anatomia radiologica de tx

GENERALIDADES

La distribucin en el cuerpo de las cuatro densidades radiolgicas que seconsideran bsicas, gas, agua, grasa y calcio o densidad metlica, deter-mina lo que se distingue en la radiografa de trax normal (Figura 1). Porello, el contorno cardiaco, que contiene un 70-80% de agua se visualizaal estar delimitado por la densidad gas del pulmn. No es visible la san-gre en el interior del corazn, ni el corazn dentro del saco pericrdico,porque todas estas estructuras tienen densidad agua. Este hecho expli-ca que cualquier delimitacin de una imagen radiolgica dependa enparte de las diferencias en la densidad radiogrfica de las diferentesestructuras vecinas, el llamado signo de la silueta (se desarrollar en elcaptulo III).

PARTES BLANDAS

Nos referiremos a la piel, tejido celular subcutneo y msculos comocomponentes de las partes blandas en una radiografa de trax.Determinadas estructuras de estos componentes pueden visualizarse enla placa normal, produciendo lneas o sombras, que deben distinguirsede las verdaderas alteraciones patolgicas. Los pliegues axilares forma-dos por el borde inferior de los msculos pectorales mayores puedenverse como una lnea descendente que se introduce en ambos hemit-rax, observndose especialmente en individuos musculosos. La sombrade las mamas, evidente en mujeres, produce un aumento de densidad enambas bases pulmonares que puede simular una condensacin pulmo-nar. La sombra de las mamilas o pezones puede producir imgenespseudonodulares que se deben diferenciar de los verdaderos ndulospulmonares (Figuras 2 y 3). Tambin en los vrtices pulmonares, la som-bra de los msculos esternoclaidomastoideos puede determinar unaimagen lineal que se introduce en el trax hasta unirse a las clavculas yayuda a conformar la fosa supraclavicular, evidente en individuos delga-dos (Figura 4).

TRAX SEOLos componentes del trax seo en radiografa torcica son las costillas,columna vertebral, clavculas, escpulas y esternn. Estos componentesse superponen a estructuras internas torcicas, producen sombras y, enocasiones, pueden confundirnos si no conocemos bien su anatoma o sila radiografa de trax no se ha realizado con las condiciones tcnicasadecuadas (Figuras 5 y 6). Para su especial visualizacin debemos cam-biar, en ocasiones, tanto la proyeccin como la tcnica de la placa.En una radiografa de trax convencional las costillas se suelen visualizaren toda su longitud, se delimita mejor el extremo posterior que el anterior ylas costillas superiores que las inferiores. Si se desea visualizar con claridadlas costillas en toda su longitud se deben realizar proyecciones especiales.El extremo anterior costal est unido a los cartlagos costales, que con fre-cuencia se encuentran calcificados, dando origen a imgenes calcificadasque se superponen en el parnquima pulmonar, sin representar patologa.La sombra de las escpulas, en una radiografa de trax realizada contcnica incorrecta, tanto en proyeccin anteroposterior (AP) como en pro-yeccin posteroanterior (PA), puede superponerse al parnquima pulmo-nar y simular un proceso condensativo en las zonas axilares. Una correc-ta proyeccin PA separar esta sombra del campo pulmonar.Las clavculas se superponen al campo radiolgico de los vrtices pul-monares y pueden servirnos de referencia para estimar una tcnicacorrecta, en lo que respecta al centrado de la placa, aunque en ocasio-nes pueden ocultarnos una patologa pulmonar que nos oblige a realizarproyecciones especiales (proyeccin lordtica), para una adecuada valo-racin de la zona (Figura 7).La columna vertebral se visualiza mejor en la proyeccin lateral. Sudensidad normal se reduce en sentido descendente y cualquier altera-cin en este sentido nos orientar hacia la presencia de patologa intra-torcica. En la proyeccin PA slo deberan visualizarse, con identifica-cin de estructuras, los cuerpos vertebrales y las apfisis espinosas delas primeras vrtebras dorsales al superponerse sobre la sombra de la

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II. Anatoma radiolgica del trax.Proyeccin posteroanterior y lateral

trquea, si bien la columna torcica debe manifestarse a travs de lasilueta cardiaca en las radiografas con una exposicin correcta. La dis-tancia entre las cabezas claviculares y la lnea vertical que une las ap-fisis espinosas vertebrales sirve de referencia para determinar un correc-to centrado de la placa (Figura 8).El esternn slo es visible en la proyeccin lateral, aunque en algunaspersonas puede visualizarse el manubrio esternal y las articulacionesesternoclaviculares. Dependiendo de la edad podemos ver el esternnunido o en sus diferentes partes (manubrio, cuerpo y apfisis xifoides).En esta proyeccin lateral es habitual encontrar una lnea paralela pordetrs del esternn y delante de la pleura parietal (lnea retroesternal),producida por grasa de partes blandas (Figura 9). En la proyeccin PApodemos observar dos lneas en la porcin superior del trax, a amboslados del esternn (lneas paraesternales), causadas por el contacto delos pulmones con la pared torcica anterior, que presentan, en ocasiones,marcas originadas por los cartlagos costales.

