anatomia radiologica del torax

Anatomía radiológica del tórax

“Año de la Integración Nacional y El Reconocimiento de Nuestra Diversidad”

UPLAFacultad de Ciencias de la Salud

Carrera Profesional de Tecnología Médica - Radiología

ANATOMIA RADIOLOGICA DEL

TORAXDocente: Dra. Katherine Jara Franco

Alumnos:Tapia Mayta JohannaTicsihua Vilchez CarlosVilla Mantari Zoila


Huancayo – Perú2012

INDICE

1. FUNDAMENTOS FÍSICOS DE LA IMAGEN. ......................................................4

2. SISTEMÁTICA DE LECTURA DE LA PLACA DE TÓRAX.............................. 8

3. ANATOMÍA RADIOLÓGICA DEL TÓRAX ....................................................... 22

A) ANATOMIA HILIAR............................................................................................... 22

B) ANATOMÍA MEDIASTÍNICA. .............................................................................. 25

C) PLEURA Y CISURAS. CISURAS ACC................................................................... 39

Anatomía pleural........................................................................................................ 39

Cisuras normales........................................................................................................ 41

Cisuras accesorias: .................................................................................................... 46

D) ANATOMÍA DE LA PARED TORÁCICA............................................................. 48

4. ANATOMÍA LOBAR Y SEGMENTARIA DELTÓRAX........................................................................................................................ 66

Los segmentos pulmonares .......................................................................................... 53


5. EL SIGNO DE LA SILUETA. LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES. ............... 56

Dedicatoria:


INTRODUCCION

Con Este trabajo de investigación quiero demostrar como influye la tecnología medica en la medicina.

La radiología, nos ayuda a prevenir, diagnosticar y tratar enfermedades que en el pasado Ni siquiera se sabía que existían. Con la evolución de esta tecnología se puede llegar a ver hasta las partes más pequeñas y escondidas de nuestros cuerpos y el funcionamiento de este.

También mostraremos que su uso ayuda a detectar enfermedades que se allan uvicados en el region toracica de nuestro cuerpo .


1. FUNDAMENTOS FÍSICOS DE LA IMAGEN.

1.1 Origen:Los Rayos X fueron descubiertos por W. K Roentgen en 1.895, y a los pocos meses ya se usaban con fines de diagnóstico médico.

Los Rayos X forman parte del espectro de radiaciones electromagnéticas, al igual que las ondas eléctricas y las de radio,(éstos en un extremo), y los rayos infrarrojos, los visibles, y los ultravioleta (en la zona media), situándose, junto a los rayos cósmicos, al otro extremo del espectro.

Los Rayos X se originan cuando los electrones inciden con muy alta velocidad sobre la materia y son frenados repentinamente. Se produce así la radiación X, de muy distintas longitudes de onda ("espectro continuo"), debido a la diferente velocidad de los electrones al chocar. Si la energía del bombardeo de electrones es mayor todavía, se producirá otro tipo de radiación, cuyas características dependerán del material del blanco ("radiación característica").

La diferente longitud de onda de la radiación determina la calidad o dureza de los rayosX: cuanto menor es la longitud de onda, la radiación se dice más dura, que tiene mayor poder de penetración. A lo contrario se denomina "radiación blanda".

1.2 Propiedades de los rayos X:

Poder de penetración: los rayos X tienen la capacidad de penetrar en la materia.

Efecto luminiscente: los rayos X tienen la capacidad de que al incidir sobre ciertas sustancias y éstas emiten luz.

Efecto fotográfico: los rayos X tienen la capacidad de producir el ennegrecimiento de las emulsiones fotográficas, una vez reveladas y fijadas éstas. Esta es la base de la imagen radiológica

Efecto ionizante: los rayos X tienen la capacidad de ionizar los gases (Ionización: acción de eliminar o añadir electrones).

Efecto biológico: son los efectos más importantes para el hombre, y se estudian desde el aspecto beneficioso para el ser humano en la Radioterapia, y desde el negativo, intentando conocer sus efectos perjudiciales, en la Protección Radiológica.


1.3 Características De La Radiación:

1. Cantidad de radiación: es proporcional a la intensidad de la corriente catódica. (se expresa en mA), al número de electrones que interaccionan con el ánodo, al número atómico del ánodo y al cuadrado del kilovoltaje.

2. Calidad de radiación: Es la dureza o poder de penetración de la radiación. La calidad del haz de rayos X viene dada por la energía de los fotones que lo forman y depende de la aceleración de los electrones catódicos. Esta aceleración depende del voltaje aplicado al tubo (que se expresa en Kv)La imagen radiológica se obtiene la someter la región anatómica que se va a explorar a un haz de rayos X que, por sus propiedades, se absorberá en mayor o menor medida según su número atómico, la densidad y el espesor de las estructuras observadas. De la radiación homogénea que ha incidido sobre el paciente, parte de ella se absorbe, parte se dispersa y parte atraviesa las estructuras orgánicas.Esta cantidad de rayos que atraviesa al objeto se puede visualizar como imagen permanente en una placa radiográfica, o bien como imagen transitoria en una pantalla fluoroscópica.

1.4 Densidades en radiodiagnóstico:

1. La densidad deriva de la dosis de exposición (mAs) que es el producto de la intensidad de la radiación por el tiempo que actúa (mA x s). A mayor dosis (mayor miliamperaje x segundo) se produce mayor absorción y por tanto mayor “densidad”.En nuestro cuerpo tenemos huesos, grasa, agua….es decir diferentes elementos y composiciones que tienen diferentes densidades y cuando la radiación incide sobre ellos la van a absorber de forma diferente y por tanto la van a dejar pasar de forma diferente.

En la placa incide la radiación que atraviesa el cuerpo. El hueso absorbe más rayos que los músculos, estos más que la grasa y la grasa más que el aire. A mayor absorción, menor es la dosis de radiación que alcanza la película y por tanto menor será su ennegrecimiento. Así el hueso absorbe mucha radiación, deja pasar poca y se ve blanco en una placa; el aire absorbe poca, deja pasar mucha radiación y se ve negro. Si se aumenta el miliamperaje por segundo (es decir la dosis de radiación) el pulmón será más negro y el hueso un poco más oscuro, menos blanco.


