arterias bronquiales está parcialmente desaturada, como sucede en la enfermedad cardiaca congénita cianótica, con una derivación derecha a izquierda. Esta sangre parcialmente desaturada emitida por las arterias bronquiales hacia los alveolos (por las anastomosis precapilares y capilares hacia e lecho capilar pulmonar) puede alcanzar una considerable cantidad de oxígeno y, de esta forma, contribuir significativamente a la oxigenación del organismo en la enfermedad cardiaca congénita cianótica.

Las arterias bronquiales de gran tamaño se observan, por consiguiente, en la atresia de la arteria pulmonar, en el tronco arterioso de tipo IV y en la tetralogía de Fallot grave.

LINFATICOS DE PULMON Y DEL MEDIASTINO

El drenaje linfático de los pulmones es de gran importancia clínica y radiológica a causa de que este sistema está íntimamente implicado en el drenaje y la disposición del líquido místico, de las células malignas y de las partículas de polvo en el interior de los pulmones.

Para comprender la anatomía de los linfáticos pulmonares se requiere un conocimiento de la arquitectura pulmonar. El pulmón está compuesto de lóbulos que están separados por invaginaciones de pleura visceral. Cada lóbulo está dividido en segmentos, cada uno de los cuales es una unidad anatómica y funcional del tejido pulmonar, con una rama principal (segmentaria) de los bronquios y una rama principal (segmentaria) de la arteria pulmonar. Cada segmento pulmonar se subdivide sucesivamente en lobulillos secundarios que presentan aproximadamente una forma piramidal y tienen una longitud de 2 – 3 cm, cada uno con una base poligonal. En la superficie pleural, las bses poligonales de los lobulillos adyacentes constituyen la superficie pulmonar, y sus contornos pueden identificarse habitualmente ya que están limitados por 4 – 6 líneas de 2 – 3 cm de longitud. Estas líneas de demarcación se observan a causa de que contienen a menudo pequeños vasos linfáticos subpleurales, en el interior y alrededor de los cuales se depositan partículas de polvo.

Las paredes laterales de los lobulillos periféricos se disponen en forma perpendicular a la pleura. La pared intermedia entre los lobulillos adyacentes se denomina tabique interlobulillar, que contiene las venas y los linfáticos de los lobulillos y está rodeado por una delgada lámina de tejido conjuntivo laxo.

EL CORAZON: TECNICAS Y ASPECTOS NORMALES

Radioscopia

La radioscopia no es esencial para los exámenes radiológicos convencionales del corazón. El examen se limitará a los pacientes en los que la observación es de valor real.

La radioscopia puede ser útil para determinar la posición de los pacientes paa la radiografía cuando tienen que practicarse proyecciones oblicuas o localizadas. Puede proporcionar también información acerca de:

1. La pulsación del corazón y de los grandes vasos.

2. La presencia o ausencia de sombras calcificadas en el interior del corazón, especialmente en la calcificación de las válvulas mitral o aórtica y en la presente en un trombo mural.

3. Las sombras en el mediastino junto al corazón y, en particular, la calcificación pericárdia.

La pulsación anormal es por lo general difícil de identificar. La pulsación cardiaca general puede estar disminuida en presencia de un derrame pericárdico, en la pericarditis constrictiva o en el corazón extremadamente dilatado. Puede existir pulsación paradójica expansiva sobre las áreas isquémicas del corazón, con

expansión sistólica de la parte afecta, indicadora de una discinesia acentuada (movimiento anormal de la pared) o de la presencia de un aneurisma cardiaco.

La pulsación vascular se observa normalmente en la región de la aorta y de las arterias pulmonares principales. En ocasiones, esta pulsación puede ser excesiva y asociarse con una circulación hiperdinámica. Este signo, sin embargo, no proporciona una medida adecuada del volumen de la corriente sanguínea pulmonar.

Cuando se procede a la radioscopia de los pacientes, puede administrarse una pequeña porción de papilla de bario para bosquejar el esófago y demostrar su relación con la superficie posterior del corazón y con las otras estructuras mediastínicas, como la arteria pulmonar principal y la aorta. La calcificación valvular y otras calcificaciones cardiacas se observan mejor por radioscopia cuando sólo es posible identificar meticulosamente la calcificación, pero convendrá también adoptar posiciones especiales para descubrir calcificaciones anormales en la posición óptima.

Placa radiográfica convencional del corazón

Las proyecciones convencionales para el examen radiológico del corazón son la radiografía posteroanterior del tórax, que debe practicarse a la distancia adecuada para evitar la innecesaria ampliación de la sombra cardiaca (2 m), la radiografía lateral y, en ocasiones, las proyecciones oblicuas anteriores derecha e izquierda.

Si se obtienen radiografías oblicuas, es preferible valorar el grado necesario de rotación del paciente por radioscopia, en lugar de intentar obtener radiografías en el ángulo de rotación convencional aproximado de 50 – 60°.

Son esenciales radiografías en inspiración satisfactoria. Los exámenes llevados a cabo durante una inspiración inadecuada pueden dar lugar a una impresión errónea del tamaño cardiaco a causa de la posición demasiado elevada del diafragma, que es causa de una colocación más bien transversal del corazón.

Para la tarea diagnóstica ordinaria son perfectamente adecuadas para la mayoría de las exploraciones las radiografías posteroanterior y lateral, y en ocasiones la posteroanterior de hiperpenetración. La radiografía de hiperpenetración suele ayudar a demostrar las estructuras situadas por detrás del corazón y muestra también la aurícula izquierda aumentada de tamaño en forma de un doble contorno, junto al borde cardiaco derecho.

Examen del tamaño y del volumen del corazón

Para los propósitos habituales, el tamaño del corazón puede expresarse como la proporción del diámetro transverso máximo del corazón con respecto al de la pared torácica: es la “proporción cardiotorácica”. Cuando se mide el diámetro torácico, es importante determinar los puntos extremos en el reborde de la pared

torácica interna. El diámetro transverso máximo del corazón es la suma de la distancia máxima de los bordes cardiacos derecho e izquierdo desde la línea media. Estas mediciones se valoran a diferentes niveles, ya que el diámetro transverso máximo del corazón rara vez es horizontal.

En adolescentes y adultos, una proporción cardiotorácica inferior a ½ ó 505 se considera normal en una radiografía torácica posteroanterior e inspiración habitual. En los niños pequeños no es aplicable esta proporción, ya que con frecuencia es más elevada.

Las mediciones volumétricas del corazón sólo son valoraciones aproximadas de valor limitado, a medida que se logra en la radiografía torácica convencional. Sin embargo cuando se aplica a los estudios de contraste por medio de los métodos de Arvidsson o Dodge son mucho más adecuadas y pueden usarse para valorar el tamaño de las cavidades del corazón, el gasto cardiaco y el volumen de impulso.

Existe una variación considerable en el tamaño del corazón con la edad del paciente y la constitución corporal, y en menor grado con el sexo. Por ejemplo, en los niños pequeños, la sombra del corazón puede aparecer mucho mayor que lo que suele permitir la proporción cardiotorácica, incluso en el caso de que la radiografía se obtenga en inspiración profunda. De la misma forma, en el individuo anciano, la sombra del corazón puede ser de mayor tamaño que en el caso de un paciente de constitución similar en el grupo de edades más juveniles.

