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Prof. Zaragoza Otorrinolaringologa 14/11/2014

Carolina Moreno de Jess y Carlos Prados Villanueva 128

Tema 20. Tumores farngeos

1. Tumores rinofarngeos

Los malignos son poco frecuentes y los benignos, excepcionales.

Benignos

Fibromas Angiofibroma juvenil (es el ms frecuente y con mayor relevancia clnica, presenta un crecimiento

expansivo que crea una patologa muy compleja) Adenomas Craneofaringiomas

Malignos

Carcinoma de rinofaringe o de cavum (es poco frecuente pero es el que tiene mayor relevancia

clnica), linfomas, rabdomiosarcoma, adenomas pleomorfos

a) Angiofibroma juvenil

Es un tumor casi exclusivo de varones jvenes (2/3 de los casos entre 13-17 aos). Es poco frecuentesiendo un 0.05% de los tumores de cabeza y cuello, pero es muy importante conocerlo.

Aunque es benigno tiene una especial relevancia por la localizacin en la que se encuentra (rinofaringe) ypor presentar un crecimiento expansivo, lo que significa que puede afectar a todas las estructurasprximas: la cavidad orbitaria, la base del crneo, la fosa nasal, los senos paranasales, el esfenoides y lafosa pterigomaxilar. Un 50% de pacientes presentan prolongaciones del tumor fuera de la nasofaringe y un20% invasin de la fosa media.

Suele darse la remisin del tumor a los 25 aos de edad, cuando el sujeto alcanza la madurez sexual. Sin

embargo, esta evolucin espontnea puede verse interrumpida por la muerte del paciente en alguno de losepisodios hemorrgicos que pueden acontecer, as como por la afectacin de la base del crneo cuando eltumor se desarrolla plenamente.

Anatoma patolgica

Es un tumor rosa-prpura originado en el estroma fibrovascular del agujero esfenopalatino-rebordecoanal, cuyo crecimiento provoca una obstruccin nasal. Se caracteriza por ser pediculado, y estconstituido por tejido fibroso (de naturaleza colgena) con abundantes lagunas vasculares y muchavascularizacin.Algunos de los vasos estn recubiertos tan slo por el epitelio lo que implica que tienen unalto riesgo de sangrado.

Etiopatogenia: No es conocida, se piensa que puede depender de factores relacionados con criteriosendocrinolgicos: hormonales, desproporcin entre testosterona y estrgenos.

Clnica: Todos los tumores en esta localizacin tienen las mismas caractersticas clnicas que veremos acontinuacin, las cuales se presentan de forma progresiva en funcin del crecimiento tumoral.

- Insuficiencia respiratoria nasal. La falta de ventilacin y la obstruccin tambin puede producirhiposmia.1

- Alteraciones en la resonancia de la voz (voz nasal)- Epistaxis2(se produce de forma masiva y grave)- Rinorrea, que puede sobreinfectarse ofreciendo un aspecto amarillento y verdoso.

1Este punto no se dio en clase pero lo he encontrado en el Basterra y me pareci apropiado aadirlo2Epistaxis = hemorragia nasal

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- Hipoacusia de conduccin: esta obstruccin de la rinofaringe afecta a la trompa de Eustaquio, lacual por oclusin no ventila la caja del tmpano y se genera una otitis media transudativa osecretora (OMS).

-

Sntomas sugerentes de invasin: rbita, endocrneo, senos, fosa infratemporal.

Diagnstico

-

Historia clnica: importante hacer diagnstico diferencial con vegetaciones adenoideashipertrficas, y la posibilidad de un plipo de Killian o antrocoanal y otros tumores de estirpebenigna.

- Exploracin: por medio de endoscopia, otoscopia, etc.- Tcnicas de imagen: TC, RMN (es una tcnica muy importante porque tiene ms definicin a la hora

de distinguir entre las partes blandas) y AngioRM (nos informa sobre la naturaleza vascular).- Arteriografa: una tcnica vascular precisa que permite una evaluacin diagnstica y teraputica.- Biopsia: normalmente se contraindica por los riesgos de hemorragia, adems las imgenes

radiolgicas y exploratorias son tan precisas que no se requiere el realizar una biopsia.

Tratamiento

- Tratamiento de eleccin:Cirugacon previa embolizacin del tumor. sta se realiza a travs de laarteria nutricia tumoral, evitndose as una hemorragia intensa.

- Cuando el tumor es muy avanzado y la reseccin est contraindicada se elige la radioterapia.

b)

Carcinoma nasofarngeo, rinofarngeo o de cavum

Generalidades

Representan el 0.2% de los tumores malignos en Occidente y el 2% de los tumores de cabeza y cuello. Laedad de aparicin es inferior a otros carcinomas de cabeza y cuello: 40-50 aos. Presenta una incidencia de1/100.000 h/ao en Europa, y 20/100.000 en Asia y frica oriental. Con esto apreciamos que existen zonas

geogrficas con una frecuencia muy superior (Sudeste Asitico, China, frica Oriental y Groenlandia).Surge a expensas del epitelio de recubrimiento farngeo, que es un epitelio escamoso estratificado. Con unorigenpreferente en la pared lateral, en el epitelio prximo a la fosita de Rosenmller y el rodete tubrico.Estas neoplasias muestran diferentes grados de diferenciacin, la OMS define tres tipos histopatolgicos:

Tipo 1. Carcinoma epidermoide queratinizante o diferenciado.

Tipo 2.

Carcinoma escamoso no queratinizante

Tipo 3. Carcinoma indiferenciado, anaplsico o linfoepitelioma, con o sin estroma linfoide.Cuando presentan estroma linfoide se denominan linfoepiteliomas que suponen un 60% delos carcinomas indiferenciados.La importancia de este tumor radica en su capacidad de difusin local hacia endocrneo,

esfenoides, fosa craneal media y la enorme difusin linftica que presenta a travs deganglios retrofarngeos y laterofarngeos, hasta la cadena yugular (niveles 1 y 2).Casi el 70% de los pacientes debutan con una adenopata cervical.

Etiologa

Factores genticos: mayor incidencia en grupos concretos del complejo HLA. Factores ambientales:

o Nitrosaminas (conservas, salazn, carnes secas y ahumadas). Como curiosidad: la ingesta de

estos alimentos suele asociarse, adems, con un dficit de alimentos frescos ricos en sustanciasprotectoras, como la vitamina C, que es un inhibidor in vivo de la formacin de nitrosaminas ycarotenos.

o

Otros: hacinamiento, dficit higinico, etc. Virus de Epstein-Barr: se asocia a este virus a pesar de que las clulas diana de esta infeccin son los

linfocitos B. An no se ha podido establecer cmo infecta a las clulas epiteliales.

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Caracterstica clnicas: Este tumor puede ponerse de manifiesto a travs de la presentacin dediferentes sntomas relacionados con su localizacin: Primer sntoma ganglionar(cuando se extiende hacia las adenopatas cervicales unilaterales,

generalmente a los niveles 1 y 2):o

Es lo ms frecuente (en el 50-70% de los casos): adenopatas cervicales y en muchos casosbilaterales.