Densidades radiológicas básicas:

Densidad Aire : producida por los gases. Aparece en la película como negro. Densidad Grasa : se produce por el tejido adiposo. En la placa se ve como

moderadamente radiotransparente. Densidad Agua : proporcionada por tejidos blandos, los músculos, la sangre,

la bilis, vísceras, cartílagos y se visualiza como una densidad intermedia. Densidad Hueso : originada por los huesos, los dientes y las sales cálcicas

(cálculos o litiasis). Radiológicamente se aprecia como moderadamente radiopaca.

Densidad Metal : causada por los contrastes artificiales positivos como el bario, el Yodo, las prótesis. Se observa muy radiopaca, muy blanca en la película.

El contraste depende fundamentalmente de la tensión o kilovoltaje y determina la calidad de radiación. Si el kilovoltaje es bajo, es decir, si la tensión es baja produciremos radiación de baja penetración, llamada radiación blanda. Una tensión elevada produce radiación de alta penetración.

1.5 La Radiografía simple:

La radiografía simple es la técnica inicial de imagen por excelencia, llegando a ser el primer examen diagnóstico que se realiza después de la historia clínica de la mayoría de pacientes.

El rayo incide por la espalda del paciente, por eso decimos posteroanterior (RX PA). Cuando el individuo está tumbado el rayo incide por delante (Rx AP o anteroposterior). En la lateral el individuo se pone de lado y con los brazos hacia arriba. El rayo incide debajo de la axila. La luz que vemos en la espalda del paciente es el campo que vamos a irradiar y la cruz que se dibuja en la espalda es el centraje.


2. SISTEMÁTICA DE LECTURA DE LA PLACA DE TÓRAX

Esta es una radiografía frontal o póstero-anterior (PA) de buena calidad, de un sujeto normal en posición de pies.

Características:

a) La placa debe incluir la totalidad del tórax, desde los vértices pulmonares hasta el fondo de los recesos costodiafragmáticos (CD) tanto en proyección frontal como lateral. Las escápulas (E) deben estar desplazadas fuera de los campos pulmonares.

b) La radiografía frontal debe estar bien centrada, lo que se puede verificar comprobando que los extremos esternales de ambas clavículas (C) equidisten de la sombra central de las apófisis espinosas vertebrales (AE).


c) La dureza o penetración de los rayos debe ser tal que alcance a distinguirse detrás de la sombra cardiaca la columna vertebral tenuemente segmentada en cuerpos vertebrales (V) y discos intervertebrales (DV). Debe existir, además, una gama bien diferenciable de grises, negro y blanco.

d) Salvo que se haya solicitado de otra manera, la placa se toma en inspiración profunda sostenida. El tamaño, posición y forma de las estructuras endotorácicas varía considerablemente en espiración y, si no se han detenido los movimientos respiratorios, las imágenes, especialmente de los vasos, resultan borrosas.

e) Si lo permite el estado del paciente, la radiografía de tórax se toma ordinariamente en posición de pies. Esto determina una morfología y topografía características debidas a la acción cráneo-caudal de la fuerza de gravedad. Un índice de que la radiografía ha sido tomada en esta posición es la presencia de la burbuja de aire del estómago (G) en contacto con la cara inferior del hemidiafragma izquierdo.

2.1 Características de la placa:

El extremo de la clavícula izquierda está más cerca de la apófisis espinosa que el de la clavícula derecha. Esto indica que el tronco está rotado, con el hombro izquierdo hacia adelante (oblicua anterior izquierda).Este giro de la apófisis espinosa se desvía hacia la izquierda de la línea media, mientras que el extremo de la clavícula izquierda se acerca a la línea media. Los hilos pulmonares, al acercarse ambos a la línea media, se confunden


parcialmente con el corazón. El siguiente esquema ilustra lo que ha ocurrido con esta placa mal rotada.

Esta radiografía es muy “blanda”, o sea la intensidad y penetración de los rayos ha sido insuficiente:

La columna vertebral no se alcanza a distinguir a través de la sombra del corazón y aún menos el pulmón.

La trama vascular da origen a sombras lineales marcadas, que pueden simular una infiltración intersticial.


Las costillas dan sombras densas que no permiten ver bien el parénquima pulmonar.

Esta placa es muy “dura” debido a una excesiva intensidad de radiación: La estructura ósea de la columna se ve con toda claridad La trama vascular se contrasta escasamente. En estas condiciones una lesión pulmonar que normalmente daría origen a

una sombra tenue puede pasar inadvertida. Algunas de estas limitaciones pueden superarse mirando la placa contra

una luz intensa.


Esta radiografía 5 es del mismo sujeto de la placa 1, pero fue tomada en espiración: los pulmones se ven de un menor volumen por tener un menor contenido aéreo y los vasos, aglomerados en un área más restringida, impresionan como un aumento de trama intersticial (flecha). El ascenso diafragmático reduce la elongación del mediastino que aparece ensanchado con


aumento aparente de tamaño del corazón porque este está en una posición más horizontal.

La falta de burbuja gástrica bajo el diafragma izquierdo indica que esta placa fue tomada en decúbito. Si no se repara en que la radiografía no es de pies, el aparente aumento del tamaño del corazón, secundario a su horizontalización, pueden conducir a un falso diagnóstico de insuficiencia cardiaca.


2.2. Radiografía de tórax normal: lectura como los profesionales:

Las claves de la lectura de las radiografías son:

1. Entender bien la anatomía normal 2. Un patrón ordenado de búsqueda

Para lograr la máxima precisión debemos tener un patrón organizado de búsqueda.Primero exploraremos las zonas de menos interés y después nos dirigiremos hacia las zonas más importantes.

1. Lo primero que vamos a valorar son los diafragmas:

DIAFRAGMA: En inspiración profunda la parte más alta de la cúpula diafragmática derecha (DD) coincide aproximadamente con el extremo anterior de la 6» costilla. Uno a dos cm. bajo el diafragma izquierdo se observa la burbuja de aire del estómago (G), relación que sirve para reconocer la posición de pies en la placa frontal, identificar este hemidiafragma en la radiografía lateral y para sospechar, la existencia de un derrame infrapulmonar al lado izquierdo. En esta última proyección puede apreciarse que, por tener las inserciones posteriores del diafragma una posición más caudal, los senos costofrénicos posteriores (CFP), están situados varios centímetros por debajo de los anteriores y laterales y son los primeros que se borran al iniciarse un derrame pleural.En el lado izquierdo la parte del diafragma que vemos no es exactamente la más anterior, ya que el diafragma contacta con el corazón y como tienen igual densidad borran sus contornos (signo de la silueta), así pues, la parte del diafragma izquierdo que vemos en la proyección PA es justamente la retrocardiaca y eso nos va a servir


para diagnosticar lesiones que se encuentran detras del corazón, es decir, que están localizadas en el lóbulo inferior izquierdo.