En los adultos corpulentos con un diafragma elevado y una dimensión torácica vertical corta, la proporción cardiotorácica puede ser considerablemente mayor de 50 % en ausencia de enfermedad cardiaca. Por otra parte, en pacientes con un tórax estrecho muy alargado, no es rara una silueta cardiaca pequeña, y esto puede aplicarse también al paciente con unos pulmones de volumen muy amplio y con posición baja de las cúpulas diafragmáticas. Cabe recordar también que, en los atletas, la sombra cardiaca puede ser algo mayor de lo normal, si bien este aspecto no tiene significado patológico. Puede observarse a veces una diferencia fisiológica en el tamaño del corazón en las radiografías practicadas en sístole y diástole y esta ligera diferencia puede considerarse también desprovista de significado.

Anatomía radiográfica normal

Radiografía torácica posteroanterior. El borde mediastínico superior derecho está formado normalmente por la vena cava superior y, dentro de ella, la aorta ascendente. Puesto que la aorta ascendente se dilata en pacientes ancianos, su imagen puede sobresalir de la vena cava superior.

Cuando la vena cava superior se une a la aurícula derecha inmediatamente por debajo del hilio derecho, existe con frecuencia una ligera alteración en el contorno de la sombra cardiaca por debajo de la cual se vuelve más convexa. Este aspecto indica el límite superior del borde auricular derecho que entonces se incurva hacia

abajo hasta el diafragma. Cuando la aurícula derecha se pone en contacto con la cúpula diafragmática derecha, la vena cava inferior puede observarse a veces en forma de una pequeña sombra triangular.

El borde mediastínico superior izquierdo está formado por el codo aórtico; por debajo de él se observa la arteria pulmonar principal situada por dentro del hilio izquierdo, el borde ventricular izquierdo forma el contorno cardiaco izquierdo, y el vértice del corazón está situado de ordinario inmediatamente por encima y fuera del punto en que el borde ventricular izquierdo se pone en contacto con la cúpula diafragmática. En un escaso número de pacientes, el reborde del apéndice auricular izquierdo puede formar un pequeño segmento del borde cardiaco izquierdo inmediatamente por debajo del segmento de la arteria pulmonar principal, pero sin que se produzca variación del borde cardiaco convexo uniforme.

Primera proyección oblicua o proyección oblicua anterior derecha. En la parte anterior, el ventrículo derecho forma el borde cardiaco y se entremezcla por arriba en el interior de la arteria pulmonar principal, cuya sombra se incurva hacia atrás hasta que se divide en las ramas principales derecha e izquierda. Por detrás de la arteria pulmonar principal está situada la aorta ascendente, que cruza la arteria pulmonar y se extiende sucesivamente al interior del mediastino para formar el arco aórtico que está acortado en esta proyección. En la parte posterior, la sombra del corazón está formada, hacia arriba, por la aurícula izquierda y, abajo, por la derecha. Sus límites no pueden distinguirse entre sí. En ocasiones se observa que la vena cava inferior penetra en la parte posterior de la aurícula derecha, formando una pequeña sombra triangular inmediatamente por encima de la cúpula diafragmática.

Envuelta en la concavidad del arco aórtico, “ventana aórtica”, está situada la arteria pulmonar principal derecha que se observa a veces como una ventana oval, la carina, y por detrás el esófago. Puede verse que el esófago relleno de bario se extiende hacia abajo en el mediastino posterior; presenta, en primer lugar, la impresión del codo aórtico y después y por debajo la impresión de la arteria pulmonar ( y de la rama principal derecha), y finalmente la impresión de la aurícula izquierda que forma la parte superior del borde cardiaco posterior. Todas estas impresiones están situadas sobre la cara anterior del esófago, la cual presenta, por consiguiente, tres cavidades anteriores.

Segunda posición oblicua o posición oblicua anterior izquierda. El borde cardiaco anterior está formado hacia abajo por el ventrículo derecho, que se confunde por arriba con la arteria pulmonar. Esta se incurva entonces ligeramente hacia atrás y se divide en las ramas principales derecha e izquierda. La rama principal derecha puede aparecer en forma de una opacidad distinta. Surgida del ventrículo izquierdo en el interior de la sombra cardiaca y situada en la parte posterior de la arteria pulmonar, se halla la aorta ascendente. Esta llega a ser visible a medida que cruza la arteria pulmonar principal, y se incurva hacia arriba y ligeramente atrás para formar el arco aórtico; en el interior de la cavidad del arco está contenida la “ventana aórtica”.El arco aórtico, que se observa mejor en esta

proyección, se incurva entonces hacia atrás y desciende para confundirse con la aorta torácica descendente que sobrepasa ligeramente la columna dorsal. El borde cardiaco posterior está formado, en la parte superior, por la aurícula izquierda y, en la inferior, por el ventrículo izquierdo.

Como en la primera posición oblicua, se observa que el esófago está situado por detrás del mediastino, en íntima proximidad con el arco aórtico, la arteria pulmonar y la aurícula izquierda.

Posición lateral. Los aspectos en la posición lateral son muy similares a los que se observan en la segunda proyección oblicua. El ventrículo derecho forma el borde cardiaco anterior que se confunde por arriba con la arteria pulmonar. La aorta ascendente llega a ser visible en el punto en que cruza la arteria pulmonar; se incurva entonces hacia atrás para formar el arco aórtico. El borde cardiaco posterior está formado, en la parte superior, por la aurícula izquierda y, en la inferior, por el ventrículo izquierdo. Como en las proyecciones oblicuas, el esófago se observa en el mediastino posterior en íntima proximidad con el arco aórtico, la arteria pulmonar y el bronquio principal derecho, y la aurícula derecha en este orden de arriba abajo.

La segunda proyección oblicua y la proyección lateral son de valor particular, ya que permiten separar el ventrículo derecho del izquierdo y hacen posible, por consiguiente, la valoración del tamaño de las cavidades. Estas proyecciones son útiles también en la valoración de la arteria pulmonar principal, aorta ascendente, arco aórtico, aorta descendente y las estructuras situadas en el interior de la “ventana aórtica”.

Anatomía radiográfica de las arterias y venas pulmonares

El segmento medio del borde mediastínico izquierdo está formado por la arteria pulmonar principal. La arteria pulmonar principal derecha es más larga que la izquierda y pasa por detrás de la aorta ascendente y de la vena cava superior para penetrar en el pulmón derecho por delante del bronquio. La arteria se divide inmediatamente antes de alcanzar el hilio en las ramas del lóbulo inferior e intermedia. La rama intermedia se divide a su vez en las ramas lobulares media e inferior. La arteria pulmonar principal izquierda es corta, se incurva hacia la izquierda y abajo, penetra en el pulmón ligeramente por encima y detrás del bronquio principal y se ramifica en las arterias lobulares superiores e inferiores.

Arterias pulmonares segmentarias. Las arterias pulmonares principales está íntimamente relacionadas con los bronquios correspondientes y presentan una distribución similar.

Lóbulo superior derecho: Arterias apical, anterior y posterior.

Lóbulo medio derecho: Arterias interna y externa.

Lóbulo inferior derecho: Arterias apical, retrocardiaca, basal anterior, basal lateral y basal posterior.

Lóbulo superior izquierdo: Arterias apical, anterior, posterior y de la língula.

Las arterias del lóbulo superior izquierdo son muy similares en su distribución a las de lóbulo inferior derecho.

Venas pulmonares segmentarias. Las venas pulmonares principales siguen un trayecto independiente y no acompañan íntimamente las arterias pulmonares o los bronquios.

Lóbulo superior derecho: Venas segmentarias interna y externa.

Lóbulo medio derecho: Venas segmentarias media y lateral. Las venas lobulares superior y media forman las venas pulmonares superiores.

