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RECUERDO ANATÓMICO DEL TÓRAX

L. Mauricio Hernández Fernández

Profesor de AnatomíaUniversidad de Alcalá de Henares

ÍNDICE: I. PARED TORÁCICA: 1. PLANOS SUPERFICIALES, REGIÓN MAMARIA: fas-cias de la pared torácica. Glándulas mamarias 2. Esqueleto de la pared torácica. 3. Músculos de la pared torácica y diafragma.— II. CAVIDAD Y VÍSCERAS TORÁCICAS: 1. Mediastino. Mediastino superior. Mediastino inferior: Mediastino anterior. Mediastino medio. mediastino posterior. 2. PLEURAS. 3. PULMONES. 4. SEGMENTACIÓN BRONCOPULMONAR.— III. BIBLIOGRAFÍA

El tórax es la porción superior del tronco situada entre el cuello y el abdomen. Para su estudio lo dividimos en pared torácica y cavidad torácica.

I. PARED TORÁCICA

La caja torácica o tórax óseo está cubierto por piel, fascia y músculos. La función de la pared torácica no sólo consiste en proteger el contenido de la cavidad toráci ca, sino también en proporcionar la función mecánica de la respiración.

1. Planos superficiales, región mamaria

Los planos superficiales de la pared anterolateral del tórax están representados por la piel y la fascia superficial (tejido celular subcutá-neo), en cuyo interior se desarrolla la glándula mamaria. La presencia de ésta última, confiere a la región una forma exterior sumamente variable según el sexo y la edad del individuo.

La piel que reviste el tórax es en su conjunto lisa y elástica, lampiña en la mujer y el niño, está revestida por un sistema piloso más o menos abundante en el hombre. En el extremo anterior de la glándula mamaria,


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aproximadamente a la altura del 4º espacio intercostal, observamos la presencia de la aréola y el pezón.

La aréola es un disco que rodea la base de la mamila con la cual se continúa. Es de coloración pardusca, más intensa en los sujetos morenos que en los rubios, encierra glándulas sudoríparas, glándulas sebáceas, que forman eminencias en su cara externa, constituyendo los tubérculos de Morgagni que, en el curso del embarazo se desarrollan para formar los tubérculos de Montgomery.

El pezón o mamila está situado en el centro de la aréola, formando una eminencia cilíndrica. De la misma coloración que la aréola, presen-ta en su extremo una serie de pequeños orificios, que corresponden a la terminación de los conductos galactóforos. Su cara profunda, como en la aréola, está revestida por fibras musculares lisas, que constituyen el músculo mamilar, cuya contracción produce la erección del pezón. Su forma es sumamente variable, poco desarrollado en el hombre y en ambos sexos en edad infantil, se agranda en la mujer, sobre todo, en el curso de la gravidez. A veces puede invaginarse, adoptando una forma umbilicada o retraída.

Fascias de la pared torácica (Figs. 1 y 2)

La fascia superficial (tejido subcutáneo) es una capa compuesta por tejido conjuntivo laxo e irregular, si tuado justo por debajo de la piel, a la que está íntimamente adherido a través de bandas gruesas, los ligamen-tos cutáneos (retinacula cutis). El tejido subcutáneo del tórax contiene una cantidad variable de grasa, glándulas sudoríparas, vasos sanguíneos y linfáticos, nervios cutáneos y, en la mujer madura, glándulas mamarias. La fascia profun da (fascia de revestimiento) es una membrana fibrosa del gada, carente de grasa, que suele ser densa y se inserta de manera laxa en el tejido subcutáneo y en la piel supraya cente. La fascia pro-funda reviste los músculos, algunas de sus partes se denominan según el músculo que revisten, como por ejemplo la fascia pectoral. La fascia profunda ayuda a mantener solidarias determina das partes del tórax y ofrece una barrera contra las infec ciones.

L. MAURICIO HERNÁNDEZ FERNÁNDEZ

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Fig.1 Fascia superficia (Tomado de Rohen Yokochi)

Fig.2 . Vasos y nervios subcutáneos de la pared torácica. (Tomado de Sobotta)


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Glándulas mamarias (Figs.3, 4 y 5)

Las glándulas mamarias constituyen el rasgo de super ficie más desta-cado de la pared torácica anterior, sobre todo en las mujeres.

En el hombre y en el niño, la glándula se reduce a un pequeño con-glomerado de forma discoide, situado inmediatamente por detrás de la aréola. De consistencia fibrosa tiene, sin embargo, la misma estructura histológica que en la glándula adulta y es susceptible de sufrir las mismas lesiones patológicas.

En la mujer, la glándula mamaria se desarrolla desde el comienzo de la pubertad. Su forma y simetría es variable, incluso en una misma persona. En la mujer adulta está cubierta directamente, en toda su extensión, por una lámina delgada de tejido fibroso, llamada cápsula fibrosa, ésta no es una envoltura aislable, sino que forma cuerpo, sobre todo anteriormente, con la masa de la glándula. La superficie glandular es regular y casi plana en su cara posterior, el resto de su superficie es muy irregular. Su circunferencia presenta profundas y anchas incisuras y da origen en el cuadrante superolateral al proceso lateral (prolongación axilar, cola axilar de Spence). Está situada en el espesor del teji-do subcutáneo, el cual forma para el cuerpo de la glándula una envoltura casi completa, en la que se pueden distinguir una capa posterior y otra anterior unidas en la periferia de la glándula. La capa adiposa anterior o preglandular está ausente en la región areolar, aquí la glándula sólo está separada de la dermis y del músculo areolar por una delgada capa de tejido conjuntivo. En el resto, los cúmulos adiposos de la mencionada capa, están contenidos en pequeños compartimentos, llamados fosas adiposas, formadas de la siguiente manera: la cara anterior glandular, muy irregular, está erizada por salientes laminares y la cápsula fibrosa que los cubre se prolonga más allá de su vértice hasta la cara profunda de la piel formando las crestas fibrosas de las mama (retináculos de la mama, ligamentos suspensorios de Cooper); estas crestas, se anastomosan entre sí y limitan con la piel espacios o celdas de tejido graso de la capa adiposa preglandular. Estas celdas son las denominadas fosas adi-posas de Duret. En esta capa se encuentra un plexo arterial formado por las ramificaciones tegumentarias superficiales de las arterias de la mama, así como una red venosa superficial muy desarrollada, sobre todo durante la gestación y la lactancia. La capa adiposa posterior es más delgada que la anterior y no existen las fosas adiposas.


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Fig. 3. Glándula mamaria (Tomado de Netter)


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Fig. 4. Vasos y nódulos linfáticos mamarios (Tomado de Netter)

Fig. 5. Disección de la mama (Tomado de Rohen Yokochi)


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En la cara posterior de la glándula mamaria existe una capa de tejido conectivo suelto, fibroadiposo, situado por delante de la fascia profunda pectoral. Su densidad varía según la persona, puede adosar estrecha-mente la glándula al músculo pectoral mayor, o por el contrario, puede distenderse. Permite cierto grado de movilidad o deslizamiento de la glándula mamaria sobre la fascia pectoral profunda. Si en el curso de un carcinoma de mama se invade esta capa la mama puede quedar fijada al pectoral mayor, desapareciendo el deslizamiento.

Desde el punto de vista estructural, la glándula mamaria es una glán-dula arracimada, formada por 12 a 20 lóbulos que, a su vez, agrupan un cierto número de lobulillos, que poseen cada uno su conducto excretor o conducto galactóforo, que se abre en el vértice del pezón.

La zona medial de la mama está vascularizada por ramas perforantes de la arteria torácica interna, que atraviesan los seis primeros espacios intercostales. Las partes lateral e inferior reciben su irrigación de la arteria torácica lateral, de la toracoacromial, de la subescapular y de la torácica superior, todas ellas ramas de la arteria axilar.