Primer sntoma rinolgico (cuando realiza un crecimiento anterior)o

Insuficiencia respiratoria nasal (IRN): 30% de los casos.o

Epistaxis o rinorrea sanguinolenta: 30% de los casos. Primer sntoma otolgico (cuando realiza un crecimiento lateral hacia el espacio parafarngeo y la

fosa pterigopalatina):o

Otitis media secretora (OMS) recidivante unilateral en adulto. Primer sntoma neurolgico(por una extensin a la base del crneo y el endocrneo):

o Disfuncin de pares craneales V y VI, lo que indica que se encuentra en estados avanzados.

Diagnstico

EXPLORACIN CLNICAde la rinofaringe (endoscopio nasal), odo (otoscopia) y cuello (palpacin).

TCNICAS DE IMAGEN, para valorar la base del crneo, fosa cerebral media, espacios parafarngeos yregin pterigoidea, as como los senos paranasales, la rbita y la presencia de metstasisganglionares.Incluyen la TC (mejor valoracin de la extensin hacia la cortical sea) y la RMN(como siempre mejorinformacin de los tejidos blandos en cuanto a patologa tumoral e inflamatoria).

ESTUDIO DE EXTENSIN METASTSICA: siempre se realizan con PET-TC, pero tambin tener en cuenta elcoste de esta tcnica a la hora de pedirla; hay quien la pide para casos como una amigdalitis.

SEROLOGA del virus de Epstein-Barr (anticuerpos). ESTUDIOS DE CONFIRMACIN: mediante biopsias, bien muestras del cavumy/o biopsia ganglionarcon

PAAF. Biopsia a cielo abierto si el PAAF no es relevante, extirpando toda la adenopata en su totalidadpara no facilitar la extensin.

Tratamiento

Radioterapia/quimioterapia: No hay acuerdo entre diferentes alternativas de aplicacin encombinacin de ambas.

Ciruga: No es tratamiento de eleccin, se usa para realizar rescate ganglionar en casos en que laradioterapia haya fracasado y persista la adenopata de nivel 2-3.

Pronstico:

Supervivencia a los 5 aos: 60% en estadios I y II de linfoepitelioma.

Supervivencia a los 5 aos: 20% en variedades queratinizadas.

CASO CLNICO TPICO

Paciente que se queja de molestia en el odo, refiere hipoacusia. En la palpacin apreciamos unaadenopata en los niveles 1 y 2, lleva meses con este problema. Respira mal por la nariz y no sangra. En laendoscopia apreciamos a nivel de la parte lateral de la rinofaringe un tumor voluminoso que ademspresenta una ulceracin que se extiende a la desembocadura de la trompa de Eustaquio.

2. Tumores de la cavidad oral

Tienen mucha similitud, en cuanto a etiologa y patogenia, a los tumores orofarngeos. Los carcinomas de

cavidad oral y orofaringe representan el 30% de los tumores de cabeza y cuello. Dentro de los tumores decavidad oral diferenciamos:

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a) Benignos

Papilomas: De etiologa viral, frecuentemente con una localizacin velopalatina. Tienen unaformacin pediculada en vula o paladar blando. Su tratamiento es muy sencillo, basta con laextirpacin (no sangran). Esta es necesaria porque clnicamente no puede distinguirse de las formasde crecimiento inicial de un carcinoma oral.

Fibromas.

b) Lesiones premalignas

- LEUCOPLASIA: Es un diagnstico clnico de exclusin para una lesin blanquecina fija (no se eliminacon el raspado) que no puede clasificarse como otra lesin o enfermedad conocidas. Por ejemplo:que no se puede clasificar como candidiasis porque no cumpla las caractersticas clnicas propias deesta. Tiene potencial para convertirse en un carcinoma (2-3%). Es comn encontrar queratinizacinpor acantosis pero no displasia.Es necesario biopsiar siempre una lesin blanquecina bucal si no sabemos qu es. Si es unadisplasia grave hay que realizar una reseccin completa, cuanto ms exuberante sea la leucoplasiams potencial maligno tiene.

-

ERITROPLASIA: Al igual que la leucoplasia, es un diagnstico clnico de exclusin para una placa rojizade la mucosa oral que no puede ser caracterizada como ninguna otra lesin. De todas las lesionespreneoplsicas es la que mayor riesgo de transformacin maligna tiene. Muchas veces aparecenpor microtraumatismos de la dentadura.

c) Malignos

Son el 4% de los tumores de la cavidad oral. Se dan preferentemente en varones, y en personas de 60 aosde edad.

Anatoma patolgica: El 90% de las lesiones de esta localizacin son carcinomas epidermoides, quepueden ser exofticos o infiltrantes ulcerados. El resto son linfomas.

Etiologa: El carcinoma est asociado al tabaco y al alcohol, sabiendo que la toma de ambos tiene unefecto sinrgico, lo que suele formar parte de los antecedentes de estos pacientes. Por otro lado, hoy da seha incrementado la participacin del virus del papiloma humano; esto puede verse influido por un cambioen los hbitos en cuanto a las relaciones sexuales orales, haciendo que aumente en pacientes jvenes, quetienen un pronstico ms benigno.

Localizacin regin carcinoma oral (ordenado de mayor a menorfrecuencia)

Lengua (ms comn) Enca (mucosa yugal)

Suelo de la boca Alveolo inferior y superior Labio Paladar duro Trgono retromolar (un rea muy difcil de explorar, muy prxima al pilar anterior de la amgdala)

Clnica:En muchas ocasiones los tumores del suelo de la boca comienzan como una pequea lcera y dan

molestias muy inespecficas, entonces pasan inadvertidos hasta que alcanzan volmenes inesperados (es

ah cuando realmente dan molestias dando una afectacin importante manifestada por disfagia, afectacin

de pares craneales). En resumen, presentan una clnica:

Inespecfica. lceras que dan molestias muy banales. Trastornos de la deglucin y del habla cuando aumenta su extensin.

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Dolor local cuando invade en profundidad. La adenopata cervical suele ser el primer sntoma.

Diagnstico.

- Palpacin en patologa de orofaringe y cavidad oral: da una informacin ms precisa que la

inspeccin.

-

Biopsia.- Tcnicas de imagen: TC y RMN.

-

Exploracindel suelo de la boca (si se nos olvida podemos pasar por alto lesiones importantes).

Tratamiento

En T1-T2 se realiza ciruga.

En T3-T4 se combina ciruga con radioterapia adyuvante o radio/quimioterapia neoadyuvante.

Tratamiento ganglionar del cuello.

3. Tumores orofarngeos

Concepto

- La orofaringe se sita entre las amgdalas, desde la base de la lengua, velo del paladar y paredposterior de la faringe.

- Los tumores de orofaringe suelen ser malignos.-

Tienen una incidencia de 4/100000 habitantes/ao.- Suelen darse en la dcada de los 60.

Localizacin orofaringe(por orden de frecuencia): Amgdalas y pilares (80%) Base de la lengua

Paladar blando Pared posterior

Un tumor de pared posterior de orofaringe tiene un diagnstico muy malo porque no hay barrerasanatmicas. Esto facilita la invasin de los msculos prevertebrales y el que haya una gran difusinlinftica(genera un 40-75% de la clnica del cuadro, lo mismo que todos los tumores de la cavidad oral). Seaprecia en las amgdalas y la red linftica submucosa.