2. Después iremos a la pared torácica (partes blandas y hueso):

COSTILLAS: En personas de edad, los cartílagos costales suelen calcificarse, dando imágenes que pueden confundirse con lesiones patológicas del pulmón.

CLAVICULA: Es importante individualizar sus extremos internos (C) en relación a las apófisis espinosas para verificar si la placa esté bien centrada.

PARTES BLANDAS PARIETALES: Las mamas voluminosas pueden producir un velamiento tenue y una mastectomía, una falsa imagen de hipertranslucencia pulmonar.

3. En tercer lugar valoraremos el mediastino: Comenzamos con una visión global del mediastino, buscando alteraciones del contorno (es decir, ensanchamiento generalizado o global).

TRAQUEA: en la placa frontal se ve como una tenue columna aérea (T) que baja por la línea media, desviándose ligeramente a la derecha a nivel del cayado aórtico.

BRONQUIOS PRINCIPALES: en la placa frontal, un poco por debajo del nivel del botón aórtico, se separan las columnas aéreas de los bronquios derecho (BD) e izquierdo (BI), formado una carina de ángulo variable entre 50 y 100º.El valor medio del ángulo de la bifurcación traqueal es 70º. Aceptaremos un valor patológico por encima de 90-100º.Sus paredes son atravesadas longitudinalmente y contrastan como

claridades redondeadas superpuestas al

eje traqueal, siendo la más alta la

correspondiente al bronquio

derecho.


MEDIASTINO: En la placa lateral la sombra cardiaca descansa y se confunde con la mitad anterior del hemidiafragma izquierdo.

Su borde anterior está formado por el ventrículo derecho (VD) y el posterior por la aurícula izquierda arriba, el ventrículo al medio y la vena cava inferior, abajo. El cayado aórtico (CA) puede distinguirse parcialmente como un arco anteroposterior.

HILIOS PULMONARES: Su principal componente radiográfico al lado derecho son las ramas de la arteria pulmonar derecha, mientras que al lado izquierdo son la arteria pulmonar izquierda en sí misma y sus divisiones. En condiciones normales, los demás componentes contribuyen poco a las sombras hiliares.

COLUMNA VERTEBRAL: los cuerpos vertebrales se ven en forma borrosa, y las apófisis espinosas (AE), dispuestas a lo largo de la línea media, se aprecian mejor en la parte alta del tórax, perdiéndose detrás del corazón. En la proyección lateral las vértebras se ven más claramente, viéndose más blancas las superiores por la superposición de las masas musculares de la cintura escapular.

4. Por último valoramos el pulmón:

Las radiografías de tórax se solicitan para evaluar afecciones pulmonares de forma que los pulmones se evalúan en último lugar. Son tan importantes los pulmones que los evaluamos dos veces. Comenzamos por el ángulo costofrénico derecho, examinando


primero el pulmón derecho hacia arriba y después continuamos examinando el izquierdo hacia abajo hasta llegar al ángulo costofrénico. La segunda mirada consiste en una comparación de uno con otro. Esto debe proporcionar una segunda visión de los ángulos costofrénicos y los hilios.

Comenzamos la búsqueda por debajo del diafragma, seguimos por la parte inferior de la columna buscando las partes blandas y los huesos de detrás y después las partes blandas y huesos de delante. Volvemos hacia la tráquea y bajamos por ella estudiando el mediastino.

Finalmente, en zigzag bajamos desde los vértices pulmonares a los senos costofrénicos.

PARENQUIMA PULMONAR: La trama que se ve en los campos pulmonares corresponde a los vasos pulmonares llenos de sangre que


contrastan con el parénquima aireado. En la mitad inferior de los pulmones, las arterias siguen un trayecto oblicuo cercano a la vertical, mientras que las venas siguen una dirección casi horizontal hacia la aurícula izquierda. Los bronquios intrapulmonares no se ven por constituir prácticamente una interfase aire-aire. Ocasionalmente pueden dar origen a una imagen anular cercana a los hilios cuando los rayos los atraviesan a lo largo de su eje longitudinal.

PLEURAS: la pleura tiene aire por ambos lados, de manera que da origen a una fina imagen lineal en las zonas en que los rayos la atraviesan tangencialmente. La cisura menor u horizontal del lado derecho se ve frecuentemente en la radiografía frontal y casi siempre en la lateral. Las cisuras mayores u oblicuas (CO) no son apreciables en la placa frontal, pero suelen verse en la lateral como finas líneas oblicuas de atrás a adelante y de arriba a abajo.

3. ANATOMÍA RADIOLÓGICA DEL TÓRAX:

A) ANATOMIA HILIAR: Anatómicamente el hilio pulmonar es un área deprimida de la superficie mediastínica del pulmón por donde las arterias, venas, bronquios principales y vasos linfáticos entran o salen de éste. Sólo algunas estructuras vasculares (arterias pulmonares y venas de los lóbulos superiores) son responsables de la densidad hiliar.

Proyección PAEn la proyección posteroanterior los hilios aparecen como estructuras de densidad agua a ambos lados de la silueta cardiovascular.


Hilio derecho está formado por:1. La arteria pulmonar principal derecha (que no forma parte de la imagen

hiliar ya que aún dentro del saco pericárdico se divide en una rama ascendente o tronco anterior y una rama descendente que constituye la arteria interlobar o lobular inferior derecha).

2. El bronquio principal derecho que se dividen en ramas superiores e inferiores. Radiológicamente lo vamos a ver con forma de “V” mirando hacia la derecha y, por tanto, lo podemos dividir en una región superior y otra inferior.La región inferior del hilio derecho está formada por la arteria pulmonar interlobar derecha y el bronquio intermediario.En el lado izquierdo la arteria pulmonar cruza por encima del bronquio en el ángulo formado por el bronquio principal y el bronquio del lóbulo superior izquierdo para dividirse posteriormente en las arterias lobares superior e inferior.