Lóbulo inferior derecho: Las venas basales superior e inferior se unen para formar la vena basal común. La vena basal interna y la vena apical se unen con la vena basal común y forman conjuntamente la vena pulmonar inferior.

Lóbulo superior e inferior izquierdo: Las venas son muy similares en su distribución a las del pulmón derecho.

Son comunes las variaciones en la distribución venosa, particularmente n los lóbulos inferiores.

Las arterias y venas pulmonares pueden identificarse a menudo por sus diversas posiciones anatómicas en las radiografías torácicas convencionales y particularmente en las tomografías. Las arterias se reconocen con mayor facilidad que las venas, salvo en los lóbulos inferiores, en donde las venas pueden verse a menudo con bastante nitidez. Las venas pulmonares presentan de ordinario una sombra menos neta que las arterias y aparecen más gruesas que las arterias correspondientes. Las venas pulmonares del lóbulo inferior adoptan un trayecto más horizontal que las arterias y tienden a cruzar éstás junto al borde mediastínico en un lugar inmediatamente proximal a la entrada de las venas en el interior de la aurícula izquierda. Todas las sombras arteriales disminuyen de forma gradual de calibre en proporción a su distancia desde el hilio. Los vasos tributarios son siempre de calibre más pequeño que los primarios. En condiciones normales, las sombras arteriales son rectilíneas o discretamente curvadas, pero nunca tortuosas; las sombras son de densidad moderada y presentan rebordes netos bien definidos. Hacia su terminación puede observarse que son redondeadas o elípticas, estás íntimamente relacionadas con los bronquios acompañantes y son del mismo diámetro. Las arterias segmentarias muy pequeñas son difíciles de distinguir en las radiografías convencionales o en las tomografías, y los vasos sólo pueden reconocerse en la cuarta o quinta división de las ramas.

Arterias bronquiales. Son de tamaño tan pequeño que suelen ser invisiblres en la radiografía torácica convencional. Se originan en la parte superior de la aorta descendente en un punto inmediatamente distal al cayado, cruzan el mediastino posterior para penetrar en los pulmones en el hilio, en donde acompañan muy íntimamente los bronquios, y proporcionan su aporte de sangre general. Las arterias bronquiales pueden llegar a ser visibles en la radiografía torácica convencional en ciertas situaciones patológicas, como, por ejemplo, en algunas formas de enfermedad cardiaca congénita, con ausencia o limitación muy acentuada de la corriente sanguínea pulmonar. En estas circunstancias, las arterias bronquiales pueden hipertrofiarse en un intento de aportar más sangre a los pulmones isquémicos.

Linfáticos pulmonares. Son demasiado pequeños para que sean visibles en la radiografía torácica. Los linfáticos pueden dilatarse cuando existe obstrucción del drenaje linfático de los pulmones, como, por ejemplo, en la linfangitis carcinomatosa. Pueden distenderse también cuando se acentúa notoriamente la presión venosa pulmón, produciendo edema pulmonar intersticial. Incluso en estas circunstancias, no llegan a ser visibles como vasos linfáticos. Pueden reconocerse, sin embargo, los tabiques interlobulillares, las denominadas líneas de los tabiques que contienen los linfáticos pulmonares distendidos. Estos tabiques pueden identificarse en forma de cortas sombras lineales delgadas y rectilíneas dispuestas perpendicularmente a la pleura; se observan mejor en las bases y en las zonas medias de los pulmones, inmediatamente por encima de los ángulos costofrénicos (líneas B de Kerley). Pueden separarse netamente de las sombras vasculares periféricas. Los tabiques interpulmonares distendidos más profundos contienen los vasos linfáticos de drenaje distendidos que se extienden desde la periferia del pulmón a los hilios, y pueden llegar a ser visibles (líneas A de Kerley) en forma de largas sombras lineales rectilíneas y delgadas de calibre constante que se dirigen desde la periferia hacia los hilios y cruzan a menudo sobre los trazos vasculares.

Anatomía angiocardiográfica normal del corazón derecho

1. Proyección anteroposterior. La cavidad auricular derecha es de contorno liso y está limitada por una pared muscular muy delgada. En el límite superior lateral derecho de la aurícula puede verse la entrada de las venas cavas superior e inferior. El apéndice auricular derecho, cuando está relleno de medio de contraste puede verse que se extiende hacia dentro en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha. La válvula tricúspide está situada en un plano vertical en la línea media que separa la aurícula derecha del ventrículo; las valvas valvulares pueden observarse a veces en forma de líneas tenuemente transparentes que separan ambas cavidades.

El ventrículo derecho es de pared más gruesa que la aurícula derecha y ocupa una situación ligeramente a la izquierda con respecto a la línea media. La cavidad muestra un contorno irregular, en particular en su borde lateral izquierdo a causa

de las columnas carnosas y de los músculos papilares. El trayecto de entrada del ventrículo derecho, que es muy corto, es la sección de la cavidad que se extiende desde la válvula tricúspide al vértice del ventrículo. El trayecto de salida, que es largo, ocupa una posición más vertical y se extiende desde el vértice del ventrículo a la arteria pulmonar, y se incurva discretamente hacia dentro.

La válvula pulmonar puede observarse a menudo en forma de una tenue banda transparente curvilínea que divide la corriente de contraste entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar, a un nivel inmediatamente por debajo del hilio izquierdo. En la sístole ventricular, las valvas de las válvulas pulmonares (y aórticas) están ampliamente separadas y se disponen paralelamente a las paredes arteriales; en la diástole, pueden verse las tres valvas valvulares, de convexidad hacia abajo, que ocluyen la corriente de salida ventricular.

En la sístole ventricular, el tabique interventricular que separa los dos ventrículos ocupa una citación más interna, ligeramente a la izquierda de la línea media, mientras que, en la diástole, el tabique se desplaza hacia la izquierda, por lo que la cavidad ventricular derecha parece ocupar la mayor parte de la sombra cardiaca. El tabique interventricular se dispone en sentido oblicuo al plano sagital y, por consiguiente, se visualiza mejor en las proyecciones lateral u oblicua. En la parte superior, por encima de la válvula pulmonar, se observa en una corta distancia la arteria pulmonar hasta que se divide en sus ramas principales derecha e izquierda.

2. Proyección lateral. La aurícula derecha ocupa una posición central; su cavidad es de forma algo oval. Se observa que la vena cava superior se une a la aurícula a partir de la porción superior en el plano coronal medio, y la vena cava inferior se une a la aurícula desde abajo, por detrás del plano coronal medio. La válvula tricúspide aparece a veces en forma de una delgada línea transparente, con un borde posterior cóncavo que separa la aurícula (en la parte posterior) del ventrículo derecho (en la parte anterior).

El ventrículo derecho está situado en la parte anterior, por delante del esternón, y su contorno es discretamente irregular debido a las columnas carnosas situadas sobre su pared anterior. La cavidad del ventrículo derecho aparece bastante estrecha y se incurva discretamente hacia arriba y atrás hasta la arteria pulmonar.

La válvula pulmonar se observa de nuevo en forma de una tenue transparencia curvilínea que separa el trayecto de corriente del ventrículo derecho de la arteria pulmonar principal a un nivel en donde la vena cava superior se une a la aurícula derecha. Si el apéndice auricular derecho está relleno de medio de contraste, se observa que sobresale hacia delante y se superpone al trayecto de salida del ventrículo derecho inmediatamente por debajo de la válvula pulmonar.