Etiologa: Alcohol y tabaco (igual que en los casos anteriores)

Anatoma patolgica:El 90% son carcinomas epidermoides, y hay dos tipos: pueden ser masas exofticaso masas infiltrantes ulceradas. En el resto de los casos se trata de linfomas.

Sintomatologa: Suelen ser cuadros leves que nos llevan a confusin, teniendo un diagnstico tardo.Depender de:

La localizacin del tumor.

Clnica general: odinofagia, disfagia, trismus, faringolalia, otalgia refleja, halitosis, esputoshemoptoicos, fijacin de la lengua.

Diagnstico

- Inspeccin y palpacin.-

Biopsia.

-

Metstasis cervicales frecuentes: que se aprecian y es importante clasificarlas mediante el sistemaTNM.

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Tratamiento

1.

Ciruga primaria de cuello (reseccin y vaciamiento cervical).2.

Ciruga combinada con radioterapia o radioquimioterapia adyuvante (segn la experiencia delprofesional y la situacin, adems del PET).

3.

Tratamiento inicial de radioquimioterapia.

Pronstico

-

Niveles T1-T2: 80%-

Niveles T3-T4: 50%-

Si encontramos metstasis el pronstico baja a 15-30%

Caso: Linfomas de amgdala

Son frecuentemente unilaterales, por lo que nos hace sospechar cuando encontramos una asimetra deamgdalitis sin infeccin. Frecuentemente presenta adenopatas. Se diagnostica con la biopsia, que noconsistente en la extirpacin del ganglio, y no de un fragmento. El tratamiento no es quirrgico.

4. Tumores hipofarngeos (los veremos mejor cuando demos el temario de la laringe)

-

Carcinoma epidermoide- Alcohol y tabaco-

Localizaciones: Regin poscricotiroidea 30% (unin faringoesofgica) Seno piriforme 60% (lmite superior de la plica) Pared posterior 10% (se extiende desde el nivel del hueso hioides hasta el borde inferior del

cricoides)

- Sintomatologa: disfagia, odinofagia. Adenopata. Otalgia. Disfona.

-

Tratamiento de las metstasis regionales:o Ciruga (hemifaringuectoma o laringuectoma total + faringuectoma) + VCG + radioterapiao Radioquimioterapia

- Pronstico: 30% supervivencia global.

Fe de erratas

-

Pg. 123. Caseum: del latn caseum, que significa "queso". Es una masa pastosa blanquecino-

amarillenta que aparece como consecuencia de una infeccin. No humo.

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Dr. Urquiza Otorrinolaringologa 18/11/2014

Mara Muoz Hinojosa y ngela Sierras Cristi 134

BLOQUE RINOLOGATema 13. Patologa de la pirmide nasal:

malformaciones; traumatismos; epistaxis;cuerpos extraos.

1. Malformaciones de la Pirmide Nasal

-

El 90% son actualmente congnitas, en el pasado eran adquiridas debidas a inflamaciones o

traumatismos.

- Producen principalmente problemas estticos.

-

Se resuelven con tratamiento quirrgico-esttico.

Imagen 1. Estenosis narinal del lado derecho.

Imagen 2. Malformacin mayor. Formacin nasal adicional que

tiene su estructura completa.

Imagen 3. Malformacin del tabique nasal.

Imagen 4. Formacin qustica en el dorso de la nariz.

2. Malformaciones de las Fosas Nasales

- El 50% se dan en nios con malformaciones asociadas.

-

Las estenosis (atresia) de las coanas son malformaciones congnitas que producen graves

complicaciones. Los nios no pueden mamar y a la vez respirar, se atragantan.

-

Las sintomticas se resuelven con tratamiento quirrgico.Hay otras malformaciones que son la atrofia del hueso malar y parte de la apfisis ascendente del maxilar.

Es la agenesia del seno maxilar.

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Imagen izquierda. Agenesia de seno maxilar.

Imagen derecha. Fosas nasales rellenas de contraste, el cual se

interrumpe en las coanas, debido a una atresia de coanas.

a)

Atresia de coanas

Concepto

Es la malformacin nasosinusal ms frecuente, aunque su incidencia es muy baja (1 de cada 5.000 a 8.000

recin nacidos vivos). Es ms frecuente en las mujeres, y pueden ser unilaterales o bilaterales, completas o

incompletas. La etiologa es desconocida y se produce por falta de reabsorcin de la membrana

bucofarngea (estructura embriolgica).

Clnica

Si es unilateral, nicamente produce insuficiencia ventilatoria nasal unilateral, con obstruccin y rinorrea,

por lo que puede pasar desapercibida hasta la edad adulta. Si es bilateral, produce un trastorno respiratorio

y deglutorio en el lactante desde el nacimiento. La laringe del recin nacido, en condiciones normales,

asciende durante la deglucin, protegindose de los alimentos con el velo del paladar, por lo que puede

deglutir y respirar al mismo tiempo. El recin nacido con atresia de coanas no puede respirar mientras

deglute, por lo que presenta disnea y cianosis, y suelta el pecho materno para poder tomar aire por la boca,

producindose aspiracin de alimentos. A medida que aumenta el apetito, aumenta el ansia por succionar

leche materna, pero se vuelve a producir disnea mientras se alimenta, cerrando de esta forma el crculo

vicioso.

Diagnstico

El primer signo de sospecha es la imposibilidad para pasar una sonda nasogstrica por la fosa nasal desde elnacimiento. Se diagnostica por endoscopia nasal, en la que aparece un cierre en fondo de saco en la regin

coanal, que estenosa por completo la luz. La TC es una prueba ms sensible y facilita el diagnstico

definitivo, diferenciando la atresia sea de la membranosa, as como ayudando a planificar la intervencin

quirrgica.

Tratamiento

El tratamiento es quirrgico, de forma inmediata, mediante ciruga endoscpica nasal, resecando parte del

septum seo posterior, permeabilizando la coana y colocando una sonda para evitar la reestenosis. Existen

otras vas de abordaje, como la transantral o la transpalatal.

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3. Desviacin septal

La desviacin del tabique nasal es una malformacin muy frecuente, pero no siempre produce patologa. Es

un problema cuando se compromete la ventilacin de una de las fosas. Esto hay que demostrarlo. Si

queremos saber si una desviacin de tabique compromete la ventilacin hay que hacer una

rinomanometra o rinodebitomanometra. Normalmente el sujeto ya se queja de que no puede respirar.

Rinomanometra1: es la tcnica exploratoria que mide la resistencia creada por los rganos nasales al paso

del aire a travs de las fosas nasales.

Existen tres mtodos tcnicos de rinomanometra:

1. Rinomanometra anterior activa. Es la ms usada y aconsejada. La resistencia al paso del aire se mide

mientras el paciente respira activamente por una fosa nasal; el gradiente de presin narinocoanal es

medido por la fosa contralateral.

2. Rinomanometra anterior pasiva. Se mide la presin separadamente para cada fosa nasal a un flujo dado

de 250 cm3

/s. Es rpida, pero menos eficaz que la anterior tcnica y que la siguiente. Se usa sobre todopara las pruebas de provocacin nasal.

