ARTCULO ORIGINAL Acta radiologicaEfectos de Tres diferentes maniobras Swallow Analizada porVideomanometryK. BODE'N / A.HALLGREN Y H.WITT HEDSTROMDepartamento de Radiologa, Hospital Universitario Karolinska, Solna / Instituto Karolinska, Estocolmo, Suecia;Departamento de Fonoaudiologa, Danderyd Hospital Danderyd, Suecia; Departamento deNeurorradiologa, Hospital Universitario Karolinska / Instituto Karolinska, Estocolmo, SueciaBode'n K, A Hallgren, Witt Hedstro m H. Efectos de tres maniobras golondrina diferentesanalizada por videomanometry. Acta Radiol 2006; 47: 628-633.Objetivo: Evaluar los efectos manomtricos de tres maniobras golondrina diferentes envoluntarios sanos.Material y Mtodos: Diez voluntarios sanos sin antecedentes de quejas para tragarfueron evaluados con videoradiography simultnea y manometra farngea(Videomanometry). Se evaluaron tres maniobras golondrina diferentes (supraglticaGolondrina, golondrina super-supragltica, y la maniobra de Mendelsohn) y siete mano-Se analizaron mtrica y dos variables videoradiogrficos.Resultados: La golondrina supragltica mostraron una contraccin mxima significativamente ms dbil de laesfnter esofgico superior (EES). La golondrina super-supragltica tuvieron unaUES mayor presin de la relajacin y la Mendelsohn maniobrar una significativamente mayorContraccin mxima UES. Con la maniobra de Mendelsohn, tambin hubo una significativamayor duracin de la contraccin farngea y un pico UES significativamente ms dbilcontraccin. Tanto el super-supragltica y la maniobra de Mendelsohn tenan unsignificativamente ms largo tiempo de trnsito del bolo.Conclusin: Nuestro estudio no mostr ninguna diferencia significativa en la duracin de relajacinde cualquiera de las maniobras de deglucin en comparacin con un trago de control. Con elMendelsohn maniobra, se encontr que tanto el pico de contraccin farngea yduracin de la contraccin se incrementaron, lo que podra dar lugar a una propulsin mejorada debolo en el esfago.Palabras clave: maniobra de Mendelsohn; manometra farngea; golondrina super-supragltica;golondrina supragltica; tragar maniobras; videomanometryKatarina Bode'n, Departamento de Radiologa, Hospital Universitario Karolinska / KarolinskaInstituto, SE-171 76 Estocolmo, Suecia (fax. +46 8 51774583, correo electrnico. Katarina.boden @karolinska.se)Aceptado para su publicacin el 07 de abril 2006Diferentes maniobras golondrina se utilizan para alterar latiempo y la fuerza de neuromuscular seleccionadocomponentes de la fase farngea de la deglucincon el fin de minimizar la aspiracin (5-9, 11-14). Lasupragltica, super-supragltica y Mendelsohnmaniobras son algunos de los mtodos ms utilizados dela mejora de la deglucin en pacientes con orofarngeadisfagia. La golondrina supragltica est diseadopara cerrar las cuerdas vocales verdaderas antes y durantetragar para evitar la entrada de alimentos en elvas respiratorias. Esta tcnica consiste en breathholdingantes y durante la deglucin farngea. Lagolondrina super-supragltica est diseado para cerrar laentrada de la va area por encima de las cuerdas vocales verdaderas yrequiere breathholding mientras presionan, quetira del cartlago aritenoides hacia adelante a la base dela epiglotis y se cierra la entrada de laringe en elnivel de los pliegues vocales falsas. Maniobra de Mendelsohnest diseado para extender y prolongar la laringeelevacin y con ello prolongar la esofgico superioresfnter apertura (UES) durante la deglucin.El paciente es instruido para tragar normalmente y,cuando la laringe est totalmente elevada durante la deglucin,para mantener la laringe hacia arriba (voluntario) durante varios segundos.En este estudio, hemos aplicado videoradiography simultneay manometra intraluminal de tres diferentestragar maniobras. En la mayora de los estudios anteriores,diferentes maniobras golondrina han sido evaluadascon videofluoroscopa (7, 10, 15, 16). Estas tcnicashan sido descritos por habla y del lenguajepatlogos (SLP) y por los radilogos que evaluaronlos efectos de las diferentes maniobras de golondrina en

pacientes con disfagia. Los mtodos tambin se han utilizadoen los exmenes de seguimiento en pacientes entrenados ytratado por SLP. Son pocos los informes previos en la literaturadescribir los efectos del paso del bolo con videomanometricevaluacin (1, 2). El objetivo de la presenteestudio fue, por tanto, para definir los valores manomtricos porcombinando manometra farngea intraluminalcon evaluacin videoradiogrficos de tres diferentestragar maniobras en voluntarios sanos.Material y MtodosDiez voluntarios sanos sin antecedentes de deglucinquejas ing fueron incluidos en el estudio (5 M y5 F, edad media de 36,1 aos, rango 34-39 aos). Laestudio fue aprobado por el comit de tica de laHospital Universitario Karolinska, en Estocolmo,Suecia (. Dnr 97-347) y los voluntarios