Existe una red venosa superficial, que se hace más patente durante el embarazo y la lactancia, en ella observamos, alrededor de la aréola, un anillo anastomótico llamado plexo venoso areolar (círculo venoso de Haller), que vierte su sangre en las venas superficiales de las regiones vecinas. Las venas profundas drenan en las venas torácicas laterales y desde estas a la axilar, venas intercostales y vena torácica interna. Existen comunicaciones venosas entre la mama y:1) la vena cava superior por medio de la vena axilar, 2) el plexo venoso vertebral por el sistema venoso intercostal y ázigos, 3) el sistema venoso portal por las ázigos. Estas comunicaciones explican la diseminación metastásica del cáncer de mama a los pulmones, hígado y huesos del esqueleto axial.

Los linfáticos de la glándula mamaria se dividen en tres grupos:

− Axilares o externos, que constituyen la vía principal. Está formado por dos gruesos troncos que se dirigen hacia fuera en dirección al borde inferior del pectoral mayor, al que rodean para penetrar en el hueco axi-lar, donde van a terminar sobre los nódulos linfáticos axilares.

− Paraesternales o torácicos internos, existen troncos linfáticos que proceden de la porción medial de la glándula, atraviesan el pectoral mayor y los espacios intercostales y terminan en los nódulos linfáticos paraesternales.

− Supraclavicular, un tronco linfático va directamente desde la parte superior de la glándula hacia los nódulos linfáticos supraclaviculares, pasando por debajo de la clavícula. Este colector es poco frecuente.


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2. Esqueleto de la pared torácica (Figs. 6, 7 y 8)

El esqueleto torácico forma la denominada caja torácica que protege las vísceras torácicas y algunos órganos abdominales. Tiene forma de cono truncado de base inferior y vértice superior. El esqueleto torácico comprende:

− doce pares de costillas y cartílagos costales

− el esternón

− doce vértebras torácicas y discos intervertebrales

Distinguimos en la caja torácica dos paredes y dos aberturas:

− pared anterolateral

− pared posterolateral

− abertura torácica superior

− abertura torácica inferior

La pared anterolateral está formada por las 10 primeras costillas con sus respectivos cartílagos y el esternón.

Las costillas son huesos curvos y planos que con figuran la mayor parte de la caja torácica

Existen tres tipos de costillas:

− Costillas verdaderas (vertebrocostales): las 7 primeras, así deno-minadas porque se insertan directamente en el esternón a través de sus propios cartílagos costales.

− Costillas falsas (vertebrocondrales): 8ª, 9ª y 10ª costillas Los cartíla-gos se unen a la costilla inmediatamente superior; por eso, su conexión con el esternón es indirecta.

− Costillas flotantes (vertebrales, libres) 11ª y 12ª costillas. Los car-tílagos rudimentarios de estas costillas no se unen ni siquiera de forma indirecta con el esternón, ya que terminan en la musculatura abdominal posterior, por tanto no entran a formar parte de la pared anterolateral de la caja torácica.

Los cartílagos costales prolongan las costillas en sentido anterior y contribuyen a la elasticidad de la pared torácica. Su longitud aumenta en las primeras siete costillas y disminuye desde la 8ª a la 12ª. Tienden a osificarse con la edad, perdiendo flexibilidad y tornándose más frágiles.

Los rebordes costales, formados por los bordes media les del 7° al 10° cartílagos costales, se palpan fácilmente porque se extienden en sentido inferolateral a partir de la articulación xifoesternal. La parte superior del


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reborde costal está formada por el 7° cartílago costal, y la parte inferior, por el 8° a 10° cartílagos costales. Los rebordes costales forman los lados del ángulo infraesternal (de Charpy), dicho ángulo tiene una amplitud variable según la constitución física del individuo, así en los pícnicos tiene mayor amplitud que en los longilíneos.

El esternón está constituido por tres partes, el manubrio o mango, el cuerpo y el proceso xifoideo o apófisis xifoides, unidas entre sí por cerra-das articulaciones. De la unión entre el manubrio y el cuerpo resulta una angulación llamada ángulo esternal (de Louis), que tiene interés pues a ese nivel se articula bilateralmente con el segundo cartílago costal, sir-viendo por tanto dicho dato para el reconocimiento numérico de las cos-tillas. El borde superior del manubrio se denomina escotadura yugular.

La pared posterolateral está formada en la línea media por las 12 vértebras torácicas y hacia los lados por la parte posterior de los arcos costales de la 1ª a la 12ª costilla cuya oblicuidad hacia abajo y hacia fuera aumenta de manera regular de arriba hacia abajo. Su longitud aumenta también de la 1ª a la 6ª costilla y luego disminuye desde la 6ª a la 12ª.

La abertura superior del tórax está limitada anteriormente por la escotadura yugular, hacia los lados por la primera costilla derecha e izquierda y sus respectivos cartílagos, y posteriormente por la 1ª vértebra torácica.

Dada la disposición del primer par de costillas, la abertura torácica superior tiene una dirección oblicua de arriba hacia abajo y de atrás hacia delante de tal suerte que, anteriormente es más baja que posterior-mente. Como consecuencia de tal inclinación, los vértices pulmonares se proyectan por encima del extremo anterior del primer par de costillas. A través de esta abertura discurren la tráquea, el esófago, nervios como los frénicos, los vagos y los troncos simpáticos, así como los vasos que irrigan y drenan la cabeza y los miembros superiores.

La abertura inferior del tórax, bastante más espaciosa que la supe-rior, queda definida anteriormente en la línea media por la articulación xifoesternal y hacia los lados por los cartílagos costales de la 7ª a la 10ª costillas y, posteriormente, por la 12ª vértebra torácica en la línea media y hacia los lados por la 11ª y 12ª costillas.

La abertura torácica inferior está cerrada por el músculo diafragma, dicha estructura está separando pues la cavidad torácica de la cavidad abdominal.


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Fig. 6. Caja torácica. Visión anterior (Tomado de Rohen Yokochi

Fig. 7. Caja torácica. Visión posterior (Tomado de Rohen Yokochi)

Fig. 8. Caja torácica. Visión lateral (Tomado de Rohen Yokochi)


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3. Músculos de la pared torácica y diafragma (Figs. 9,10 y 11)

Entre las costillas encontramos los espacios intercostales en número de 11 a cada lado. Estos espacios están cerrados por los músculos intercostales.

Los músculos intercostales son tres: intercostales externos, intercosta-les internos e intercostales íntimos.

Los intercostales externos, los más superficiales, toman origen en el borde inferior de la costilla superior y desde ahí toman inserción en el borde superior de la costilla inferior; la dirección de sus fibras es oblicua en sentido inferoanterior. No ocupan la totalidad del espacio intercostal, cubren desde la articulación costotransversa posteriormente hasta aproxi-madamente la costocondral por delante y se continúa con la membrana intercostal externa.

Los intercostales internos se sitúan por dentro de los intercostales externos, se originan en el fondo del surco costal y se insertan en el borde superior de la costilla subyacente, sus fibras llevan dirección obli-cua inferoposterior. Dorsalmente estos músculos no ocupan el espacio intercostal y se continúan con la membrana intercostal interna desde los ángulos de las costillas hasta la parte lateral de los cuerpos vertebrales.

Los intercostales íntimos son los más profundos, considerados por algunos autores como un desdoblamiento de los intercostales internos, toman origen e inserción en la cara medial de las costillas supra e infra-yacentes; sus fibras llevan la misma dirección que las de los intercostales internos. Tampoco ocupan todo el espacio intercostal y se extienden en los dos cuartos medios o centrales de dicho espacio.

Entre estos músculos y los internos discurre el paquete vasculonervio-so: la vena, la arteria y el nervio intercostales en este orden en sentido craneocaudal (VAN).

Diafragma

El diafragma consta de una porción muscular periférica y un cen-tro tendinoso. Visto desde delante, se curva hacia arriba formando dos cúpulas, una a cada lado, estando más alta la derecha que la izquierda. En una visión lateral, adopta forma de «J» invertida.

La porción muscular posee distintos fascículos dispuestos en forma de rayos desde el perímetro de la abertura torácica inferior hacia la porción ten-dinosa que se denomina centro frénico. Los mencionados fascículos son:


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Fig. 9. Músculos intercostales (Tomado de Netter

Fig.10. Diafragma. Visión caudal (Tomado de Netter)


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Fig. 11 Diafragma. Visión craneal (Tomado de Netter

− Fascículos esternales: se extienden paralelamente desde el proceso xifoideo al borde anterior convexo del centro frénico.