Aspectos angiocardiográficos normales del corazón izquierdo

1. Proyección anteroposterior. La aurícula izquierda es de forma oval y contorno liso, y ocupa una posición central superpuesta a la sombra cardiaca por debajo de la carina. Las venas pulmonares se unen lateralmente a la aurícula por debajo de su extremo superior y encima de sus bordes inferiores. El borde superior puede ser discretamente rectilíneo. El reborde de la valva de la válvula posterior mitral puede observarse en forma de una fina línea transparente que separa la aurícula izquierda de la cavidad ventricular izquierda. El anillo valvular es liso, curvilíneo y convexo hacia el ventrículo. Esta situado a la izquierda de la línea media; apunta discretamente en sentido inferior hacia la cavidad ventricular izquierda. Esta última es de paredes delgadas, con un reborde liso en su pared libre, y presenta un aspecto de contorno bastante diferente del correspondiente al ventrículo derecho. Su forma es algo oval, con el trayecto de salida y de entrada ventricular superpuesto en la radiografía anteroposterior.

La pared ventricular es más delgada en el vértice del corazón y entonces se engruesa progresivamente a lo largo de los bordes inferior y lateral de la cavidad. La válvula aórtica está situada en la línea media a un nivel más inferior que la válvula pulmonar y está oculta por la aurícula izquierda: aquí están situados los senos de Valsalva y una pequeña porción de la aorta ascendente. Las tres valvas aórticas pueden observarse a veces en diástole, con sus bordes convexos incurvados hacia el ventrículo.

2. Proyección lateral. La aurícula izquierda ocupa una situación posterior, muy por encima del diafragma: es de forma oval, contorno liso y pared muscular delgada. La válvula mitral puede observarse como una fina línea divisoria entre las cavidades auricular y ventricular, dirigida hacia abajo y adelante con un borde convexo hacia el ventrículo. El ventrículo izquierdo es de pared gruesa y de forma aproximadamente triangular, con un vértice del triángulo apuntando hacia delante y abajo, otro vértice extendido en sentido craneal hacia la válvula aórtica y el tercer ángulo apuntando en sentido inferior y posterior hacia el borde inferior de la válvula mitral. En la parte anterior, el ventrículo izquierdo está separado del ventrículo derecho por el tabique interventricular.

El contorno de la cavidad del ventrículo izquierdo es tan liso como en la proyección anteroposterior. Las valvas de la válvula aórtica pueden observarse en forma de finas transparencias lineales semicirculares independientes. La valva coronaria derecha es anterior, la izquierda, posterior y la no coronaria está situada entre ambas y discretamente por debajo. En la diástole ventricular puede observarse que las valvas abomban hacia el ventrículo con bordes convexos. En la sístole ventricular, las valvas se separan y contraen lateralmente, abriéndose ampliamente en los senos de Valsalva situados en la parte superior. Por arriba y desde los senos se originan la aorta ascendente y las dos arterias coronarias.

El orificio coronario derecho y sus ramas coronarias se observan en la parte anterior. En la parte posterior y central se observan las ramas del orificio izquierdo y las coronarias. En la diástole ventricular, el área subvalvular del ventrículo izquierdo o del vestíbulo aparece a veces en forma de cono con su base en la válvula aórtica y su vértice apuntando hacia abajo al interior del ventrículo. El borde anterior de este cono está formado por la porción fibrosa del tabique interventricular. El borde posterior del cono está formado por la superficie de la valva anterior de la válvula mitral.

TUBO DIGESTIVO

GLANDULAS SALIVALES

Las glándulas parotídea, submaxilar y sublingual son tres pares de glándulas salivales que se sitúan simétricamente a ambos lados de la cavidad bucal. Se sitúan en relación con la porción posterior del ángulo de la mandíbula (glándula parotídea), la porción media del cuerpo (submaxilar) y la porción posterior de la sínfisis de la mandíbula (sublingual). Las glándulas parotídea y submaxilar poseen conductos excretores únicos y relativamente largos. Estos desembocan respectivamente, en una papila de la mucosa bucal situada frente al II molar superior y a ambos lados del frenillo lingual en la cara inferior de la lengua. Las glándulas sublinguales poseen múltiples y pequeños conductos excretores que desembocan cerca de la papila sublingual y algunas veces directamente dentro del conducto submaxilar.

Las glándulas salivales son todas del tipo alveolorracemosas, pero se diferencian por la naturaleza de sus secreciones, que son serosas las de la parótida, mucosas y serosas las de la submaxilar, y solamente mucosas las de la sublingual. Estas diferencias probablemente determinen los diferentes patrones de ramificación que siguen los conductos dentro de la glándula y hasta cierto punto la diferente susceptibilidad de procesos inflamatorios y formación de cálculos.

ESTUDIO RADIOLÓGICO

La localización anatómica de las glándulas salivales requiere proyecciones radiográficas especiales para evitar la superposición de sombras de la mandíbula y maxilar superior. En una placa anteroposterior tangencial es posible visualizar la glándula parotídea, alojada detrás del ángulo de la mandíbula, libre de toda superposición de sombras óseas. La glándula submaxilar, situada debajo de la mandíbula, se visualiza mejor en una proyección oblicua lateral de la mandíbula, complementada con una segunda proyección en la cual el paciente deprime con su dedo la lengua y, por consiguiente, la glándula submaxilar.

El conducto submaxilar y, en menor medida, el conducto parotídeo poseen importantes porciones submucosas en la boca. Por consiguiente, deberían

utilizarse placas oclusales para demostrar cambios en estas partes de los conductos.

FARINGE Y ESÓFAGO

El objetivo es demostrar en dos proyecciones, preferentemente derechas, cada parte de la faringe y esófago en distensión y colapsados. En la faringe y esófago cervical, las proyecciones más fáciles de interpretar son la anteroposterior y la lateral, mientras que a nivel del esófago torácico las proyecciones oblicuas son las mejores para demostrar lesiones intrínsecas, puesto que el esófago se desplaza con respecto a la columna. En las proyecciones anteroposterior y lateral se aprecian con mayor facilidad las lesiones extrínsecas que desplazan o invaden directamente el esófago torácico.

RADIOLOGÍA DE TEJIDOS BLANDOS

La placa lateral de nasofaringe realizada a una distancia tubo-placa de 1.80m, sin rejilla, constituye una premisa fundamental para cualquier estudio de la nasofaringe. En esta placa se pueden observar cuerpos extraños radiopacos y tumores de tejidos blandos, así como erosión y destrucción de las estructuras óseas vecinas. Una proyección lateral, tomada durante una maniobra de Valsava, puede ayudar a distinguir entre una calcificación del cartílago tiroideo, que se desplaza hacia delante, y una que corresponda a un cuerpo extraño enclavado que no se desplaza.

La placa lateral muestra, en el plano anterior y de arriba abajo, el borde posterior de la lengua, la sobra del tejido blando de la valécula, la epiglotis y la laringe. En el plano posterior, e4l tejido blando de la pared muscular de la faringe y los tejidos blandos prevertebrales en el adulto suelen presentar un grosor inferior a 0.5 cm, pero se ensanchan ligeramente en la nasofaringe donde se incurvan hacia delante para alcanzar la base del cráneo.

ESTOMAGO Y DUODENO

La suspensión de sulfato de bario en agua es el medio de contraste universal utilizado en la exploración del tubo gastrointestinal superior. La mezcla de sulfato de bario y agua tienen diversas propiedades indeseables tales como tendencia a sedimentar y sabor desagradable. Por consiguiente, se han desarrollado muchas papillas de bario para evitar estas características indeseables.