PLEURALa pleura es una estructura serosa que recubre la caja torcica, la pleu-ra parietal, los pulmones y la pleura visceral. La pleura no es visibleradiolgicamente de forma normal, salvo cuando forma invaginacionessobre el parnquima pulmonar para dar lugar a las cisuras pulmonares.Otras situaciones donde se consigue visualizar la pleura en la radiogra-fa de trax implican la existencia de alguna patologa.Las cisuras son invaginaciones de la pleura visceral sobre el parnquimapulmonar, que pueden llegar hasta los hilios pulmonares y se visualizancuando se sitan paralelas o tangenciales a la direccin de los rayos queimpresionan la placa.Podemos hablar de 3 tipos de lneas pleurales:

Normales o habituales (cisuras mayor y menor): las cisuras mayoresseparan los lbulos superiores derecho e izquierdo de los lbulos infe-riores y la cisura menor delimita y separa el lbulo medio derecho de losotros lbulos del hemitrax derecho (Figuras 10 y 11).

Accesorias (22%): cisura cigos (4%), formada por la migracin tardade la vena cigos hacia el hilio pulmonar derecho y compuesta por 4hojas pleurales (Figura 12); cisura accesoria inferior que se dirige desdeel hilio al diafragma y de localizacin paracardiaca; cisura accesoriasuperior que separa el segmento apical de la base del resto de los seg-mentos del lbulo inferior; y la cisura menor izquierda que separa la ln-gula del lbulo superior izquierdo.

Lneas de reflexin pleural. La pleura peripulmonar puede iden-tificarse en determinadas posiciones radiogrficas y en determinadospuntos de reflexin (Figuras 13 y 14).

DIAFRAGMASe trata de un msculo estriado con una porcin tendinosa central que,adems de ser el principal msculo inspiratorio, limita y separa la caja

torcica de la cavidad abdominal. Est recubierto en su parte superior ocara torcica por la porcin diafragmtica de la pleura parietal (Figuras13 y 14), su porcin central se encuentra ntimamente unida al pericar-dio y presenta tres orificios o formenes para el paso de la aorta, la venacava inferior y el esfago.Radiolgicamente, presenta dos porciones o hemidiafragmas que seobservan en la placa como dos lneas con convexidad superior, habitual-mente en posicin ms elevada la derecha que la izquierda. El hemidia-fragma izquierdo tiene por debajo el fundus gstrico y el ngulo esplni-co del colon, representados por dos imgenes de densidad aire infradia-fragmticas.En la proyeccin lateral ambos hemidiafragmas se superponen y parapoder diferenciarlos debemos guiarnos de dos signos radiolgicos:

La cmara de aire gstrica se encuentra inmediatamente por debajodel hemidiafragma izquierdo.

El hemidifragma izquierdo al entrar en contacto con el corazn pierdesu continuidad (signo de la silueta) y no es visible en toda su exten-sin, mientras que el hemidiafragma derecho sobrepasa la silueta car-diaca y contacta con la porcin anterior del trax (Figura 10).

Los arcos formados por ambos hemidiafragmas suelen ser continuos ylisos, aunque las variaciones de dicho contorno son muy frecuentes.Pueden observarse lobulaciones normales, ocultacin de una parte o latotalidad del diafragma por la presencia de patologa pulmonar contigua(signo de la silueta) o presencia de lquido pleural. Incluso, en ocasiones,podemos visualizar la parte inferior o abdominal del diafragma ante laexistencia de asas intestinales interpuestas entre hgado y diafragma ola presencia de aire peritoneal libre.La unin de las costillas con el diafragma conforma los diferentesngulos costofrnicos: derecho, izquierdo, posteriores y anteriores.Suelen ser ngulos agudos, abiertos hacia el trax, con forma de V;si bien, pueden presentarse aplanados por existir patologa aguda ocrnica a nivel pleural. En casos de hiperinsuflacin pulmonar impor-tante pueden aplanarse o incluso desaparecer, debido a que el diafrag-ma se horizontaliza o convierte su convexidad a una concavidad supe-rior (Figuras 10 y 11).