El hilio izquierdo se sitúa entre 0.5 y 3 mm por encima del derecho (90%). En el 10% restante ambos hilios están a la misma altura pero nunca el hilio derecho es craneal y superior al izquierdo. Si esto ocurre se debe sospechar atelectasia y pérdida de volumen del LSD o LII.

Las arterias pulmonares derecha e izquierda constituyen la porción más importante de la densidad hiliar (y se localizan en la región inferior) y en menor medida las venas pulmonares superiores. Los bronquios lobares, los ganglios linfáticos broncopulmonares y la grasa contribuyen poco a la densidad global de los hilios.


Proyección Lateral

En la radiografía lateral las sombras hiliares derecha e izquierda está superpuestas y producen una opacidad ovalada que representa una combinación de las arterias pulmonares derecha e izquierda y de las venas pulmonares superiores.

En el 97% de los individuos normales puede verse la pared posterior del bronquio intermediario que continua con la pared traqueal posterior. Por delante de éste aparece una sombra oval que corresponde a la arteria interlobar.

Normalmente la parte visible del bronquio es su pared que aparece como una línea de densidad agua. Cuando en vez de densidades lineales los bronquios se ven como broncogramas aéreos debe sospecharse la existencia de adenopatías hiliares, subcarinales o ambas.El espacio que queda entre el bronquio del lóbulo medio y el del lóbulo inferior derecho se llama ventana hiliar inferior.

Bronquio


Empezando por arriba, el bronquio del lóbulo superior derecho se ve en aproximadamente el 50% de los individuos como una licencia redondeada vista de frente en el margen superior de la densidad hiliar.

B) ANATOMÍA MEDIASTÍNICA.Es la zona situada entre los dos pulmones y está limitada por la pleura parietal medial. Contiene las estructuras cardiovasculares centrales, traqueobronquiales y el esófago. Todo ello envuelto en grasa y rodeado de una gran cantidad de pequeños ganglios linfáticos.Para efectos docentes dividiremos el mediastino en tres compartimentos (según Felson).1. mediastino anterior (prevascular)2. mediastino medio (vascular)3. mediastino posterior (postvascular)Esta división del mediastino corresponde a regiones fácilmente reconocibles en laproyección lateral del tórax.


En la proyección PA de torax podemos identificar los contornos del mediastino quecorresponden a diferentes estructuras. Debemos conocerlas y son:A

M

En la proyección PA de torax podemos identificar los contornos del mediastino quecorresponden a diferentes estructuras. Debemos conocerlas y son:


za. borde derecho del corazónb. vena cava superiorc. pared derecha de la tráquead. botón aórticoe. aorta descendentef. borde izquierdo del corazón

Aquí adjuntamos un esquema sobrepuesto a una placa de tórax dónde se puedecomprender muy bien la anatomía cardiovascular y silueta mediastínica.

Para comprender mejor la anatomía radiologica de la placa simple del tórax vamos a estudiar la anatomía del tórax en el plano axial con cortes axiales en ventana de mediastino o también llamada de partes blandas. En esta ventana no vamos a ver los pulmones que quedan totalmente ocultos. Veremos muy bien el mediastino con sus estructuras vasculares y su grasa así como los ganglios linfáticos que están en él. También veremos muy bien las partes blandas de la caja torácica. Aunque el hueso queda bien evidendente esta ventana no sirve para evaluar alteraciones óseas. Para ellotendríamos que usar una ventana más adaptada para ver claramente el hueso y sólo elhueso.


Las interfases entre los pulmones y el mediastino, formadas por las pleuras, producen en la placa de tórax unas líneas que se llaman: LÍNEAS MEDIASTÍNICAS.

Líneas mediastínicasEstas líneas típicamente miden menos de 1 mm de grosor y se forman por la interfaseentre el aire del pulmón y el borde de diferentes estructuras, bien pleura entre los dospulmones (lineas de reflexión pleural anterior y posterior) o bien interfase entre elpulmón y estructuras del mediastino (tráquea, esófago, etc…). Este aire delimita tejidosólido que es lo que da la sombra que forma

la línea.

1. Línea de unión anterior: es la interfase que se produce por la unión de ambos pulmones por detrás del esternón.


Esta línea se forma por la aposición de laspleuras visceral y parietal en las regionesanteromediales de los pulmones a lo que se añade una pequeña proporción de grasa. En la placa de tórax aparece como una línea oblícua que cruza los dos tercios superiors del esternón desde la región superior derecha hacia la región inferior izquierda. Una pequeña cantidad de grasa se encuentra normalmente dentro de la línea. Puede no verse (realmente se ve en el 25-57% de las Rx de tórax). Una alteración de la línea: obliteración o convexidad anormal se puede ver en casos de enfermedad mediastínica subyacente como masas tiroideas, linfadenopatías, neoplasias, masas tímicas o lipomatosis. También pueden desplazar la línea la pérdida de volume pulmonar o la hiperinsuflación pulmonar.

2. Línea de unión posterior: Se ve menos frecuentemente. Es la interfase que seproduce cuando se unen los dos pulmones por detrás del tercio superior del esófago.


Se forma por la aposición de las pleuras visceral y parietal en la región posteromedial de los pulmones, posterior al esófago y anterior a las 3ª-5ª vértebras dorsales.Aparece como una línea recta o levemente convexa hacia la izquierda que se proyecta típicamente a través de la tráquea. Se ve más craneal que la linea de unión anterior y se ve incluso por encima de las clavículas.Puede aparecer, sin embargo con una cantidadvariable de grasa en su interior. Se ve en el 32% de las placas AP de tórax. Un abombamiento anormal de la línea de union posterior sugiere una anomalía mediastínica como masa esofágica, linfadenopatía, enfermedad de la aorta o tumor neurogénico. También la pérdida de volumen o la hiperinsuflación pueden desplazar la línea.

3. Línea paratraqueal derecha: Es la interfase que se produce por contacto del pulmón con la pared lateral derecha de la tráquea. Su región inferior está condicionada por la presencia del cayado de la vena ácigos.