El sulfato de bario tiene que ser químicamente puro, ya que el carbonato de bario, que es un contaminante, es extremadamente venoso.

El desarrollo de la técnica de doble contraste ha subrayado la necesidad de un revestimiento mucoso adecuado y gran parte de los cuales esfuerzos de fabricación están dedicados a lograr este objetivo. El exceso de moco y una

excesiva colección de líquido en el estómago inhiben el correcto revestimiento de la mucosa gástrica; lo mismo sucede con la hipermotilidad gástrica.

TÉCNICA RADIOGRÁFICA

Las áreas gástricas, utilizando estos fármacos, se observan tan bien que conbastante frecuencia se visualiza un contorno aserrado en la proyección de perfil del estómago lleno. Se considera que corresponde a bario entre las placasescalonadas de las áreas gástricas, y este aspecto aserrado no deberíaconfundirse con los cambios de la pared gástrica asociados con gastritis.

Mientras que la exploración con doble contraste es esencial para el diagnóstico de neoplasias iniciales, erosiones mucosas o gastritis, es indudable que la exploración del bulbo duodenal mediante este método es más difícil para el observador menos experimentado.

COLON

Exploración con doble contraste. El enema con doble contraste que inicialmentese utilizó para el diagnóstico de pólipos ha ampliado sus indicaciones para incluirun estudio mucho más detallado de la mucosa del colon. La suficiencia de la capa de bario que recubre el colon depende de muchos factores, pero fundamentalmente de la cantidad de moco presente, así como del tipo de mezcla de bario que se utiliza.

Un enema con doble contraste se obtiene llenando el colon con el preparado de sulfato de bario seleccionado hasta la flexura esplénica e introduciendo aire a continuación para hacer avanzar el bario y llenar de esta forma el colon derecho.

Si se realizan placas con un tubo de foco fino y se hace rodar al paciente en decúbito prono, supino y lateral, se pueden obtener detalles extremadamente finosde la mucosa. De forma habitual se realizan dos placas en decúbito lateral, placasoblicuas de las flexuras hepática y esplénica y proyecciones oblicuas de la sigma.Estas placas se realizan utilizando un haz de rayos X horizontal.

La administración intravenosa de un fármaco antiespasmódico, por ejemplo. Buscopan, puede permitir vencer el espasmo en los casos en que exista una obstrucción espástica que impida la entrada de un enema de bario. En casos de

diverticulitis o cuando se sospecha una fístula puede utilizarse un enema de Gastrografin (100 ml de Gastrografin por 100 ml de agua) que puede permitir el paso de la zona espástica y la visualización del patrón mucoso. Este tipo de enema se ha utilizado en el tratamiento del íleo meconial del niño, pero debería utilizarse con precaución, puesto que es higroscópico.

Anatomía radiológica

Las flexuras hepática y esplénica del colon tienen una posición relativamente constante y los desplazamientos suelen constituir pruebas de agrandamiento de los órganos sólidos vecinos. Los desplazamientos en la flexura hepática se deben en general a hepatomegalia o hipertrofia de la vesícula biliar; una esplenomegalia o una lesión invasora de la cola del páncreas o riñón desplaza la flexura esplénica.

El origen del colon transverso puede superponerse a la flexura hepática, mientras que un asa superflua de colon descendente puede superponerse a la flexura esplénica. Esta superposición es importante, puesto que las neoplasias de estas porciones de colon pueden estar escondidas detrás de asas llenas de bario.

De forma similar, la unión pelvirrectal se encuentra de ordinario tapada por el colon pélvico y son necesarias proyecciones laterales y “axiales” parra demostrar los cambios a este nivel.

Durante el llenado del colon mediante un enema de bario pueden demostrarse ciertas zonas de estrechamiento fisiológico, que a veces son como “esfínteres”. Son pasajeras y tienen un patrón mucoso normal, lo que permite diferenciarlas de las verdaderas estenosis.

ABDOMEN AGUDO

La radiografía tiene tanto valor en el diagnóstico y tratamiento del abdomen agudo que se ha convertido en una parte integrante del tratamiento quirúrgico de este proceso.

La radiografía simple de abdomen, un procedimiento relativamente simple, pero que requiere una técnica meticulosa, puede proporcionar una información importantísima en traumatismos, infecciones, perforaciones, obstrucciones y otros procesos morbosos que producen abdomen agudo.

El estudio radiográfico de un abdomen agudo debe incluir al menos tres placas. Una placa debe hacerse con el paciente en decúbito supino, utilizando un haz de rayos X vertical e incluyendo los diafragmas y la región inguinal. Otra debe hacerse con el haz de rayos horizontal para demostrar niveles líquidos. Para esta placa, el paciente debe estar incorporado o, si está demasiado enfermo para estar sentado o de pie, en decúbito lateral, preferentemente con el lado derecho hacia arriba. Esta posición posee la ventaja adicional en las pancreatitis que el gas y líquido pueden acumularse en la segunda posición de duodeno debido al íleo

local. Además, debe efectuarse una radiografía de tórax para excluir lesiones pulmonares, tales como una neumonía o un infarto pulmonar, que pueden simular un abdomen agudo. En esta placa se podrá observar aire libre debajo de las cúpulas diafragmáticas, en caso de perforación.

Si se sospecha rotura o disección de la aorta, puede efectuarse una radiografía lateral que permitirá observar una calcificación de la pared aórtica o aneurismática, separada de la columna vertebral. La extravasación de sangre al tejido retroperitoneal se ven en las placas en posición supina como un aumento de densidad de la sombra del psoas y velado de las sombras musculares.

Perforaciones

La úlcera péptica duodenal o gástrica es la causa más frecuente de perforación del aparato gastrointestinal; causas menos frecuentes son las enfermedades inflamatorias, tales como diverticulitis, y más raras aún, las neoplasias malignas.Después de una laparotomía, siempre hay aire libre en la cavidad peritoneal y generalmente desaparece en 5 a 10 días, a menos que se produzca alguna complicación como una peritonitis. Causas más raras de gas libre son neumatosis intestinal, enteritis necrotizante o isquemia intestinal con perforación. En estos procesos generalmente existen pruebas de gas intramural en la pared intestinal.

En bipedestación el aire libre se observa debajo del diafragma, pero cantidades menores pueden observarse entre el hígado y la pared abdominal lateral en una placa en decúbito lateral izquierdo. Con este método se pueden detectar cantidades tan pequeñas como 10 ml de gas libre en el abdomen, y aproximadamente 75% de las úlceras perforadas de más de 3 horas de duración muestran gas libre.

El gas libre en la transcavidad de los epiplones puede ser difícil de distinguir de la burbuja de gas que normalmente se halla en el estómago. En la radiografía en posición supina se puede observar el aire localizado en el hipocondrio izquierdo. Ya se ha hecho mención de los signos de gas libre en el peritoneo en la radiografía en posición supina, pero la presencia de gas a ambos lados de la pared intestinal, delineando su contorno, implica perforación con obstrucción.

La administración de un contraste hidrosoluble (Gastrografin o Hypaque oral) puede permitir demostrar una perforación en aquellos casos (20% aproximadamente) en que no se observan signos radiológicos en la radiografía simple. Se administran 50 ml de contraste hidrosoluble diluidos en 50% de agua por vía oral o a través de una sonda nasogástrica y se mantiene al paciente en decúbito lateral derecho durante por lo menos 15 min. Las radiografías en decúbito prono permitirán demostrar generalmente, después de este lapso de tiempo, la salida de medio de contraste a la cavidad peritoneal.