3. Rinomanometra posterior activa. Se mide la presin coanal a travs de un tubo colocado en la parte

posterior de la boca mientras el flujo se calcula por las dos cavidades nasales simultneamente. Se utiliza

en estudios fisiolgicos, as como para medir la permeabilidad nasal en caso de obstruccin completa de

una fosa o de perforacin septal.

La tcnica ms utilizada para estudiar la permeabilidad nasal es la rinomanometra anterior activa.

Curva tipo A Curva normal: se observa una curva deresistencia con el mismo comportamiento del flujo en

inspiracin y espiracin. Los resultados no son

simtricos en ambas fosas por efecto del ciclo nasal. Se

puede observar la rinomanometra en cuatro fases con

las curvas inspiratorias y espiratorias. Los cuadrantes I y

IV indican la fase inspiratoria, y los cuadrantes II y III, la

espiratoria. Los cuadrantes I y III, corresponden a la fosa

nasal derecha, y los cuadrantes II y IV, a la fosa nasal

izquierda. El eje de ordenadas representa el flujo y el eje

de abscisas, el gradiente de presin.

Desviacin septal:

- Es la malformacin ms frecuente.

-

Solo ocasiona problemas en casos acentuados.

- El sntoma princeps es la Insuficiencia Respiratoria Nasal.

- A medio plazo ocasiona problemas en otras regiones.

- El tratamiento de eleccin es la septoplastia (muy frecuente).

1Esto es informacin adicional para que entendis la prueba.

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Imagen superior izquierda. El cartlago se ha salido de la fosa, crea un espoln que se mete en el cornete.

Imagen superior central. Tabique desviado y el cornete en contacto con l.

Imagen superior derecha. La permeabilidad est conservada.

Imagen inferior izquierda. El borde caudal del tabique sale de la fosa

Imagen inferior derecha. Espoln.

En el TC se ve como no hay luz en la fosa nasal izquierda (a la derecha de la imagen). Es un tabique

patolgico que se corresponde con esta Rinodebitomanometra.

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Al paciente se le coloca una sonda en la fosa que no queremos

explorar. Se le pone una mscara con una neumotacmetro.

Si no hay problema al aumentar la presin aumenta el flujo. Pero en

una fosa patolgica aumenta mucho la presin sin aumentar elflujo.

4. Cuerpos extraos nasales

- El 95% se dan en nios o sujetos alienados.

-

Producen rinorrea unilateral (ftida en orgnicos).

- Se resuelven con lavado o extraccin instrumental.

- Deben resolverse en medio seguro (iatrogenia).

El problema es que a veces pasa inadvertido y se diagnstica por la rinorrea. La colonizacin del cuerpo

extrao produce una rinorrea ftida. Ocurre especialmente con los cuerpos extraos de carcter orgnico

En la imagen una cuenta de collar en la fosa nasal. Se diagnstica porque tiene rinorrea unilateral muy

ftida.

Para su extraccin intentar el lavado, ya que suele ocurrir en nios y es menos traumtico. El agua se instila

a presin por la fosa contralateral. Si no se puede de esta manera se recurre a hacerlo instrumentalmente

con anestesia general (sedacin).

En algunos casos estos cuerpos extraos se quedan mucho tiempo, si no son semillas no florecen. Por ej. un

trozo de esponja que pasa desapercibido, empieza a secretar, una secrecin unilateral pero no se acude al

mdico por desconocimiento. Se puede formar un rinolito2.

a) Rinolitos

- Son raros.

-

Pueden ser asintomticos.

- No producen rinorrea.

-

Requieren tratamiento quirrgico ya que pueden provocar graves problemas.

2Se producen como consecuencia de la calcificacin de cuerpos extraos.

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5. Traumatismos Nasales

Es una de las urgencias ms frecuentes en nuestro medio.

Es tpica de las pequeas reyertas, los pequeos accidentes de la va

pblica, de una torta un poco agresiva. Muchos de los casos puedenprovocar una fractura de la pirmide nasal, una fractura de los huesos

propios, que si no se corrige puede provocar problemas.

La fractura nasal precisa una correccin y es muy sencilla: es una

maniobra que se hace con anestesia local, se levantan los huesos propios

que se hunden. Se levanta el fragmento y se alinean. Requiere cierta

habilidad. Una vez puesto se le pone una escayola que sirve para evitar

nuevos traumatismos y para que el fragmento se quede en su posicin.

6. Epistaxis

- Suponen ms del 14% de urgencias ORL.

- El 90% son esenciales y banales; el 10% son sintomticas de otras enfermedades ms importantes.

-

El 95% son anteriores (rea de Kiesselbach). Se sita en la regin anteroinferior del tabique y en la

que confluyen finos sistemas arteriolares procedentes de la arteria del tabique, de la arteria

etmoidal anterior y de la arcada arterial del labio superior.

- Pueden resolverse con medidas simples (taponamiento y/o custica).

Epis: hacia fuera; Taxis: poco a poco. Es un sangrado nasal

Custica: quemar el punto sangrante.Se entiende por epistaxis cualquier proceso hemorrgico cuyo punto de origen se encuentra en las fosas

nasales. La sangre fluye por las narinas o por la rinofaringe. Etimolgicamente, significa fluir gota a gota,

aunque no siempre es as, pudiendo llegar a tener una intensidad considerable.

a)Etiologa

- Causas locales:

o Esenciales (90%). rea de Kiesselbach

o Sintomticas

Tumores (Malignos, Fibroadenoma)

Infecciones

- Causas generales:

o Enfermedad de la coagulacin (primarias, secundarias)

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o Sndrome de Osler-Weber-Rendu3

o Hipertensin arterial (>50% ancianos)

b)

Epistaxis Anteriores y Posteriores

-

Contingente de la cartida Interna: proviene de las arterias dependientes de la etmoidal, rama de

la oftlmica. La mayora de lo que penetra por el techo de la fosa es contingente de la cartida

interna.

- Contingente de la cartida Externa:penetra desde la pared lateral.

Si el sangrado es contingente de la cartida externa tenemos muchos medios para controlar esa

hemorragia.

Si es de la cartida interna hay ms problemas ya que no conviene ligar la cartida interna por razones

obvias.

c)

Caustia del rea de Kiesselbach y Taponamiento Anterior

3Trastorno hereditario de los vasos sanguneos que puede ocasionar sangrado excesivo. Las personas con estesndrome pueden desarrollar vasos sanguneos anormales, llamados malformaciones arteriovenosas (MAV).

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Se visualiza el punto sangrante con rinoscopia, se aplica anestesia tpica y con una barrita de nitrato de

plata se apoya sobre el punto sangrante. Produce una quemadura blanquecina y negruzca. Con esto, y

colocando sobre ellos un algodn se resuelve el problema.

En adultos es bastante ms fcil de realizar.

Antes de practicar cualquier medida de cauterizacin de una epistaxis es importante informar de labanalidad del 90% de los casos pero tambin informar del 10% restante.

d)

Taponamiento Nasal Anterior y Posterior Combinados

Se utiliza una sonda nasal o una de Nelaton que se usa normalmente para el sondaje vesical. Se coloca con

lubricante anestsico. Se aloja en el cavum detrs de la coana y se infla el baln, se queda ah alojada. La

parte anterior se tapona con una gasa. La sonda tambin se puede sustituir por una pelota de gasa.