TRQUEA Y BRONQUIOSLa trquea es una estructura tubular que se inicia bajo las cuerdasvocales y finaliza en la carina trqueal, con una longitud de 6 a 9 cent-metros, situada en la lnea media, y slo discretamente desplazada a laderecha a la altura del cayado artico. Radiolgicamente, se representacomo una estructura de densidad aire sobre la densidad agua delmediastino. Se divide en dos bronquios principales, derecho e izquierdo,tambin visibles sobre mediastino e hilios, que posteriormente dan lugara ambos sistemas bronquiales (Figuras 15 y 16). En el parnquima pul-monar los bronquios no tienen representacin radiolgica sobre unadensidad aire y slo se hacen visibles si se colocan paralelos al haz derayos de la placa (signo del gemelo) o en condiciones patolgicas dedilatacin y aumento del grosor de su pared (bronquiectasias), o con-

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Gua prctica de radiologa de trax para Atencin Primaria

densacin del parnquima subyacente, producindose broncogramaareo. Los diferentes sistemas bronquiales derecho e izquierdo seobservan en la Figura 17.

HILIOS PULMONARESAnatmicamente, son reas o zonas en sentido parasagital por donde losvasos, bronquios, nervios y vasos linfticos entran y salen del pulmnhacia el mediastino. Radiolgicamente, estas estructuras se representanen un plano y con una disposicin diferente dependiendo de las dos pro-yecciones estndar de la placa de trax, PA y L. Las imgenes hiliaresnormales estn formadas por las arterias pulmonares y las venas pul-monares superiores, pues los bronquios, al tratarse de una densidad aire,aportan poco y los ganglios linfticos normales son de un tamao muyreducido.

En el hilio derecho la identificacin del bronquio del lbulo superior yel bronquio intermediario sirven para su evaluacin y frecuentemente sereconocen ambos en la radiografa. La arteria pulmonar derecha se divi-de dentro del mediastino y por el hilio trascurren sus ramas: la arteriainterlobar derecha y el tronco anterior.La arteria interlobar o descendente pasa anterior al bronquio y gira cau-dalmente, descendiendo anterolateralmente al bronquio intermediario yal bronquio del lbulo inferior derecho.El tronco anterior irriga el lbulo superior, sale del mediastino por delan-te del bronquio para hacerse rpidamente lateral a ste.La vena pulmonar superior derecha cruza anterior a la rama interlobar dela arteria pulmonar hasta desembocar en la aurcula izquierda, y contri-buye a dar volumen al hilio derecho en su parte superior. El ngulo quese observa en el hilio derecho entre las estructuras vasculares est for-mado en su parte superior por la vena pulmonar superior y la arteriainterlobar en su porcin inferior.

En el hilio izquierdo debemos tambin localizar el bronquio principaly el bronquio del lbulo superior. La arteria pulmonar izquierda, no sebifurca en el mediastino como la arteria pulmonar derecha, sino que pasadelante del bronquio principal, realiza un cayado sobre l, interiormentea la salida del bronquio del lbulo superior, y pasa despus a la parte msposterior y lateral del bronquio del lbulo inferior, ya como arteria pul-monar inferior izquierda. La vena pulmonar superior izquierda discurreposterior al bronquio principal izquierdo e inferior a la arteria pulmonarhasta desembocar en la aurcula izquierda.

En la proyeccin PA el hilio izquierdo se sita ms alto que el hilioderecho (Figura 18), 0,5-3 cm ms alto en el 90% de los casos.Habitualmente los dos hilios pulmonares son de igual tamao y densidad.

En la proyeccin lateral se da cierta superposicin de amboshilios. Podemos diferenciar el bronquio del lbulo superior derecho comouna imagen redondeada sobre la parte inferior de la trquea, la arteriapulmonar derecha se sita delante de la carina trqueal como una ima-gen redondeada de densidad agua. El bronquio del lbulo superior

izquierdo lo encontramos situado un poco ms inferior y posterior que elbronquio del lbulo superior derecho y debajo de la arteria pulmonarizquierda, que se posiciona paralela al arco artico y detrs de la carina.