La falta de demostración de la perforación por este método se debe en general a que el contraste no llega hasta el lugar de la perforación. Esto ocurre cuando se

ha mantenido a los pacientes en decúbido supino y el Gastrografin permanece en el fondo gástrico. En algunas perforaciones no se produce salida de contraste debido al cierre de la perforación y en otras la salida puede ser tan pequeña que pasa inadvertida. Las radiografías tardías (3 horas) pueden, sin embargo, mostrar contraste en la vejiga debido a absorción de contraste por el peritoneo. Esto es indicativo de perforación intestinal.

El uso de contrastes hidrosolubles en lactantes debe vigilarse cuidadosamente, puesto que estas soluciones son hipertónicas y cantidades relativamente pequeñas pueden provocar una hipovolemia en ellos.

En algunos casos, la presencia de burbujas de gas en la pared intestinal (neumatosis intestinal) pueden indicar la fuente del neumoperitoneo. Sin embargo, la aparición de delgadas vetas de gas suele sugerir la presencia de gas intramural de un carácter más siniestro y necrosis de la pared intestinal, en el curso de una enteritis necrotizante o lesiones isquémicas del intestino.

Las perforaciones por enfermedades inflamatorias suelen ser secundarias a diverticulitis del colon, y en tales casos el gas presenta una localización parabólica o se encuentra localizado en los tejidos retroperitoneales vecinos. La presencia de gas peritoneal libre es extremadamente rara en la diverticulitis perforada. A consecuencia de ésta puede producirse diseminación de gas y formación de abscesos en sitios poco frecuentes, como, por ejemplo, en la ingle o en la fosa lumbar, cuadro que se asocia con diseminación del absceso por los planos místicos.

Las perforaciones intestinales secundarias a enfermedades inflamatorias específicas, tales como fiebre tifoidea o paratifoidea, casi nunca constituyen problemas radiológicos.

La perforación de las neoplasias ocurre en general en los ancianos y suele ser secundaria a un carcinoma de colon. La perforación se produce en la neoplasia o proximalmente a ella (de ordinario en el ciego) y en este caso, en una úlcera isquémica o estercorácea. En dichos casos, los signos radiológicos de perforación se complican por la aparición de signos de obstrucción, y la presencia de gas a ambos lados de la pared intestinal constituye un signo diagnóstico valioso.

Es importante recordar que en los ancianos la perforación de colon puede cursar con relativamente pocos signos sistémicos, y los signos radiológicos pueden ser todos importantes en la detección precoz de la perforación intestinal.

En la colitis ulcerosa, especialmente cuando existe dilatación tóxica, puede producirse una perforación del colon. De ordinario, el colon transverso dilatado se encuentra totalmente aperistáltico y causa una obstrucción funcional originando una gran dilatación del ciego. La perforación en general se produce en el colon transverso o en el ciego. A veces puede verse el gas en la pared intestinal necrótica, antes de que se produzca la perforación.

RADIOGRAFIA SIMPLE DE CRANEO

El cráneo es una estructura compleja formada por numeroso huesos, por ,o que son necesarias múltiples radiografías para la visualización adecuada de todas sus estructuras. Las proyecciones habituales son las siguientes:

PROYECCIÓN LATERAL

Es una radiografía obtenida con una lado del cráneo apoyado contra la placa. Su estructura tiene que realizarse de manera sistemática, incluyendo el tamaño y forma del cráneo, la densidad y grosor de los huesos, la forma y tamaño de las suturas, las huellas vasculares, la cavidad craneal y las estructuras de la base del cráneo.

HUELLAS VASCULARES: Las huellas vasculares visibles en la radiografía lateral son los surcos vasculares y los canales diploicos. Los surcos vasculares se ven en la tabla interna del cráneo como depresiones por las que discurren las arterias meníngeas, las venas y sus ramas. La arteria meníngea media, penetra en el cráneo a través del agujero espinoso, donde se divide en una rama anterior y otra posterior. La anterior se dirige hacia delante y se ve en la radiografía lateral como un surco en la parte lateral de la cresta esfenoidal. El tronco de la rama anterior asciende en un surco muy cercano a la sutura coronal. El surco es habitualmente más ancho que la arteria meníngea media, debido a que existen venas acompañantes. A veces puede ser muy ancho, extendiéndose hasta la sutura coronal, y ha recibido en ocasiones el nombre de “ Vena bregmática”. La rama posterior de la meníngea media asciende hacia arriba y hacia atrás, y a veces simula una fractura por encima del dorso de la silla.

Los canales diploicos venosos, o venas de Breschet, se presentan habitualmente en las regiones parietal y frontal. Tienen paredes muy finas y ofrecen áreas de dilatación llamadas “lagos venosos”. Radiográficamente puede verse el lago venoso, aun sin la existencia de canales diploicos que lleven a él.

Debido a su foprma oval o redondeada, a veces hay que diferenciar los lagos venosos de las lesiones destructivas de hueso. En general el lago venoso suele tener un canal diploico que lleva hacia él. No suele ser tan radiotransparente como las lesiones destructivas debido a que las paredes interna y externa de la tabla del cráneo son normales, y generalmente su forma es un poco irregular y está pobremente definida. Parecen hacerse más prominentes en la edad adulta, probablemente debido a la osteoporosis.

El aumento de tamaño de los surcos arteriales debe ser considerado indicio de la existencia de aumento de flujo a ese nivel, como el producido por las malformaciones arteriovenosoas y los meningiomas. También existen en el cerebro surcos producidos por los senos durales. El más claramente visible es el seno lateral, que comienza a nivel de la tórcual de Herófilo, en la protuberancia

occipital interna, y se extiende horizontalmente hacia la región mastioidea, donde gira hacia abajo para convertirse en seno sigmoideo. Generalmente son asimétricos siendo el derecho más grande que el izquierdo, pero lo contrario también puede ocurrir.

TAMAÑO Y FORMA: En el individuo adulto, el área ocupada por la cara es aproximadamente la mitad de la del cráneo. Esta es la forma más sencilla de evaluar el tamaño craneal. Sin embargo, en los niños, el área facial ocupa menos del 50% que la del cráneo. En recién nacidos a término, la relación “calvario-cara” es de 3-5:1. En prematuros 5:1 o mayor. Los cráneos que crecen en sentido longitudinal se conocen como dolicocéfalos, mientras que aquellos que son cortos y anchos se llaman braquicéfalos.

GROSOR Y DENSIDAD DEL HUESO: Habitualmente, las zonas de la región frontoparietal, cerca de la sutura coronal y por encima de los techos de las órbitas, tienden a ser más delgadas, así como la zona que queda por encima de la protuberancia occipital interna. En la región temporal se encuentra muy frecuentemente una zona radiotransparente a nivel de la lámina escamosa. En el individuo normal es frecuente encontrarse con impresiones digitales que se deben a depresiones en la tabla interna del cráneo, probablemente relacionadas con las pulsaciones del cerebro.

Se dan más a menudo en niños que tienen un cerebro en fase de crecimiento, pero también se encuentran en adultos. Estas impresiones digitales suelen desaparecer después de los 10 o 12 años de edad, pero se encuentran también en adultos jóvenes, sobre todo en mujeres con cráneos delgados. La presencia de huellas digitales, sin asociarse con otros hallazgos, no puede considerarse como indicativo de la existencia de hipertensión intracraneal aumentada.