Hay algunas sondas que tienen dos balones, una para el taponamiento posterior y otra para taponamiento

anterior. El problema del baln es que pueden producir lceras de presin y por tanto no deben quedarse

alojadas demasiado tiempo.

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Tema 14. Rinitis. Poliposis nasosinusalRinitis: Proceso clnico agudo, crnico o cronificado determinado por una inflamacin de la mucosa nasal

de etiologa diversa.

1. Clasificacin de las Rinitis

- Agudas:

o Virales (Coriza A.E., R. Vricas)

o

Bacterianas (R.A. Bacteriana)Rinosinusitis

o Micticas

- Crnicas:

o Inespecficas: Hipertrficas o Atrficas

Bacteriana Secundaria

Qumica Alrgica Simple

N.A.R.E.S. (non allergic rhinitis with eosinophilia syndrome). Con eosinofilia nasal:

rinitis intrnseca o eosinoflica no alrgica.

Vasomotora

Atrfica Simple

o

Especficas: (son rarezas clnicas)

TBC, Lues, Lepra, Ocena

Rinoscleroma

La mayora de las rinitis bacterianas suelen ser rinosinusitis, con origen primario en seno y luego provoca lainfeccin de la nariz. Salvo en el caso de los cuerpos extraos.

2. Sintomatologa

-

Obstruccin nasal: Suele ser bilateral y alternante. Se debe al ciclo nasal, mecanismo fisiolgico por

el cual cada 4-6 horas la permeabilidad de las fosas cambia. En un sujeto normal durante 4-6 horas

hay una fosa nasal ms permeable y cuando pasa ese tiempo se cambia la permeabilidad a la otra

fosa. Es una manera de ahorrar energa y hacer ms eficiente la funcin de calentamiento y

humidificacin. Este ciclo es el responsable de la alternancia.

- Rinorrea: Bilateral-Clara-Espesa. Clara en las virales y espesa en las bacterianas.

-

Estornudos: Ocasionales (rinitis no alrgicas). En salvas (una serie continua de estornudos, tpico de

las alrgicas). Mecanismo de defensa.

- Sintomatologa Paranasal: Sinusal / Ocular

3. Causas de la Obstruccin Nasal

-

Rinitis Agudas y Crnicas

- Tumores

-

Malformaciones- Traumatismos

- Causas Funcionales: desviacin del tabique

-

Hipertrofia Adenoindea

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4. Diagnsticos Diferencial

- TumoresObstruccin Unilateral

-

MalformacionesAntigedad y Exploracin

-

Cueros extraosCarcter de la secrecin (unilateral constante y ftida)

-

Causas FuncionesExploracin y RDM4

5. Coriza Agudo

Proceso clnico agudo determinado por una inflamacin de la mucosa nasal de origen viral de carcter

epidmico y estacional.

a)

Coriza Agudo Epidmico

- Etiologa: Picornavirus ECHO 28 (100 formas). En la mayora de los casos no generan inmunidad.

Realmente s la generan, pero el virus que nos infecta puede ser diferente ya que hay 100 formas.

- Factores: Enfriamiento, Sequedad, Disfunciones (aquellos sujetos que tienen una desviacin de

tabique con ms frecuencia tendrn estos problemas).

- Clnica: (3 + 4) 3 das de mucosidad espesa, tras esto 4 das hasta resolucin, evoluciona a curacin

o a complicacin. La complicacin bsica es la sinusitis.

-

Sntomas: Comienzo brusco, sintomatologa general, sintomatologa rintica.

- Diagnstico: Anamnesis, Rinoscopia/Endoscopia.

-

Complicaciones: R. Bacteriana, sinusitis, bronquitis.

- Tratamiento: Anticongestivos, vasoconstrictores.

-

Profilaxis: Inmunoterapia Inespecfica (vacunas), correccin de disfunciones.

Diagnstico por Rinoendoscopia

4Rinodebitomanometra o rinomanometra

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b)

Fisiopatologa de las Sinusitis

Es un crculo vicioso.

6. Rinitis Aguda Bacteriana

Proceso clnico agudo determinado por una inflamacin de la mucosa nasal de origen bacteriano

usualmente asociada a sinusitis.

- Etiologa: Streptococo, Neumococo, etc.

- Factores: R. vrica, foco regional, disfuncin nasal.

- Clnica: comienzo metacrnico o recidivante.

-

Sntomas: Sintomatologa rintica, sintomatologa general, sintomatologa del tracto respiratorio

inferior, sintomatologa tica.

- Diagnstico: anamnesis, rinoscopia/endoscopia, Rx. La rinoscopia es idntica pero la secrecin es

purulenta.

- Complicaciones: Bronquitis, Neumona, Otitis.

Diagnstico Rinoendoscopia

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- Tratamiento: antibiticos, anticongestivos, lavados nasales, vasoconstrictores.

- Profilaxis: inmunoterapia paraespecfica, tratamiento de focos regionales, correccin de

disfunciones (septoplastia).

7. Rinitis vasomotora

Proceso clnico agudo determinado por una inflamacin/congestin de la mucosa nasal de origen

neurovegetativo.

No es realmente una rinitis. Es una disfuncin neurovegetativa local que se manifiesta con sntomas que

remedan la rinitis.

-

Etiologa: Disfuncin neurovegetativa local.

- Factores: Cambios trmicos, enfriamiento zonas reflexgenas. Ej: persona que pone los pies

descalzos en suelo fro y ello le provoca una rinorrea (el paciente refiere gotitas de agua). Es un

reflejo exagerado.

-

Clnica: comienzo brusco, duracin variable.-

Sntomas: sintomatologa rintica, estornudos y secrecin en salvas.

- Diagnstico: anamnesis, rinoscopia/endoscopia, TPN (Test de Provocacin Nasal). En la endoscopia

la mucosa est muy congestiva y los cornetes tambin. En un TPN se produce el cuadro.

- Complicaciones: rinitis bacteriana, sinusitis, bronquitis.

-

Tratamiento: vasoconstrictores, tratamiento de base neurovegetativos.

Imagen: mucosa congestiva y el ostium, del seno

(arriba), con poco ms que se inflame el cornete se

puede taponar.

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Prof. Urquiza Otorrinolaringologa 19/11/2014

ngela Snchez Guzmn y Mara Muoz Hinojosa 146

Continuacin Tema 14

8. Rinitis qumica

Proceso cronificado determinado por una inflamacin de la mucosa nasal de origen farmacolgico. Ocurredebido a la accin de diversos agentes qumicos, siendo comnmente producido por el uso continuado de

frmacos descongestionantes nasales, la mayora derivados de frmacos simpaticomimticos

(metilxantinas).

a)

Frmacos activos sobre la mucosa nasal

Vasoconstrictores tpicos (Fenilefrina, Ozimetazolina, Xilometazolina). Actan produciendo

constriccin en los vasos que llegan a los cornetes, es decir, reduciendo su tamao, permitiendo as

que el paciente respire mejor. Sin embargo, el abuso de estos frmacos puede dar lugar a rinitis

qumica, por la cual el paciente acude a consulta con sntomas de dificultad respiratoria a nivel

nasal.