CAMPOS PULMONARESEl conocimiento detallado de la anatoma segmentaria es imprescindiblepara cualquier intento de lectura de la radiografa de trax y, para ello, espreciso un conocimiento de las divisiones bronquiales en ambos pulmo-nes (Figura 17).Un gran porcentaje de alteraciones pulmonares pueden tener una distri-bucin segmentaria, como neumonas, neoplasias pulmonares, absce-sos, el cuerpo extrao aspirado y el infarto pulmonar. Algunas de estasentidades patolgicas tienen cierta predileccin por determinados seg-mentos, siendo raras en otros. Los abscesos se dan frecuentemente enel segmento posterior del lbulo superior o en los segmentos superior obasal posterior del lbulo inferior y, de manera especial, en el lado dere-cho, mientras que los secuestros son invariablemente localizados en unsegmento basal posterior del lbulo inferior.Las arterias y venas pulmonares son el substrato morfolgico de lassombras pulmonares. Otras estructuras como las paredes bronquiales,vasos bronquiales, linfticos e intersticio son muy delgadas o pierdencontraste y no son visibles en circunstancias normales. Las pequeassombras vasculares producen sobre la placa una superposicin deramas, que hacen difcil la diferenciacin entre venas y arterias. Sinembargo, algunos signos permiten la identificacin de los troncos mayo-res de las venas y arterias: las arterias acompaan al bronquio y lasvenas no; el origen de los troncos arteriales es ms craneal que el de laentrada de las venas a la aurcula derecha (Figuras 19, 20, 21 y 22). Lasvenas pueden a menudo ser reconocidas a nivel de los lbulos inferiorespor su cruce horizontal con la arteria, que es reconocida por su clsicocurso peribronquial. En las zonas superiores las venas son ms lateralesy horizontalizadas que las arterias.

MEDIASTINOEs el compartimento intratorcico limitado a los lados por ambos pulmo-nes, en su parte superior con la base del cuello y en la inferior con el dia-fragma. Este espacio ha sido dividido en zonas anatmicas: mediastinosuperior e inferior y ste, a su vez, separado en mediastino anterior,medio y posterior (Figura 23).En la placa de trax, el mediastino suele ser una parte opaca en la queno podemos diferenciar las estructuras que lo conforman, pues la mayo-ra de ellas tienen densidad agua y producen signo de la silueta entre s,motivo por el que pierden sus lmites. Slo podemos diferenciar anat-micamente la trquea y bronquios principales, al tener estos densidadaire, que resaltan sobre unas estructuras con densidad agua, y distinguirlos bordes anatmicos del mediastino al contrastar sobre la densidadaire de los pulmones. En la proyeccin PA, el borde mediastnico dere-cho, y de arriba abajo, est formado por la lnea paratrqueal que corres-ponde en su parte ms baja a la vena cava superior, hilio derecho y laparte de la silueta cardiaca correspondiente a la aurcula derecha. En el

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Anatoma radiolgica del trax.Proyeccin posteroanterior y lateral

lado izquierdo, encontraremos la lnea paratrqueal izquierda, formadaen parte con la arteria subclavia izquierda, botn artico, hilio izquierdo,orejuela de aurcula izquierda y ventrculo izquierdo.Ms dificultades tendremos a la hora de diferenciar las distintas estruc-turas mediastnicas en la proyeccin lateral, y es en esta proyeccindonde se hace fundamental conocer tanto la anatoma como las divisio-nes del mediastino, que permitan reconocer y orientar el origen de lasdiferentes alteraciones radiolgicas que podamos encontrar en la placade trax (captulo VI).El mediastino no es un espacio de amplitud uniforme y, en ocasiones, seestrecha tanto que permite el contacto de las hojas pleurales de ambospulmones o estos pueden introducirse en espacios dejados entre lasdiferentes estructuras mediastnicas, dando lugar a recesos, lneas oreflexiones que pueden verse en la placa de trax (Figura 13):

Reflexiones pleurales anterior y posterior. La porcinanterosuperior de ambos pulmones pueden llegar a contactar y estarseparadas nicamente por las hojas pleurales, dando lugar a la lnea deunin o reflexin pleural anterior. La lnea posterior, o reflexin pleuralposterior, es una banda delgada que se superpone sobre la columna deaire traqueal; se origina desde los arcos de la interfase pulmn-tejidosblandos de ambos vrtices y cruza la columna desde el ngulo superiorderecho de la 2 vrtebra dorsal al ngulo inferior izquierdo del la 3 vr-tebra. Se observa en casi el 40% de las proyecciones PA.

Receso pleuro-cigos-esofgico. Representa la unin entre elpulmn derecho y la zona mediastnica inmediatamente anterior a lacolumna vertebral. Se considera como la interfase entre el receso cigo-esofgico y la pleura. Se visualiza en casi el 50% de las placas PA, aun-que puede no verse en su totalidad.En las alteraciones radiolgicas podremos encontrarnos cambios locali-zados o generalizados del compartimento mediastnico y ser necesarioel conocimiento de las estructuras existentes en cada zona para el diag-nstico de dichas alteraciones (Figuras 24-27).