dieron suel consentimiento informado antes del estudio.Videoradiography simultnea y de estado slidomanometra farngea intraluminal (videomanometry)se realizaron con los voluntarios sentadosen una proyeccin lateral. Todos los participantes eraninstrucciones de tragar 10 ml de contraste hidrosoluble(OmnipaqueH, 240 mg de I / ml; Nycomed Imaging,Oslo, Noruega). Comenzaron con tres golondrinas mojadassin utilizar ningn maniobras y luego tres mojadotraga utilizando cada maniobra - la supragltica,las maniobras sper supraglticos, y Mendelsohn.Las maniobras supraglticos y super-supraglticasse explicaron durante el examen. Sujetosfueron instruidos y entrenados en la Mendelsohnmaniobrar antes de tragar.El sistema de manometra es un slido intraluminalsistema de transductor de estado. El catter de manometratiene un dimetro de 4 mm con 4 de presin de estado slidotransductores colocados 2 cm de distancia (KonigsbergInstruments Inc., Pasadena, Calif., EE.UU.). Los dossensores proximales eran microtransductores estndarcon un nico sitio de grabacin orientada radialmente paramedir 120, Mientras que los dos transductores distales erancircunferencial, permitiendo 360mediciones. TodosLos sensores fueron radiopaco y fcil de identificar durantefluoroscopia. El sistema transductor era extremadamenteno conforme con un cumplimiento volumtrica bajay una tasa de aumento de presin mayor que 2000 mmHg / s.La frecuencia de muestreo fue de 64 Hz. El anlogola seal se convierte en una seal digital (PolygrafH;SynMed Medicinteknik, Spa nga, Suecia). Laimagen videofluoroscpico y la videomanometricregistro se mezclaron usando un video MicroeyeTarjeta de salida y grabado juntos en la cinta de video(S-VHS). El equipo era compatible IBMcon el software de Polygram Alto-GI edicin porGastroSoft Inc. (SynMed Medicinteknik, Spa nga,Suecia). Todos los valores de presin se registraron enmmHg y se refiri a la presin atmosfrica. Lasistema fue calibrado a 0 y 50 mmHg yllevado a cabo en 37C.Una pequea cantidad de lubricante (Xylocain; AstraZeneca, por lo Derta LJE, Suecia) se coloc en elfosa nasal. A continuacin, se introdujo el catter manometraa travs de la fosa nasal y colocado con elpunta en el esfago proximal y distaltransductor (posicionada 5 cm por encima de la punta de lacatter) en la UES. Los tres transductores proximalesfueron cada una situada en el nivel inferior de lamsculo constrictor farngeo (pHCI), el nivel deel msculo constrictor farngeo superior, y elbase de la lengua, respectivamente. La proximaltransductores se colocaron con los sitios de grabacinen una direccin dorsal. Durante la deglucin, laelevacin faringe-laringe mueve la UES en undireccin craneal, de modo que cuando el catter estposicionado correctamente en la parte craneal de la UESuna configuracin en forma de M-caracterstica de lamanometra aparece durante la deglucin, como se describepor Castell (3, 4) y Olsson (19) (Fig. 1).

Fig. 1. Esquema de los trazados manomtricos normales. Los sensores sonposicionado en la base de la lengua (BOT), a nivel de laconstrictor superior de la faringe (PHC), a nivel de la inferiorconstrictores farngeos (pHCI), y en el aspecto de la parte superior del crneoesfnter esofgico (UES). a: presin pico pHCI. b-c: Duracin dela contraccin pHCI. d: pHCI tasa de contraccin. e: Relajacinla presin de la UES. f-g: Duracin de la relajacin del EES. b-f:Coordinacin de la pHCI contraccin y relajacin del EES. h: UESpico de presin.

Videoradiography simultnea y manometrase realizaron con el paciente sentado en un lateralposicin. Durante la manometra farngea, sieteSe analizaron variables, como se muestra en la Fig. 1; 1)Pico de presin pHCI, definida como la mximapico de la contraccin peristltica (mmHg) en el nivel delos constrictores farngeos inferiores (A); 2) pHCIduracin de la contraccin, que se define como la duracin (ms)de la contraccin peristltica en el nivel de la pHCI(B-c); 3) tasa de contraccin pHCI, definida como la mediatasa de la onda peristltica (mmHg / s) en el nivel dela pHCI (d); 4) Presin de relajacin UES, definida comola menor presin (mmHg) durante la UESde relajacin (e); 5) Duracin relajacin UES, definidacomo la duracin (ms) de la relajacin UES (f-g); 6)coordinacin de pHCI contraccin y relajacin del EES,definido como el tiempo (ms) entre el inicio de laPHCI contraccin y el inicio de la relajacin del EES,por lo general un valor negativo, lo que indica que la UESrelajacin precede a la contraccin peristltica pHCI(B-f); 7) la presin mxima UES, definida como la mximacontraccin peristltica (mmHg) de la UES (h).Vdeo anlisis se realiz por el movimiento lento yanlisis cuadro por cuadro. Se dio a las distanciasen milmetros y se midieron en la VideoFramey corregido para la ampliacin al conocer ladistancia intersensor en el catter manomtrico.Se analizaron dos mediciones