− Fascículos costales: toman inserción en la cara interna de los seis últimos cartílagos costales y sus costillas adyacentes a cada lado, envian-do digitaciones al músculo transverso del abdomen.

− Fascículos lumbares: se originan en dos arcos aponeuróticos, los ligamentos arqueados mediales y laterales, y en la 2ª y 3ª vértebras lumbares mediante dos pilares, derecho e izquierdo, que se unen por el ligamento arqueado medio.

Todos los fascículos desde sus inserciones, convergen en un tendón central, el centro frénico, que tiene forma de trébol con tres hojas o folio-los denominados anterior, derecho e izquierdo.

Ya que el diafragma cierra caudalmente el tórax y lo separa de la cavidad abdominal, existen en él unos orificios o hiatos que dan paso a elementos anatómicos que van hacia la cavidad torácica o vienen desde ella.


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Los orificios diafragmáticos principales son:

− Orificio de la vena cava inferior: por el cual pasa esta vena desde la cavidad abdominal al tórax, también da paso a ramos terminales del nervio frénico derecho. Está situado en el centro frénico en la unión de las hojas derecha y media, es el más alto de los hiatos, a nivel de la 8ª vértebra torácica.

− Hiato esofágico: está situado en el pilar derecho diafragmático, por él pasa el esófago desde el tórax hacia el abdomen acompañado de los nervios vagos derecho e izquierdo, está a la altura de la 10ª vértebra torácica.

− Hiato aórtico: en realidad se trata de un orificio posterior al dia-fragma limitado por los pilares derecho e izquierdo y por el ligamento arqueado medio; como la aorta no perfora el diafragma, su flujo no se afecta por los movimientos respiratorios. También de paso al conducto torácico y a veces a la vena ázigos. Está a la altura del borde inferior de la 12ª vértebra torácica.

Existen otros orificios accesorios destinados a dar paso a estructuras vasculares y nerviosas. Dentro de estos destacamos los orificios esterno-costales (de Larrey o de Morgagni), situados entre los fascículos esterna-les y costales, que dan paso a los vasos torácicos internos. Existen otros pequeños hiatos entre los pilares o los arcos de los fascículos lumbares, que dan paso a los nervios esplácnicos mayores, menores, inferiores, cadena simpática, y vena lumbar ascendente, entre otros. A la altura del ligamento arqueado lateral o entre los fascículos que provienen de éste y los fascículos costales más posteriores pueden encontrarse un espacio triangular llamado trígono lumbocostal (de Bochdalek o de Henle).

Recordemos que, en ocasiones, se pueden encontrar hernias a través de ellos (hernias del hiato esofágico, hernias de Morgagni o hernias con-génitas de Bochdalek).

El diafragma posee una doble inervación dada por los nervios frénicos derecho e izquierdo, de modo que desde un punto de vista funcional pode-mos distinguir un hemidiafragma derecho y un hemidiafragma izquierdo que en estado normal trabajan concomitante y armónicamente.

II. CAVIDAD Y VÍSCERAS TORÁCICAS

La forma de la cavidad torácica corresponde a la forma del tórax y del diafragma. La dividimos en tres compartimentos, dos laterales, las cavi-dades pleuropulmonares, que contienen los pulmones y las pleuras, y un compartimiento central, el mediastino, que con tiene otras estructuras


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torácicas (el corazón, las partes torácicas de los grandes vasos, las partes torácicas de la tráquea, el esófago y el timo, principalmente).

1. Mediastino (Figs. 12, 13 y 14)

El mediastino está limitado lateralmente por la cara medial o medias-tínica de los pulmones, recubierta por sus membranas pleurales. En dirección cráneocaudal se extiende desde la abertura torácica superior hasta el diafragma y en dirección ventrodorsal, desde la cara posterior del esternón hasta la columna torácica.

De manera convencional se divide en mediastino superior y medias-tino inferior, por un plano horizontal denominado plano transverso del tórax, que pasa anteriormente por el ángulo esternal y posteriormente por el disco intervertebral situado entre la 4ª y 5ª vértebras torácicas.

A su vez el mediastino inferior queda dividido por el pericardio en tres partes llamadas mediastino anterior, medio y posterior.

Mediastino superior

El mediastino superior está situado por encima del plano transverso del tórax. En dirección ventrodorsal contiene las siguientes estructuras:

− el timo

− las venas braquiocefálicas derecha e izquierda y la vena cava supe-rior

− el arco aórtico y la raíz de sus ramas que son, de derecha a izquier-da, el tronco braquiocefálico, la arteria carótida común y la arteria sub-clavia izquierdas

− los nervios vagos y los nervios frénicos

− la tráquea

− el esófago

− el conducto torácico

El timo es un órgano linfoide primario situado en la parte más ante-rior del mediastino superior, detrás del manubrio esternal. Su aspecto y tamaño varían considerablemente con la edad. En estado fresco es de color rojo oscuro en el niño, ya que está ricamente vascularizado, va tor-nándose más amarillento a medida que se va infiltrando de grasa en el adulto. En el recién nacido pesa aproximadamente 15 gramos, aumenta


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hasta los 30 gramos en la pubertad y se va atrofiando paulatinamente hasta pesar aproximadamente 20 gramos en la vida adulta, a partir de los 60 años sufre una reducción. Está dividido en dos lóbulos, y en el anciano puede distinguirse de la grasa mediastínica que lo circunda sólo por la presencia de su cápsula.

Fig. 12. Divisiones del mediastino (tomado de Grant)

Fig. 13. Mediastino. Visión lateral dcha (Tomado de Netter)


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Fig. 14. Mediastino. Visión lateral izqda (Tomado de Netter)

Las venas braquiocefálicas se forman detrás de las articulaciones esternocostales por la unión de las venas yugular interna y subclavia (confluencia venosa de Pirogoff). La vena braquiocefálica izquierda es de mayor longitud que la derecha y va desde el lado izquierdo al derecho pasando anteriormente con respecto a las raíces de las tres ramas del arco aórtico. La vena braquiocefálica derecha recibe en su origen al con-ducto linfático derecho, mientras que la vena braquiocefálica izquierda recibe la desembocadura del conducto torácico.

La vena cava superior se origina por la confluencia de las dos venas braquiocefálicas, discurre hacia abajo y termina a la altura del 3er cartíla-go costal, llegando al atrio (aurícula) derecho. El nervio frénico derecho se sitúa lateral con respecto a la vena cava superior.

El arco aórtico (cayado de la aorta), es la continuación de la aorta ascendente y se inicia a nivel del ángulo esternal, dirigiéndose en sentido superoposterior y hacia la izquierda, se sitúa por delante de la arteria


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pulmonar derecha y de la bifurcación traqueal, pasando sobre la raíz del pulmón izquierdo, para situarse después a la izquierda de la tráquea y del esófago; luego desciende por el lado izquierdo de la 4ª vértebra torácica. El arco aórtico se continúa con la aorta descendente torácica detrás de la 2ª articulación esternocostal izquierda.

El arco de la vena ázigos ocupa una posición correspondiente a la derecha de la tráquea y por encima de la raíz del pulmón derecho. El ligamento arterioso pasa desde la raíz de la arteria pulmonar izquierda a la cara inferior del arco aórtico. El nervio laríngeo recurrente izquierdo ramo del vago, pasa por debajo del arco de la aorta, lateral al ligamento arterioso y asciende entre la tráquea y el esófago hacia el cuello.

Tres son habitualmente las ramas del cayado aórtico: tronco braquio-cefálico, arteria carótida primitiva izquierda y arteria subclavia izquier-da.

El tronco braquiocefálico es la que se sitúa más hacia la derecha, es también la más gruesa, surge detrás del manubrio y situándose anterior a la tráquea y posterior a la vena braquiocefálica izquierda, sube para ponerse a la derecha de la tráquea llegando a la altura de la articulación esternoclavicular derecha donde se divide en sus ramas arteria carótida común derecha y arteria subclavia derecha.

La arteria carótida común izquierda es la 2ª rama del arco de la aorta, se localiza a la altura del manubrio esternal, un centímetro por detrás y a la izquierda del tronco braquiocefálico; anterior a la tráquea en su origen, pasa después a su izquierda. Penetra en la región cervical por detrás de la articulación esternoclavicular izquierda.