TCNICA DE LECTURADE UNA RADIOGRAFA DE TRAXLa lectura de una radiografa de trax debe realizarse de una manera uni-forme y sistemtica, con el objetivo de analizar todas y cada una de lasestructuras y poder extraer toda la informacin disponible. El anlisis bsicoincluye una serie de pasos que van, desde la apreciacin de la calidad tc-nica de la placa, hasta la valoracin pormenorizada y sistemtica de todaslas estructuras incluidas en la radiografa de trax; esto se realizar en cadauna de las proyecciones PA y lateral del estudio radiogrfico bsico de trax:

La sistemtica en la proyeccin PA ser:

Identificacin del paciente y fecha de realizacin de la radiografa. Verificar las caractersticas tcnicas. La radiografa debe haber sido

realizada:

Con un voltaje adecuado y permitir visualizar la trama vascular pul-monar hasta la periferia, as como los vasos pulmonares de lasbases, incluidos los que se encuentran por detrs de la silueta car-diaca en la base izquierda.

En inspiracin. Para su confirmacin, se deben contar los arcos cos-tales y la cpula diafragmtica debe encontrarse por debajo de los9-10 arcos costales posteriores o cruzarse sobre los 6-7 arcoscostales anteriores.

En posicin de bipedestacin. Puede comprobarse por el nivel hidro-areo de la cmara gstrica.

Estar bien centrada. Tomaremos como referente las porciones inter-nas de ambas clavculas que deben encontrarse a la misma distan-cia de una lnea formada por la unin de las apfisis espinosas de lasvrtebras dorsales.

Esqueleto y partes blandas. Se debe prestar atencin a costillas, esc-pulas, vrtebras y partes blandas, tanto su integridad, como las dife-rentes densidades y su simetra.

Mediastino. Es necesario conocer los componentes anatmicos delmediastino para valorar su contorno, identificar las diferentes lneasmediastnicas (uniones pleurales anterior y posterior y receso cigo-esofgico), as como las estructuras reconocibles (trquea, bronquiosprincipales y vena cigos).

Pleura. Localizar las diferentes cisuras pleurales y seguir los lmites dela pleura a nivel mediastnico y diafragmtico.

Parnquima pulmonar. Realizar una visualizacin sistemtica de todoel parnquima pulmonar desde el vrtice a la base pulmonar, compa-rando ambos hemitrax. A continuacin, prestar atencin a los vasospulmonares desde los hilios hasta la periferia, comprobando su dispo-sicin, asimetra de densidades y amputaciones.

La sistemtica en la proyeccin lateral deber ser igual ala proyeccin PA con algunas peculiaridades:

Perfil. Para comprobar que la radiografa lateral est centrada, losarcos costales posteriores deben superponerse, as como las lneas delas escpulas.

Inspiracin. Se ha realizado en inspiracin cuando los senos costo-diafragmticos se visualizan con claridad y el punto superior de lascpulas diafragmticas se proyecta sobre los 6-7 arcos costalesanteriores.

Estructuras seas. El esternn y los cuerpos vertebrales debern sermenos densos a medida que descendemos en la columna dorsal.

Cpulas diafragmticas. Las dos cpulas diafragmticas deben visua-lizarse con nitidez; la cpula derecha se percibe en toda la extensindel trax, desde la zona paravertebral hasta el extremo inferior delesternn, mientras que la cpula izquierda no suele ser visible en sutercio anterior, al tomar contacto con la silueta cardiaca.

Corazn. Examinar la silueta cardiaca, tanto su forma como el volu-men, intentar delimitar las arterias pulmonares y la aorta torcica entodas sus porciones.

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Parnquimas pulmonares. Amplia superposicin. Debe prestarseespecial atencin al espacio retroesternal y retrocardiaco.

ARTEFACTOSLos artefactos suelen ser frecuentes, pueden simular diferentes patolo-gas que nos llevan en ocasiones a errores diagnsticos y a tomar deci-siones incorrectas. Su reconocimiento evita realizar exploraciones adi-cionales innecesarias.

Artefactos que simulan ndulos Mamilas o pezones. En ocasiones se identifican lesiones redondeadas,

con frecuencia bilaterales, localizadas en la base pulmonar que estnproducidas por la sombra de los pezones, y que se pueden confundircon la presencia de un ndulo pulmonar, especialmente cuando es uni-lateral. Al colocar el hemitrax contra el chasis puede quedar aire alre-dedor del pezn que ayuda a contrastar ste sobre la radiografa. Suelelocalizarse en el 5 espacio intercostal en la lnea medioclavicular. Sulocalizacin, bilateralidad, ausencia en la proyeccin lateral y la posibili-dad de contrastarlo con impregnacin de contraste de bario o mediantela adhesin de un objeto metlico, nos ayudarn a identificarlo.