Cuando la pleura visceral y parietal del lóbulo superior derecho contactan con el borde lateal derecho de la tráquea y con la grasa mediastínica adyacente, el aire del pulmón delimita estas estructuras y forma llínea paratraqueal derecha que nodebe medir más de 4 mm de grosor. Comienza cranealmente a nivel de las clavículas y se extiende inferiormente hastael angulo traqueobronquial derecho,

lugar donde se situa el cayado de la vena ácigos. Esta línea es quizás la línea mediastínica que se ve con mayor frecuencia (97% de las placas PA de tórax). Una gran variedad de enfermedades pueden producir ensanchamiento de esta línea como las


adenopatías paratraqueales, neoplasias tiroideas y paratifoideas, carcinoma traqueal o estenosis. Las enfermedades pleurales como el derrame o en engrosamiento son de las causas más comunes que producen ensanchamiento de la línea paratraqueal derecha.

4. Línea paratraqueal izquierda: Se forma por contacto entre el lóbulo superior izquierdoy la grasa mediastínica adyacente a la pared traqueal izquierda o la pared traqueal izquierda en si misma. El aire dentro de la tráquea ayuda a de limitar la línea. La línea se extiende superiormente desde el cayado aórtico para unirse a la reflexión de la arteria subclavia izquierda.

Esta línea se ve en el 21-31% de las Rx Pa de torax. Se ve mucho menos frecuentemente que la línea derecha ya que queda ocult entre el pulmón izquierdo y los troncos supraaórticos izquierdos (arteria carótida por delante y arteria subclavia por detrás). Sus contornos anormales también se ven en casos de derrame pleural importante, adenopatías paratraqueales izquierdas o hematomas mediastínicos).5. Banda aorto-pulmonar: representa una reflexión mediastínica o interfase formada por la pleura de la región anterior del pulmón izquierdo que está en contacto y reflejandose tangencialmente sobre la grasa mediastínica anterolateral a la arteria pulmonar izquierda y arco aórtico. La banda es recta o ligeramente convexa cruzando lateralmente sobre el arco aórtico y la arteria pumonar izquierda.


Esta banda puede alterarse en enfermedades del mediastino como masasa tiroideas, tímicas o linfadenopatías del espacio prevascular, produciendo un aumento de su convexidad.

6. Ventana aortopulmonar: Representa un espacio mediastínico que en la placa PA de tórax se ve como una interfase. Esta ventana aortopulmonar se localiza posteriormente a la banda aortopulmonar vista en el punto nº5 y no deben confundirse aunque tengan nombre parecidos.

Se limita cranealmente por la pared inferior del cayado aórtico e inferiormente por la pared superior de la arteria pulmonar izquierda. La pared posterior de la aorta ascendente forma el límite anterior, mientras que la superficie anterior de la aorta descendente forma el límite posterior.El borde medial lo forma la tráquea por delante y la pared lateral del bronquio principaly el esófago por detrás. El pulmón se localiza lateral a la ventana aortopulmonar y se mete un poquito en ella dando una morfología cóncava a la ventana en la proyección PA. Un contorno convexo de la ventana aortopulmonar en la proyección AP del tórax se considera patológico. Un contorno recto de la ventana puede considerarse normal. Lo consideraremos patológico si en las placas previas era cóncavo.


Cuando tenemos una apariencia anormal de la ventana aortopulmonar puede deberse a enfermedades que afectan a su contenido como son el nervio laríngeo recurrente, nerviovago izquierdo, ligamento arterioso, grasa mediastínica, ganglios linfáticos y arterias bronquiales izquierdas. Una convexidad anormal puede deberse a adenopatías, grasa mediastínicas, aneurismas de arterias bronquiales o tumores de vainas nerviosas.Cuando tenemos una paralisis diafragmática o de cuerdas vocales debemos buscar en la ventana aortopulmonar. También pueden alterar la apariencia de la ventana aortopulmonar las enfermedades de las estructuras que la rodean como por ejemplo los aneurismas de aorta.

7. Línea paraespinal derecha: Se producen por la reflexión de ambas pleuras sobre los bordes laterales de la columna

La

línea paraespinal derecha se forma cunando el pulmón derecho y la pleura entran en contacto tangencial con los tejidos blandos del mediastino posterior. A pesar de su nombre, la línea parespinal derecha no es una línea mediastínica verdadera, sino que más bien es una interfase entre el pulmón ylos tejidos blandos y la grasa del mediastino posterior. No existe realmente una línea blanca que realce el borde de la línea

paraespinal derecha pero sí es percibido así por nuestro ojo. Esta línea se nos muestra recta y típicamente se extiende desde los cuerpos vertebrales 8º al 12º. Se ve aproximadamente en el 23% de las Rx AP de Tórax.Puede desplazarse lateralmente por osteofitos o por grasa mediastínica prominente, sinembargo, una anomalía en su contorno o un desplazamiento de la misma, sugiere unaanomalía mediastínica posterior como un hematoma mediastínico, masa mediastínica ohematopoyesis extramedular.


8. Línea paraespinal izquierda: Se forma por un contacto tangencial del pulmón

izquierdo y la pleura con la grasa mediastínica posterior, los músculos paraspinales y los tejidos blandos adyacentes.

Se extiende verticamente desde el arco aórtico asta el diafragma y típicamente se coloc medial a la pared lateral de la aorta desdendente. A veces, sin embargo, puede localizarse lateral a la aorta a lo largo del curso intratorácico más inferior de la aorta.Al igual que la línea paraespinal derecha, la izquierda, representa una interfase entre el pulmón y el mediastino y se asocia a un fenómeno visual que da la sensación de formar una línea blanca. Aparece en el 41% de las Rx PA de tórax. A la izquierda identificamos la línea paraaórtica (interfase entre la aorta y el pulmón) También los osteofitos y la grasa mediastínica prominente puede ensanchar y desplazar esta línea, sin embargo, también puede desplazarse por la tortuosidad de la aorta descendente o por anomalías del mediastino posterior como hematoma y masas mediastínicas, hematopoyesis extramedular o varices esofágicas.9. Línea paratraqueal posterior: Se delimita por el contacto entre el pulmón y la pared posterior de la tráquea.