La arteria subclavia izquierda, 3ª rama del cayado aórtico, se origina en su parte posterior y asciende a la izquierda de la tráquea. No da nin-guna rama mediastínica. Abandona el mediastino y entra en el cuello a nivel de la articulación esternoclavicular izquierda.

Lo descrito anteriormente es el patrón más habitual de ramificación (aproximadamente 65%), pero en aproximadamente un 25% de los casos la arteria carótida común izquierda puede nacer del tronco braquiocefá-lico. En casi un 3% no se forma tronco braquiocefálico y nos encontra-mos con cuatro ramas (arteria subclavia derecha, arteria carótida común derecha, arteria carótida común izquierda y arteria subclavia izquierda) saliendo directamente del arco de la aorta. También se puede observar (aproximadamente 1%) dos troncos arteriales braquiocefálicos. Más rara-mente la arteria subclavia derecha puede pasar por detrás del esófago y ocasionar disfagia al comprimirlo.


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Los nervios vagos, procedentes del cuello, entran en el mediastino superior por detrás de la respectiva articulación esternoclavicular y vena braquiocefálica.

El nervio vago derecho pasa por delante de la arteria subclavia dere-cha y a ese nivel da el nervio recurrente laríngeo derecho; éste rodea la cara inferior de la mencionada arteria y asciende entre la tráquea y el esófago para ir a inervar a la laringe. En el mediastino superior discurre en dirección posteroinferior a la derecha de la tráquea, pasando sucesi-vamente detrás de la vena braquiocefálica derecha, vena cava superior y raíz del pulmón derecho. En este lugar se divide formando el plexo pulmonar, que abandona poco después en forma de un único nervio que se sitúa al lado del esófago, al cual envía ramas que forman parte del plexo esofágico.

El nervio vago izquierdo entra en el mediastino superior entre las arterias carótida común y subclavia izquierdas. Cuando llega a nivel del arco de la aorta, da una rama que rodea la cara inferior del mismo, justo al lado del ligamento arterioso, y sube hasta la laringe por el surco formado entre el esófago y la tráquea, esa rama es el nervio recurrente laríngeo izquierdo. Está separado del nervio frénico izquierdo por la vena intercostal superior izquierda.

El nervio vago izquierdo continúa su trayecto descendente pasando posterior al pedículo del pulmón izquierdo, lugar en el que da numero-sas ramas que forman el plexo pulmonar izquierdo. El vago abandona este plexo como un solo tronco llegando hasta el esófago y uniéndose con fibras del vago derecho para constituir el plexo esofágico.

Los nervios frénicos pasan por el mediastino superior entre la arteria subclavia y el origen de la vena braquiocefálica.

El nervio frénico derecho se sitúa a la derecha de la vena braquio-cefálica derecha, cava superior, y pericardio sucesivamente. Pasa por delante del pedículo pulmonar derecho.

El nervio frénico izquierdo desciende entre las arterias carótida común y subclavia izquierdas, pasa a la izquierda del arco aórtico por delante del vago izquierdo y de la raíz del pulmón izquierdo.

La tráquea se sitúa posterior al arco aórtico, ligeramente inclinada hacia la derecha, se relaciona por su cara posterior con el esófago. Hacia los lados se relaciona con el tronco braquiocefálico a la derecha y con la carótida común a la izquierda. Está separada de la vena cava superior por la fosita de Barèty, que se haya ocupada por los nódulos linfáticos paratraquiales derechos. A la altura del ángulo esternal se divide en los bronquios principales derecho e izquierdo. Ya que la tráquea finaliza


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por encima del nivel cardiaco no entra a formar parte del mediastino posterior.

El esófago se sitúa en el mediastino superior entre la tráquea y la columna vertebral, delante de los cuerpos de la 1ª a la 4ª vértebra toráci-ca. Queda situado a la derecha del arco aórtico y del bronquio principal izquierdo.

El conducto torácico se localiza a la izquierda del esófago, posterior al arco aórtico y anterior a las vértebras torácicas 1ª a 4ª.

Mediastino inferior

El mediastino inferior se subdivide, como hemos mencionado ante-riormente, en mediastino anterior, medio y posterior. Estudiaremos cada uno de ellos:

Mediastino anterior

El mediastino anterior es la división más ventral y pequeña del mediastino inferior. Está delimitado anteriormente por la cara posterior del cuerpo esternal y los músculos transversos del tórax (triangular del esternón), y posteriormente por la cara esternal del pericardio fibroso. Se continúa cranealmente a nivel del ángulo esternal con el mediastino superior y caudalmente lo limita el diafragma. Está ocupado por tejido conjuntivo laxo que forma los ligamentos esternopericárdicos superior (de Lannelonge y Le Dentu) e inferior (xifopericárdico de Luschka), grasa, vasos y nódulos linfáticos, así como ramas de los vasos torácicos internos. En niños e individuos jóvenes es frecuente ver también la parte inferior del timo.

Mediastino medio

El mediastino medio está limitado por el pericardio fibroso, contiene al corazón cubierto por el pericardio seroso, y a la raíz de los grandes vasos (aorta ascendente, tronco pulmonar y vena cava superior).

El pericardio es un saco fibroseroso de doble pared que envuelve al corazón y a la raíz de los grandes vasos. La capa fibrosa externa, dura, de aspecto aponeurótico es el pericardio fibroso cuyas paredes laterales están en contacto con la pleura parietal mediastínica. El pericardio seroso está formado por dos sacos de membrana serosa, uno dentro del otro,


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el interno (hoja visceral), está adherido al corazón formando su cubierta externa, se conoce con el nombre de epicárdio, el externo (hoja parietal), recubre la cara profunda del pericardio fibroso. Las dos hojas serosas superpuestas, están separadas por una película de líquido pericárdico lo que permite el movimiento de la hoja visceral y el corazón adherido a ella, excepto en las zonas arterial y venosa del pericardio, donde se funden las dos membranas, formándose así las líneas de reflexión serosa parietoviscerales. Entre las dos membranas del pericardio seroso existe un estrecho espacio llamado cavidad pericárdica.

El pericardio fibroso tiene forma cónica y no se adhiere al corazón. Cranealmente, se continúa con la adventicia de los grandes vasos, ante-riormente se une a la cara posterior del esternón mediante los ligamentos esternopericárdicos, caudalmente se une al centro frénico del diafragma, esta unión está reforzada por los ligamentos frenopericárdicos anterior y derecho e izquierdo (laterales de Teutleben).

En el pericardio seroso, la reflexión de la hoja visceral en la parietal o línea de reflexión del pericardio, tiene lugar a nivel de los pedículos arterial y venoso. La reflexión a nivel de la cara anterior del pedículo arterial formado, por la aorta ascendente y el tronco pulmonar, tiene lugar según una línea oblicua que va hacia abajo y a la izquierda, de tal suerte que va desde el origen del tronco arterial braquiocefálico hasta la raíz de la arteria pulmonar izquierda. En la cara dorsal el recubrimiento pericárdico no asciende tanto, de forma que parte de la aorta ascenden-te y la bifurcación de la arteria pulmonar son extrapericárdicas. Entre el pedículo arterial y el atrio (aurícula) izquierdo existe un espacio denomi-nado seno transverso (de Theile), abierto en sus dos extremos derecho e izquierdo. El seno transverso está cerrado abajo y atrás por la pared anterosuperior del atrio (aurícula) izquierdo, está limitado anteriormente por la cara posterior de la aorta ascendente y del tronco pulmonar, su techo lo forma a la derecha el arco aórtico y la rama derecha de la arte-ria pulmonar y a la izquierda el tronco de la arteria pulmonar. El seno transverso nos permite pasar un dedo por detrás de la aorta ascendente y del tronco pulmonar. La reflexión a nivel del pedículo venoso formado por las venas cavas superior e inferior y las cuatro venas pulmonares tiene forma de T acostada; se observa un meso vertical a la derecha en cuya zona craneal y caudal están incluidas las venas cavas correspon-dientes, y en la parte media las dos venas pulmonares derechas. De este meso sale otro horizontal que se dirige hacia la izquierda, que pasa por la parte craneal de los atrios (aurículas),que en su extremo izquierdo se ensancha para rodear a las venas pulmonares izquierdas. La hoja que forma la parte posterior de la rama horizontal de la T acostada, se refleja


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sobre la parte posterior del saco pericárdico, formándose así entre las venas pulmonares derechas e izquierdas el llamado fondo de saco o seno oblicuo (de Haller) cuya profundidad puede medir 7 cm y que en posición de decúbito supino es la parte más declive del saco pericárdico y por tanto es donde tiende a acumularse el líquido formado en algunos procesos patológicos.