videoradiogrficos:1) tiempo de trnsito del bolo, definido como el tiempo (s)intervalo entre la cabeza del bolo pasar elnivel del istmo faucial hasta que la onda peristlticadada la UES; 2) el movimiento hioides mxima, definidacomo la excursin craneoventral mxima del hioidessea medida desde la posicin de partida antes de lala deglucin a la excursin ms craneoventraldurante la deglucin.Descargados por: [Alerta - Chile 2005/2006 Consorcio] En: 21:31 02 de octubre 2007El anlisis estadstico se realiz con emparejado de Studentprueba de la t. El nivel de significacin fue de 0,05 y est marcadocon un asterisco en la Tabla 1ResultadosEl catter fue generalmente bien tolerado y noexamen tuvo que ser interrumpido debido a las molestias.No aspiracin fue visto durante los exmenes.Los resultados se presentan en la Tabla 1 como mediavaluesstandard error de la media (SEM). En general,los resultados de este estudio mostraron slo unas pocas variableseso cambi significativamente. Encontramos algunas diferenciasen las presiones intraluminales y un ligero aumento detiempo de trnsito del bolo en comparacin con la golondrina control.El pico de presin pHCI fue significativamenteaumentado con la maniobra de Mendelsohn(201 mmHg16.3 SEM) en comparacin con el controltragar (178 mmHg17.7 SEM). Duracin de laContraccin pHCI fue significativamente mayor con laMendelsohn maniobra (2619 mmHg207.4 SEM)en comparacin con la golondrina de control (656 mmHg59.4SEM). La tasa de contraccin pHCI no mostr ningunadiferencia significativa entre los tres golondrinamaniobras y el control tragan.La presin de la relajacin de la UES fue significativamenteaumento en la golondrina sper supragltica(15,1 mmHg2.37 SEM) en comparacin con el controltragar (6,67 mmHg0.77 SEM). El supraglticay las maniobras Mendelsohn no mostraron ningndiferencia significativa (Fig. 2).La duracin de relajacin UES fue ligeramente ms corto enla golondrina sper supragltica (435 ms34.3 SEM)que en la golondrina de control (509 ms24.1 SEM), peroesta diferencia no fue estadsticamente significativa. El Mendelsohnmaniobrar y la golondrina supragltica no lo hizomostrar las diferencias en la duracin relajacin del EES.La coordinacin de la contraccin y relajacin del EES pHCIno mostr ninguna diferencia significativa en cualquierde las maniobras de deglucin, pero la golondrina supraglticatenido un poco, pero no significativa inicio, antes dela relajacin del EES (2227 ms13.4 SEM) en comparacina la golondrina de control (2246,2 msec26.2 SEM).

Fig. 2. La presin de la relajacin de la UES fue significativamente mayor en la golondrina super-supragltica (15,1 mmHg2,37 SEM) en comparacin conla golondrina de control (6,67mmHg0,77 SEM).

El valor de pico de la contraccin era UESsignificativamente inferior en tanto la maniobra de Mendelsohn(230 mmHg16.5 SEM) y la supraglticatragar (260 mmHg23.8 SEM) en comparacin con elgolondrina de control (301 mmHg23.6 SEM). Incluso elgolondrina super-supragltica mostr un pico ms bajola presin de la UES (259 mmHg26.2 SEM), perocomo dos de los sujetos en el grupo aumentaron suPico de presin UES en la golondrina sper supragltica,el valor no alcanz un nivel significativo. Siestos dos sujetos se excluyeron del grupo, todostres golondrinas obtienen significativamente menor pico UESpresin.Swallow Maniobras 631El tiempo de trnsito del bolo se prolong significativamenteen la golondrina sper supragltica (0,86 s0.04SEM) y en la maniobra de Mendelsohn (0,87 s 0.04 SEM) en comparacin con la golondrina de control(0,77 s0.03 SEM) (Fig. 3). El hioides mximamovimiento no mostr diferencias significativasen cualquiera de las maniobras.DiscusinEl objetivo de este estudio fue analizar cmo los diferentesDescargados por: [Alerta - Chile 2005/2006 Consorcio] En: 21:31 02 de octubre 2007maniobras de deglucin afectan la deglucin en sanavoluntarios. Combinamos manometra farngeaFig. 3. El tiempo de trnsito del bolo se prolong significativamente en la golondrina sper supragltica (0,86 sec0,04 SEM) y los Mendelsohnsmaniobra (0,87 sec0,04 SEM) en comparacin con la golondrina de control (0,77 sec0,03 SEM).

y videoradiography, que permite simultneaEvaluacin cualitativa de transporte bolo conevaluacin cuantitativa de la faringe intraluminalpresin (17-20). OHmae et al. (16) evaluadomaniobras supraglticos y super-supraglticos envoluntarios sanos, mostrando videofluoroscopaque las maniobras de golondrina prolongan la duracin de laRelajacin UES. Pocos estudios previos han evaluadodiferentes maniobras golondrina con videomanometry.BULow et al. (1, 2) no pudo confirmarque la duracin de relajacin UES fue prolongadacon cualquiera de las maniobras de golondrina, aunquepodan ver una tendencia a un UES prolongadosduracin de relajacin en el supragltica y esforzadatragar. No hemos podido confirmar esto ennuestro estudio. La duracin relajacin