Los cornetes nasales poseen una accin muy especializada. Por un lado participan en la secrecin

nasal (1L/da), y por otro calientan el aire en su paso por las fosas nasales. Los frmacos

vasoconstrictores pueden interrumpir la vascularizacin a nivel de los cornetes, los cuales para

mantener su funcin demandan un aumento en la cantidad de sangre, que se traduce en una

reaccin inflamatoria.

Antihipertensivos (Reserpina, Hidralazina, Guanetidina, Propanalol, IECA)

Hormonas (Tiroideas, anticonceptivos hormonales, calcitonina)

Antidepresivos y neurolpticos

b)

Etiologa

Tpicos nasales, como las metilxantinas o la calcitonina, en el caso de mujeres menopusicas que quieren

prevenir problemas de mineralizacin sea.

c)

Clnica

Complicacin de patologa de base (coriza, catarro inicial).

d)

Sntomas

- Se caracteriza por instaurarse de manera progresiva, luego la obstruccin se hace persistente.

- Dependencia del tpico.

e)

Diagnstico

- Anamnesis:Importante preguntar cada cuanto se aplica el frmaco.

- Rinoscopia/Endoscopia: Vemos el epitelio de tabique y meato con

aspecto eritematoso y granulado.

f)

Complicaciones

Inflamacin por contigidad de los ostium de drenaje, produciendo rinosinusitis bacteriana, sinusitis, o

bronquitis (ya que el paciente respira por la boca).

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g)

Tratamiento

- Suspender tpicos progresivamente.

- Inyeccin de corticoides.

- Informacin al paciente.

9. Rinitis alrgica

Proceso clnico de carcter episdico o perenne determinado por una inflamacin de la mucosa nasosinusal

causada por alrgenos. No es un proceso independiente; cuando vayamos a tratarla hay que tener en

cuenta otros sntomas respiratorios y tratarla en un contexto global. Debemos destacar la importancia del

trabajo conjunto y contar con el concepto de transdisciplinariedad1.

a)

Etiologa

Alrgenos inhalantes (polen, caros), ingestantes y bacterianos. Los alrgenos inhalantes, ms comunes,

producen rinitis peridica o episdica, de carcter estacional, mientras que la rinitis por alrgenosingestantes puede darse a lo largo del todo ao, siendo un perfil clnico perenne. Los alrgenos bacterianos

son productos de degradacin de la lisis bacteriana.

b)

Clnica

- Proceso episdico o perenne.

- Cansancio, sntoma muy caracterstico que lo diferencia de otros cuadros de rinitis. Se debe a la

reaccin inmunolgica constante que consume mucha energa. La sintomatologa general es muy

frecuente y florida en la adolescencia debido a la mayor actividad del sistema inmune.

c)

Sntomas

-

Sintomatologa rintica: obstruccin nasal, rinorrea.

- Prurito rino-ocular, muy caracterstico.

- Estornudos y secrecin en salvas.

d)

Diagnstico

-

Anamnesis. Averiguar si es de carcter episdico o perenne.

- Sintomatologa. Obstruccin nasal ++++, rinorrea +++, estornudos +++ salvas, sintomatologa

paranasal ++.

- Exploracin. Rinoscopia/Endoscopia, examen regional / TC. Para confirmar y perfilar aquello que

con la anamnesis ya podemos deducir. En la endoscopia encontramos presencia de plipos

frecuentemente. Existe peligro de contaminacin y conversin en rinosinusitis bacteriana.

- Examen complementario y pruebas de laboratorio (IgE especficas, protenas, vacunas,

cutirreaccin).

e)

Diagnstico diferencial

Con rinitis vasomotora, rinitis qumica, y poliposis.

1Algo as como una buena comunicacin entre especialidades, a fin de que el paciente no tenga 762381 tratamientosdistintos para una misma patologa.

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f)

Tratamiento

Tratamiento sintomtico

- Corticoides tpicos.

- Corticoides va general. Si predominio de sintomatologa general. Cuidado en su manejo y pauta de

administracin.

-

Antihistamnicos.

- Cromoglicato disdico.

-

Vasoconstrictores.

T. desensibilizante

Consiste en intentar desensibilizar al sujeto de los alrgenos en cuestin.

- Desensibilizacin especfica: Vacuna.

-

Desensibilizacin paraespecfica: Vacunas frente a grupos de alrgenos cuando no se conoce

exactamente aquel que produce la alergia. Es lo que llamamos polisensibilizacin.

-

Desensibilizacin inespecfica.

T. de la patologa asociada

-

Poliposis nasosinusal y desviaciones septales.

Este cuadro nos muestra cmo con una buena anamnesis podemos establecer un diagnstico diferencial

de rinitisbastante fiable2.

2Cuadro diferencial aclaratorio, bastante til para la prctica. El profesor no le dio demasiada importancia, nomemorizar.

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10. Poliposis Nasosinusal.

La poliposis nasosinusal es una forma especial de rinosinusitis crnica, muy frecuente. Los plipos son unas

formaciones benignas que crecen a partir de la mucosa sobre todo en la etmoidal y alrededor del cornete

medio, por mecanismos inflamatorios crnicos (gran infiltrado de eosinfilos), y en muchos casos, tras

fenmenos alrgicos.

a)

Clasificacin poliposis

-

PNS aislada (idioptica).

- Hereditaria deformanteE. de Woakes.

-

Asociada a asma.

- En sndrome de Fernand Widal (PNS-Asma-alergia a aspirina).

-

En mucovicidosis.

- En S. de Mounier Kuhn (discinesia ciliar primaria).

- En S. de Kartagener (PNS + situs inversus).

-

S. de Young (PNS + Azoospermia). Se trata de otra alteracin gentica que produce defecto en el

movimiento de los cilios.

b)

Sintomatologa

-

Obstruccin nasal bilateral. La poliposis nasosinusal es la segunda etiologa ms importante en

cuanto a produccin de obstruccin nasal despus de la rinitis crnica.

-

Rinorrea bilateral. Evoluciona de secrecin clara a espesa.

- Estornudos en salvas.

- Sintomatologa paranasal: ocular y sinusal.

c)

Diagnstico

Los plipos se diagnostican con simple rinoscopia o endoscopia nasal, como masas blandas

semitransparentes, mviles y traslcidas, con aspecto de grano de uva. Las pruebas de imagen, sobre

todo la TC, sirven para ver la extensin de la poliposis.

Deberemos establecer un diagnstico diferencial:

- Con tumores, en los cuales la obstruccin es unilateral.

-

Con malformaciones, que distinguiremos en funcin de la antigedad del proceso.

- Con causas funcionales: mediante exploracin bsica y RDM / RMA.

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Imagen izquierda: TC Coronal (S. Widal).

Imagen derecha: RM coronal.

Diagnstico por imagen: ocupacin de cavidades.

d)

Tratamiento

Como en estos casos la enfermedad de base persiste, pueden volverse a producir tras la ciruga.

Tratamiento de plipos: ciruga clsica, o endoscpica.

T. sintomtico: corticoides3(tpicos o general) y antihistamnicos.

T. de la enfermedad de base: desensibilizacin, terapia gnica.

T. de complicaciones: antibioterapia.

Dispositivos de microciruga para su operacin: DMA Dispositivo de microdiseccin-aspiracin.