En lo que respecta al corazón, nos limitaremos a hacer una descrip-ción de la morfología externa del mismo, ya que un estudio porme-norizado de su estructura, de sus cavidades y de su vascularización e inervación, excede el propósito de este trabajo.

El corazón es un órgano muscular hueco subdividido en cuatro cavi-dades, dos atrios (aurículas) derecho e izquierdo y dos ventrículos, dere-cho e izquierdo, separados por sus respectivos tabiques o septum.

Su tamaño decía Laenec, corresponde al de un puño y su peso en el adulto viene a ser unos 5 gramos por kilo de peso, aunque varía bajo la influencia de diversas circunstancias tales como la edad, así en el recién nacido es proporcionalmente mayor que en el adulto, 7 gramos por kilo de peso, después va disminuyendo proporcionalmente hasta alcanzar aproximadamente a la edad de 5 años la proporción de 5 gramos por kilo de peso. En los deportistas e individuos atléticos el peso del corazón también es proporcionalmente mayor.

En el vivo el corazón tiene forma de tronco de cono irregular cuya base se encuentra orientada en dirección cráneodorsal y su vértice en dirección caudoventral. La base está más a la derecha que la punta, de suerte que un plano sagital y medio lo divide en dos partes desiguales, dejando 1/3 a la derecha y 2/3 a la izquierda de dicho plano. El eje mayor del corazón que une el centro de la base con su ápex tiene una triple oblicuidad: hacia delante, hacia abajo y hacia la izquierda.

En el cadáver el corazón se aplasta sobre la cara superior del diafrag-ma y debido a la mayor delgadez del ventrículo derecho, se aplana aún más en esta región formando un borde agudo y tomando así la forma de una pirámide con tres caras.

Describiremos pues en el corazón tres caras, tres bordes, una base y una punta.

Las tres caras del corazón son:

− Cara anterior o esternocostal

− Cara inferior o diafragmática

− Cara izquierda o pulmonar


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La cara anterior o esternocostal está orientada hacia adelante, hacia la derecha y un poco hacia arriba. Un surco oblicuo, el surco coronario (surco auriculoventricular anterior) separa los atrios (aurículas) de los ventrículos, limitando dos sectores, el sector atrial y el sector ventricu-lar. Por este surco pasan a la derecha la arteria coronaria derecha y a la izquierda el comienzo de la arteria coronaria izquierda y su prolonga-ción, la arteria circunfleja.

En el sector atrial, situada justo por encima del surco coronario se encuentra la porción arterial, que corresponde a los orificios de los gran-des troncos arteriales, la aorta a la derecha y algo posterior, y el tronco de la arteria pulmonar, a la izquierda y anterior. La porción auricular ocupa el tercio superior de este sector, es ligeramente cóncavo y forma el lecho de los dos troncos arteriales que la ocultan en gran parte. A cada lado presenta dos prolongaciones las aurículas atriales (orejuelas) derecha e izquierda.

El sector ventricular ocupa los dos tercios inferiores; el surco inter-ventricular anterior por el cual pasa la arteria interventricular anterior (descendente anterior) , rama de la arteria coronaria izquierda, lo divide en dos partes, una más amplia situada a la derecha que corresponde con el ventrículo derecho, y otra a la izquierda, estrecha que corresponde al ventrículo izquierdo.

La cara inferior o diafragmática como su nombre indica se aplica sobre el diafragma. Para verla es necesario levantar el ápex cardiaco, es casi plana, ligeramente oblicua hacia abajo y adelante. Está dividida en dos sectores por el surco coronario, un sector ventricular, anterior que representa los 4/5 de esta cara, y un sector atrial derecho y posterior que representa el quinto restante. El surco coronario contiene a este nivel la terminación de la arteria coronaria izquierda oculta por la vena corona-ria izquierda (cardiaca magna) que se transforma en el seno coronario El sector ventricular está dividido en sentido longitudinal en dos partes desiguales por el surco interventricular posterior; este surco está ocupado por la rama interventricular posterior (descendente posterior) que es la rama terminal de la arteria coronaria derecha. La parte o campo derecho es el más extenso y corresponde al ventrículo derecho; el campo izquier-do, más estrecho, corresponde al ventrículo izquierdo. El sector atrial, menos extenso, corresponde a la parte inferior de los atrios (aurículas) especialmente al atrio(aurícula) derecho.

La cara izquierda o pulmonar, es difícilmente identificable en el cora-zón aislado, ya que los bordes que la limitan anterior y posteriormente son poco marcados. En el corazón in situ sin embargo es fácil definirla como la superficie lateral que está en contacto con el pulmón izquierdo,


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de ahí su nombre. La parte izquierda del surco coronario la divide en un sector atrial pequeño y un sector ventricular más grande. El sector atrial corresponde al atrio izquierdo, de su parte anterolateral se desprende la aurícula (orejuela) izquierda. El sector ventricular corresponde al ventrí-culo izquierdo.

Los bordes se describen como borde derecho y dos bordes izquier-dos, llamados superior y posteroinferior.

El borde derecho (margo dexter o borde agudo), es muy neto y sepa-ra la cara esternocostal de la diafragmática.

Los bordes izquierdos son poco marcados, muy redondeados, tanto que parece que las caras que limitan se continúan insensiblemente. El borde superior separa la cara esternocostal de la cara pulmonar. El borde posteroinferior separa la cara pulmonar de la cara diafragmática.

La base del corazón, orientada hacia atrás y hacia la derecha, es muy convexa transversalmente y está constituida en su totalidad por la cara posterior de los atrios (aurículas), sobre todo del atrio izquierdo.

Un surco poco marcado que denominamos interatrial, separa la base en dos porciones, porción derecha, que corresponde al atrio derecho, subdividida en dos campos por un surco vertical (surco terminal de His), y porción izquierda que corresponde al atrio izquierdo, esta se alarga transversalmente entre los orificios de las cuatro venas pulmonares.

La punta cardiaca (ápex) está orientada ventralmente y hacia la izquierda. Está formada en su totalidad por el ventrículo izquierdo, se proyecta a nivel del quinto espacio intercostal izquierdo, aproximada-mente a la altura de la línea medioclavicular .

Mediastino posterior

El mediastino posterior se localiza entre el pericardio fibroso por delante, la columna torácica desde la quinta a la duodécima vértebras por detrás, y el diafragma por abajo. Contiene las siguientes estructuras anatómicas:

− Aorta torácica

− Bifurcación traqueal, bronquios principales derecho e izquierdo

− Esófago

− Conducto torácico

− Nódulos linfáticos mediastínicos posteriores


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− Venas ázigos y hemiázigos

− Troncos simpáticos torácicos

− Nervios esplácnicos torácicos

La aorta torácica o porción torácica de la aorta descendente es la continuación del arco aórtico. Se origina a la izquierda del disco inter-vertebral situado entre la cuarta y quinta vértebras torácicas y desciende por el mediastino posterior a la izquierda de las vértebras torácicas. En su descenso se aproxima al plano medio desplazando a la derecha al esófago. La aorta torácica es posterior a la raíz del pulmón izquierdo, al pericardio y esófago. Al llegar a la altura de la duodécima vértebra torácica pasa a través del hiato aórtico cambiando su nombre por el de aorta abdominal. La aorta torácica da ramas bronquiales, pericárdicas, mediastínicas, esofágicas, así como, las arterias intercostales posteriores, arterias frénicas superiores, y arterias subcostales. Las ramas bronquiales constan de un vaso derecho y dos izquierdos de pequeño tamaño, pre-funden la tráquea, los bronquios y tejido pulmonar fundamentalmente. Las ramas pericárdicas irrigan el pericardio .Las ramas mediastínicas per-funden nódulos linfáticos y otros tejidos del mediastino posterior. Las ramas esofágicas irrigan el tercio medio del esófago. Las arterias inter-costales posteriores son nueve pares y pasan a los espacios intercostales tercero a décimo. Las arterias frénicas superiores llegan a la cara superior del diafragma donde se anastomosan con las ramas musculofrénicas y pericardiofrénica de la arteria torácica interna. Las arterias subcostales se sitúan debajo de la duodécima costilla.