Es una banda vertical que se ven en la placa lateral de tórax y que se forma por el aire de dentro de la tráquea y el pulmón derecho que delimita la pared traqueal posterior y los tejidos blandos que quedan en medio de estas dos estructuras aéreas.La línea paratraqueal posterior puede llegar a medir hasta 2,5 mm de forma habitual. A veces cuando contacta la tráquea con el esófago, se unen la pared traqueal, la del esófago y la grasa mediastínica que hay en medio y forman una línea paratraqueal posterior más gruesa que puede llegar a medir hasta 5,5 mm de grosor.La linea traqueal posterior forma el borde anterior del espacio retrotraqueal llamado triángulo retrotraqueal o de Raider) y sus bordes son la columna posteriormente, el arcoaórtico inferiormente y el opérculo torácico en la región superior. La linea paratraqueal posterior estará alterada (engrosada) cuando tengamos lesions vasculares adquiridas, lesiones esofágicas, malformaciones linfáticas, mediastinitis y hematomas postraumáticos.

10. Receso acigoesofágico: Aunque no se considera una línea mediastínica propiamente

dicha, el receso acigoesofágico es una importante interfase causada por diferencias en la densidad entre el mediastino y la porción posteromedial del lóbulo inferior derecho.

El receso acigoesofágico representa un espacio que se situa lateral o posterior al esófago y anterior a la columna y se extiende desde el nivel del cayado de la ácigos hasta el hiato aórtico inferiormente.

La banda infraácigos pleuroesofágica delimita este receso y se forma cuando el esófago y la pleura adyacente contactan con el lóbulo inferior del pulmón derecho.En la parte superior el receso se continua con el espacio subcarinal y puede demostrar una ligera convexidad hacia la izquierda. El tercio medio es ligeramente convexo hacia la derecha y el inferior aparece como una línea recta de forma típica. La convexidad superior hacia la derecha se puede ver en niños y personas jóvenes, pero cuando el receso sea convexo hacia la derecha en la región superior (infracarinal) en un adulto hay


que pensar en anomalías (linfadenopatías, hernias de hiato, malformaciones broncopulmonares y del tubo digestivo, neoplasias esofágicas, anomalías pleurales y cardiomegalia con agrandamiento de la aurícula izquierda.El contacto del pulmón derecho con el esófago en el tercio inferior del tórax, por tanto, delimita una línea llamada infraacigospleuroesofágica o (para los amigos) línea paraesofágica.

11. Lineas paravenosas: En proyección posteroanterior las estructuras vasculares forman una serie de líneas visibles en el mediastino superior. En el lado derecho la cava superior y los troncos supraaórticos delimitan claramente la silueta mediastínica. En el lado izquierdo, la subclavia presenta una línea concave hacia fuera, por encima del botón aórtico.

12. Línea paraaórtica: Es la interfase del pulmón con la pared de la aorta descendente. Digamos que es el contorno de la aorta.

13. Bronquio intermediario: La pared posterior del bronquio intermediario aparece como una banda en la radiografía lateral del tórax. Después de la salida del bronquio del lóbulo superior el bronquio intermedio continua descendiendo aproximadamente 3-4 cm. La banda que repreenta la pared posterior del bronquio se horma cuando el pulmón del receso pleuroacigoesofágico delimita su pared posterior.

Esta banda está presenta en aproximadamente 90-95% de las radiografías laterales de tórax y aparece como una línea fina, vertical, y ligeramente oblicua que se proyecta típicamente a través de la licencia del bronquio del lóbulo superior izquierdo.


Normalmente la pared posterior del bronquio intermedio mide entre 0,5 y 3 mm. El engrosamiento anormal puede tener una morfología lobulada o de banda. La causa más común de engrosamiento de las paredes del bronquio intermedio es el edema pulmonary por fallo cardiaco congestivo. Otras causas incluyen neoplasias como el carcinoma pulmonar primario, adenopatías por linfoma, tuberculosis o sarcoidosis.En los siguientes esquemas tenéis resumidas prácticamente todas las líneas:

C) PLEURA Y CISURAS. CISURAS ACCESORIAS.El espacio pleural está comprendido entre la pleura visceral que reviste a los pulmones y la pleura parietal que cubre por dentro la cavidad torácica, el mediastino y el diafragma para unirse en la región hiliar. Es como una bolsa que rodea el pulmón y la apertura estaría en el hilio. Rodea, por tanto todo el pulmón, excepto los hilios.

El grosor total de las pleuras parietal y visceral sobre la convexidad pulmonar y sobre las superficies diafragmática y mediastínica es normalmente insuficiente para permitir que sean visibles radiográficamente, sin embargo, debido a la presencia del pulmón que contiene aire a ambos lados de la pleura visceral en las regiones interlobares, las capas contiguas de pleural visceral sí son visibles cuando un haz de rayos X incide tangencialmente sobre sus superficies.

Anatomía pleural


La pleura es una membrana serosa que envuelve el pulmón y delinea la superficie costal, diafragma y mediastino. Se compone, Como ya hemos dicho de dos componentes: la pleura visceral y la pleura parietal que se unen en el hilio. La pleura parietal se continua con la pared torácica y el diafragma y además se extiende profundamente en la parte posterior dentro del seno costofrénico, mientras que la pleura visceral se adhiere a la superficie del pulmón. La pleura costal, diafragmática y mediastínica normal no es visible en las Rx simples de tórax ni en TC. En TC de alta resolución una banda de 1-2 mm puede verse delineando los espacios intercostales entre las costillas adyacentes. Esta “banda intercostal” más interna del músculo intercostal. Esto lo podemos ver en el siguiente esquema Por dentro de las costillas la pleura normal no se ve y parece que la superficie interna de la costilla contacta con el pulmón. La presencia de densidad de tejidos blandos entre la porción más interna de la costilla y el pulmón, mejor apreciada en el TC de alta resolución, indica engrosamiento pleural. La porción más interna del músculo intercostal está anatómicamente ausente en la región paravertebral y si vemos una fina línea visible entre el pulmón y la grasa paravertebral o las costillas.

Cisuras normales

Las cisuras forman las superficies de contacto entre los lóbulos pulmonares.

Una cisura es una invaginacion de profundidad variable, completa o incompleta, de pleura visceral, cuyas dos hojas están separadas por un espacio virtual en el interior del pulmón. Así el pulmón derecho queda dividido en tres lóbulos (el superior y el medio separados por la cisura menor u horizontal y ambos separados del inferior por la cisura mayor u oblícua) y el pulmón derecho se divide en dos lóbulos (el superior y el inferior, separados por la cisura mayor).

El que las cisuras interlobares sean incompletas es un hecho importante pues eso conlleva a que exista un “puente” parenquimatoso entre los diferentes lóbulos que deja pasar el aire de un lóbulo a otro y también deja que se expanda la enfermedad de un lóbulo a otro.