A nivel de vértex, es frecuente la visualización de estriaciones perpendiculares causadas por interdigitaciones de la sutura sagital.

También suelen verse las llamadas “granulaciones” o “depresiones de Pacchioni”, visibles en la parte alta del cráneo. Habitualmente, el seno longitudinal superior se comunica a través de pequeños orificios con las llamadas lagunas venosas, que se encuentran situadas fundamentalmente en la región frontal posterior, parietal y occipital superior, siendo generalmente tres de cada lado. Las depresiones de Pacchioni se ven más a menudo en la región frontal posterior y en los dos tercios anteriores de los huesos apriétales, y deben estar situados entre 2.5 y 3 cm de la línea media como máximo, según se ve en la proyección anteroposterior. Afectan fundamentalmente a l atabla interna, pero ocasionalmente pueden levantar la tabla externa y desaparecer el diploide.

El adelgazamiento de los huesos apriétales es una variante anatómica. Afecta fundamentalmente a la parte superior del hueso parietal y es de forma ovalada. El adelgazamiento toma lugar a expensas del diploe y de la tabla externa del cráneo,

siendo la tabla interna habitualmente normal. En raras ocasiones, pede haber adelgazamiento unilateral.

Los agujeros parietales son simétricos, se dan a ambos lados de la sutura interparietal posterior. En general son pequeños y permiten el paso de una vena emisaria. En algunas personas se muestran más grandes, suelen ser simétricos y a expensas de la tabla externa y del diploe.

SUTURAS: En el recién nacido las suturas se ven mal, debido a que la porción osificada del hueso se adelgaza gradualmente hasta llegar a la sutura. Cuando el niño se hace mayor, el aspecto de las mismas es similar al del adulto. En éste, suelen estar rodeadas de un área estrecha de densidad aumentada, la llamada “densidad perisutural”. En la radiografía lateral suelen verse bien la sutura coronal y la lamboidea. La sutura parietomastoidea puede observarse también en la proyección lateral, aunque a veces no sea visible. La anchura de la línea de sutura en niños mayores de tres años no debe ser superior a 2mm.

SUTURA METOPICA: Existe durante la vida fetal entre las dos mitades del hueso frontal, y se extiende desde la fontanela anterior hasta la porción horizontal del hueso. Aproximadamente entre el 5 y 10% de todos los individuos tienen persistencia parcial o completa de esta sutura.

HUESOS WORMIANOS: Se dan habitualmente en la región de lamboidea o en el propio lambda. El mayor es el llamado hueso interparietal, de forma triangular, que representa la porción interparietal del hueso occipital. El llamado hueso del inca es el hueso interparietal que, en tiempos pasados, se pensó que era más frecuente entre los incas del Perú.

Con la edad tienden a cerrarse las suturas, comenzando aproximadamente hacia los 22 años, y pudiendo estar totalmente fundidas en las últimas décadas de la vida.

BASE CRANEAL: La base del cráneo, tal como se ve en la proyección lateral muestra en primer lugar los senos frontales, que pueden extenderse hacia atrás hasta llegar a las clinoides anteriores. La radiografía lateral suele mostrar tres líneas que representan el suelo de la fosa anterior. Las dos líneas superiores son los techos de las órbitas y entre ambas forman una depresión que constituye el surco olfatorio, en cuyo centro está la crista galli, que no es visible en radiografía lateral. La línea más baja de las tres es el plano esfenoidal. Su reconocimiento en radiografía lateral es posible, ya que los techos de las órbitas acaban en las clinoides anteriores, mientras que el planum esfenoidale acaba en el tubérculo de la silla. Es plano en el 68% de los sujetos normales.

La silla turca muestra unas clinoides anteriores que pueden ser de diferente tamaño, e incluso asimétricas. En ocasiones, la silla turca presenta una pequeña cresta en la zona media, al extremo de las clinoides anteriores, completando así

un agujero llamado foramen carotídeo, a través del cual pasa habitualmente la arteria carotídea interna.

El suelo de la silla turca está compuesto por el techo del seno esfenoidal, que varía considerablemente de unos pacientes a otros. El contorno de la silla es denso y de bordes suaves. En ocasiones, se puede ver un doble suelo producido por la presencia de una pequeña depresión de la región central, donde asienta la glándula pituitaria. La presencia de un surco para la carótida, llamado surco carotídeo, en ambas zonas laterales, es una de las causas más frecuentes de la existencia de falso doble suelo. También ocurre cuando existe un desarrollo no armónico de los senos esfenoidales.

El dorso de la silla también varía considerablemente en altura, grosor y forma. Su parte superior termina en las clinoides posteriores. El dorso se puede extender hacia arriba y hacia delante, produciendo el llamado tipo cerrado de silla, mientras que, en ocasiones, puede ser más vertical, dando lugar a lo que se denomina silla turca de tipo abierto. Es simétrico en el 60% de los casos.

El suelo de la fosa media es el ala mayor del esfenoides de cada lado. Habitualmente se ve como una línea curvilínea, bien definida y cóncava hacia arriba. El suelo de la fosa media representa la fosa temporal del cráneo, y el extremo del lóbulo temporal del cerebro alcanza la parte más anterior de esta línea densa.

El clivus es la continuación del dorso de la silla turca y la parte más inferior del hueso esfenoidal cuando se junta con el hueso occipital, terminando en la parte anterior del foramen mágnum. Hasta los 20 años existe una sincondrosis esfenooccipital que comienza a fundirse temprano en la vida.

La zona de la base del cráneo en radiografía lateral se puede medir con el llamado ángulo basal que está formado por una línea que se extiende desde el nasión al tubérculo de la silla, y otra que co0mienza en el tubérculum y va hasta el basion o margen anterior del foramen mágnum.

PROYECCIÓN DE CADWELL O POSTEROANTERIOR

En una radiografía tomada con una discreta angulación del haz de rayos hacia abajo. Es muy útil para determinar la simetría del cráneo comparando ambos lados. Lo mismo sucede con el grosor de los huesos del cráneo, las suturas y las huellas vasculares. Sin embargo, cuando no existe elevación de la pirámide petrosa ni aumento de los senos, el hecho que un lado sea algo más grande que el otro, no es evidencia de la existencia de hemiatrofia cerebral, puede deberse al mínimo grado de asimetría que se da en todos los sujetos.

Mirando la radiografía posteroanterior pueden verse tres líneas a nivel de la órbita, en su parte superior: el borde superior de la órbita, que describe una línea curvilínea cóncava hacia abajo y que puede ser algo irregular, y la parte posterior

del suelo de la fosa anterior, que está formado por la porción posterior de la placa horizontal del hueso frontal y las alas del esfenoides. La línea oblicua visible dentro de la órbita está formada por la parte externa de las alas mayores del esfenoides y, en la parte superior, por la superficie temporal del hueso frontal. La línea horizontal por la parte lateral de la porción posterior del suelo de la fosa anterior y por el ala mayor del esfenoides.

La llamada cresta esfenoidal está producida por el ala menor del esfenoides. Entre las alas mayores y menores del esfenoides se encuentra la fisura orbitaria superior o fisura esfenoidal, que es normalmente asimétrica, incluso de manera marcada, lo que hace muy difícil saber si existe una erosión en la misma. Solamente cuando se ve un borde muy agudo o hay cambios en la textura trabecular del hueso se puede suponer que haya una lesión a su nivel.

En la zona medial de ambas órbitas pueden verse las clinoides anteriores proyectándose hacia arriba y medialmente. También se ven las pirámides petrosas a través de las órbitas, sobre todo cuando el tubo no es angulado en la proyección posteroanterior.