La bifurcación traqueal, tiene lugar a nivel de la 5ª vértebra torácica o disco intervertebral que separa la 5ª de la 6ª vértebra torácica. Está en relación anteriormente con la arteria pulmonar derecha que la cubrep por detrás pasa a veces la arteria bronquial derecha, rama de la aorta torácica y la rednerviosa intermedia que une los plexos pulmonares dere-cho e izquierdo. El ángulo de bifurcación traqueal, tiene interiormente, en su luz un tabique incompleto llamado carina o espolón traqueal. La cara anterior de la bifurcación está en relación con los nódulos linfáticos traqueobronquiales inferiores.

Los bronquios principales siguen un curso inferolateral desde la bifur-cación de la tráquea, y pasan por el hilio de cada pulmón. Alrededor de los bronquios principales están agrupados los elementos que consti-tuyen las raíces pulmonares; las arterias bronquiales están situadas bien anterior o posteriormente al bronquio principal; la arteria pulmonar es anterior al bronquio principal a la derecha y anterior primero y superior después al bronquio principal a la izquierda. Las venas pulmonares ocu-


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pan la porción anteroinferior de la raíz del pulmón, la vena pulmonar superior derecha es prearterial y prebronquial, la vena pulmonar superior izquierda es prebronquial. Las venas pulmonares inferiores derecha e izquierda son subbronquiales. Los vasos linfáticos se sitúan a lo largo de los bronquios y de los vasos del pedículo pulmonar. El plexo pulmonar se despliega alrededor de la raíz, sobre todo dorsalmente. Los nódulos linfáticos traqueobronquiales se disponen entre los elementos de las raíces pulmonares. El bronquio principal derecho es más ancho, corto y vertical que el izquierdo. Esta disposición favorece la posible penetración de un cuerpo extraño inhalado hacia este bronquio. El bronquio prin-cipal izquierdo sigue un trayecto inferolateral, debajo del arco aórtico, anterior al esófago y a la aorta torácica.

El esófago desciende por el mediastino posterior situándose al prin-cipio a la derecha de la aorta torácica, así como posterior al pericardio y al atrio izquierdo, constituyendo la relación posterior fundamental de la base del corazón. Luego se desvía a la izquierda para situarse progresi-vamente por delante de la aorta torácica. Atraviesa el hiato torácico del diafragma a la altura de la 10ª vértebra torácica.

El conducto torácico es el mayor vaso linfático del organismo, se origina en la cisterna del quilo (de Pecquet) en el abdomen y pasa al mediastino posterior a través del hiato aórtico. Suele tener una pared fina de aspecto blanquecino mate y forma arrosariada debido a sus válvulas. Asciende desde el nivel de la 12ª hasta la 5ª vértebra torácica y desde aquí pasa al mediastino superior (vide supra). Se sitúa entre la aorta torá-cica, que queda a su izquierda, la vena ázigos a su derecha, el esófago por delante y los cuerpos vertebrales por detrás.

Los nódulos linfáticos del mediastino posterior se encuentran dorsales al pericardio, se relacionan con el esófago y la aorta torácica. Existen también varios nódulos linfáticos que se sitúan detrás de la parte más caudal del esófago. Los nódulos linfáticos mediastínicos posteriores reciben linfa del esófago, pericardio, pulmones, tráquea y bronquios. Desaguan parte de su contenido en el conducto torácico y parte en el conducto broncomediastínico.

El sistema venoso ázigos, a cada lado de la columna vertebral, drena el dorso y las paredes toracoabdominales, así como las vísceras mediastí-nicas. Presenta gran variabilidad tanto en su origen como en su trayecto, afluentes, anastomosis y terminación. La vena ázigos forma una vía cola-teral entre la vena cava superior y la vena cava inferior, asciende por el mediastino posterior situándose a la derecha de los cuerpos vertebrales de las 8 últimas vértebras torácicas. Drenan en ella las 9 últimas venas


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intercostales posteriores derechas. También recibe afluentes de las venas mediastínicas, esofágicas y bronquiales.

La vena hemiázigos nace a la izquierda en la unión entre las venas subcostal izquierda y lumbar ascendente izquierda. Asciende al lado izquierdo de la columna vertebral torácica detrás de la aorta, llegando a la altura de la 9ª vértebra torácica. Aquí cruza al lado derecho por detrás de la aorta, conducto torácico y esófago, desembocando en la vena ázi-gos. La hemiázigos recibe a las 3 últimas venas intercostales posteriores, venas esofágicas inferiores, y varias pequeñas venas mediastínicas.

La vena hemiázigos accesoria comienza en el extremo medial del 5º espacio intercostal y desciende por el lado izquierdo de la columna ver-tebral desde la 5 ª la 8ª vértebras torácicas. Recibe afluentes de las venas intercostales posteriores izquierdas 5ª a 8ª. Cruza por delante de la 8ª vértebra torácica pasando por detrás de la aorta y del conducto torácico para desaguar en la vena ázigos. A veces la hemiázigos accesoria se une a la hemiázigos y desemboca con esta en la ázigos.

Los troncos simpáticos torácicos, continuación de los cervicales, se sitúan a nivel de las articulaciones costovertebrales, siguiendo fielmente la dirección de la columna vertebral.

Los nervios esplácnicos torácicos inferiores conocidos también como nervios esplácnico mayor, menor e inferior se originan en los últimos ganglios del tronco simpático torácico, describen la mayor parte de su trayecto en el mediastino posterior, para después atravesar el diafragma y finalizar en los ganglios prevertebrales del abdomen.

2. Pleuras (Figs. 15 y 16)

Cada pulmón está revestido y cerrado por un saco pleural seroso que se compone de dos membranas continuas, las pleuras. La pleura visceral o pleura pulmonar reviste los pulmo nes, incluidas sus superficies situa-das dentro de las cisuras horizontal y oblicua; no se puede disecar de los pulmones.

La pleura parietal reviste las cavidades pulmonares.

La cavidad pleural es el espacio virtual entre la pleura visceral y la pleura parietal, contiene una lámina capilar de líquido pleural sero so que lubrica las superficies pleurales y facilita el deslizamiento suave de las dos pleuras durante la respiración. Su tensión de superficie también facilita la cohesión y mantiene la superficie pulmonar en contacto con la pared torácica. La pleura visceral cubre íntimamente el pulmón y se


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adhiere a todas sus superficies. Confiere una superficie lisa y resbaladiza al pulmón, permitiéndole un movimiento libre sobre la pleura parietal. La pleura vis ceral se introduce por las cisuras pulmonares, de manera que los lóbulos del pulmón también quedan recubiertos. La pleura visceral se continúa con la parietal por el hilio pul monar, lugar por donde entran y salen las estructuras que forman la raíz o pedículo del pulmón.

La pleura parietal tapiza las cavidades pulmonares y se adhiere, de este modo, a la pared torácica, el mediastino y el diafragma. Se distin-guen en ella cuatro zonas:

− la pleura costal, cubre las superficies internas de la pared toráci-ca.

− la pleura mediastínica, cubre las caras laterales del me diastino, masa de tejidos y órganos que separan las cavi dades y los sacos pleurales.

− la pleura diafragmática, cubre la cara superior o torácica del dia-fragma a cada lado del mediastino.

− la pleura cervical (cúpula pleural), se extiende a través del orifi-cio torácico superior hasta la raíz del cuello y crea una cúpula pleural sobre el vértice pulmonar (parte que se extiende por encima de la 1ª costilla).

La pleura costal está separada de la cara interna de la pared torácica (esternón, costillas y cartílagos costales, músculos y membranas intercos-tales y lados de las vértebras torácicas) por la fascia endotorácica. Esta fina capa extrapleural de tejido conjuntivo laxo crea un plano natural de clivaje y también forma una fina capa de tejido conjuntivo entre el diafragma y la pleura diafragmática.