Lesiones cutneas sobreelevadas. Estas lesiones tambin pueden seridentificadas y confundidas con ndulos parenquimatosos. Un examencuidadoso de la piel y la radiografa lateral nos ayudan a su diferen-ciacin y diagnstico.

Cabello. Las trenzas pueden simular lesiones parenquimatosas delocalizacin paramediastnica y el cabello suelto, al caer sobre el cue-llo, puede simular un enfisema subcutneo.

Pliegue cutneo. La compresin de la piel sobre el chasis puede darla falsa imagen de una lnea pleural que simula un neumotrax. Sumargen interno suele ser ms denso por la superposicin de tejidosblandos, es habitual que exceda la pared costal y la presencia devascularizacin distal a la presencia del pliegue debe ayudar en suidentificacin.

Artefacto de hipoventilacin. El aumento de densidad que se produ-ce en las bases pulmonares como consecuencia de la hipoventila-cin puede orientar y confundir con la presencia de una insuficien-cia cardiaca o una neumona basal. La realizacin de una radiogra-fa de trax en inspiracin mxima nos ayudar en la orientacindiagnstica.

Asimetras de densidad. Si el paciente no adopta una posicin centra-da sobre el chasis se produce un aumento de densidad del pulmnque est ms alejado de la placa y puede inducir sobre la presenciade patologas que causan hiperclaridad pulmonar o prdida de volu-men de un hemitrax. La posicin de las clavculas nos ayudar a dife-renciar este hecho. Los extremos internos de las clavculas se proyec-tarn a distancias diferentes de los pedculos de la columna torcicao de la lnea que conforman las apfisis espinosas de las vrtebrasdorsales. Si la rotacin es muy marcada se advertir una clavcula mscorta que la otra.

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Anatoma radiolgica del trax.Proyeccin posteroanterior y lateral

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Figura 3. Partes blandas: radiografa en proyeccin posteroanterior del trax de un hombre. 1)sombra acompaante de la clavcula; 2) lnea axilar anterior; 3) lnea axilar posterior; 4) imgennodular correspondiente al pezn. Requiri de un diagnstico diferencial con la presencia deun ndulo pulmonar solitario de cualquier otra etiologa. La confirmacin fue fcil al marcar elpezn con un objeto metlico. En esta radiografa no se aprecia el borde lateral del msculoesternocleidomastoideo ni la presencia de sombras mamarias, ya que pertenece a un hombre.Las sombras mamarias no suelen visualizarse en los hombres salvo que tengan ginecomastia.

Figura 4. Partes blandas: radiografa posteroanterior de trax de una mujer. 1) sombraacompaante de la clavcula. 2) borde lateral del msculo esternocleidomastoideo. 3) sombrasmamarias.

Figura 2. Partes blandas: proyeccin posteroanterior. 1) pliegue axilar anterior; 2) pliegueaxilar posterior; 3) axila; 4) sombra mamaria.

Figura 1. Radiografa PA de trax bien inspirada y bien centrada. Las cabezas de las clavculasestn equidistantes de la lnea espinal. La intensidad del rayo se ajusta a las caractersticas fsi-cas del paciente para conseguir una adecuada penetracin del mismo y poder visualizar laszonas menos visibles como son el mediastino y el rea pulmonar retrocardiaca. Los contornosvasculares, las lneas mediastnicas, pleurales y cardiacas deben ser ntidas.

Figura 5. Regin de la columna superior: 1) pedculo; 2) apfisis espinosa. 3) clavcula y articulacin esterno clavicular. 4) apfisis transversa. 5) escpula. 6) cuerpo vertebral.

Figura 6. Regin superior de la columna: 1) cuerpo vertebral; 2) costilla; 3) pedculo; 4) manubrio esternal; 5) ngulo de Louis; 6) cuerpo esternal; 7) partes blandas de la mama; 8) borde lateralde la escpula; 9) espacio intervertebral donde se situara el disco intervertebral. 10) hemidiafragma derecho. 11) hemidiafragma izquierdo.

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Anatoma radiolgica del trax. Proyeccin posteroanterior y lateral

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Figura 8. Centrado de la placa PA de trax. Radiografa PA de trax bien inspirada y bien centrada. Las cabezas de las clavculas estn equidistantes de la lnea espinal. La intensidad del rayo seajusta a las caractersticas fsicas del paciente para conseguir una adecuada penetracin del mismo y poder visualizar las zonas menos visibles como son el mediastino y el rea pulmonarretrocardiaca. Los contornos vasculares, las lneas mediastnicas, pleurales y cardiacas deben ser ntidas.