UES eraNo prolongada durante cualquiera de los tres golondrinamaniobras en nuestro estudio.Dependiendo de la fisiologa de la deglucinmaniobras, uno esperara que la Mendelsohnmaniobra, diseado para mejorar la elevacin larngeay la apertura del EES, mostrara un aumento ytal vez incluso una relajacin del EES prolongada. Tanto elmaniobras supragltica y super-supraglticas sondiseado para mejorar el cierre de la va area. A medida que el supraglticamaniobra slo incluye breathholding durantetragar, es poco probable que esta maniobraafectar a los valores manomtricos en absoluto. El supersupraglotticmaniobra tiene otra tcnica conbreatholding mientras presionan. Esta fuerzaproducir aumento de la presin en la faringe, tanto enlos msculos contrictor farngea y en la UES.Descargados por: [Alerta - Chile 2005/2006 Consorcio] En: 21:31 02 de octubre 2007BUBAJO (1) mostraron que los voluntarios realizaronla golondrina supragltica con gran interindividualvariabilidad; el hueso hioides, en particular, mostrgran varianza. Debido a esto, ellos asumieron queesta tcnica exigi un perodo de formacin antespodra llevarse a cabo con eficacia o que estetcnica funcion de manera diferente dependiendo de cmodiferentes individuos que realizan.Otra consideracin es que en los individuos consin disfuncin tragar la relajacin UESpodra duracin ya sea ptimo y por lo tantono es posible prolongar. En los pacientes con golondrinadisfuncin y una tendencia para aspirar, la UESduracin relajacin podra acortarse, conmaniobras de deglucin luego prolongar la UESduracin de relajacin por un inicio ms temprano y prolongadoelevacin de la laringe. La mayora de los pacientes con golondrinadisfuncin son de edad avanzada, y los estudios previos hanencontr que la presin en reposo UES es significativamentemenor en los sujetos de edad avanzada en comparacin con los ms jveneslos controles (21). Con una presin UES inferiores apoyndoloes posible que incluso la duracin de la relajacin ypresin relajacin de la UES se puede alterar.Acta Radiol 2006 (7)Nuestro estudio mostr que en el super-supraglticatrague la presin relajacin UES es significativamentemayor que en la golondrina control. Esto podra serdebido al esfuerzo que se combina con breathholding,lo que podra resultar en una mayor presinincluso en el msculo cricofarngeo causando unaaumento de la presin relajacin. El aumento de la UESpresin relajacin podra explicar tambin la ms largabolo tiempo de trnsito. Este hallazgo es bastante inesperado,como la disminucin de la relajacin en la UES no parecefacilitar la deglucin.La maniobra de Mendelsohn est diseado para prolongarelevacin de la laringe al instruir al paciente amantener voluntariamente la laringe elevada durante eltragar. La elevacin de la laringe es de gran importanciapara la apertura de la UES, y una prolongadaSe esperara UES duracin relajacin. Nosotrosno pudo demostrar una relajacin del EES prolongada;en cambio, encontramos un pHCI prolong significativamenteduracin de la contraccin. La duracin es individual yse debe al tiempo que el instructor ha dirigido elpaciente o voluntarios para sostener la laringe elevada.La maniobra de Mendelsohn tambin mostr un pocomayor presin pico pHCI. La maniobra es unagolondrina normal, excepto que la laringe se mantieneelevada. El efecto de este aumento de la contraccinla presin en la faringe podra ser que la propulsindel bolo hacia el esfago se mejora el tiempocomo la va respiratoria est cerrada correctamente. Por qu esta golondrinamaniobra tambin tiene un tiempo ms largo trnsito del bolo esdifcil de explicar.En las maniobras supraglticos y Mendelsohnencontramos un pico de presin inferior de la UEScontraccin en comparacin con el trago normal. Esteobservacin no ha sido descrito previamente. Ellano parece probable que esta disminucin de la UEScontraccin mejora la eficiencia golondrina odisminuir la tendencia a aspirar. Probablemente ambostcnicas exigen un perodo de entrenamiento para serrealizado de una manera eficaz. Este ha sidoreportado como importante en los estudios previos porBu baja (1) y Lazarius (7).En conclusin, este estudio slo pudo confirmar algunoscambios estadsticamente significativos cuando manomtricosvoluntarios sanos utilizan tres golondrina diferentemaniobras. Esto podra explicarse por una fijapatrn en la deglucin normal o la necesidad de msuna amplia formacin de las maniobras de deglucin. NosotrosSabe por experiencia clnica que la descritatcnicas funcionan en pacientes con disfagia. Adicionalestudios de las tcnicas de deglucin y suse necesitan efectos sobre la golondrina farngea, tantoen pacientes con alteracin de la deglucin y en sanavoluntarios de edad avanzada. Estos estudios podran proporcionarnosotros con una mejor comprensin del mecanismo

de la faringe tragar y as mejorar laestrategia teraputica de pacientes con disfagia.