La pleura mediastínica cubre el mediastino y se continúa con la pleura costal por las caras anterior y posterior, con la pleura diafragmá-tica por la inferior y con la pleura cervical por arriba. Por encima de la raíz pulmonar, la pleura mediastínica es una lámina continua entre el esternón y la columna vertebral. En el hilio pulmonar, la pleura medias-tínica pasa lateralmente y rodea las estructuras que componen la raíz continuándose con la pleura visceral. Por debajo de la raíz pulmonar, la pleura mediastínica pasa lateralmente, a modo de doble capa, desde la zona inmediatamente anterior al esófago hasta el pulmón, donde se con-tinúa con la pleura visceral en forma de ligamento pulmonar (ligamento triangular del pulmón).

La pleura diafragmática es la parte de la pleura parietal que cubre la cara superior del diafragma, salvo en la zona de las inserciones costales o donde se halla cubierta por el pericardio, membrana fibroserosa que


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envuelve al corazón. La fascia frenicopleural, es una delgada capa de fascia endotorácica, situada entre la pleura diafragmática y el diafragma.

Fig. 15. Pleura parietal costal parcialmente retirada (Tomado de Netter)

La pleura cervical es un casquete cupuliforme que continúa las partes costal y mediastínica de la pleura; cubre el vértice del pulmón; este se extiende cranealmente más allá del orificio torácico superior y se intro-duce en la raíz del cuello. El punto más alto de la pleura cervical se sitúa 2-3 cm supe rior al tercio medial de la clavícula, a la altura del cuello de la 1ª costilla. La pleura cervical está reforzada por una prolongación de la fascia endotorácica, la mem brana suprapleural (fascia de Sibson o dia-fragma cervicotorácico de Bourgery), que se inserta en el borde interno de la 1ª costilla y en la apófisis transversa de la 7ª vértebra cervical, y está sujeta por los ligamentos suspensores de Sebileau.

Las líneas donde la pleura parietal cambia la dirección de una pared de la cavidad pleural a otra constituyen las líneas de reflexión pleural.


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La línea esternal de reflexión pleural es nítida o abrupta y aparece allí donde la pleura costal se continúa con la pleu ra mediastínica por la cara anterior.

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Fig. 16 . Pleura parietal costal y pericardio fi broso retirados anteriormente(Tomado de Netter)

La línea costal de reflexión pleural también es nítida y se forma donde la pleura costal se continúa con la pleura dia fragmática por la cara infe-rior.

La línea vertebral de reflexión pleural es bastante más redonda y gradual, y aparece en el lugar donde la pleu ra costal prosigue con la mediastínica por la cara pos terior.

Las líneas de reflexión esternales derecha e izquierda de la pleura, siguen un curso inferomedial desde las articulaciones esternocostales hasta la línea media anterior, a la altura del ángulo esternal. Aquí, los sacos pleurales está n en contacto e incluso llegan a superponerse ligera-mente. La línea esternal de reflexión pleural del lado derecho se dirige caudalmente por el plano medio hasta la cara posterior de la apófisis


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xifoides, donde gira lateralmente. La línea esternal izquierda de reflexión sigue un trayecto inferior por el plano medio hasta la altura del 4º cartíla-go costal, desde aquí pasa al borde izquierdo del esternón y se continúa, inferiormente hasta el 6°- cartílago costal, dejando una escotadura que permite que una parte del pericardio entre en contacto directo con la cara posterior de la pared torácica anterior. Este hecho tiene importancia a la hora de realizar una pericardiocentesis.

La línea costal de reflexión pleural pasa oblicua a través de la 8ª cos-tilla por la línea media clavicular, a la altura de la 10ª costilla por la línea axilar media y posteriormente a nivel de la 12ª costilla.

La línea verte bral de reflexión pleural sigue paralela a la columna ver tebral, discurriendo en un plano paravertebral desde la 1ª hasta la 12ª vértebra torácica.

Los pulmones no ocupan toda la cavidad pulmonar durante la espi-ración; por eso, la pleura diafragmática peri féricamente establece con-tacto con las porciones más bajas de la pleura costal, formándose así unos fondos de saco denominados senos o recesos costodiafragmáticos (costofrénicos). Existen unos recesos pleurales análogos, más pequeños, posteriores al esternón, donde la pleura costal entra en contacto con la mediastínica, estos se denominan senos o recesos costomediastínicos. Aún distinguimos otros recesos, los frenicomediastínicos, formados entre la pleura madiastínica y la pleura diafragmática. Los bordes inferiores de los pulmones se introducen en los recesos pleurales durante la inspira-ción profunda y se retraen con la espiración.

3. Pulmones (Figs. 17 y 18)

Los pulmones son los órganos vitales de la respiración. Su función principal consiste en oxigenar la sangre. Se sitúan a ambos lados del corazón y de las restantes estructuras mediastínicas. Su superficie es lisa y brillante, dividida por líneas oscuras finas en numerosas regiones poliédricas pequeñas.

Los pulmones son de color rosado en el recién nacido, en los adultos muestran un tono más oscuro con un moteado focal. Conforme aumenta la edad del individuo esas manchas se hacen más oscuras a causa del depósito de gránulos de carbón inhalado, que se acumulan en el tejido conjuntivo laxo próximo a la superficie, y es más marcado, generalmente, en los varones que en las mujeres, sobre todo en los habitantes de áreas industriales y en los fumadores. Tiene una consistencia esponjosa y elás-tica, se aplastan fácilmente después de la abertura del tórax, pero pueden


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ser distendidos con facilidad por insuflación del árbol traqueobronquial. Tienen forma de semicono. El pulmón derecho es de mayor tamaño que el izquierdo. En cuanto al peso, la proporción entre pulmón derecho e izquierdo es aproximadamente de 11:10. El peso del pulmón del cadá-ver oscila entre 250 y 400 g en el adulto, aunque puede ser mayor si la agonía ha sido prolongada.

El pulmón derecho está dividido en tres lóbulos por la existencia de 2 fisuras o cisuras. La fisura horizontal (menor) separa el lóbulo superior del lóbulo medio. La fisura oblicua (mayor) separa dorsalmente el lóbulo superior del inferior y ventralmente el lóbulo medio del lóbulo inferior.

El pulmón izquierdo está dividido en dos lóbulos por la fisura (cisura) oblicua.

Cada pulmón presenta tres caras, tres bordes y un vértice.

La cara costal del pulmón se orienta hacia la superficie, está en rela-ción con la pleura costal y por medio de esta con las costillas y cartí-lagos costales. Es lisa y convexa. Su forma se adapta a la de la pared torácica.

La cara mediastínica (medial) se orienta hacia el mediastino, es cónca-va y presenta en su parte central una depresión crateriforme denominada hilio pulmonar, por él pasan todos los elementos que entran o salen del pulmón (bronquio principal, vasos pulmonares, vasos bronquiales, vasos linfáticos y nervios) que en su conjunto forman el pedículo o raíz del pulmón. Por delante del hilio se observa una depresión cóncava más marcada en el pulmón izquierdo que en el derecho, llamada impresión cardiaca ya que se encuentra adaptada al corazón. El pedículo pulmonar está rodeado por un manguito de pleura que se extiende también por debajo del hilio y detrás de la impresión cardiaca en forma de ligamento pulmonar (triangular del pulmón). En el pulmón derecho por encima del hilio se aprecia (si el pulmón está embalsamado) la impresión de la vena cava superior y la impresión del arco de la ázigos. En el pulmón izquier-do se ve por encima y detrás del hilio la impresión del arco aórtico y de la aorta torácica respectivamente.

Mención aparte merece la descripción de los hilios pulmonares, ya que los elementos constituyentes del pedículo pulmonar se disponen de manera diferente en el pulmón derecho que en el izquierdo.

En el hilio derecho las estructuras más ventrales y caudales son las venas pulmonares. Detrás de estas se sitúan las arterias pulmonares, sien-do el bronquio principal derecho y el bronquio lobular superior derecho los elementos más dorsales.