Figura 7. Radiografa de trax en posicin lordtica: 1) deteccin de lesiones apicales; 2)deteccin de atelectasias en el lbulo medio. En la imagen se puede apreciar una radiografa detrax realizada en posicin lordtica en la que se detecta un ndulo pulmonar que pasdesapercibido con la tcnica normal posteroanterior. Se visualizan otros dos ndulos lateralesen el lbulo superior derecho que s se apreciaron con la tcnica normal posteroanterior.

Figura 9. Flechas continuas: manubrio y cuerpo esternal. Flechas discontinuas: lnearetroesternal.

Figura 11. Pleura: proyeccin lateral. En la radiografa de trax lateral se pueden apreciar las cisuras mayores que no suelen aparecer en la proyeccin posteroanterior, ya que su plano es casi perpendicular alhaz de rayos.En esta proyeccin podremos apreciar la pleura anterior y posterior: 1) borde paraesternal; 2) borde paraesternal retro-costal; 3) almohadilla grasa pericrdica; 4) senos costodiafragmticos posteriores; 5)senos costodiafragmticos anteriores; 6) cisura mayor derecha (que puede llegar a alcanzar hacia arriba el nivel de D3-D4); 7) cisura menor que suele verse parcial y horizontalmente, 8) cisura mayorizquierda.

Figura 10. Pleura: proyeccin lateral. En la radiografa de trax lateral se pueden apreciar las cisuras mayores que no suelen aparecer en la proyeccin posteroanterior, ya que su plano es casiperpendicular al haz de rayos.En esta proyeccin podremos apreciar la pleura anterior y posterior: 1) borde paraesternal; 2) borde paraesternal retrocostal. 3) almohadilla grasa pericrdica; 4) senos costodiafragmticos posteriores;5) senos costodiafragmticos anteriores; 6) cisura mayor derecha (que puede llegar a alcanzar hacia arriba el nivel de D3-D4); 7) cisura menor que suele verse parcial y horizontalmente; 8) cisuramayor izquierda; 9) cmara de aire gstrica; 10) hemidiafragma derecho; 11) hemidiafragma izquierdo.

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Figura 12. Pleura: proyeccin posteroanterior. Cisura accesoria de la cigos.

Figura 13. Pleura. En una radiografa de trax no puede verse la pleura en contacto con la pared. En el estudio de la pleura podemos identificar aquella parte que va por dentro de las cisuras(menor, mayor y accesorias) y los senos costodiafragmticos; 1) pleura apical. Superposicin de la pleura a los arcos costales. 2) reflexin pleural inferior y anterior: a) cmara gstrica; b) pleuradiafragmtica; c) lnea para-artica; d) lnea paraespinal izquierda. 3) lnea de unin pleural: a) posterior. b) anterior. 4) cisura interlobar menor. 5) senos costodiafragmticos.

Figura 14. Pleura: proyeccin posteroanterior. En una radiografa de trax no puede versela pleura en contacto con la pared. En el estudio de la pleura podemos identificar aquellaparte que va por dentro de las cisuras (menor, mayor y accesorias) y los senoscostodiafragmticos. 1) pleura apical. Superposicin de la pleura a los arcos costales; 2)reflexin pleural inferior anterior: a) burbuja gstrica; b) pleura diafragmtica derecha eizquierda; c) lnea para-artica; d) lnea paraespinal izquierda. 3) lnea de unin pleural: a)posterior; b) anterior. 4) cisura interlobar menor. 5) senos costodiafragmticos. 6) pleuraparacardiaca. 7) cayado de la aorta. 8) ventana aortopulmonar.

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Figura 15 y Figura 16. Traquea y bronquios: proyeccin posteroanterior y lateral. En unsujeto normal a la hora de estudiar los espacios areos vamos a centrarnos en la trquea,bronquios principales y parnquima pulmonar.La trquea se ve claramente como una estructura vertical, se sita en la lnea media y esdesplazada levemente al final hacia la derecha por la posicin del arco artico. Es posibleapreciar las imgenes de los bronquios principales derecho e izquierdo. El parnquimapulmonar pude delimitarse en lbulos gracias a las cisuras mayores y menor. En el pulmnderecho existen dos cisuras, la mayor y la menor que dividen al pulmn en 3 lbulos(superior, medio e inferior). En el izquierdo slo existe la cisura mayor por lo que slo sedivide en dos lbulos, el superior y el inferior. Los lbulos se dividen en segmentossiguiendo la divisin de los bronquios principales en segmentarios, sin embargo, estos nolos podemos identificar en la radiografa de trax ya que no se ven con claridad losbronquios subsegmentarios. Esto s que es posible con otras tcnicas de imagen como laTAC.Es importante visualizar el recorrido de las vas areas hasta donde podemos ver ya que,sobre todo, en la trquea pueden apreciarse lesiones que desplazan o estenosan la misma.1) Trquea; 2) bronquio principal derecho; 3) bronquio principal izquierdo.