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AbstractoSiete instituciones participaron en este pequeo ensayo clnico que incluy a 19 pacientes que presentabandisfagia orofarngea en videofluorography (VFG) complican el esfnter esofgico superior(UES) y que tenan una historia de 3 meses de la aspiracin. Todos los pacientes fueron aleatorizados para recibir tradicionaltragar la terapia o el ejercicio Shaker durante 6 semanas. Cada paciente recibi un bario modificadotragar-terapia pre y post, incluyendo dos tragos cada uno de 3 ml y 5 ml de lquido de bario y 3pudn de bario ml. Cada estudio videofluorographic fue enviado a un laboratorio central y se digitaliza enPara medir hioides y laringe movimiento, as como la apertura del EES. Catorce pacientes recibieronambos pre-y post-terapia estudios VFG. Hubo significativamente menos la aspiracin despus de la terapia enlos pacientes en el grupo de Shaker. Residuos en los distintos lugares oral y farngea no difirientre los grupos. Con la terapia tradicional, hubo varios aumentos significativos de pre apost-terapia, incluyendo el movimiento larngeo superior y el movimiento hioides superior en el pudn de 3 mlgolondrinas y anterior movimiento larngeo en bolos de lquidos de 3 ml, con indicacin significativamejora en la deglucin fisiologa. Despus de que ambos tipos de terapia hay un aumento significativoUES en la apertura de ancho en golondrinas de pasta de 3 ml.Palabras claveLa disfagia; Ejercicio Shaker; Esfnter esofgico superior; La deglucin; Trastornos de la deglucinMtodosEn los ltimos 25 aos, una serie de laboratorios de todo el mundo han estudiado y definidolos factores responsables de la apertura del esfnter esofgico superior (EES) [1-4]. En totalde los casos, los resultados fueron similares, es decir, el movimiento hacia arriba de avance de la tira de la parte superior del hioidesesfnter abierto despus relaja el msculo cricofarngeo, permitiendo al alza hacia adelantemovimiento de la laringe. Dado que este fisiologa fue descrito, se defini el ejercicio Shaker[5,6]. El ejercicio Shaker se basa en el movimiento hacia arriba y hacia delante de la hyolaryngealestructuras resultantes de la atraccin de la tirohioidea, milohioideo, geniohioideo y vientre anteriorde los msculos diagastric contratante. Esta informacin fue utilizada para desarrollar una vista isomtrica yejercicio isotnico para fortalecer estos msculos y por lo tanto aumentar el ancho de la abertura de laUES. La investigacin sobre este ejercicio se inici con el examen de cmo el ejercicio mejora la duraciny la anchura de la abertura de UES en los ancianos normal [5]. El ejercicio se realiza a travs de 6semana, 3 veces por da, para fortalecer los msculos que tiran de la laringe y hioides hacia arriba y adelante.La aplicacin de este ejercicio en ancianos normales dio lugar a una apertura ms amplia UES. Este fueseguido de un estudio del efecto del ejercicio en pacientes de tubos alimentados con orofarngea severadisfagia secundaria a una abertura anormal UES [6]. El siguiente paso natural en el estudio dela aplicacin del ejercicio Shaker a los pacientes con disfagia era completar un estudio aleatorizadoensayo clnico multi-institucional. Nuestro ensayo compar el ejercicio con la coctelera tradicionaltragar la terapia para determinar si cualquiera de los tratamientos es mejor en la reduccin de aspiracin ymejorar la funcin golondrina en pacientes con aspiracin documentado.Para este estudio, hemos tratado pacientes con disfagia orofarngea prolongada y aspiracin deal menos una duracin de 3 meses. Despus de la aprobacin del IRB cada patlogo del habla-lenguaje en cadainstitucin busc sus registros para pacientes con disfagia que implican la UES o la lenguabase y se instruy a NPO por su mdico. Estos individuos fueron invitados aparticipar en este estudio durante un perodo de 6 semanas. Un total de 19 pacientes fueron identificados y acordpara participar; fueron reclutados entre abril de 2004 y mayo de 2006. Todos los pacientes fueronaleatorizados a tratamiento de la deglucin tradicional como se describe a continuacin o el ejercicio de la coctelera.Siete instituciones participaron en el ensayo: Northwestern University, Evanston NorthwesternSalud, Hospital Froedtert, Hospital St. Joseph de Atlanta, St. Joseph Mdico RegionalLa disfagia. Autor manuscrito; disponible en PMC 2010 2 de julio.

Center, Centro Mdico del Ejrcito Walter Reed, y el Centro de Cncer H. Lee Moffitt. Datosla gestin y la asignacin al azar fueron hechas por las ciencias y Trastornos de la ComunicacinGrupo de Investigacin dentro de la American Speech Language Hearing Association y en Rockville,Maryland.Seleccin de pacientesLos criterios de inclusin fueron los siguientes ya todos se nos requiere:1. Los pacientes con disfagia fase farngea (tal como se definen en los puntos 2.4 a continuacin) de al menos3 meses de duracin, debido a un accidente cerebrovascular o quimiorradioterapia para cncer de cabeza y cuello (sinintervencin quirrgica a los msculos de la correa, incluyendo el milohioideo, geniohioideo,digstrico anterior, y los msculos tirohioidea). Todos los pacientes cncer de cabeza y cuello tenanquimiorradioterapia y algunos tenan una intervencin quirrgica secundaria despus de la quimiorradioterapia.Los pacientes con cncer de cabeza y cuello tenan que ser por lo menos 3 meses despus de la quimiorradioterapiaterapia y 1 mes despus de la ciruga antes de entrar en el estudio.2. incompleta apertura UES y aspiracin postdeglutitive, o la apertura del EES incompletacon la aspiracin antes y postdeglutitive, tal como se define en videofluorography (VFG).3. hipofaringe (seno piriforme) residuos o vallecular residuo solo o encombinacin.4. aspiracin Videofluorographically documentado de por lo menos una duracin de 3 meses.5. Capaz