Endoscopios, microbistures, cucharillas, pincera y diseccin.

DMA Dispositivo de Microdiseccin-Aspiracin

3Los corticoides resultan una buena medida pero debe ser solo transitoria.

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Cuando afecta a los senos frontales hay que recurrir a ciruga clsica, por ejemplo realizando una incisin

coronal, tras la cual se levanta el scalp, se hace un fresado, se entra en el seno frontal y se repermeabiliza el

ostium.

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Tema 15. Sinusitis

Proceso clnico agudo, crnico o cronificado determinado por una inflamacin de la mucosa de los senos

paranasales. El problema en estos casos radica en el bloqueo de los ostia, y su relacin con estructuras

craneales (fosas cerebrales, fosa orbitaria, dentadura). Los ostia son tan pequeos que con mnimainflamacin van a producir manifestacin clnica.

1. Datos generales

-

5%de la poblacin centroeuropea tiene o ha tenido sinusitis.

-

Predominio en el seno maxilar, debido a que el ostium de entrada del mismo est justo debajo de

las fosas nasales (la gravedad favorece el proceso). Adems los odontlogos en sus intervenciones

pueden producir inflamaciones en los senos maxilares a travs de la dentadura.

-

En los niosexiste predominio en el seno etmoidal, por una razn; a esta edad es el nico seno

que est completamente desarrollado. El proceso de neumatizacin de los senos, sobre todoesfenoidales, frontales y maxilares empieza a funcionar a partir de los 3 o 4 aos.

- Procesos secundarios: meningitis, neuralgias del nervio trigmino (nervio supraorbitario y nervio

maxilar inferior), afectacin del nervio facial.

-

Compromiso ostial.

- Frecuente maltratamiento, relacionado con la duracin del mismo, muchas veces insuficiente.

2. Clasificacin sinusitis.

Segn duracin: Agudas:

- Virales

- Bacterianas

-

Micticas4

Crnicas:

- Bacterianas

- Micticas

Segn localizacin:

Maxilar

Etmoidal

Frontal

Esfenoidal: hiposintomtica, sin embargo produce un sntoma caracterstico:

tos irritativa, no productiva, de predominio nocturno y sin otro sntoma.

Polisinusitis.

Pansinusitis.

4Sinusitis micticas. Hasta hace relativamente poco no se conocan o no eran consideradas. El abuso de antibiticos

da lugar hoy da a infecciones micticas tanto a nivel del tracto respiratorio como digestivo, que resultan hipoclnicas,

apareciendo sobre todo en el caso de las crnicas.

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3. Etiologa

Ringena(95%). Haemophilus, Estreptococo, Estafilococo, Pseudomonas o mixtas.

Dentaria (10%). Del seno maxilar. Son bilaterales, con poca sintomatologa ringena y de origen

bacteriana en su mayora (Estafilococo, Estreptococo), de cierta agresividad.

Traumtica Barotrauma

Hematgena

4. Sintomatologa

- Cefalea: frontal5, temporal, con sensacin de peso.

-

Rinorrea: espesa y purulenta.

- Obstruccin nasal constante y bilateral.

- Sntomas generales: fiebre, escalofros, embotamiento.

-

Tos: Irritativa, nocturna, no productiva (senos posteriores).

5. Diagnstico

- Anamnesis. Estudiar si es un proceso primario o, en caso de perfil evolutivo crnico, ver defectos

de tratamiento.

- Sintomatologa tpica,de carcter persistente.

- Exploracin: puntos D (puntos de salida)

Rinoscopia clsica: podemos ver como en la zona de desembocadura de los ostia, en el meato

medio, encontramos secrecin purulenta de color amarillento. Endoscopia.

- Ex. Complementario: examen imagen TC, ultrasonidos, examen de moco.

6. Tratamiento

- Sintomtico:Antiinflamatorios, analgsicos.

-

Tratamiento antibitico: En el caso de las sinusitis crnicas deber durar al menos 15 das,

mientras que en las sinusitis agudas, entre 7 y 10 das. En esta enfermedad es muy importante el

tiempo de tratamiento para su eficacia.

- Tratamiento local: lavados nasales, vasoconstrictores.

- Drenaje y tratamiento: puncin diametica, lavados, frmacos, catteres. La puncin se realiza

bajo el cornete inferior, con anestesia local.

El resto de diapositivas de este tema (apartado de rinoscleroma y ocena) no se dieron en clase. Yuhu!

5La cefalea a nivel frontal tambin puede ser causada por sinusitis maxilar o esfenoidal, no solo a nivel de los senosfrontales.

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Tema 16. Tumores naso-sinusalesLos tumores situados en fosas y senos paranasales son otra de las primeras causas de obstruccin nasal.

Deberemos tener especial cuidado a la hora de detectarlos y diferenciar un tumor de un pseudotumor, ya

que aquellos tumores que son primarios de los senos son hipoclnicos, y pasan frecuentemente

desapercibidos.

1. Clasificacin

- Pseudotumores: mucoceles.

- Benignos.

- Intermedios.

- Malignos.

Se clasifican tambin segn su origen histolgico en epiteliales, conectivos, seos y osteofribosos,neurognicos y linforreticulares.

Netamente benignos: quistes, papilomas, osteomas y displasia fibrosa.

Malignidad intermedia: papiloma invertido, estesioneuroblastoma.

Netamente malignos: adenocarcinoma, ca. Epidermoide, linfoepitelioma y sarcoma. El

adenocarcinoma es el tumor ms frecuente en adultos, mientras que el sarcoma es ms comn en

nios de corta edad.

a)

Pseudotumor: mucoceles

Los mucoceles son quistes de retencin en cuyo interior encontramos una coleccinde mucina. El moco forma una bolsa que se va extendiendo y a su paso va

comprimiendo estructuras, se comporta expansivamente, produciendo ptosis e

invadiendo espacios. En ocasiones puede llegar a romper las paredes de los senos.

El tratamiento del mucocele es quirrgico.

b)

Tumores netamente benignos

Dentro de los netamente benignos conviene destacar los papilomas y los

osteomas.

Sintomatologa

- Obstruccin nasal: unilateral y progresiva.

-

Rinorrea: unilateral, clara.

-

Cefalea.

- Complicaciones: orbitaria, menngea e intracraneal.

Diagnstico

-

Anamnesis.

- Rinoendoscopia: masa unilateral indolora.

-

TAC (coronal):masa unilateral homognea, con tabiques seos ntegros. Desplaza la direccin del

tabique pero no lo erosiona ni rompe a nivel del hueso.

- Biopsia: el estudio bsico e inmunohistoqumica dan el diagnstico anatomopatolgico.

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La diferencia entre el papiloma (benigno) y el

papiloma invertido (de malignidad

intermedia) radica en su crecimiento: elpapiloma invertido crece hacia dentro, hacia

la regin mesodrmica, mientras que el

papiloma normal crece hacia fuera.

Diagnstico diferencial

Con tumores malignos:

- Neuralgia del V, sobreinfeccin.

-

Masa sangrante.

- TC masa irregular- afectacin sea.

- Biopsia.

Con malformaciones:

-

Carcter congnito.- TC/RNM. Con el TC basta para su diagnstico, sin embargo debido a la conexin intracraneal, se

realiza RNM si se sospecha de meningocele.