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Fig. 17. Pulmones derecho e izquierdo, cara costal (Tomado de Rohen Yokochi)

Fig. 18. Pulmones derecho e izquierdo, cara mediastínica (Tomado de Rohen Yokochi)


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En el hilio izquierdo los elementos más ventrales y caudales son las venas pulmonares, por detrás se sitúan el bronquio principal izquierdo y por encima de éste la arteria pulmonar izquierda.

La cara diafragmática (inferior), también llamada base, es cóncava y se adapta a su respectiva cúpula diafragmática. En el pulmón derecho se relaciona por medio del diafragma con el hígado; está cruzada por la fisura oblicua que divide en dos partes esta cara, una anterior que pertenece al lóbulo medio y otra posterior, perteneciente al lóbulo infe-rior. En el pulmón izquierdo en su parte más anterior está cruzada por la fisura oblicua y queda dividida en una parte anterior, más pequeña, perteneciente al lóbulo superior y más concretamente a la língula del pulmón izquierdo, y una zona más extensa posterior que pertenece al lóbulo inferior.

Los bordes pulmonares son 3, anterior, inferior y posterior.

El borde anterior separa las superficies costal y mediastínica. En la cara anterior; se solapa con el corazón.

El borde anterior del pulmón derecho es bastante recto, mientras que el del pul món izquierdo tiene una profunda escotadura, llamada escota-dura cardíaca. Esta se introduce sobre la parte anteroinfe rior del lóbulo superior del pulmón izquierdo y crea una prolongación fina, a modo de lengua, la língula, que se extiende por debajo de la escotadura cardia-ca y entra y sale del receso costomediastínico durante la inspiración y espiración.

El borde inferior, circunscribe la cara diafragmática del pulmón y la separa de las superficies costal y mediastínica. A nivel de la línea cla-vicular media está a la altura de la 6ª costilla, en la línea axilar media llega hasta la 8ª costilla para continuar en sentido posteromedial hasta un punto situado a unos 2 cm por fuera de la apófisis espinosa de la 10ª vértebra torácica.

El borde posterior separa la cara costal de la mediastínica, es ancho y redondo, de ahí el nombre de rodete que le dio Boyden, se encuentra en la cavidad a los lados de la región torá cica de la columna vertebral.

El vértice es la extremidad superior redondeada del pulmón, sobresale por encima de la abertura torácica superior, contacta con la pleura parie-tal cervical que está cubierta a su vez, por la membrana suprapleural. Debido a la oblicuidad de la abertura torácica superior el vértice rebasa 3-4 cm por encima el nivel del primer cartílago costal, y se encuentra unos 2,5 cm por encima del tercio medial de la clavícula, de tal suerte


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que el ápex pulmonar entra en la raíz del cuello. La arteria subclavia se arquea hacia arriba y lateralmente produciendo un surco en la superficie anterior del vértice, y lo separa del músculo escaleno anterior. Por detrás del vértice encontramos al ganglio simpático cervicotorácico (estrellado), la rama ventral del primer nervio espinal torácico y la arteria intercostal superior.

Variaciones de los lóbulos pulmonares

A veces, una cisura accesoria divide uno de los pulmones o bien falta alguna cisura. Por ejemplo, en ocasiones el pulmón izquierdo tiene tres lóbulos, y el derecho, tan sólo dos. El lóbulo “accesorio” más común es el lóbulo ázigos, que se observa en el pulmón derecho en aproximada-mente el 1% de las personas. En estos casos, la vena ázigos se arquea sobre el vértice del pulmón derecho y no sobre el hilio derecho, aislando la porción medial del vértice como un lóbulo ázigos.

4. Segmentación broncopulmonar (Figs. 19 y 20)

Los bronquios principales penetran en los hilios pulmonares y se ramifican de forma continua dentro de los pulmones, dando origen al árbol bronquial. Cada bronquio principal se divide en bronquios lobares (bronquios secundarios), tres a la derecha y dos a la izquierda, que se distribuyen en los lóbulos pulmonares. Cada bronquio lobar se divide en varios bronquios segmentarios (bronquios terciarios) que se reparten por los segmentos broncopulmonares. Los bronquios segmentarios se pueden denominar también por su clasificación numérica convencional (letra S, seguida de su número correspondiente).

Segmentación broncopulmonar derecha

El bronquio lobar superior nace de la cara lateral del bronquio prin-cipal y corre en dirección superolateral para entrar en el hilio. A 1 cm de su origen se divide en 3 bronquios segmentarios: el bronquio segmen-tario apical (S1) que se dirige hacia el vértice del pulmón, el bronquio segmentario posterior (S2), que va hacia la parte posterioroinferior del lóbulo superior y el bronquio segmentario anterior (S3), que va hacia la parte anteroinferior del lóbulo superior.


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El bronquio lobar medio nace unos 2 cm por debajo del superior, desde la porción frontal del tronco principal, desciende hacia delante y hacia fuera y se divide en un bronquio segmentario medial (S4) y otro lateral (S5), que llegan a las porciones lateral y medial del lóbulo medio respectivamente.

Fig. 19 Segmentación bronquial (Tomado de McMinn)

Fig. 18. Pulmones derecho e izquierdo, cara mediastínica (Tomado de Rohen Yokochi)

El bronquio lobar inferior es la continuación del bronquio principal, más allá del origen del bronquio lobar medio. En su origen da lugar en sentido posterior, al bronquio segmentario superior (S6), (apical, de Nelson o de Fowler), éste sigue un curso posterior hasta la porción superior del lóbulo inferior. Después del origen del bronquio segmen-tario superior, el bronquio lobar inferior derecho desciende en sentido posterolateral, dando origen a los bronquios segmentarios basales. El bronquio segmentario basal medial (S7), (cardiaco) nace de la cara anteromedial y sigue un curso inferomedial. El bronquio lobar inferior continua hacia abajo y se divide en un bronquio segmentario basal anterior (S8), que desciende en dirección anterior y un tronco que se divide pronto en un bronquio segmentario basal lateral (S9), de curso lateral, y un bronquio segmentario basal posterior (S10), que desciende en sentido posterior.


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A cada uno de estos segmentos bronquiales le corresponde un seg-mento pulmonar homónimo.

Segmentación broncopulmonar izquierda

Fig. 20. Segmentación pulmonar (Tomado de McMinn)A) Pulmón derechoB) Pulmón izquierdo

El bronquio principal izquierdo entra en el hilio pulmonar y se divide en un bronquio lobar superior y en otro bronquio lobar inferior.

El bronquio lobar superior izquierdo nace de la cara anterolateral del bronquio principal, se curva en sentido lateral y se divide en dos bron-quios que ventilarán al lóbulo superior izquierdo. La división superior (culminar) asciende aproximadamente 1 cm y da lugar a un bronquio segmentario anterior (S3), continúa otro cm como bronquio segmentario apicoposterior (S1+2), antes de dividirse en sus ramas apical y posterior. La división inferior (lingular) desciende en sentido anterolateral hasta


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la porción anteroinferior del lóbulo superior izquierdo (língula) y se divide en los bronquios segmentarios lingular superior (S4) y lingular inferior (S5).

El bronquio lobar inferior izquierdo desciende en sentido poste-rolateral durante 1 cm y después, origina desde la parte posterior al bronquio segmentario superior (S6) (apical, de Nelson o de Fowler), cuya distribución es igual a la del pulmón derecho. Después de otros 2 cm el bronquio lobar inferior se divide en un tronco anteromedial y otro posterolateral. El primero se divide en los bronquios segmen-tarios basal medial (S7) (cardiaco) y basal anterior (S8), y el segundo da lugar a los bronquios segmentarios basal lateral (S9) y basal pos-terior (S10).

Al igual que en el pulmón derecho, a cada uno de los segmentos bronquiales le corresponde un segmento pulmonar homónimo.

Arterias y venas pulmonares

El plan de distribución general de las arterias pulmonares es segmen-tario, dicho de otro modo, suelen seguir los bronquios segmentarios, pero el número de variaciones de origen, calibre y situación es relativa-mente frecuente.

Las venas pulmonares, siguen un trayecto intersegmentario y por tanto reciben sangre de varios segmentos pulmonares vecinos, además son más variables en su disposición que las arterias.

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