de cumplir con los mandatos de protocolo, que estn dispuestos a realizar los programas de ejercicio,y la capacidad de asistir a las sesiones de estudio.Los criterios de exclusin fueron:1. farngea procedimientos quirrgicos de los msculos de la correa (milohioideo, geniohioideo, anteriordigstrico y msculos tirohioidea)2. La falta de conocimiento3. Historia de la neuropata alcohlica4. Los pacientes que no poda levantar su cabeza y flexionar el cuello5. Las personas que no pueden ejercer de forma independiente o con un cuidador6. En la actualidad utilizan anticolinrgicos: benzodiacepinas, antihistamnicos7. Ausente golondrina farngea en VFG8. La aspiracin durante la deglucin (aspiracin intradeglutitive)9. Otros trastornos neuromusculares como miopatas metablicas, miopata esteroidea,Sndrome Kerns-Sayers, oculofarngea y otras distrofias o miasteniamiastenia, que hacen ejercicio activo inapropiadoDescripcin de las dos terapiasLos pacientes fueron asignados de forma aleatoria, estratificada segn la etiologa (cncer de cabeza y cuello, derrame cerebral), a unoprograma de ejercicios y fueron vistos por el patlogo del habla y lenguaje (SLP) en cada institucinpara tragar terapia dos veces por semana durante 6 semanas. Todos SLP fueron educados para proporcionar tantotipos de terapia con igual competencia. El ejercicio consisti en la coctelera tres cabezas 1-minascensores en la posicin supina con un descanso de 1 minuto entre los ascensores [5]. Estos de fondos cabeza sostenidaejercicios fueron seguidos por 30 repeticiones consecutivas de levantamientos de cabeza en la misma posicin supinaposicin. Tanto para la cra cabeza sostenido y repetitivo, los voluntarios fueron instruidos para elevar elcabeza lo suficientemente alto como para poder observar sus dedos de los pies sin levantar los hombros. El tradicionaltragar terapia implic una serie de ejercicios, incluyendo la golondrina sper supragltica(Contener la respiracin con esfuerzo al tragar, seguida de una tos) [7-10]; la Mendelsohnmaniobra que implica tragar normalmente y que la laringe se eleva, la captura con cuellomsculos y mantenindolo en la cota mxima para una cuenta de 6 al tragar [2,11-13];ejercicios de base lengua, incluyendo tirando de la lengua hacia atrs y mantenerlo en ese extremoposicin durante un conteo de 5 retrada; bostezando y la celebracin de la lengua en su posicin hacia atrshasta la cuenta de 5, pretendiendo hacer grgaras y la celebracin de la lengua en la posicin extrema retradapara la cuenta de 5, y tirando de la lengua hacia atrs y se mantiene en el extremo retradoposicin durante un conteo de 5 [14]. Estos ejercicios tradicionales eran practicadas durante 5 minutos diez vecespor da durante 6 semanas. El cumplimiento de cada rgimen fue documentado en los diarios de los participantesque registr el nmero de minutos por da de prctica que resulta en un total de hogarminutos de prctica por paciente.Recoleccin de DatosAntes de comenzar cualquiera de los programas de terapia, la paciente fue sometida a una videofluoroscpicoevaluacin de la deglucin orofarngea con el trago de bario modificado [15-17]. Duranteeste procedimiento, los pacientes fueron sentados y se ve en el plano lateral y tuvo que tragar doscada uno de 3 y 5 ml de lquido de bario y 3 ml de pudn de bario. La imagen claramente reflejadalos labios anterior, el paladar blando por encima, la sptima vrtebra cervical inferior, y elvrtebras cervicales posterior. Entonces los pacientes se volvieron y se examinaron en el anterior-posterioravin en el desempeo de dos tragos cada uno de 3 y 5 ml de lquido de bario y 3 ml de bariopudn. Este procedimiento trago de bario modificado se repiti tanto para el pretherapyevaluacin del programa (Pre) y la evaluacin de los programas de post-tratamiento (Post).Las cintas de vdeo de cada estudio videofluoroscpico, ya sea antes o despus del tratamiento, fueron enviados aun laboratorio central en el Colegio Mdico de Wisconsin donde se realizarn las pruebas de calidadcontrol, es decir, para la imagen apropiada, el nmero de tragos, y la claridad de las imgenes. Luego,cada estudio videofluoroscpico fue digitalizado para medir hioides y el movimiento laringe, as comola apertura del EES. Imgenes videofluoroscpicos fueron digitalizadas en discos compactos de cinta VHSutilizando hardware ADS y Capture Wizard 3.8 de software de DVD Xpress DX2 (ADS Technologies,Cerritos, CA). Se analizaron las grabaciones videofluoroscpicos despus de que el grupo de tratamientoEstado (tradicional o Shaker) y ejercicio (pre o post-ejercicio) se enmascara. Bucles de vdeo delas golondrinas fueron revisados por dos analistas cegados. Golondrinas con contraste de imagen suficientey el contenido se convierte y se guarda como mapas de bits individuales en una protegida por contraseaordenador utilizando VirtualDub 1.5.10 (Avery Lee, GPL, SourceForg) software. Para cada trago,cada tercera imagen (0,1 s) se analiz utilizando el software ImageJ 1.36b (NIH, Bethesda, MD).Las mediciones se calibran y se estandarizaron utilizando el dimetro de la moneda de 1,78 cm. Diezpor ciento de los datos se volvieron a analizar como una medida de fiabilidad. Los datos fueron considerados enconcordancia si la prueba de pares mostr una probabilidad superior al 95% de medir estadsticamentevalores indistinguibles en las dos sesiones de medicin.Las medidas de resultadoLa medida de resultado primario fue la golondrina cualquier ocurrencia de aspiracin (preswallow,intraswallow, postswallow) en el perodo de seguimiento de 6 semanas. Otros resultados incluyeron lapresencia de residuos en la cavidad oral, vallculas o senos piriformes y el rendimientoEscala de Estado para la dieta [18].Se analizaron las grabaciones de video para detectar la presencia o ausencia de la aspiracin y de la faringeresiduo por el clnico de deglucin durante el estudio de deglucin de bario modificado. Adicionalmente,las siguientes medidas se realizaron por anlisis informtico de hioides, la laringe y la UESmovimientos:

anterior movimiento hioides: la distancia de movimiento del hueso hioides (la anterioresquina superior del cuerpo del hioides) en una direccin hacia adelante;2. superior de movimiento hioides: el movimiento vertical de la esquina superior anterior deel hueso hioides;3. anterior movimiento larngeo: el movimiento hacia adelante de la laringe como se define por lapunto de la parte superior anterior de la columna de aire subgltica;4. superiores movimiento larngeo: medido por la componente vertical del movimiento dela esquina superior anterior de la columna de aire subgltica;5. la anchura mxima de la abertura UES tal como se define por la lnea entre la anteriory las paredes posterior del segmento faringoesofgico en su zona ms estrecha durantesu apertura mxima en una vista lateral; y6. la anchura mxima de la abertura UES como se ve anteriormente.Estas medidas se hicieron desde cada una de las golondrinas tomadas durante la terapia antes y despusestudios videofluoroscpicas.Anlisis estadsticoCaractersticas y resultados de los pacientes y categricas dicotmicas se compararon entreResultadosgrupos de terapia utilizando la prueba exacta de Fisher. Actas de la prctica y el cambio en la dietaescala de estado funcional se compararon entre los grupos utilizando la prueba de suma de rangos de Wilcoxon.La comparacin de los resultados dicotmicos, dentro de los grupos se realiz mediante el test de McNemar.Videofluorographic datos continuos se analizaron mediante dos factores de medidas repetidasanlisis de la varianza (ANOVA), con grupo de terapia como el factor y hora de entre los gruposla observacin como el factor intra-grupo. Comparaciones post hoc se realizaron en el contexto deel modelo ANOVA, con pruebas independientes de la muestra t para las comparaciones entre grupos y emparejadopruebas t para las comparaciones dentro de los grupos. Todos los anlisis fueron sobre la base de intencin de tratar. Nose hicieron ajustes para las pruebas de significacin mltiple. Se requiere que todos los pacientes tenganaspiracin postdeglutitive al inicio del estudio. Los tamaos de la muestra de este estudio tenan un 80% de potencia para detectaruna diferencia en la velocidad de eliminacin aspiracin de 70%, lo que significa que 10% de los pacientes en unagrupo eliminara su aspiracin postdeglutitive en el seguimiento, en comparacin con 80% en elotro grupo. Se supuso una prueba de una cola y una tasa de error de Tipo I de 5%. La muestra originalclculos del tamao especificado que un total de 204 pacientes que completaron la evaluacin de seguimientose requiere, lo que le dara una diferencia detectable tasa de 10% frente a 24%.Disponibilidad paciente Limited y terminacin prematura de financiacin como resultado de ser menos pacientesreclutado que se haba previsto inicialmente. La Tabla 1 presenta la informacin demogrfica sobre el19 pacientes por grupo de tratamiento. Este nmero de pacientes es significativamente inferior a la previstacuando el estudio comenz, pero esto era lo que una bsqueda intensiva para los pacientes que se reuni la entradacriterios encontrados. No hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a la edad,el gnero, la raza, la etnia, la educacin, y la etiologa de la deglucin problema.De los 19 pacientes incluidos en el estudio (11 tradicional, 8 Shaker), 14 (9 tradicional, 5 Shaker)recibido ambos estudios de fluoroscopia pre y post-terapia. Dos sujetos en el grupo tradicionalno tena las evaluaciones de seguimiento. Uno se perdi durante el seguimiento y un tratamiento completaron perola evaluacin videofluoroscopa seguimiento no estaba disponible. Tres sujetos en la cocteleragrupo no tena las evaluaciones de seguimiento. Un sujeto se retir durante la terapia y dossujetos completaron la terapia, pero la evaluacin videofluoroscopa seguimiento no estaba disponible.Esta tasa de desercin escolar de 5.19 (26%) fue comparable a la tasa del 27% (7/26) se ve en un nio de 8 semanas de estudio de seguimiento del ejercicio Shaker [19]. Los 14 pacientes restantes tuvieron suestudios videofluoroscpicas vistos por el SLP participantes, que registr la presencia deresiduo en el vallculas o senos piriformes, as como cualquier aspiracin. Observaciones de cada SLPfueron confirmados independientemente por tcnicos de investigacin en el laboratorio central, que fueroncegado al grupo de tratamiento del paciente y las observaciones de la SLP. Tres de estos 14 pacientes(3 tradicional, 0 Shaker) fueron excluidos del anlisis completo de sus cintas de video debido a unaincapacidad para identificar los puntos de referencia necesarios en las imgenes de fluoroscopia. Por lo tanto, 11 pacientes (6tradicional, 5 Shaker) tena datos de sus imgenes fluoroscpicas analizados. Los pacientes en el Shakergrupo practic una mediana de 792 min en el hogar, mientras que los del grupo tradicional practicaban unamedia de 1.079 minutos en casa (p = 0,20).El cuadro 2 presenta los datos de los 14 pacientes en frecuencia de pre aspiracin y post-tratamiento paraambos tipos de tratamiento y para cada momento de la aspiracin: antes, durante y despus de la golondrina.Hubo una mayor reduccin en la ocurrencia de la aspiracin postswallow en el grupo Shakerpacientes (05/03, 60%) en comparacin con los pacientes del grupo de tradicionales (0/9, 0%; p = 0,028).La Tabla 3 presenta datos sobre residuos antes y despus de cada una de las terapias. Residuos en los distintosubicaciones oral y farngea no difirieron entre los grupos. Mediana del cambio en elEstado funcional de la dieta Escala entre el valor inicial y el seguimiento fue de 0 en cada grupo (p = 0,90).La