Figura 15.

Figura 16.

Figura 19. En la radiografa de trax posteroanterior, realizada en bipedestacin, el calibre de los vasos de los vrtices es ms pequeo que el calibre de los vasos de las bases; este fenmeno sedebe a la distribucin fisiolgica de la sangre sometida al efecto de la gravedad. No es posible establecer diferencias entre las arterias y las venas pulmonares, excepto en la proximidad de los hiliosen los que las venas pulmonares inferiores son horizontales, mientras que las arterias pulmonares son verticales.A la hora de estudiar los hilios, hemos de tener en cuenta que la opacidad de estos se debe fundamentalmente a las arterias pulmonares y las venas pulmonares superiores. El hilio izquierdo sueleser ms alto que el derecho, debido a la anatoma de las arterias pulmonares.En la radiografa posteroanterior de trax podemos identificar las siguientes estructuras vasculares: 1) arteria pulmonar lobar inferior derecha; 2) arteria pulmonar segmentaria del lbulo inferiorderecho; 3) vasos para el lbulo superior derecho; 4) signo del gemelo; 5) arteria pulmonar izquierda; 6) arco artico. 7) vena cigos; 8) ventana aortopulmonar.

Figura 17. Representacin de ambos rboles bronquiales. Figura 18. En la radiografa PA de trax normal puede observarse que el hilio derecho estligeramente descendido respecto del izquierdo.

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Figura 20. Vasos: proyeccin posteroanterior. En la radiografa de trax posteroanterior,realizada en bipedestacin, el calibre de los vasos de los vrtices es ms pequeo que el calibrede los vasos de las bases, este fenmeno se debe a la distribucin fisiolgica de la sangresometida al efecto de la gravedad. No es posible establecer diferencias entre las arterias y lasvenas pulmonares, excepto en la proximidad de los hilios en los que las venas pulmonaresinferiores son horizontales, mientras que las arterias pulmonares son verticales.A la hora de estudiar los hilios hemos de tener en cuenta que la opacidad de estos se debefundamentalmente a las arterias pulmonares y las venas pulmonares superiores. El hilioizquierdo suele ser ms alto que el derecho, debido a la anatoma de las arterias pulmonares.En la radiografa posteroanterior de trax podemos identificar las siguientes estructurasvasculares: 1) arteria pulmonar lobar inferior derecho; 2) arteria pulmonar segmentaria dellbulo inferior derecho; 3) vasos para el lbulo superior derecho; 4) signo del gemelo; 5)arterio pulmonar izquierda; 6) arco artico; 7) vena cigos; 8) ventana aortopulmonar.

Figura 22. 1) Hilio derecho; 2) arteria pulmonar principal izquierda; 3) arco artico; 4) entrada de la vena cava inferior.

Figura 21. 1) Hilio derecho; 2) arteria pulmonar principal izquierda; 3) arco artico; 4) entrada de la vena cava inferior.

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Figura 25. Aprciese, en la radiografa PA de trax, la presencia de un ensanchamiento mediastnico, sin visualizacin de estructuras mediastnicas conocidas (cayado artico y ventana aortopulmonar) ni de ambos hilios pulmonares (signo de la silueta positivo). Por estos motivos, la lesin se localiz a nivel del mediastino medio, lo que explica adems, el desplazamiento de latrquea y los bronquios principales, as como los extensos signos de compresin extrnseca a nivel del luminograma traqueal (flechas negras).

En la proyeccin lateral se pueden aplicar los mismos criterios que se ven en la proyeccin posteroanterior.

Figura 23. Compartimentos mediastnicos: 1) superior; 2) anterior; 3) medio; 4) posterior. Figura 24. Mediastino en proyeccin PA: ensanchamiento mediastnico por supuesta masa en ellbulo superior derecho. La masa tiene caractersticas extrapulmonares (lneas discontinuasmarcando ngulos obtusos), lo que orienta hacia una localizacin extrapulmonar. Por superar ellmite inferior de la clavcula se puede afirmar que su localizacin no es anterior.

Figura 26. Como se sospechaba en el paciente de la figura 24, la realizacin de una TAC detrax confirm que se trataba de un tumor neurognico.

Figura 27. La sospecha radiolgica del paciente de la figura 25 se confirm mediante larealizacin de una TAC de trax. La masa rodea la trquea, as como todas las estructurasvasculares mediastnicas. Se trataba de un paciente con un linfoma de Hodking.

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