En individuos adultos, puede verse la parte tracavernosa de la carótida interna, cuando está calcificada, como un círculo en la parte inferior de las clinoides anteriores. En la línea media entre las dos órbitas puede verse el planum esfenoidal y los senos etmoidales, que oscurecen la visión de la silla turca.

En la proyección posteroanterior se ven las suturas sagital, coronal y lamboidea. La sutura coronal se identifica aun cuando no se vea visible, por la esclerosis perisutural que habitualmente existe. A veces hay comunicación entre la circulación extra e intracraneal a través de venas emisarias, que son más frecuentes en la región frontal. Ello hace que en algunos pacientes, sobre todo cuando se inclinan hacia delante, pueda aparecer una masa palpable en la región frontal, susceptible de aumentarse por la maniobra de Valsalva.

PROYECCIÓN DE TOWNE

Es una proyección anteroposterior en la que el ángulo de incidencia del haz central de rayos X es de 30 a 35 grados caudales. En esta proyección se ven muy bien la región del hueso occipital y ambas mastoides, así como los poros acústicos internos, en comparación uno con otro, y el dorso de la silla turca, visible a través del agujero magno. Para ver bien las pirámides petrosas, es preferible utilizar una angulación menor, alrededor de los 25°. Esta proyección, llamada medioaxial, es buena para la visualización del suelo de la fosa media y al objeto de poder determinar si existe asimetría.

Parte del foramen mágnum es visible, sobre todo en sus dos tercios posteriores, ya que la parte anterior está tapada por el clivus. Ocasionalmente, también se puede observar, a través del mismo, el arco posterior del atlas, advirtiéndose con alguna frecuencia la presencia de una espina bífida oculta.

A los lados del foramen mágnum puede contemplarse una pequeña depresión o un agujero, que es la fosa condílea o foramen condíleo. En la parte lateral pueden verse la fosa glenoidea de ambas articulaciones temporomaxilares y los cóndilos de la mandíbula. Es fácil detectar asimetrías, así como desplazamientos en casos de fracturas.

PROYECCIÓN DE LA BASE DEL CRANEO

El haz de rayos penetra en la base del cráneo por un punto situado entre los ángulos de la mandíbula. Esta proyección es útil para visualizar todas las estructuras óseas de la base del cráneo, los tejidos blandos y la sombras aéreas visibles en la nasofaringe y orofaringe. Las estructuras óseas identificables en proyección de base incluyen las celdas etmoidales y seno esfenoidal, en la parte posterior, así como las paredes mediales y posteriores.

En la porción anterior y a ambos lados pueden verse tres líneas (las líneas blancas de Etter). La más anterior, en forma de “S”, corresponde a la pared posterior del seno maxilar y la más posterior a la superficie orbitaria del ala mayor del esfenoides y al margen posterior de la fisura orbitaria inferior. Por detrás hay una línea cóncava en dirección anteroposterior, que es el ala menor del esfenoides, en la parte interna, y el ala mayor del esfenoides, en el tercio externo, formando realmente la pared anterior de la fosa craneal media. En la línea media es visible el seno esfenoidal, de paredes nítidas y muy bien definidas, que puede variar considerablemente de forma y tamaño.

Por delante y a ambos lados, pueden verse las pterigoides, que se proyectan en la parte medial de la cresta esfenoidal. Forman una especie de “U” invertida hacia atrás. Las pterigoides y la fosa pterigopalatina pueden también reconocerse en tomografías anteroposterior y laterales. Su reconocimiento es importante en fracturas de la zona, y en invasión de tumores y lesiones necrotizantes de los senos paranasales. Justo por detrás y hacia fuera de la pterigoides se hace visible el foramen oval, que también varía considerablemente de tamaño y forma, incluso en el mismo sujeto. Ocasionalmente, el foramen oval puede estar dividido en dos secciones por un ligamento pterigo-alar calcificado.

Por detrás del agujero oval está el foramen espinosum, a través del cual penetra la arteria meníngea media. Generalmente son simétricos, aunque a veces llega a ser uno mayor que el otro.

En ocasiones, el arco que se ve a través del foramen mágnum no es el anterior del atlas, sino el hueso hioides calcificado. La fosa y el foramen yugular están situados en la unión de la porción petrosa del hueso temporal y el hueso occipital. Ocasionalmente son asimétricas, lo que puede llevar al diagnóstico erróneo de destrucción por masa. El foramen mágnum mide normalmente 3 cm de ancho por 3.5 cm de largo.

El segundo detalle de importancia susceptible de visualizarse en la base del cráneo, son los tejidos blandos de la nasofaringe. A este nivel, el crecimiento de tumores puede demostrarse por la afectación de los mismos, y las sombras aéreas están compuestas de una parte nasofaríngea, que se distiende bien, aunque ambas están superpuestas en esta proyección. Ocasionalmente, en tumores de la zona, pueden verse alteraciones de las partes blandas antes de visualizarse destrucción ósea.

En ocasiones es necesario utilizar otras exploraciones especiales, que incluyen tomografías localizadas de la silla turca, agujeros, ópticos, hendidura esfenoidal, etc. En el enfermo en malas condiciones, coma, agitación, etc., se utiliza la posición supino.

LINEAS DE REFERENCIA

En el estudio de cráneo se utilizan a menudo algunas líneas de referencia que es necesario conocer:

La calcificación de la glándula pineal se va haciendo frecuente a medida que el individuo avanza en edad. En el adulto, más de un 50% de los cráneos realizados muestran la pineal calcificada. Tiene aproximadamente 3 a 5 mm de diámetro y 6 a 8 mm de longitud, aunque puede ser mayor. La pineal está en la líena media en radiografía anteroposterior bien centrada; esto es de importancia considerable, ya que un desplazamiento hacia uno de los dos lados, superior a los 3 mm, puede ser considerado como patológico, y por tanto, sugiere la presencia de una masa desplazándola.

La habénula es la calcificación e la comisura habenular, situada aproximadamente entre 3 y 5,8 mm por delante de la pineal, en relación directa con la parte anterior del tercer ventrículo. Es una calcificación en forma de “C” abierta hacia atrás. También está situada en la línea media, por lo que su desplazamiento tiene el mismo significado que el desplazamiento de la pineal.

Los plexos coroideos de los ventrículos laterales se calcifican también con frecuencia (10% de todos los individuos). Son muy variables en el tipo de calcificación y, generalmente, se ven mejor en la proyección lateral, situándose en la región parietal un poco por encima y por detrás de la glándula pineal. Son, prácticamente siempre, simétricos y bilaterales, aunque pueden estar a diferente altura e incluso ser unilaterales.

La dura se calcifica en el individuo de edad; puede ocurrir en cualquier parte de la bóveda craneal, pero es más frecuente en la hoz del cerebro (7% de los casos), y ocasionalmente, también se puede ver en el tentorio y hoz del cerebro (5%). La calcificación del diafragma selar parece ocurrir en 3% de la población.

Los ligamentos petroclineoideos están situados entre la silla turca y la punta de la pirámide petrosa. No deben confundirse con la arteria basilar en proyección lateral.

La calcificación de los ganglios basales es bilateral y simétrica. Aunque suele ser patológica, se ha descrito ocasionalmente en individuos sin causa aparente.Calcificaciones vasculares se encuentran en individuos con ateroma, sobre todo a nivel de la arteria carótida interna. La calcificación del cristalino puede ocurrir en individuos viejos, en la región de la propia órbita, y tiene forma de anillo.