- Biopsia peligrosa. Cuidado ante sospecha de malformacin.

Tratamiento

Ciruga

-

Va para-latero-nasal: a travs de la piel de nariz y ojo.

- Va endonasal (clsica o endoscpica).

-

Va transantral o transmaxilar.

-

Va transfrontal (abordamiento paraorbitario o coronal).

Radioterapia

-

Coadyuvante o por contraindicacin de ciruga.

c)

Tumores de malignidad intermedia

Estesioneuroblastoma olfatorio: Es un tumor de aparicin infrecuente que se origina en el neurepitelio

olfatorio de la placa cribiforme, a nivel del tercio superior del tabique nasal.

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d)

Tumores netamente malignos

Datos epidemiolgicos

- Malignos: poco frecuentes, un 0.2% del total; un 3% de los tumores del tracto digestivo superior.

- Sexo masculino 2:1

-

Edad >35 aos- Localizacin: seno maxilar.

- Histologa predominante: carcinoma y adenocarcinomas en adultos, mientras que los sarcomas y

adenocarcinomas son ms comunes en jvenes.

- Hbitos: Tabaco y alcohol 75%. Nquel 250:1.

-

Raza: en China hay una alta incidencia en cncer de fosas y cavum.

Sintomatologa

- Obstruccin nasal : unilateral progresiva

- Rinorrea: unilateral-clara

-

Epistaxis: homolateral recurrente

- Neuralgia trigmino

-

Sntomas derivados de complicaciones: orbitaria, menngea, intracraneal, celulitis facial.

- Adenopatas.

Diagnstico6

- Anamnesis y sintomatologa.

- Rinoendoscopia: Apreciamos una masa unilateral indolora, sangrante y friable 7.

- TC coronal: Masa unilateral heterognea con erosin de tabiques seos.

-

Biopsia:IHQ y estudio bsico.

6Este ltimo apartado se lo salt en clase, pero como no dijo nada al respecto lo incluimos.7Friable. La condicin de ser friable, describe la capacidad de un slido que se ha reducido a piezas ms pequeas conpoco esfuerzo, especialmente por el roce. Lo contrario de friable es endurecido. En Medicina se usa para describiraquellos tumores que se desgarran fcilmente, y poseen un riesgo de malignizacin y metstasis mayor.
http://translate.googleusercontent.com/translate_c?depth=1&hl=es&prev=search&rurl=translate.google.es&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Solid&usg=ALkJrhhF-WEaH2baujkegO8g5wUZd2Nkfwhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?depth=1&hl=es&prev=search&rurl=translate.google.es&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Solid&usg=ALkJrhhF-WEaH2baujkegO8g5wUZd2Nkfw

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Julia Snchez Merino y ngela Snchez Guzmn I

Seminario clnicos otologa

Caso clnico1

Paciente varn de 51 aos que presenta desde hace mas de 2

aos crisis de vrtigoacompaadas de n use s y vmitosque

duran varias horas y le obligan a acudir a los servicios de

urgencia. Ha sufrido ms de 5 en el pasado ao. Se queja

adems de zumbidos e hipo cusi en el odo derecho que se

agravan durante la crisis. Adems presenta episodios sbitos

de cada por perdid de equilibrio de corta duracin, sin

relacin con la crisis.

a)

Indique su papel como mdico general respecto al

paciente.

b)

Las exploraciones ORL realizadas con sus posibles

resultados.

c) Un probable diagnstico razonado.

Nuestra primera tarea como mdicos generales es realizar las exploraciones bsicas y decidir, en base a la

anamnesis realizada, a qu especialista debemos derivar el caso. En este caso clnico en concreto,

realizamos una exploracin vestibular limitada (el mdico general est muy limitado en este aspecto). Si

sospechamos que se trata de una patologa vestibular perifrica derivamos al otorrinolaringlogo, y si setrata de una patologa vestibular central la posibilidad estara entre el otorrinolaringlogo y el neurlogo2.

El cuadro que presenta el paciente nos orienta hacia un problema fundamentalmente perifrico, por lo que

debemos pensar en enviarlo al otorrino, el cual realizar mnimo la exploracin de la funcin vestibular y

auditiva (esto despus de de haber realizado la exploracin bsica):

Audiometra. Hipoacusia neurosensorial de tonos graves en el odo derecho. Se le repite la prueba

en unos aos: la audiometra se mantiene neurosensorial pero evoluciona un poco (forma de

campana). Tiene acfenos de ese lado.

Electronistagmografa.El resultado muestra una lesin perifrica derecha.

Estudio posturogrfico.Nos muestra como el componente vestibular es el que est ms afectado

(componente propioceptivo y visual se encuentran normales).

Diagnstico probable?

Vrtigo de Mnire del odo derecho.

1Antes de comenzar os recomiendo que os miris el tema 11 (pgina 105) que habla detalladamente sobre el vrtigo

de Mnire... y esto por qu? SPOILER!En este seminario se ven solo pinceladas de la patologa y sera absurdo copiar y pegar 6 pginas que ya han salido enla cope sobre el mismo, as queseguid mi consejo y lo entenderis todo mucho mejor!2Recordamos que la patologa perifrica presenta movimientos armnicos, proporcionados y completos (desviacindel cuerpo y ojo, en relacin con la fase lenta del nistagmo), al contrario que la patologa central.

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Tratamiento3

El tratamiento es bastante complejo y depender de si el paciente est en periodo de crisis, pre-crisiso

intercrisis.

Por ejemplo, el tratamiento establecido para la intercrisis en este paciente consiste bsicamente en un

diurtico que debe tomar solo dos das a la semana para provocar una deplecin brusca de lquido.Podemos recetar Salidur, un comprimido al da los viernes y sbados, ya que como hemos dicho, si se

administra de manera continuada pierde su efectividad. Tambin se receta un protector del epitelio

neurosensorial.

En la prescripcin que se le hizo avanzado el tratamiento encontramos:

- Un diurtico diferente (diurtico de retencin de potasio, Ameride). Este cambio se debe a dos

motivos: el paciente retena mucho potasio y, adems, con el tiempo el paciente se vuelve

tolerante al diurtico (hay que cambiarlo cada 2 aos aproximadamente).

- Un corticoide y un vasodilatador: son frmacos que el paciente debe tomarse cuando comienza a

sentir que va a sufrir la crisis, es decir, tiene como objetivo evitar que la crisis ocurra. Frena eldeterioro progresivo que produce la enfermedad.

- En ocasiones se receta tambin un ansioltico, ya que el paciente cuando siente que la crisis va a

ocurrir entra en un estado de ansiedad.

Ejemplo de prescripcin

Diurtico:Ameride

Corticoide: Zamene 30. (Corticoide) Un comprimido cada 12 horas durante 4 das. Posteriormente 1

comprimido en la maana durante 4 das y finalmente medio comprimido en la maana 4 das ms hasta

finalizar.

Vasodilatador: Tanakene 4 ml cada 12 horas hasta nueva visita. Frmacos para momentos previos a la

crisis, tanto este como el anterior.

Ansioltico: Lexatin 15. Un comprimido dos veces al da mientras tenga ansiedad.

Revisin a los 15 das.

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