Cisuras mayores:


Las cisuras mayores que separan los lóbulos superiores (y en el lado derecho el lóbulo medio) de los lóbulos inferiores, comienzan en o sobre el nivel de la quinta vértebra dorsal y se extienden oblicuamente hacia abajo y hacia delante, discurriendo de una forma más o menos paralela a la sexta costilla y terminando en el diafragma, unos pocos centímetros de la pared pleural anterior.

La cisura mayor no se ve en la proyección PA y se identifica en la lateral. Cuando se ven las dos cisuras mayores en la proyección lateral, la diferenciación entre ambas depende de que se vea la unión de la cisura menor con la mayor en el lado derecho o bien que sea visible la unión de alguna de ellas con el diafragma homolateral. En la TC aparecen como bandas avasculares entre ambos lóbulos mientras que en los cortes de alta resolución se reconocen como líneas blancas finas.


Cisura menor:

La cisura menor u horizontal separa el segmento anterior del lóbulo superior derecho


del lóbulo medio y es aproximadamente horizontal a la altura de la cuarta costilla en su parte anterior. Se ve en las dos proyecciones en más de la mitad de los sujetos normales. Su tamaño y posición son muy variables. La cisura menor origina en los cortes axiales de TC la llamada “ventana mediopulmonar derecha” o “hiperlucencia pulmonar derecha” y se atribuye a la posición de las arterias, presentando la región lateral al bronquio intermediario menor proporción de vasos grandes por lo que se ve como un área radio transparente por su menor vascularización en sólo uno o dos cortes a nivel del bronquio intermediario. La mayoría de las veces es de forma triangular con el vértice hacia el hilio pero a veces es redondeada u oval (probablemente debido a la morfología cuculiforme de la cisura).

Anatómicamente la cisura menor llega al mediastino en raras ocasiones, pero es frecuente ver como llega la cisura al borde lateral de la arteria pulmonar interlobar. Tenemos que tener en cuenta un dato importante: Una línea de cisura o una interfase que se proyecte más medial que este punto corresponde casi invariablemente a una cisura menor desplazada hacia abajao y conlleva una eficencia cierta de perdida de volumen del lóbulo inferior derecho.

Ligamento pulmonar:


El ligamento pulmonar consiste en una doble capa pleural que nace caudalmente del hilio pulmonar y fija la cara medial del lógulo inferior al mediastino y al diafragma. Se forma por la prelura mediastínica (parietal) al reflejarse en el bronquio principal, en la arteria y vena pulmonar y cubrir la superficie del pulmón como pleura visceral. Los ligamentos pulmonares no se ven en la Rx de tórax convencional PA o lateral, pero si se identifican en la TC. La apariencia es variable pero normalmente consiste en un pequeño pico o pirámide en la superficie mediastínica y una estrecha opacidad lineal triangular que se que se extiende oblícua y posteriormente desde hilio a la cúpula diafragmática.

Cisuras accesorias:

Cualquier porción del pulmón puede estar parcial o totalmente separada de porciones adyacentes por una cisura pleural accesoria. La mayoría son de interés radiológico unicamente académico. Cuando están bien desarrolladas, sin embargo, su reconocimiento es importante por tres razones:

1. El parénquima pulmonar que limita puede ser el único sitio de asiento de enfermedad, cuya extensión está limitada por la cisura.

2. Una cisura en una localización específica (ej. Entre los segmentos superior y basal del lóbulo inferior derecho) puede ser confundida con otra (cisura menor desplazada).

3. Son componentes importantes de las atelectasias discordes.

La parte del pulmón separada por una cisura accesoria se llama lóbulo accesorio.

Principales cisuras accesorias

a) Cisura de la ácigos. Se crea por la invaginación de la vena ácigos hacia la porción apical del lóbulo superior derecho. Carece de significación patológica. Está formada por cuatro capas pleurales: dos viscerales y dos parietales, ya que la v. Ácigos es extrapleural y al invaginarse arrastra las dos pleuras que al aponerse se unen y forman las cuatro capas.

b) Cisura inferior accesoria. Es de profundidad variable y separa el segmento medial basal del resto del lóbulo inferior. Cuando es completa la parte de pulmón delimitada se llama lóbulo accesorio inferior o retrocardiaco. En las radiografías PA se identifica como una fina línea blanca en las proximidades del ángulo cardiofrénico, nace en la


zona más medial del hemidiafragma correspondiente y se dirige oblicuamente hacia el hilio. La mayoría de las veces esta cisura es incompleta.

c) Cisura superior accesoria. Separa el segmento superior del segmento basal del lóbulo inferior. Generalmente es horizontal y puede confundirse con la cisura menor en la Rx. PA o bien verse dos cisuras menores. En la proyección lateral se visualiza la cisra horizontal en la región posterior.

d) Cisura menor izquierda. Esta cisura separa la língula del resto del lóbulo superior. El resto de los segmentos del lóbulo superior están preservados. Presenta una forma de cúpula convexa hacia arriba y normalmente es más cefálica que su homóloga del lado derecho.

D) ANATOMÍA DE LA PARED TORÁCICA

La pared torácica consta de tejidos blandos y huesos

Los tejidos blandos de la pared torácica consisten en piel, grasa subcutánea y músculos. Los bordes laterales del músculo esternocleidomastoideo son fácilmente visibles en todos los pacientes. La visualización de grasa normal en la fosa supraclavicular y las sombras acompañantes de la piel y la grasa subcutánea discurriendo paralelas a las clavículas ayuda a excluir la existencia de una masa, adenopatías o edema en esta región. El borde inferolateral del músculo pectoral mayor generalmente se ve curvándose hacia las axilas. Las sombras mamarias deben visualizarse y evaluarse de rutina para excluir la existencia de mastectomía o una masa.Los tejidos blandos laterales al torax óseo deben ser suaves, simétricos y de densidad homogénea.

Los huesos del tórax. La columna torácia, las costillas y los cartílagos costales, las clavículas y la escápula se ven de rutina en la placa de tórax. Los cuerpos de la columna se alinean verticalmente visualizándose los platillos vertebrales, los pedículos y los


procesos o apófisis espinosas. Se pueden ver doce pares de costillas simétricas. Las costillas primera y segunda muestran una “sombra acompañante” que representa la grasa extrapleural. Los cartílagos costales calcificados se ven en la mayoría de losadultos y aumenta su prevalencia con la edad, dando a veces múltiples sombras sobre el tórax. Los hombres suelen mostral calcificación de los cartílagos costales en los márgenes superiores einferiores,mientras que lasmujeres muestran una calcificación cartilaginoso central.