Tabla 4 presenta los datos de medicin golondrina de 11 pacientes con cintas de vdeo evaluablesdividido en tratos antes y despus de los que recibieron la terapia tradicional y aquellosque recibieron la terapia Shaker para cada uno de los tres tipos de bolo: 3 ml de lquido, 5 ml de lquido, y3 ml pegar.Antes de que los programas de tratamiento, las medidas de la golondrina no difirieron significativamente entrelos pacientes que recibieron las dos terapias (tradicional y Shaker), a excepcin de movimiento superiorla laringe en golondrinas de bolos pasta de 3 ml. Despus de la terapia tradicional haba variosun aumento significativo de pre y post-terapia, incluyendo el movimiento larngeo superior (p =0,009) y superior movimiento hioides (p = 0,044) en golondrinas de pasta de 3 ml, y de laringe anteriormovimiento de bolos lquidos de 3 ml (p = 0,026), lo que indica una mejora significativa entragar fisiologa. Despus de la terapia tradicional y la terapia Shaker hubo una significativaaumentar de pre- a post-tratamiento en el ancho de la abertura en UES traga pasta de 3 ml.Diecinueve pacientes con disfagia orofarngea que implican la regin cricofarngea eranasignados al azar a uno de los dos procedimientos de terapia: el ejercicio de la coctelera o terapia tradicional queincluido una serie de ejercicios. Los pacientes de ambos grupos se sometieron a 6 semanas de terapia. Lados grupos de pacientes fueron comparados sobre las medidas biomecnicas de golondrina, el momento deaspiracin, y la ubicacin residuo despus de la terapia. Los resultados mostraron que los pacientes exhibieron Shakeruna reduccin en la aspiracin postswallow. Postswallow aspiracin se produce debido a residuorestante en la faringe despus de la golondrina. Los pacientes que recibieron la terapia tradicional exhibieronmejoras significativas en las medidas biomecnicas. Slo la ubicacin y no la cantidad dese observ residuo. Tabla 3 indica que la ubicacin de residuo sigue siendo la misma en eldos grupos. Es posible que la cantidad de residuos disminuy pero esto no se puede evaluar connuestros datos. Una disminucin en la cantidad de residuos que puede haber contribuido a la reduccin de la aspiracin.Ningn beneficio funcional de cualquier tratamiento, medida por el cambio en el estado de rendimientoDieta Escala se observ en este estudio.Medimos los componentes que debera haber sido afectados por el ejercicio de la coctelera (laringeelevacin, levantamiento hioides, laringe y el movimiento anterior hioides, apertura cricofarngea). Otromedidas tales como la duracin de cierre de las vas respiratorias y el cierre vestbulo larngeo que podran estar relacionadosa la aspiracin no se midieron. Hubo poca evidencia de una relacin entre etiologa y eliminacin aspiracin, ya que en la aspiracin tres pacientes Shaker tratados en los que se encontrabaeliminado, dos tenan cncer de cabeza y cuello y uno ha tenido un accidente cerebrovascular. Estos observado generaldiferencias pueden apuntar a la aplicacin ptima de estas dos terapias.Los resultados de este ensayo clnico muestran que la terapia tradicional y el ejercicio de la coctelera tienen muy diferentesefectos. Ambas terapias resultan en cambios significativos, pero diferentes en la deglucin. El Shakerejercicio redujo significativamente la aspiracin postswallow a un grado mayor que el tradicionalterapia. La terapia tradicional tambin dio lugar a una serie de mejoras en las medidas de golondrinaen golondrinas de pasta de 3 ml. Pega requiere una mayor presin de tragar que los lquidos [20]. TradicionalLa terapia utiliza a menudo mayor esfuerzo muscular que el ejercicio de la coctelera, lo que puede explicar lacambios en la pasta de tragos despus de la terapia tradicional.Basndose en estos resultados, al seleccionar la terapia para un paciente, el mdico debe considerarsi los aspirados de pacientes, en particular, despus de tragar, y debe recomendar la cocteleraejercicio. Si el paciente ha reducido rango de movimiento de las estructuras en la faringe, tradicionalla terapia debe ser la eleccin.Aunque este fue un estudio aleatorizado, existen posibles fuentes de sesgo. La desercin de cincopacientes (2 tradicionales, 3 Shaker) podran dar lugar a un sesgo de seleccin. Slo dos de estos cinco se perdieronel seguimiento, los tres restantes completaron la terapia, pero la evaluacin de seguimiento no fuedisponible. Esta ltima razn no es probable que sea debido a la preferencia de tratamiento del paciente, por lo tantominimizar el sesgo global de abandonos. El hecho de que no todas las medidas posibles en relacin con la aspiracinfueron medidos en este estudio podra conducir a resultados sesgados en que las medidas seleccionadas favorecanuna terapia sobre el otro. Sin embargo, aunque no se observaron todas las medidas posibleseste estudio, para los que se observaron no hubo sesgo interna en que se midieronde una manera estandarizada y cegado para ambos grupos de tratamiento.Se reclut a un nmero mucho menor de pacientes para este estudio de lo previsto, y esto llevaque seamos cautelosos acerca de la interpretacin de nuestros datos. Fue muy difcil para los participanteslos mdicos a identificar a los pacientes que cumplan los criterios de ingreso, especialmente aquellos con al menos 3 mesesde la disfagia farngea con aspiracin y un trastorno del esfnter esofgico superior. Estepuede reflejar la alta tasa de xito en la rehabilitacin de pacientes con disfagia orofarngea. Ose puede mostrar que los pacientes severamente disfgicos simplemente desaparecen despus de no poder volver a comeren al menos 3 meses. Un seguimiento ms prolongado de los pacientes con disfagia orofarngea grave essea necesario. Tambin se necesita ms investigacin para determinar si el ejercicio de la coctelera es eficazpara otros trastornos de la deglucin