Tamaño del pulmón

El tamaño de los pulmones se aprecia en la radiografía especialmente por la posición del diafragma y mediastino y por la conformación de la caja torácica. Varía ampliamente con la contextura y talla del individuo. En posición de pies y en inspiración profunda, el vértice de la cúpula diafragmática derecha coincide con el extremo anterior de la 5a a 6a costilla. Al lado izquierdo la base pulmonar está, en general, hasta 2,5 cm más bajo.

Proyección de los lóbulos pulmonares

En esta figura se esquematiza la proyección de los lóbulos pulmonares en la radiografía frontal y lateral. La figura también ilustra la utilidad de la placa lateral para la diferenciación de los lóbulos.

Se puede apreciar la importante superposición que existe en la proyección frontal, quese debe a la oblicuidad de la cisura mayor y a la situación anterior del lóbulo medio. Esta disposición debe tenerse presente para no atribuir al lóbulo superior toda lesión de


la mitad superior de la radiografía y al lóbulo inferior, las de la mitad inferior.

Cisura mayor: línea negra.Cisura menor: línea roja.Azul: lóbulo superior derecho y Lóbulo superior izquierdo. El izquierdo es mayor pues

también consta de la ínsula.Verde: lóbulo inferior. De similar tamaño en ambos pulmonesRosa: Lóbulo medio. El lóbulo medio no existe en el lado izquierdo. En la lateral todo

4. ANATOMÍA LOBAR Y SEGMENTARIA DEL TÓRAX

Los segmentos pulmonares


Cada pulmón está dividido en lóbulos y cada lóbulo en segmentos. Cada segmento recibe su propio bronquio, que se denomina bronquio segmentario. Aprenderemos al mismo tiempo la anatomía del árbol traqueobronquial y la de los segmentos, puesto que están íntimamente relacionados.

La tráquea se bifurca en la carina en los bronquios principales derecho e izquierdo. El derecho se subdivide a su vez en tres (bronquios lobulares) puesto que tenemos tres lóbulos pulmonares derechos: superior, medio e inferior. El izquierdo se divide en dos bronquios lobulares: superior e inferior.El bronquio del lóbulo inferior derecho es la prolongación directa del bronquio intermediario después de la salida del bronquio del lóbulo medio.


El segmento 6 se superpone a los lóbulos medio y superior

Los cuatro bronquios segmentarios basales restantes (7, 8, 9, 10) ventilan los cuatro segmentos basales del LID. Reciben su nombre por la localización en la base pulmonar.Dos segmentos basales están localizados centralmente (medial (7) y anterior (8)) y dos dorsalmente (lateral (9) y posterior (10)).


5. EL SIGNO DE LA SILUETA. LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES.

El signo de la silueta se basa en el hecho de que cualquier opacidad pulmonar intratorácica que esté en contacto con el borde cardiaco, de la aorta o del diafragma lo borrará, mientras que una lesión torácica que no esté en contacto con estas estructuras no obliterará su borde. Aplicando este signo a las lesiones alveolares se pueden considerar dentro del tórax las siguientes posibilidades:

1. cuando una lesión alveolar borra el borde cardiaco parcial o totalmente, su localización es anterior y puede afectar al lóbulo medio, a la língula o al segmento anterior del lóbulo superior.


2. Cuando una densidad se superpone al borde cardiaco sin borrarlo está situada

en el lóbulo inferior.3. Cuando el borde derecho de la aorta ascendente está obliterado o borrado la

lesión está situada en el segmento anterior (2) del lóbulo superior derecho o en el lóbulo medio (5).


4. Cuando una densidad se superpone al borde derecho de la aorta ascendente sin obliterarlo la lesión es de localización posterior y por tanto debe estar en el segmento superior del lóbulo inferior derecho (6) o en el segmento posterior del lóbulo superior (3)

5. Cuando el borde izquierdo del arco aórtico está obliterado la lesión se localiza en el segmento apicoposterior del lóbulo superior izquierdo.

6. Cuando la densidad se superpone al arco aórtico sin obliterarlo, la lesión es anterior y se sitúa en el segmento anterior del lóbulo superior o en el segmento superior de la língula. O por el contrario es muy posterior y se sitúa cerca de la unión costovertebral.

7. Cuando el borde lateral de la aorta descendente está obliterado hay afectación de los segmentos superior y posterobasal del lóbulo inferior izquierdo

8. La borrosidad del diafragma derecho no tiene valor absoluto ya que existe gran variabilidad en la morfología del diafragma y además tenemos que tener en cuenta que en la radiografía PA la porción del diafragma que vemos es la anterior. La posterior habitualmente está más baja y queda oculta, por lo que puede haber lesiones ocultas en la Rx. PA de tórax en esa localización. Sin embargo el diafragma izquierdo es visible parcialmente a través de la silueta cardiaca y se borra ocasionalmente por lesiones en el lóbulo inferior izquierdo. Cuando la obliteración del diafragma tiene lugar por fuera de la silueta cardiaca, casi siempre hay afectación del lóbulo inferior.9. En la proyección lateral, las alteraciones del lóbulo inferior derecho producen un borramiento parcial o completo del diafragma que habitualmente es visible en su totalidad. El diafragma izquierdo generalmente solo es visible en sus dos tercios posteriores y se oblitera cuando existe enfermedad en el lóbulo inferior izquierdo.

CONCLUCIONES


Gracias al studio de la anatomia radiologica Del Trax se puede identificar no solo partes importantes de la caja toracica tambien se puede identificar enfermedades o lesiones que hay en el cuerpo (caja toracica) que hace mucho tiempo no se savia que existian y que ahhora con el avance de la tecnologia se puede ubicar.

La tecologia medica influye demaciado en la medicina ya que con una Buena imagen radiologica se puede dar un major diagnostic para el tratamiento y curacion de la enfermedad encontrada.

Y con una Buena diagrama de alta resolucion se puede observar desde distintos planos y posiciones anatomicas toda la estructura de la cavidad toracica.

anatomia radiologica del torax

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